烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦“9·22”一般運輸事故調查報告
烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦“9·22”一般運輸事故調查報告
2024年9月22日16時48分，烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦發生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失185.5萬元。
2024年9月23日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等規定，由國家礦山安全監察局內蒙古局牽頭，聯合烏海市應急管理局、烏海市海南區人民政府，海南區應急管理局、總工會、烏海市公安局海南區分局成立了烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦“9·22”一般運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作，并邀請烏海市海南區紀委監委介入。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問調查、綜合分析等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質，
認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，明確了事故防范和整改措施，形成了事故調查報告并由事故調查組成員簽名確認。
經調查認定，烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦“9·22”一般運輸事故是一起因現場人員違章作業造成的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況
烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦(以下簡稱天譽煤礦)位于烏海市海南區境內，礦井于2013年3月開工建設，2016年11月投產，現生產能力為120萬噸/年，批準開采8#、9#、10#、16#、17#煤層，礦井剩余可采儲量3229萬噸，剩余服務年限20.7年。目前正在開采8#煤層。
采礦許可證，證號：C1500002010121120107035，有效期：2023年12月27日至2033年12月26日。
安全生產許可證，證號：(蒙)MK安許證字〔2016〕C038，有效期：2022年11月09日至2025年11月09日。
營業執照，證號：911503007438675021，登記時間：2020年6月12日，有效期：長期。
煤礦主要負責人趙英鋒安全生產知識和管理能力考核合格證，證號：342224197205051295，有效期：2024年03月18日至2027年03月17日。
煤礦證照齊全有效。
1.天譽煤礦安全管理機構設置和人員配備情況
天譽煤礦配備有礦長、總工程師，分管安全、生產、機電的副礦長，配備了各專業副總工程師，均持有安全生產知識和管理能力考核合格證。煤礦設有調度監控室、安檢科、技術科、通風科、機電科、地測科等職能部室及綜采隊、綜掘隊、機運隊、準備隊等區隊，配備了相關專業技術人員。
2.勞動組織形式
煤礦采用“兩班”制生產，早班工作時間為8時至16時，中班工作時間為16時至0時，夜班0時至8時不安排生產作業。
3.安全規章制度及培訓情況
天譽煤礦按照規定建立了全員安全生產責任制，制定了安全生產規章制度。主要負責人、安全生產管理人員和特種作業人員均經安全培訓并考核合格，取得了相應證件;按規定對其他從業人員進行了安全生產教育和培訓。
4.監管部門安全監管情況
天譽煤礦日常安全監管工作2024年4月14日前由烏海市海南區能源局負責，4月15日后由烏海市海南區應急管理局負責。2024年計劃檢查12次，事故發生前已檢查8次，查出隱患71條，實施行政處罰1次，罰款人民幣8萬元整。
(三)事故經過
2024年9月22日14時30分，準備隊隊長張秋敏組織召開中班班前會，當班出勤11人，安排高立新、吳鳳鵬、郭建輝3人到二采區排水進風巷進行頂板補強支護作業，安排其余8人到1903備采工作面硬化巷道底板。
15時40分左右，吳鳳鵬從二采區排水進風巷巷口駕駛無軌膠輪車運送錨桿機等材料到達該巷道1400米處，高立新、郭建輝步行隨后到達。高立新與郭建輝負責操作錨桿機進行作業，吳鳳鵬輔助拆卸錨桿攪拌器。16時40分左右，吳鳳鵬準備拆卸第1個錨桿攪拌器時，由于距頂板距離過高(2.8米)，吳鳳鵬就近尋找木箱進行登高，但仍不滿足作業要求，意圖使用無軌膠輪車進行登高作業。16時48分左右，吳鳳鵬將停放在作業地點上山約30米處的無軌膠輪車啟動，行駛至作業地點(此處巷道坡度約10°)后，熄火停車從右側下車向后方行走，行走至車輛右側中部位置時，郭建輝發現車輛向下滑動，隨即喊了句“車動了”，吳鳳鵬聽見后立即往車輛駕駛室跑去試圖進行制動，由于車輛下滑時向右偏移，將吳鳳鵬擠壓在無軌膠輪車與巷幫供水管之間。
(四)事故現場情況
1.事故發生地點情況
事故地點位于天譽煤礦二采區排水進風巷約1400米處。二采區排水進風巷下山長1532米，平均傾角7°,凈斷面積10.5m²,主要用于二采區水倉排水、通風、行人。該巷右幫自上而下分別敷設φ50mm×6m壓風管路、φ50mm×6m供水管路、φ273mm×9m排水管路，吊掛高度分別為1.2m、1.0m、0.5m。
2.事故車輛情況
事故車輛生產廠家為山西益民汽車修造有限公司，規格型號為WC1.9E(A)，發動機功率46千瓦，最大牽引力30千牛，整備質量3400千克，額定載重1900千克，外形尺寸(長×寬×高)4500mm×1300mm×1960mm，最大爬坡能力12°。該車輛2023年12月22日經中檢集團公信安全科技有限公司檢測檢驗合格。
事故發生后，事故調查組委托內蒙古安標檢驗認證有限公司對事故車輛進行了技術鑒定并出具鑒定報告。結論為：經全面的檢查和測試，事故車輛的制動系統工作正常，沒有發現任何技術故障或缺陷。因此，可以初步判斷事故原因可能為人為因素導致。
3.事故現場勘查情況
經現場勘查，確認事故發生在二采區排水進風巷1400米處，該地點巷道傾角10°,寬4.1m、高2.8m，巷道頂部新施工錨桿兩根，錨桿攪拌器尚未拆卸;該巷道右幫自上而下分別敷設壓風管路、供水管路、排水管路;巷幫管路無明顯碰撞痕跡，車輛無變形。
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況
根據烏海市海南區人民醫院出具材料，經烏海市海南區公安分局核實，確認此次事故造成1人死亡。
2.直接經濟損失情況
本次事故共造成直接經濟損失185.5萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
17時13分，防治水副總工程師郝忠毅用隨身攜帶的防爆手機向調度室匯報了事故情況，值班安全副總工程師張珍利接到電話后，立即向礦長趙英鋒匯報了事故。17時13分，礦長趙英鋒接到匯報后立即啟動應急救援預案，電話通知井下帶班的安全副礦長郭江鳳立即趕赴事故現場進行救援，同時安排生產副礦長、機電副礦長入井救援，隨即撥打120急救電話請求救治。
18時28分，礦長趙英鋒先后向烏海市海南區應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處匯報了事故情況。礦長接到事故報告后，未按規定在1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，屬遲報事故。
(二)事故現場應急處置情況
事故發生后，同班作業人員郭建輝、高立新發現吳鳳鵬僅有微弱喘息聲，嘗試推移車輛，但無法移動。郭建輝立刻向巷口跑去尋找救援人員，高立新原地照顧傷者等待救援，等待約10分鐘后，也去尋找救援人員，中途遇到防治水副總工程師郝忠毅和技術員逯軍，3人回到事故現場嘗試再次救援未果。17時25分，郭建輝與在2902掘進工作面作業的無軌膠輪車司機程海強等人到達事故現場，由程海強啟動挪開事故車輛，將傷者運往地面。
(三)醫療救治和善后情況
1.醫療救治情況
18時50分，傷者被送至井口，由烏海市海南區人民醫院120急救人員現場搶救。19時10分，傷者經搶救無效死亡。
2.事故善后情況
事故發生后，天譽煤礦成立了善后工作組，對遇難者家屬進行善后處置及安撫工作。
(四)事故應急處置評估
1.煤礦應急處置責任落實情況
事故發生后，事故現場人員進行了先期處置并報告了事故情況。礦長接到報告后迅速啟動了應急救援預案，立即組織有關人員現場施救，向烏海市海南區應急管理局、國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處如實報告了事故情況。
2.政府部門應急處置責任落實情況
接到事故報告后，國家礦山安全監察局內蒙古局監察執法一處、烏海市應急管理局、烏海市海南區應急管理局等單位派員第一時間趕赴天譽煤礦指導事故應急處置工作，組織開展了現場勘查，核實了事故傷亡人數，指導煤礦妥善開展善后事宜。
3.應急處置評估結論
本起事故煤礦應急救援預案啟動及時，現場人員處置到位，事故現場管控有序，善后處理得當。
三、事故原因分析
(一)直接原因
駕駛員吳鳳鵬在斜坡巷道停放無軌膠輪車時未拉起駐車制動，致使車輛下滑，在試圖采取制動措施時，被擠壓在車輛與巷幫管路之間，導致受傷死亡。
(二)間接原因
1.安全教育培訓不到位。崗位操作規程和安全技術措施學習貫徹有差距，現場作業人員風險意識、安全意識淡薄，崗位技能操作不熟練，自保互保意識差。
2.現場安全管理有漏洞。作業現場無安全管理人員，煤礦對無軌膠輪車運輸、補強支護等現場作業缺乏有效的監督管理。
3.風險辨識和隱患排查不到位。煤礦對無軌膠輪車溜車風險辨識不全面，對產生溜車的安全隱患未開展專項排查，也未采取有效管控措施。
4.安全技術措施針對性不強。措施制定與現場執行“兩張皮”，斜巷嚴禁停車的措施與實際不符，不能得到落實，事故現場未按照技術措施規定配備相應的登高設備。
四、責任劃分和處理建議
(一)對事故有關責任人員的處理建議
準備隊職工建議由煤礦企業依照有關規章制度給予處分;準備隊隊長建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證30日，處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;運輸副總工程師兼機電科科長，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十五的罰款;安全副總工程師兼安檢科科長，建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之二十的罰款;生產副礦長建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;機電副礦長建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;安全副礦長建議暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證30日，并處上一年(2023年)年收入百分之三十的罰款;礦長建議處上一年(2023年)年收入百分之四十的罰款;事故發生后遲報，建議處上一年(2023年)年收入百分之六十的罰款。
(二)對事故責任單位處理建議
天譽煤礦建議處罰款人民幣柒拾萬元整。
五、事故主要教訓
(一)安全發展理念樹立不牢。煤礦未深刻吸取本地區同類事故教訓，警示教育流于形式，現場安全管理有漏洞，對井下零星作業地點監督檢查不到位，存在管理盲區。
(二)煤礦技術管理不到位。措施制定與現場執行“兩張皮”，制定的安全技術措施可操作性、針對性不強，不能有效指導現場實際施工作業。
(三)安全教育培訓不扎實。煤礦日常安全培訓效果差，從業人員素質低，崗位操作能力差，安全意識不強，現場應急處置措施不當。
(四)安全生產主體責任落實不到位。安全生產管理人員專業能力弱，履職不力，對煤礦存在的安全風險辨識不全面，隱患排查治理工作不深不細;主要負責人法律意識不強，未及時上報事故，造成事故遲報。
六、事故防范和整改措施
(一)嚴格落實煤礦企業主體責任。天譽煤礦要進一步嚴格落實煤礦企業主體責任，立即重新組織開展全礦范圍內的風險辨識評估工作，對系統性風險、崗位風險進行再辨識、再評估，完善相關管控措施;要立足“兩個根本”，重新組織開展煤礦全系統各環節安全生產大排查工作，全面梳理存在的各類安全隱患，制定切實可行的安全措施，確保問題隱患整改到位。
(二)進一步強化技術管理工作。天譽煤礦要進一步提高技術人員的專業能力和水平，要根據作業環境的變化及時動態分析研判存在的安全風險，及時補充完善相關規章制度、作業規程及安全技術措施，嚴格規范相關技術審批流程，切實提高規章制度、規程措施的針對性和可操作性。
(三)持續提升現場作業安全管理。天譽煤礦要進一步壓實礦領導、專業科室和區隊現場安全管理責任，實現對現場全覆蓋安全管控，消除零星作業安全監管盲區。加強對重點作業區域、關鍵作業環節、臨時作業地點的檢查力度，嚴肅查處“三違”行為，筑牢現場安全防線。
(四)扎實開展安全培訓和警示教育。天譽煤礦要立即組織全礦管理人員深入剖析反思事故暴露出的思想、作風方面的問題，切實吸取事故教訓。要扎實開展煤礦各崗位應知應會、操作技能、應急處置、規程措施等培訓，不斷提升從業人員安全意識和自保、互保、聯保意識。
