六盤水恒鼎實業有限公司盤縣樂民鎮洪興煤礦“8·9”頂板事故調查報告
作者：煤礦安全網
2025-04-05 20:53
來源：煤礦安全網
六盤水恒鼎實業有限公司盤縣樂民鎮洪興煤礦“8·9”頂板事故調查報告
2024年8月9日3時31分，六盤水恒鼎實業有限公司盤縣樂民鎮洪興煤礦（以下簡稱“洪興煤礦”）發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失216.3萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》，2024年8月9日，國家礦山安全監察局貴州局牽頭，會同盤州市人民政府及其市能源局、市應急管理局、市公安局、市總工會等部門，成立了六盤水恒鼎實業有限公司盤縣樂民鎮洪興煤礦“8·9”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請盤州市紀委監委派員介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，經過現場勘查、調查取證、查閱相關資料和分析，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）礦井概況
洪興煤礦位于貴州省六盤水市盤州市石橋鎮，隸屬于六盤水恒鼎實業有限公司，為設計生產能力60萬噸/年的生產礦井，礦區面積1.7平方公里，開采深度+1600～+800米。屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。
1.礦井持證概況
礦井為證照齊全的正常生產礦井。
2.安全管理機構設置和安全管理制度建立情況
煤礦“五職礦長”和安全管理人員：礦長劉某某，全面負責煤礦安全生產管理工作，是煤礦安全生產第一責任人；總工程師蔣某某，負責煤礦安全生產技術管理工作；生產礦長張某某，負責煤礦生產管理工作；安全礦長蘇某某，負責煤礦安全監督管理工作；機電礦長柴某某，負責煤礦機電運輸管理工作。配備有地測、安全、通防、采掘、機電等5名副總工程師和采煤、掘進、機電、安全、通防、地測、防治水等25名專業技術員。
煤礦職能機構設置：設置有安全科、生產科、技術科、機運科、通防科、地測科、調度指揮中心、監控中心等職能科室。組建有綜掘一隊、綜掘二隊等18個隊組。全礦在冊職工941人（含地面），配備有安全員、瓦檢員等特種作業人員326人。
煤礦建立了全員安全生產崗位責任制和安全目標管理、安全教育培訓、安全辦公會議、安全監督檢查等安全管理制度，專門制定有《洪興煤礦2024年頂板管理制度》。煤礦編制的《111701下分層回風巷掘進作業規程》規定：掘進機截割順序為從掘進工作面左下角進刀往右開始截割，一直割到頂板完成一個循環。《111701下分層回風巷防止片幫漏頂、掉矸安全技術措施》規定：人工掏腿窩、栽棚腿前，必須提前采用鋼筋網配合圓木進行擋矸，防止片幫傷人。
3.煤礦勞動組織情況
礦井作業方式為“三八制”。
4.煤層賦存情況
煤礦可采煤層12層，分別為3#、4#、5#、7#、9#、11#、12#、17#、18#、24#、26#、28#煤層，煤層傾角26～50度，平均傾角38度。現開采12#、17#煤層。
5.礦井主要生產安全系統
（1）開拓系統及采掘布置。礦井采用斜井開拓，多煤層聯合布置、雙翼開采。現有主斜井、副斜井、行人斜井、回風斜井4條井筒。全礦劃分為3個采區，現開采一采區，二采區正在接替建設，三采區未建設。事故發生時，井下布置有6個正常采掘工作面，其中：回采工作面2個，煤巷掘進工作面2個（111701下分層運輸巷、回風巷），巖巷掘進工作面2個。
（2）通風系統。礦井采用中央并列抽出式通風，主斜井、副斜井、行人斜井進風，回風斜井回風。
（3）排水系統。井底+1250米水平建有中央水泵房，水倉總容積2132.1立方米。安裝3臺排水泵，鋪設有2趟排水管路。
（4）瓦斯抽放系統。地面建有永久瓦斯抽采泵站，高、低負壓抽采系統各安裝有2臺水環真空泵。
（5）供電系統。礦井采用雙回路供電。
（6）運輸系統。主斜井安裝有帶式輸送機用于運煤，副斜井安裝有提升絞車用于提升矸石、運輸材料，行人斜井安裝有架空乘人裝置用于運送人員。
（7）安全監控系統、人員位置監測系統及通訊聯絡系統。煤礦安裝有KJ90X型安全監控系統、KJ251型人員位置監測系統和KTJ135-C10本質安全型調度電話通信系統。
（二）事故地點情況
（三）企業（集團公司）概況
六盤水恒鼎實業有限公司（以下簡稱恒鼎公司）為洪興煤礦的上級公司。
恒鼎公司配備有董事長、總經理、總工程師和分管安全、生產、機電的副總經理及安全、采掘、通防、機電、地測等副總工程師。設置有安全監察部、生產技術部、機電運輸部等職能部室，配備安全管理人員45人。
公司每月召開安全辦公會，每天召開調度會議對所屬煤礦生產安全等情況進行調度，每月對所屬煤礦開展安全綜合檢查，監督煤礦安全生產工作落實。2024年至事故發生前，對洪興煤礦開展安全檢查11次。
二、事故發生經過及應急處置評估情況
（一）事故發生經過
2024年8月8日23時20分許，綜掘二隊隊長劉某廣組織111701下分層回風巷掘進工作面夜班施工人員召開班前會，當班班長、現場安全管理員張某江和工人湯某某、張某旭等15人參加，劉某廣安排當班正常掘進并交代安全注意事項。會后，張某江帶領工人陸續入井。8月9日0時17分，張某江在工作面召開現場班前小會，安排彭某某、張某旭、湯某某3人分別負責開一部、二部、三部帶式輸送機；田某某、陳某某、劉某國3人一組，張某江、田某、陳某勇3人一組負責運送支護材料；其余6人在迎頭往外50-60米段施工錨索。1時20分許，支護材料到位，張某江和綜掘機司機田某、安全員劉某對工作面進行現場安全確認。1時30分，張某江站在綜掘機上指揮田某開始掘進作業，從迎頭右頂部開始切割，割出U型棚位置后，開始敲幫問頂，再用綜掘機截割頭將U型棚棚梁頂到位，并將前探梁采用“三梁九掛”方式固定。2時50分，劉某對現場進行安全確認后，離開工作面去打電話向調度室匯報工作，瓦檢員楊某伍到現場檢查瓦斯。3時17分開始架棚支護。3時31分，楊某伍檢查完瓦斯站在綜掘機左側，張某江站在左棚腿處的梯子上端上卡纜，湯某某站在同一架梯子的中部遞卡纜，劉某國在往后1架棚處固定棚腿拉桿，突然聽到矸石垮落聲響，劉某國趕緊往后退，湯某某從梯子上跳下（梯子未倒，張某江仍然站在梯子上），正好被迎頭垮落的巖石砸中，事故發生。
（二）應急處置及救援情況
事故發生后，楊某伍立即從工作面往外呼叫救援，遇到劉某并向其告知了事故。3時35分，劉某向礦調度匯報了事故。3時45分，礦調度室通知六盤水市恒鼎實業有限公司礦山救護中隊駐洪興煤礦救護小隊入井救援。3時55分，蘇某某、劉某廣等人趕到現場，現場人員用綜掘機把壓在湯某某身上的大塊巖石移開，將湯某某救出并用擔架抬往地面。4時18分,湯某某被運送出井并送到盤江總醫院搶救，5時26分經醫院搶救無效死亡。
（三）善后處理情況
事故發生后，善后工作已于2024年8月9日妥善處理。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，煤礦立即組織搶險救援，處置過程未發生新的險情、未造成新的傷亡。
（五）事故報告情況
事故發生后，洪興煤礦于2024年8月9日4時26分先后向盤州市能源局、六盤水市能源局、貴州省應急管理廳、貴州省能源局、國家礦山安全監察局貴州局報告了事故。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失
經調查認定，該起事故造成1人死亡，直接經濟損失216.3萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
工人在掘進工作面迎頭無防護措施情況下進行支護作業，被迎頭垮落的巖石砸中，導致事故發生。
（二）間接原因
1.現場安全管理不到位。一是現場安全防護措施不到位。在掏腿窩、栽棚腿前，未按安全技術措施要求采用鋼筋網配合圓木進行擋矸，未按《警示信息（2024年第22期）》《加強煤礦頂板管理九條措施》要求對迎頭進行臨時支護。二是綜掘機切割順序不符合作業規程規定，在迎頭中間違規留設凸出巖體。三是對巷道前方地質構造分析不到位，未能分析研判出巷道前方巖石層理節理發育在掘進期間造成的風險。
2.安全培訓不到位。職工日常安全培訓不到位，對事故警示案例培訓不足，未深刻吸取聚鑫煤礦2024年“8·3”頂板事故等近期典型事故教訓；從業人員安全意識淡薄，現場風險識別及隱患排查能力缺乏，自保互保意識差。
3.“雙全日”工作有差距。（1）“安全兩員”履職能力弱，責任意識不強。現場安全管理員、安全員均清楚綜掘機切割順序與作業規程規定不相符，均未制止違章作業。（2）煤礦“查三違、反三違”力度不足，未通過盯守、復看作業地點視頻查處“三違”行為。
4.上級公司督促落實安全生產要求有差距。恒鼎公司督促所屬煤礦開展頂板安全風險辨識及隱患排查治理不到位，督導煤礦開展“雙全日”工作有差距，深化“查三違、反三違”工作不到位。
（三）事故性質
經調查認定，洪興煤礦“8·9”頂板事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議給予行政處罰的人員
1.田某，洪興煤礦綜掘機司機，負責當班操作綜掘機掘進作業。未按作業規程規定的切割順序進行切割作業，違規在迎頭中間留設凸出巖體。違反了《煤礦安全規程》第八條第三款規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告并處罰款。
2.劉某，洪興煤礦安全員，負責督促落實安全技術措施，及時制止和糾正“三違”，對當班安全工作負監督責任。現場風險識別及隱患排查能力不足，未發現迎頭巖石層理節理發育風險，未督促加強現場安全防護措施，未及時制止違章作業。違反了《煤礦安全規程》第八條第三款規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告并處罰款。
3.張某江，洪興煤礦綜掘二隊班長、現場安全管理員，負責當班現場安全管理。現場風險識別及隱患排查能力不足，未發現迎頭巖石層理節理發育風險，未督促落實現場安全防護措施，未及時制止和糾正違章作業。違反了《煤礦安全規程》第八條第三款規定，對事故發生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告并處罰款。
4.劉某廣，洪興煤礦綜掘二隊隊長，綜掘二隊安全生產第一責任人。未督促落實現場安全防護措施。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議處上一年年收入20%的罰款。
5.王某某，洪興煤礦安全科科長，負責煤礦安全監督檢查等工作。提升“安全兩員”履職能力不到位，督促落實現場安全防護措施不到位，“查三違、反三違”工作有差距。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：520202XXXX7210），并處上一年年收入20%的罰款。
6.李某某，洪興煤礦掘進副總工程師，協助總工程師負責煤礦生產技術管理工作。督促落實現場安全防護措施不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：510723XXXX343X），并處上一年年收入20%的罰款。
7.蘇某某，洪興煤礦安全礦長，負責煤礦安全生產監督管理、安全培訓工作。安全教育培訓不到位，提升“安全兩員”履職能力不到位，督促落實現場安全防護措施不到位，“查三違、反三違”工作有差距。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：520202XXXX7913），并處上一年年收入25%的罰款。
8.張某某，洪興煤礦生產礦長，負責煤礦生產管理工作。督促落實現場安全防護措施不到位，“查三違、反三違”工作有差距。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：520202XXXX3017），并處上一年年收入25%的罰款。
9.蔣某某，洪興煤礦總工程師，負責煤礦生產技術管理工作。督促落實現場安全防護措施不到位，巷道前方的地質構造分析不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：513623XXXX4611），并處上一年年收入30%的罰款。
10.劉某某，洪興煤礦礦長，負責安全生產及經營管理全面工作。督促檢查本單位安全生產工作不到位，“查三違、反三違”工作有差距，抓制度落實、安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定，建議處上一年年收入40%的罰款。
11.程某某，恒鼎公司生產副總經理，負責聯系洪興煤礦。督促所屬煤礦開展頂板安全風險辨識及隱患排查治理不到位，督導煤礦開展“雙全日”工作有差距，深化“查三違、反三違”工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：342601XXXX0051），處上一年年收入20%的罰款。
（二）對事故責任單位的處理建議
洪興煤礦，隱患排查治理有差距，“查三違、反三違”工作不到位，安全風險管控不到位。對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項規定，建議處罰款柒拾萬元整（¥700,000.00）；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫扣煤礦安全生產許可證。
六、事故防范措施
（一）強化現場安全管理。煤礦要深入開展頂板管理風險研判，嚴格落實《警示信息（2024年第22期）》《加強煤礦頂板管理九條措施》，對迎頭采取有效的臨時支護。采掘工作面要懸掛作業規程規定的技術標準和作業流程，明晰現場“安全兩員”職責，各級安全生產管理人員要加強安全技術措施現場落實情況的監督檢查，加大全員“查三違、反三違”工作力度，嚴防規程措施在現場得不到有效落實。地質部門要加強地質工作，查清巷道前方地質構造，為煤礦安全生產提供可靠地質保障。
（二）深化職工安全教育培訓。煤礦要強化職工安全培訓和警示教育，加強對崗位工人的實操技能及規章制度培訓，提升“安全兩員”履職能力，提高作業人員風險辨識能力和安全防范能力，規范職工操作流程，做到按章作業。
（三）強化“雙全日”工作落實。煤礦要健全完善管理制度，細化現場管控措施，深化全員“查三違、反三違”。煤礦要強化應用視頻監控反“三違”，煤礦值班、井下帶班等管理人員要通過反復查看、復看視頻，對違章行為嚴查重處，杜絕井下作業人員“看慣了、干慣了、習慣了”的麻痹思想。
（四）上級公司要強化煤礦安全管理。恒鼎公司要深刻吸取事故教訓，認真落實安全監督管理責任，加強對所屬煤礦“雙全日”工作的組織領導和督促檢查，深化“查三違、反三違”工作；督促所屬煤礦認真開展安全教育培訓工作，增強從業人員安全風險意識，確保“雙全日”工作取得實效。
六盤水恒鼎實業有限公司盤縣樂民鎮洪興煤礦“8·9”頂板事故調查組
2024年9月18日
2024年8月9日3時31分，六盤水恒鼎實業有限公司盤縣樂民鎮洪興煤礦（以下簡稱“洪興煤礦”）發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失216.3萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》，2024年8月9日，國家礦山安全監察局貴州局牽頭，會同盤州市人民政府及其市能源局、市應急管理局、市公安局、市總工會等部門，成立了六盤水恒鼎實業有限公司盤縣樂民鎮洪興煤礦“8·9”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請盤州市紀委監委派員介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，經過現場勘查、調查取證、查閱相關資料和分析，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）礦井概況
洪興煤礦位于貴州省六盤水市盤州市石橋鎮，隸屬于六盤水恒鼎實業有限公司，為設計生產能力60萬噸/年的生產礦井，礦區面積1.7平方公里，開采深度+1600～+800米。屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。
1.礦井持證概況
礦井為證照齊全的正常生產礦井。
2.安全管理機構設置和安全管理制度建立情況
煤礦“五職礦長”和安全管理人員：礦長劉某某，全面負責煤礦安全生產管理工作，是煤礦安全生產第一責任人；總工程師蔣某某，負責煤礦安全生產技術管理工作；生產礦長張某某，負責煤礦生產管理工作；安全礦長蘇某某，負責煤礦安全監督管理工作；機電礦長柴某某，負責煤礦機電運輸管理工作。配備有地測、安全、通防、采掘、機電等5名副總工程師和采煤、掘進、機電、安全、通防、地測、防治水等25名專業技術員。
煤礦職能機構設置：設置有安全科、生產科、技術科、機運科、通防科、地測科、調度指揮中心、監控中心等職能科室。組建有綜掘一隊、綜掘二隊等18個隊組。全礦在冊職工941人（含地面），配備有安全員、瓦檢員等特種作業人員326人。
煤礦建立了全員安全生產崗位責任制和安全目標管理、安全教育培訓、安全辦公會議、安全監督檢查等安全管理制度，專門制定有《洪興煤礦2024年頂板管理制度》。煤礦編制的《111701下分層回風巷掘進作業規程》規定：掘進機截割順序為從掘進工作面左下角進刀往右開始截割，一直割到頂板完成一個循環。《111701下分層回風巷防止片幫漏頂、掉矸安全技術措施》規定：人工掏腿窩、栽棚腿前，必須提前采用鋼筋網配合圓木進行擋矸，防止片幫傷人。
3.煤礦勞動組織情況
礦井作業方式為“三八制”。
4.煤層賦存情況
煤礦可采煤層12層，分別為3#、4#、5#、7#、9#、11#、12#、17#、18#、24#、26#、28#煤層，煤層傾角26～50度，平均傾角38度。現開采12#、17#煤層。
5.礦井主要生產安全系統
（1）開拓系統及采掘布置。礦井采用斜井開拓，多煤層聯合布置、雙翼開采。現有主斜井、副斜井、行人斜井、回風斜井4條井筒。全礦劃分為3個采區，現開采一采區，二采區正在接替建設，三采區未建設。事故發生時，井下布置有6個正常采掘工作面，其中：回采工作面2個，煤巷掘進工作面2個（111701下分層運輸巷、回風巷），巖巷掘進工作面2個。
（2）通風系統。礦井采用中央并列抽出式通風，主斜井、副斜井、行人斜井進風，回風斜井回風。
（3）排水系統。井底+1250米水平建有中央水泵房，水倉總容積2132.1立方米。安裝3臺排水泵，鋪設有2趟排水管路。
（4）瓦斯抽放系統。地面建有永久瓦斯抽采泵站，高、低負壓抽采系統各安裝有2臺水環真空泵。
（5）供電系統。礦井采用雙回路供電。
（6）運輸系統。主斜井安裝有帶式輸送機用于運煤，副斜井安裝有提升絞車用于提升矸石、運輸材料，行人斜井安裝有架空乘人裝置用于運送人員。
（7）安全監控系統、人員位置監測系統及通訊聯絡系統。煤礦安裝有KJ90X型安全監控系統、KJ251型人員位置監測系統和KTJ135-C10本質安全型調度電話通信系統。
（二）事故地點情況
1.事故地點情況
事故發生在111701下分層回風巷掘進工作面迎頭左幫。《111701下分層回風巷掘進作業規程》規定：巷道布置在17#煤層中，長度520米，三心拱斷面，巷道中寬5.2米、中高3.6米、凈斷面16.7平方米；采用U型棚+錨索梁聯合支護，棚距0.8米；采用綜掘機掘進，帶式輸送機運輸。2.現場勘察情況
經現場勘查：111701下分層回風巷呈三心拱型斷面，中寬5.2米、中高3.6米、斷面16.7平方米，巷道內安裝有帶式輸送機，左幫吊掛有φ800毫米風筒（出口距迎頭4.9米），工作面綜掘機為EBZ-160型（截割頭距迎頭3.5米），在綜掘機二運上方U型棚上安裝有視頻監控。迎頭頂部臨時支護為3根長5米的槽鋼前探梁且支護完好，正迎頭無護網等防護設施；永久支護為U型棚+錨索梁聯合支護，棚距0.8米，事故發生前，迎頭支架頂梁已掛好，正在架設棚腿。迎頭沿U型棚架設位置形成凹槽，左幫寬度1.1米、深度1.2米、高度2.3米，右幫寬度1.1米、深度1.0米、高度2.5米，中間部分寬3米、高3米的巖體向外凸出。迎頭為全巖（左下角見煤），屬復合層狀頂板，巖石層理節理發育，巖體有垮落痕跡并形成滑面。底板上有垮落的3塊巖石，最大塊長1.0米、寬2.1米、厚0.5米，重約2.1噸。（三）企業（集團公司）概況
六盤水恒鼎實業有限公司（以下簡稱恒鼎公司）為洪興煤礦的上級公司。
恒鼎公司配備有董事長、總經理、總工程師和分管安全、生產、機電的副總經理及安全、采掘、通防、機電、地測等副總工程師。設置有安全監察部、生產技術部、機電運輸部等職能部室，配備安全管理人員45人。
公司每月召開安全辦公會，每天召開調度會議對所屬煤礦生產安全等情況進行調度，每月對所屬煤礦開展安全綜合檢查，監督煤礦安全生產工作落實。2024年至事故發生前，對洪興煤礦開展安全檢查11次。
二、事故發生經過及應急處置評估情況
（一）事故發生經過
2024年8月8日23時20分許，綜掘二隊隊長劉某廣組織111701下分層回風巷掘進工作面夜班施工人員召開班前會，當班班長、現場安全管理員張某江和工人湯某某、張某旭等15人參加，劉某廣安排當班正常掘進并交代安全注意事項。會后，張某江帶領工人陸續入井。8月9日0時17分，張某江在工作面召開現場班前小會，安排彭某某、張某旭、湯某某3人分別負責開一部、二部、三部帶式輸送機；田某某、陳某某、劉某國3人一組，張某江、田某、陳某勇3人一組負責運送支護材料；其余6人在迎頭往外50-60米段施工錨索。1時20分許，支護材料到位，張某江和綜掘機司機田某、安全員劉某對工作面進行現場安全確認。1時30分，張某江站在綜掘機上指揮田某開始掘進作業，從迎頭右頂部開始切割，割出U型棚位置后，開始敲幫問頂，再用綜掘機截割頭將U型棚棚梁頂到位，并將前探梁采用“三梁九掛”方式固定。2時50分，劉某對現場進行安全確認后，離開工作面去打電話向調度室匯報工作，瓦檢員楊某伍到現場檢查瓦斯。3時17分開始架棚支護。3時31分，楊某伍檢查完瓦斯站在綜掘機左側，張某江站在左棚腿處的梯子上端上卡纜，湯某某站在同一架梯子的中部遞卡纜，劉某國在往后1架棚處固定棚腿拉桿，突然聽到矸石垮落聲響，劉某國趕緊往后退，湯某某從梯子上跳下（梯子未倒，張某江仍然站在梯子上），正好被迎頭垮落的巖石砸中，事故發生。
（二）應急處置及救援情況
事故發生后，楊某伍立即從工作面往外呼叫救援，遇到劉某并向其告知了事故。3時35分，劉某向礦調度匯報了事故。3時45分，礦調度室通知六盤水市恒鼎實業有限公司礦山救護中隊駐洪興煤礦救護小隊入井救援。3時55分，蘇某某、劉某廣等人趕到現場，現場人員用綜掘機把壓在湯某某身上的大塊巖石移開，將湯某某救出并用擔架抬往地面。4時18分,湯某某被運送出井并送到盤江總醫院搶救，5時26分經醫院搶救無效死亡。
（三）善后處理情況
事故發生后，善后工作已于2024年8月9日妥善處理。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，煤礦立即組織搶險救援，處置過程未發生新的險情、未造成新的傷亡。
（五）事故報告情況
事故發生后，洪興煤礦于2024年8月9日4時26分先后向盤州市能源局、六盤水市能源局、貴州省應急管理廳、貴州省能源局、國家礦山安全監察局貴州局報告了事故。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失
經調查認定，該起事故造成1人死亡，直接經濟損失216.3萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
工人在掘進工作面迎頭無防護措施情況下進行支護作業，被迎頭垮落的巖石砸中，導致事故發生。
（二）間接原因
1.現場安全管理不到位。一是現場安全防護措施不到位。在掏腿窩、栽棚腿前，未按安全技術措施要求采用鋼筋網配合圓木進行擋矸，未按《警示信息（2024年第22期）》《加強煤礦頂板管理九條措施》要求對迎頭進行臨時支護。二是綜掘機切割順序不符合作業規程規定，在迎頭中間違規留設凸出巖體。三是對巷道前方地質構造分析不到位，未能分析研判出巷道前方巖石層理節理發育在掘進期間造成的風險。
2.安全培訓不到位。職工日常安全培訓不到位，對事故警示案例培訓不足，未深刻吸取聚鑫煤礦2024年“8·3”頂板事故等近期典型事故教訓；從業人員安全意識淡薄，現場風險識別及隱患排查能力缺乏，自保互保意識差。
3.“雙全日”工作有差距。（1）“安全兩員”履職能力弱，責任意識不強。現場安全管理員、安全員均清楚綜掘機切割順序與作業規程規定不相符，均未制止違章作業。（2）煤礦“查三違、反三違”力度不足，未通過盯守、復看作業地點視頻查處“三違”行為。
4.上級公司督促落實安全生產要求有差距。恒鼎公司督促所屬煤礦開展頂板安全風險辨識及隱患排查治理不到位，督導煤礦開展“雙全日”工作有差距，深化“查三違、反三違”工作不到位。
（三）事故性質
經調查認定，洪興煤礦“8·9”頂板事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議給予行政處罰的人員
1.田某，洪興煤礦綜掘機司機，負責當班操作綜掘機掘進作業。未按作業規程規定的切割順序進行切割作業，違規在迎頭中間留設凸出巖體。違反了《煤礦安全規程》第八條第三款規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告并處罰款。
2.劉某，洪興煤礦安全員，負責督促落實安全技術措施，及時制止和糾正“三違”，對當班安全工作負監督責任。現場風險識別及隱患排查能力不足，未發現迎頭巖石層理節理發育風險，未督促加強現場安全防護措施，未及時制止違章作業。違反了《煤礦安全規程》第八條第三款規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告并處罰款。
3.張某江，洪興煤礦綜掘二隊班長、現場安全管理員，負責當班現場安全管理。現場風險識別及隱患排查能力不足，未發現迎頭巖石層理節理發育風險，未督促落實現場安全防護措施，未及時制止和糾正違章作業。違反了《煤礦安全規程》第八條第三款規定，對事故發生負有直接責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告并處罰款。
4.劉某廣，洪興煤礦綜掘二隊隊長，綜掘二隊安全生產第一責任人。未督促落實現場安全防護措施。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議處上一年年收入20%的罰款。
5.王某某，洪興煤礦安全科科長，負責煤礦安全監督檢查等工作。提升“安全兩員”履職能力不到位，督促落實現場安全防護措施不到位，“查三違、反三違”工作有差距。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：520202XXXX7210），并處上一年年收入20%的罰款。
6.李某某，洪興煤礦掘進副總工程師，協助總工程師負責煤礦生產技術管理工作。督促落實現場安全防護措施不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：510723XXXX343X），并處上一年年收入20%的罰款。
7.蘇某某，洪興煤礦安全礦長，負責煤礦安全生產監督管理、安全培訓工作。安全教育培訓不到位，提升“安全兩員”履職能力不到位，督促落實現場安全防護措施不到位，“查三違、反三違”工作有差距。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（二）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：520202XXXX7913），并處上一年年收入25%的罰款。
8.張某某，洪興煤礦生產礦長，負責煤礦生產管理工作。督促落實現場安全防護措施不到位，“查三違、反三違”工作有差距。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：520202XXXX3017），并處上一年年收入25%的罰款。
9.蔣某某，洪興煤礦總工程師，負責煤礦生產技術管理工作。督促落實現場安全防護措施不到位，巷道前方的地質構造分析不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：513623XXXX4611），并處上一年年收入30%的罰款。
10.劉某某，洪興煤礦礦長，負責安全生產及經營管理全面工作。督促檢查本單位安全生產工作不到位，“查三違、反三違”工作有差距，抓制度落實、安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項規定，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項規定，建議處上一年年收入40%的罰款。
11.程某某，恒鼎公司生產副總經理，負責聯系洪興煤礦。督促所屬煤礦開展頂板安全風險辨識及隱患排查治理不到位，督導煤礦開展“雙全日”工作有差距，深化“查三違、反三違”工作不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項規定，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格（證號：342601XXXX0051），處上一年年收入20%的罰款。
（二）對事故責任單位的處理建議
洪興煤礦，隱患排查治理有差距，“查三違、反三違”工作不到位，安全風險管控不到位。對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項規定，建議處罰款柒拾萬元整（¥700,000.00）；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫扣煤礦安全生產許可證。
六、事故防范措施
（一）強化現場安全管理。煤礦要深入開展頂板管理風險研判，嚴格落實《警示信息（2024年第22期）》《加強煤礦頂板管理九條措施》，對迎頭采取有效的臨時支護。采掘工作面要懸掛作業規程規定的技術標準和作業流程，明晰現場“安全兩員”職責，各級安全生產管理人員要加強安全技術措施現場落實情況的監督檢查，加大全員“查三違、反三違”工作力度，嚴防規程措施在現場得不到有效落實。地質部門要加強地質工作，查清巷道前方地質構造，為煤礦安全生產提供可靠地質保障。
（二）深化職工安全教育培訓。煤礦要強化職工安全培訓和警示教育，加強對崗位工人的實操技能及規章制度培訓，提升“安全兩員”履職能力，提高作業人員風險辨識能力和安全防范能力，規范職工操作流程，做到按章作業。
（三）強化“雙全日”工作落實。煤礦要健全完善管理制度，細化現場管控措施，深化全員“查三違、反三違”。煤礦要強化應用視頻監控反“三違”，煤礦值班、井下帶班等管理人員要通過反復查看、復看視頻，對違章行為嚴查重處，杜絕井下作業人員“看慣了、干慣了、習慣了”的麻痹思想。
（四）上級公司要強化煤礦安全管理。恒鼎公司要深刻吸取事故教訓，認真落實安全監督管理責任，加強對所屬煤礦“雙全日”工作的組織領導和督促檢查，深化“查三違、反三違”工作；督促所屬煤礦認真開展安全教育培訓工作，增強從業人員安全風險意識，確保“雙全日”工作取得實效。
六盤水恒鼎實業有限公司盤縣樂民鎮洪興煤礦“8·9”頂板事故調查組
2024年9月18日
