金昌金川浙江興安建設集團有限公司金昌分公司“9·23”一般冒頂片幫事故調查報告

　　2023年9月23日17時20分許，浙江興安建設集團有限公司金昌分公司在金川集團股份有限公司龍首礦區東采區1011F6分層東2號進路作業過程中，發生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡。

　　事故發生后，金川集團股份有限公司向市應急管理局報告了事故情況，接報后，市應急管理局立即組織人員趕赴事故現場進行勘查。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，市政府于9月25日成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調查組，開展事故調查工作。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、查閱資料、調查詢問等方式進行綜合研判分析，查明了事故經過、應急處置、事故原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況。經調查認定，金昌金川浙江興安建設集團有限公司金昌分公司“9·23”一般冒頂片幫事故是一起因季節性地壓應力，巖石節理發育造成的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故單位基本情況

　　浙江興安建設集團有限公司金昌分公司(以下簡稱浙江興安金昌分公司)，成立于2018年3月6日，持有甘肅省金昌市金川區市場監督管理局頒發的有效營業執照，統一社會信用代碼：91620302MA7204045L，有效期至2038年3月5日;主要承擔金川集團公司龍首礦東采區E1105-1105行、中采區，西一作業采區。成立項目經理部，下設生產技術室、設備材料室、安全管理室、財務室、綜合辦公室5個管理科室，三個采區負責人。主要負責人、安全管理人員均持有《安全生產知識和管理能力考核合格證》。工區現有職工40人，勞務人員21人。下設4個作業班組。

　　金川集團股份有限公司龍首礦區(以下簡稱龍首礦)，成立于2017年05月12日，注冊地位于甘肅省金昌市金川區銅川路4號(金川路西段礦山路以北約600米)，企業負責人為武拴軍，經營范圍包括銅礦、鎳礦開采。下設12個工區，其中6個采礦工區，6個輔助生產工區(鏟運、充填、運輸、提升、輔助、通風)，設有生產技術室、裝備材料室、行政辦公室、黨群工作室、安全管理室、地質測量室、財務室、人力資源室等8個管理職能科室，安全管理體系和機構健全。持有中華人民共和國自然資源部頒發的《采礦許可證》，證號：C1000002015043220138153;有效期至2047年01月17日;龍首礦東、中、西一采區持有甘肅省應急管理廳頒發的《安全生產許可證》，證號：(甘)FM安許證字(CDX004)，有效期至2026年8月6日。主要負責人、安全管理人員均持有《安全生產知識和管理能力考核合格證》。事發地東2號進路屬采礦四工區。采礦四工區是龍首礦下屬工區，工區主要負責外包施工隊的安全監管和生產組織協調，鑿巖、出礦及充填準備作業。

　　(二)合同簽訂情況

　　2023年1月1日，龍首礦與浙江興安建設集團有限公司簽訂了《采礦工程承包合同》，承包范圍包括龍首礦東采區E1105-1105行、中采區、西一采區作業區采礦工程全部施工和工作內容。

　　(三)礦區地質概況及地質、水文地質安全管理工作

　　1.地質概況。事故發生地的礦區地層主要為前寒武系白家嘴子組中深度變質巖，包括混合巖、片麻巖、片巖和大理巖等，其構造形態為層間擠壓和褶皺發育的似層狀構造，構造破碎帶發育。

　　2.工程地質、水文地質安全管理工作。龍首礦地質測量室通過《龍首礦季度構造破碎帶及安全預報》《龍首礦地質測量室現場管理通知單》等形式，開展礦山工程、水文地質安全管理工作，下發了《2023年第三季度龍首礦構造破碎帶及安全預報》針對采礦四工區1011F采場6分層采場進路巖石破碎易垮幫情況，要求在施工過程中加強檢撬作業(見圖1)，并在后期安全調度會上對相關防范措施提出了具體要求。

　　圖1龍首礦三季度工程地質安全預報

　　(四)回采設計

　　1011F采場6分層東2號進路是東采區1100中段1011F采場6分層采切設計中的一條進路，設計對進路規格、回采要求、支護參數、安全措施等采礦關鍵要素進行了說明，符合《GB50771-2012有色金屬采礦設計規范》《GB16423-2006金屬非金屬礦山安全規程》《GB50086-2015巖土錨桿與噴射混凝土支護工程技術規范》等相關規范中采礦相關條款的一般要求。(見圖2)

　　圖21011F采場6分層設計圖

　　二、事故應急處置情況

　　(一)事故經過

　　2023年9月23日7時30分許，四工區值班員趙小亮安排白班作業內容及注意事項，值班領導黃春云、安全員孫發偉強調了安全作業注意事項。到達井下后二班鑿巖工單永元主持了勞務隊二次排班，當班4名作業人員(甄清興、劉應漢、靳占山、張福榮)參加排班會。排班完畢后，靳占山和劉應漢負責各進路照明，單永元和甄清興負責檢撬。隨后張福榮駕駛鉤機修整邊幫及掌子面，靳占山、劉應漢進行二次檢撬。

　　9時許黃春云、孫發偉及隊長馬毫祥巡查1011F采場。

　　16時30分許，單永元和靳占山對進路劃線后，甄清興對掌子面及兩幫進行檢撬確認，單永元進行監護，隨后單永元和甄清興開始鋪設地面網片，鋪設第二個網片時，掌子面毛石垮落，單永元和甄清興立即轉身逃跑，甄清興逃跑過程中被地面網片絆倒后躲閃不及，被毛石砸中胯部及腿部。

　　(二)事故救援情況

　　事故發生后單永元隨即呼喊劉應漢幫忙，劉應漢又通知了班長靳占山。單永元對甄清興身上的毛石進行清理后詢問甄清興傷情，甄清興回答“腰困，腿疼”。劉應漢、靳占山、單永元及兩名司機(張國慶、彭清波)5人將甄清興抬到地表。

　　17時35分許，靳占山電話報告隊長馬豪祥事故。馬豪祥隨后告知設備經理謝錦章，并由謝錦章安排車輛將甄清興送往金昌市人民醫院南院區救治。

　　18時30分許，甄清興到達金昌市人民醫院南院區并進行救治。

　　24日6時51分許，醫護人員宣告甄清興救治無效死亡。

　　(三)事故現場勘查情況

　　1.進路情況

　　通過現場踏勘確認，東2號進路施工的長度、斷面規格符合設計要求。(東2號進路設計長度23m、進路規格為頂、底寬4.0m，高5.0m，腰寬6.0m的六角形;現場使用紅外測距儀對東2號進路進行了實測：進路實際長度23.20m，A斷面底寬4.08m，高4.95m，B斷面底寬4.14m，高5.05m，C斷面底寬4.18m，高5.05m)

　　2.垮落礦石情況

　　通過現場查勘，東2號進路發生的巖體塌落位置處在進路末端，為礦巖接觸面，圍巖為蛇紋石、綠泥石，巖石蝕變較強，滑動性構造面發育，穩定性較差;垮落體量為3.5m(長)×2.5m(高)×0.5m(深)≈4.4m³，垮落體散落為大小不等的巖塊，最大巖塊約為200kg。

　　(四)人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡(甄清興，男，漢族，41歲，甘肅省金昌市金川區雙灣鎮人，浙江興安建設集團有限公司金昌分公司務工人員)，事故直接經濟損失42萬元。

　　(五)事故應急處置評估

　　事故調查組對事故應急處置復盤評估認為，事故發生后浙江興安金昌分公司及龍首礦領導能夠第一時間到達現場指揮救援，市應急管理局領導在接到事故報告后迅速趕赴事故現場，科學應對做好應急處置和輿情管控工作，相關工作平穩有序。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　事故發生地點季節性地壓應力較大，且圍巖巖性差異較大，巖體具有明顯蛇紋綠泥透閃石化蝕變現象，巖體節理、裂隙發育、穩定性較差。企業針對復雜地質條件安全防范措施不完善。

　　(二)間接原因

　　作業人員在巖體破碎區段進行回采時，對井下復雜地質條件下作業中的安全風險辨識不細不實，對安全風險辨識能力不夠，發生突發情況后應變能力不足。企業對人員安全防范意識教育引導缺失，安全管理人員在日常檢查中未督促施工人員有效落實安全調度室《2023年第三季度龍首礦構造破碎帶及安全預報》的相關要求。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

　　事故的發生暴露出企業在主體責任落實上還存在短板，對采區周邊巖石應力形勢研判不足，針對礦體隱蔽破碎帶風險隱患防范措施不足，對生產過程中存在的隱患問題分析不透徹，防范措施落實不到位。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)對浙江興安公司金昌分公司人員的責任認定和處理意見

　　1.甄清興，男，浙江興安公司金昌分公司鑿巖工，在龍首礦東采區1100中段1011F采場6分層東2號進路鋪網作業前檢撬作業時未能發現隱蔽風險，且對復雜地質環境中安全風險分析研判不足，對此次事故的發生負有主要責任。鑒于甄清興已在事故中死亡，建議免于責任追究。

　　2.單永元，男，浙江興安公司金昌分公司鑿巖工，在龍首礦東采區1100中段1011F采場6分層東2號進路鋪網作業前檢撬作業時未能發現隱蔽風險，且對復雜地質環境中安全風險分析研判不足，此次事故的發生負有主要責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，依法對單永元實施行政處罰。

　　3.靳占山，男，浙江興安公司金昌分公司馬豪祥隊作業組長，負責鑿巖爆破工作，安全管理不細不實，未完全履行崗位安全生產責任要求，未能及時發現并排除作業面安全隱患，對此次事故的發生負有直接領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，依法對靳占山實施行政處罰。

　　4.馬豪翔，男，浙江興安公司金昌分公司施工隊隊長，負責作業隊安全及生產工作，安全管理不細不實，未完全履行安全生產責任制要求，對事故區域的地質情況帶來的隱患未采取相應措施，對此次事故的發生負有直接領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，依法對馬豪翔實施行政處罰。

　　5.何前，男，浙江興安公司金昌分公司項目經理，安全生產第一責任人，風險辨識不足、隱患治理不徹底，安全管理存在漏洞，對此次事故的發生負有領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，依法對何前實施行政處罰。

　　6.葉文章，男，浙江興安公司金昌分公司四工區區長，負責四工區全面工作。對采區周邊巖石復雜應力形勢辨識研判不足，對生產過程中存在的隱患問題分析不透徹，防范措施落實不到位。未能及時發現并消除作業面安全隱患，對此次事故的發生負有領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，依法對葉文章實施行政處罰。

　　7.吳西湖，男，浙江興安公司金昌分公司實際負責人，全面負責安全生產各項工作。對作業點礦石破碎、完整性差帶來的風險研判不夠，履行企業安全生產主體責任有差距，對此次事故的發生負有重要領導責任。建議由金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條(一)之規定，依法對吳西湖處以上年度收入40%罰款的行政處罰。

　　(二)對龍首礦人員的責任認定和處理意見

　　1.王勇，采礦四工區1011F采場包抓安全員，東2號進路掌子面處于礦體與圍巖界線處，穩定性差，地測科已下發地質預報。工區安全員對東2號進路礦巖交界處安全風險未足夠重視，未有效落實《采礦四工區“包班組、分系統、強基礎、保安全”工作實施方案》管控要求，現場安全監管不到位，對本起事故負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由龍首礦給予王勇行政警告處分。

　　2.黃春云，采礦四工區副主任，工區安全生產分管負責人，當班工區值班領導，未及時根據龍首礦地測科下發的地質預報研究針對性的防控措施，未根據作業環境、業務劃分、工藝技術變化等情況，及時組織相關人員對井下責任區風險進行再辨識，制定應急、防控措施，當班作業現場監督檢查不到位，對本起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由龍首礦給予黃春云行政記過處分。

　　3.張元坤，采礦四工區副主任，主管工區全面工作，作為安全管理第一責任人，未按《崗位安全責任清單》“深入井下對工區重點要害崗位進行排查，對存在的問題或隱患安排專人監督、整改落實。”要求，對龍首礦地測科《龍首礦地質測量室現場管理通知單》《2023年第三季度龍首礦構造破碎帶及安全預報》未督促專人制定防控措施并督促落實，對本次事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)之規定，建議由龍首礦給予張元坤行政警告處分。

　　(三)對事故責任單位的處理建議

　　浙江興安公司金昌分公司對東2號進路在巖體破碎區段進行回采時，對井下復雜地質條件下作業中的安全風險辨識不細不實，對安全風險分析研判不到位，防范措施不完善，對進路原巖幫失穩、垮落風險辨識與評估不足，對此次事故的發生承擔主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條(一)之規定，建議由市應急管理局依法對浙江興安公司金昌分公司實施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　為強化企業安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取教訓，著力強化企業安全生產主體責任，堵住安全管理漏洞，提出以下建議：

　　(一)落實企業主體責任。浙江興安公司金昌分公司要深入剖析事故原因，加強安全教育培訓，提升施工人員能力素質，使現場人員能夠更好檢查和辨識工作面存在的潛在安全風險，強化施工人員防范意識。

　　(二)加強現場風險管控。浙江興安公司金昌分公司要認真剖析事故暴露出的問題，加大隱患排查整改力度，加強對施工隊伍的現場檢查和管理力度。針對巖體節理、裂隙發育、穩定性較差，在擾動影響下易產生結構面滑移垮落的不良地質條件和季節性地壓變化要高度重視，制定切實可行的針對性措施，防范化解重大風險，杜絕事故發生。

　　(三)加強作業人員風險應對能力培訓。浙江興安公司金昌分公司要通過事故應急演練等方式，針對施工中可能的安全隱患對作業人員進行避險能力及心理素質培訓，提高作業人員突發情況應對能力。

　　(四)加強礦山安全風險研判和防范。龍首礦要認真總結梳理三礦、龍首礦連續發生同類別生產安全事故的教訓，進一步強化安全生產紅線意識，組織專業團隊對所有地下礦山進行系統性分析研判，綜合分析深部采礦的風險，制定有效解決方案，夯實安全生產基礎。

　　金昌市政府事故調查組

　　2023年11月14日