榆林市常樂堡礦業有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調查報告
榆林市常樂堡礦業有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調查報告
榆林市常樂堡礦業有限公司
2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調查組
二〇二四年四月二十二日
2024年2月8日，國家礦山安全監察局陜西局(以下簡稱“陜西局”)接到群眾舉報：榆林市常樂堡礦業有限公司(以下簡稱“常樂堡煤礦”)2020年8、9月份井下發生一起3人傷亡事故，其中1人死亡、1人重傷、1人輕傷。
2024年2月20日，陜西局對常樂堡煤礦進行了約談，礦方承認該起事故，但表示近期方才知道，正在聯系原礦建施工單位對相關情況進行核實。
2024年3月3日，常樂堡煤礦以《榆林市常樂堡礦業有限公司關于2020年12月13日安全生產事故報備的請示》(榆常司字〔2024〕99號)主動向陜西局報備：“2020年12月13日15時許，施工隊在巷道改造施工期間，井下3101工作面發生一起頂板冒落事故，造成一死兩傷”。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規和規范性文件規定，由陜西局和榆林市榆陽區人民政府共同組織事故調查。2024年3月23日，陜西局牽頭組織榆陽區能源局、區應急管理局、榆林市公安局榆陽分局、區總工會成立榆林市常樂堡礦業有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，下設技術組、管理組、綜合組，對事故展開調查。同時邀請榆林市榆陽區紀委監委介入事故調查。
4月15日，事故調查組向榆林市榆陽區紀委監委移交了《榆林市常樂堡礦業有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故管理調查報告》。
4月28日，榆林市榆陽區紀委監委向事故調查組提交了《關于榆林市常樂堡礦業有限公司2020年“12·13”一般頂板瞞報事故追責問責情況的函》。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過調查取證及綜合分析，查清了瞞報事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了加強和改進煤礦安全生產工作的措施和建議。
經調查認定，常樂堡煤礦2020年“12·13”一般頂板瞞報事故是一起生產安全責任事故，且事故發生后被瞞報。
一、事故涉及單位基本情況
(一)常樂堡煤礦
1.基本概況
常樂堡煤礦位于陜西省榆林市榆陽區城東約14公里處，行政區劃隸屬榆林市榆陽區牛家梁鎮管轄，現為香港中信礦業有限公司(持股70%)、榆林市榆陽區常樂工貿有限責任公司(持股30%)共同持股的中外合資企業。2015年11月，常樂堡煤礦開始資源整合建設，設計生產能力120萬噸/年。2021年7月，礦井通過資源整合竣工驗收后正式投產。2022年9月，礦井通過二級煤礦安全生產標準化管理體系驗收。
常樂堡煤礦井田范圍由19個拐點圈定，井田面積13.5984平方公里。采礦許可證允許開采深度由+1105米至+1058米標高，3號煤層為煤礦內唯一可采煤層，平均厚度約6.6米。
礦井采用斜井單水平開拓方式，布置主斜井、副斜井和回風立井三條井筒，采用中央并列式通風方式、抽出式通風方法，采煤工作面采用壁式布置、膏體充填開采。全井田設置一個開采水平，標高+1080米，沿東西方向布置有主運大巷、輔運大巷、回風大巷三條大巷。根據井田開拓布局，井田以長城遺址為界劃分為兩個盤區，長城以南為一盤區、以北為二盤區。礦井通風、運輸提升、供電、排水及安全避險等系統滿足需要。
礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型劃分為“中等”，所采3號煤層屬I類容易自燃煤層、煤塵具有爆炸危險性，無沖擊地壓、地熱等其他危害。
事故發生在礦井一盤區3101工作面(現已回采結束封閉)。
2.事故發生時證照情況
事故發生時常樂堡煤礦正處于資源整合建設階段，尚未取得安全生產許可證，其他證照齊全有效。
(1)營業執照
名稱：榆林市常樂堡礦業有限公司
統一社會信用代碼：91610000766346072G
類型：有限責任公司(中外合資)
法定代表人：謝和平
成立日期：2005年1月18日
營業期限：2005年1月18日至2055年1月17日
登記機關：榆林市市場監督管理局
(2)采礦許可證
證號：C1000002009061120020890
采礦權人：榆林市常樂堡礦業有限公司
礦山名稱：榆林市常樂堡礦業有限公司榆陽區常樂堡煤礦
經濟類型：有限責任公司
有效期限：2020年4月20日至2022年4月20日
發證機關：陜西省自然資源廳
(3)主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證
姓名：郝羽中
證號：61272XXXX0010
有效期限：2018年4月23日至2021年4月23日
發證機關：陜西省應急管理廳
3.資源整合建設項目基本情況
(1)建設項目審批情況
2011年1月，陜西省人民政府下發了《關于榆林市煤炭資源整合實施方案的批復》(陜政函〔2011〕1 號)，常樂堡煤礦被列為資源整合礦井，設計生產能力 1.20Mt/a。
2015年3月，陜西省煤炭生產安全監督管理局以陜煤局復〔2015〕7號文對常樂堡煤礦資源整合實施方案開采設計進行了批復。
2015年8月，陜西煤礦安全監察局以陜煤安局發〔2015〕165 號文對常樂堡煤礦資源整合實施方案安全設施設計進行了批復。
2021年1月，陜西省發展和改革委員會以陜發改能煤炭〔2021〕76 號文對常樂堡煤礦煤炭資源整合開采設計變更進行了批復。
2021年3月，陜西煤礦安全監察局以陜煤安監二發〔2021〕30 號文對常樂堡煤礦煤炭資源整合實施方案安全設施設計變更進行了批復。
(2)資源整合項目建設情況
2015年11月，榆林市榆陽區煤炭局以榆區煤函〔2015〕54號文對常樂堡煤礦資源整合項目開工報告進行了批準，常樂堡煤礦正式開始建設。
截至2020 年 11 月，常樂堡煤礦井下各系統建設基本完成，進入聯合試運轉，剩余部分輔運大巷各硐室機電安裝、三條大巷延伸、3101首采工作面補強支護等工程由榆林市盛博遠礦建有限公司(以下簡稱“盛博遠公司”)負責施工，監理單位為河南浩迪工程咨詢有限公司(以下簡稱“河南浩迪”)。
2021年7月，榆陽區能源局以榆區政能字〔2021〕218 號文對常樂堡煤礦1.20Mt/a煤炭資源整合項目竣工驗收進行了上報備案，該礦正式建成投產。
4.事故發生時煤礦安全管理機構設置及勞動組織情況
事故發生時，常樂堡煤礦安全管理機構不健全，僅配備了五職礦長，未設置安全生產管理職能科室。全礦僅配備1名安全員，特種作業、專業技術和安全管理人員不滿足安全管理需要。
事故發生時，常樂堡煤礦領導班子分工如下：法定代表人、董事長謝和平對全礦安全生產全面負責[];總經理、實際負責人高海燕受委托全權履行法定代表人、董事長職責;礦長郝羽中全面負責煤礦安全建設、生產管理工作;總工程師宋振宇負責煤礦技術管理工作;安全副礦長鄭玉科負責煤礦安全管理、職工培訓、日常監督檢查等工作;生產副礦長王超凡[]負責煤礦生產管理工作，對礦建工程、采掘工程和巷道維修工程等分管范圍內的安全生產工作負直接管理責任;機電副礦長杜鴻勝負責煤礦機電運輸管理工作。
事故發生時，常樂堡煤礦安排兩班組織建設，8時至16時檢修，16時至0時生產。
5.施工單位管理情況
事故發生時，常樂堡煤礦井下各系統建設基本建成，剩余部分輔運大巷各硐室機電安裝、三條大巷延伸、3101首采工作面補強支護等工程由盛博遠公司負責施工，生產副礦長王超凡作為甲方代表全權負責施工單位日常管理。
2020年9月30日，常樂堡煤礦與盛博遠公司簽訂《常樂堡煤礦3101首采工作面補強支護工程》(合同編號：CLBGC-2020-9-29)，合同約定由盛博遠公司負責施工3101工作面補強支護，并對局部寬度不符合設計要求的巷道進行擴幫施工。
日常管理中，常樂堡煤礦對施工單位以包代管，未制定對施工單位的管理制度，領導帶班下井期間僅對施工現場進行安全檢查;對施工單位管理不嚴不細，對項目部安全管理機構不健全、安全管理人員配備不到位、職工安全培訓教育走過場等違規行為疏于管理。
6.事故發生時應急管理情況
事故發生時，常樂堡煤礦編制有《常樂堡礦業有限公司生產安全事故應急救援預案》，2020年11月17日在陜西省應急管理廳進行了備案(備案編號：6108022020049);常樂堡煤礦尚未建成輔助救護隊，與榆林市安全生產綜合應急救援支隊簽訂有礦山救護協議，與榆林市中醫醫院簽訂有醫療救護服務協議。
(二)盛博遠公司及其常樂堡項目部
1.基本概況
盛博遠公司成立于2009年5月4日，現有職工208人，具有礦山施工總承包二級資質。事故發生時，公司董事長為王永飛、法定代表人為王鵬程，無其他安全生產管理相關科室。
2.事故發生時證照情況
(1)營業執照
名稱：榆林市盛博遠礦建有限公司
統一社會信用代碼：91610802687968340T
類型：有限責任公司(自然人投資或控股)
法定代表人：王鵬程
成立日期：2009年5月4日
營業期限：2009年5月4日至2029年5月3日
登記機關：榆林市榆陽區市場監督管理局
(2)建筑業企業資質證書
企業名稱：榆林市盛博遠礦建有限公司
證書編號：D261030303
法定代表人：王鵬程
經濟性質：有限責任公司(自然人投資或控股)
資質類別及等級：建筑工程施工總承包二級、建筑機電安裝工程專業承包二級、礦山施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級
有效期限：2016年5月12日至2024年12月31日
發證機關：陜西省住房和城鄉建設廳
(3)安全生產許可證
企業名稱：榆林市盛博遠礦建有限公司
證書編號：(陜)JZ安許證字[2010]080050
法定代表人：王鵬程
經濟性質：有限責任公司(自然人投資或控股)
有效期限：2019年10月28日至2022年12月31日
發證機關：陜西省住房和城鄉建設廳
3.事故發生時盛博遠公司及其常樂堡項目部安全管理機構設置情況
事故發生時，盛博遠公司僅有2名管理人員，即董事長王永飛、法定代表人王鵬程，無其他安全生產管理相關科室。董事長王永飛主持公司全面工作;法定代表人王鵬程僅掛名未履職。
在與常樂堡煤礦簽訂《常樂堡煤礦3101首采工作面補強支護工程》之前，盛博遠公司已成立有常樂堡項目部，負責其他礦建項目的工程管理，項目部領導分工如下：公司董事長王永飛任項目經理，主持項目部全面工作;生產負責人郭廣軍負責項目部施工組織;安全負責人白廣平負責項目部安全管理工作;技術員高陽、高軍負責項目部規程編制、宣貫等技術工作。
項目部下設連采隊和掘進隊兩個生產區隊，其中連采隊負責3101工作面巷道補強支護，隊長朱海波主持全面工作。
4.事故地點基本情況
3101工作面補強支護工程主要是對原使用錨桿支護的225米范圍內3101工作面運輸順槽補強為錨網聯合支護。同時，使用EML340型連采機把達不到設計寬度(5.5m)、高度(4m)要求的原巷道進行擴幫挑頂，以便安裝皮帶。
2020年10月6日，盛博遠公司常樂堡項目部技術員高軍編制了《3101首采工作面補強支護安全技術措施》(以下簡稱“《安全技術措施》”)。該《安全技術措施》中未明確擴幫挑頂臨時支護形式及注意事項，僅對補強支護順槽的規格、支護設計、支護工藝做出了要求。10月7日，監理單位、建設單位對《安全技術措施》進行了審查，無人提出修改意見。10月8日，盛博遠公司常樂堡項目部連采隊在無作業規程的情況下僅依據《安全技術措施》便開始3101工作面補強支護工程作業。
(三)河南浩迪及其常樂堡監理部
1.基本概況
河南浩迪成立于2017年2月16日，具有礦山工程監理乙級資質，法定代表人盧秋蘭。
2.事故發生時證照情況
(1)營業執照
名稱：河南浩迪工程咨詢有限公司
統一社會信用代碼：91410105MA40JFRY9C
類型：有限責任公司(自然人投資或控股)
法定代表人：盧秋蘭
成立日期：2017年2月16日
營業期限：長期
登記機關：鄭州市金水區市場監督管理局
(2)建筑業企業資質證書
企業名稱：河南浩迪工程咨詢有限公司
證書編號：E241031381-4/1
法定代表人：盧秋蘭
經濟性質：有限責任公司(自然人投資或控股)
資質類別及等級：礦山工程監理乙級、市政公用工程監理乙級
發證機關：河南省住房和城鄉建設廳
3.事故發生時常樂堡監理部設置情況
2018年8月，河南浩迪與常樂堡煤礦簽訂《榆林市常樂堡礦業有限公司資源整合項目工程施工監理委托合同》，約定由河南浩迪負責監理常樂堡煤礦資源整合項目工程，監理期限從項目開始直至陜西省煤炭生產安全監督管理局對工程質量項目驗收結束為止。事故發生時，河南浩迪常樂堡監理部常駐1名監理工程師黃興才。
二、煤礦安全監管情況
按照《中共榆林市榆陽區委辦公室榆林市榆陽區人民政府辦公室關于印發〈榆林市榆陽區能源局職能配置崗位設置和人員編制規定〉的通知》(榆區辦發〔2019〕43號)文件，榆陽區能源局負責全區煤炭安全生產監督管理工作，為區政府正科級工作部門，設局長1名、副局長3名，內設生產股、安全股、培訓股、規劃股、監控中心等5個煤礦安全監管相關股室(中心)。
根據《榆陽區能源局關于調整領導同志分工的通知》(榆區政能發〔2019〕29號)文件，榆陽區能源局涉及煤礦安全監管的領導分工如下：局長艾文華主持能源局全盤工作;副局長張建革分管煤礦企業安全管理工作，主抓生產煤礦安全監管、煤礦企業安全生產許可證管理、煤礦安全生產標準化管理體系等工作，分管安全股;副局長艾紹元分管煤礦生產管理工作，主抓新建煤礦的安全監管等工作，分管生產股。根據榆陽區能源局內部分工，常樂堡煤礦由生產股負責日常監管，時任股長黨紅崗。
2020年8月31日，陜西省安全生產委員會辦公室以陜安委辦〔2020〕88號文件印發了《煤礦駐礦安全監督員管理辦法》，要求：每處煤礦派駐駐礦安全監督員不少于2名，災害嚴重煤礦不少于3名。事故發生前，榆陽區能源局僅向常樂堡煤礦派駐了1名駐礦安全監督員。事故發生時，駐礦安全監督員謝園在家休周末，煤礦無駐礦安全監督員。
三、事故發生經過及瞞報情況
(一)事故發生經過
2020年12月13日10時左右，盛博遠公司常樂堡項目部連采隊隊長朱海波組織召開班前會，安排當班進行3101工作面運輸順槽巷道擴幫作業，馬艷鋒、惠衛衛、王小峰等7名工人參會，事故當班無安全員。
12時左右，朱海波帶領當班工人到達作業點后再次對當班作業內容進行了布置并做了分工。其中：馬艷鋒負責駕駛連采機進行巷道擴刷和挑頂作業，惠衛衛、王小峰負責延伸吊掛連采機跟機電纜，侯志敏、劉文斌負責巷道支護作業，王巖負責矸石轉運，王松負責檢查帶式輸送機機尾刮板運行情況。隨后朱海波到距擴幫作業點約50米的帶式輸送機機尾附近巡檢。
約13時，馬艷鋒開始操作連采機進行割煤作業，王小峰、惠衛衛二人則蹲在連采機上駕駛室右側將電纜掛在巷幫的電纜掛鉤上。15時左右，連采機掘進約6、7米后，馬艷鋒停機離開駕駛室，爬到連采機上正前方位置查看頂板是否割平，期間并未進行臨時支護。這時，巷道頂板一塊矸石突然冒落(長1m×寬0.8m×厚12cm)，將蹲在馬艷鋒身后的王小峰、惠衛衛砸倒，將馬艷鋒腿部碰傷。
(二)事故救援經過
事故發生后，馬艷鋒回過神來，將壓在身上的矸石推開，跳下連采機向外跑了20多米后靠在煤幫坐下，一邊呼喊一邊搖晃礦燈求救。在帶式輸送機機尾附近的朱海波、侯志敏等人聽到呼救聲后立即趕到事發現場，發現王小峰、惠衛衛兩人被矸石壓在連采機上，馬艷鋒單腿受傷坐在巷道底板上。朱海波立即組織現場的侯志敏、王巖搬開大塊矸石，將惠衛衛、王小峰2人抬至底板。隨后，朱海波通過現場調度電話向地面值班的盛博遠公司常樂堡項目部安全負責人白廣平報告了事故情況，并使用順槽內停放的料車將受傷的馬艷鋒、惠衛衛、王小峰等3人送往地面。
白廣平接到事故報告后，立即聯系120救護車到井口救援，并將事故情況報告給時任盛博遠公司董事長、項目經理王永飛。王永飛將事故情況報告給住在他隔壁的常樂堡煤礦生產副礦長王超凡，2人一起趕到井口等候井下救援車輛升井。
約16時20分，3名傷者已升井，120救護車也到達了井口，眾人將3名傷者抬上120救護車并立即送往榆林市星元醫院救治。約18時，王小峰經搶救無效死亡。馬艷鋒傷勢較輕，住院治療幾天后康復出院;惠衛衛因傷勢較重，先后輾轉榆林、西安、廣州等多地進行康復治療，目前下肢高位截癱。
(三)事故善后及瞞報過程
事故發生后，盛博遠公司賠償王小峰家屬290萬元、賠償惠衛衛545萬元、賠償馬艷鋒22萬元。
經談話取證：事故發生后，項目經理王永飛向副礦長王超凡(期間作為甲方代表全權負責施工單位日常管理)報告了事故情況，2人曾一起在井口等待受傷人員升井。王小峰經醫院搶救無效死亡后，王永飛電話上報了王超凡，再沒有向礦井相關負責人和實際控制人進行匯報。礦長郝羽中和實際控制人高海燕均表示，事故發生后，沒有任何人向其匯報過事故情況。由于王超凡于2021年2月去世，已無法查證事故發生后,其是否向礦長郝羽中和實際控制人高海燕匯報過事故情況。現有證據也均無法證實事故發生后，礦長郝羽中和實際控制人高海燕知情。
四、事故基本要素和類別認定
(一)事故發生時間
根據談話取證、綜合分析認定：事故發生時間為2020年12月13日15時左右。
(二)事故發生地點
通過調查取證后分析認定，事故發生地點為：常樂堡煤礦3101工作面運輸順槽向里約550米處巷道擴幫作業點，事故區域
如圖1所示。
圖1 事故區域位置示意圖(三)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡、1人重傷、1人輕傷。
1.死者王小峰，男，漢族，歿年30歲，小學文化，身份證號：612701199007042811，陜西省榆林市榆陽區魚河峁鎮人，盛博遠公司常樂堡項目部連采隊電纜工。
2.重傷人員惠衛衛，男，漢族，39歲，小學文化，身份證號：
612731198510130214，陜西省榆林市清澗縣折家坪鎮人，盛博遠公司常樂堡項目部連采隊電纜工。
3.輕傷人員馬艷鋒，男，漢族，34歲，高中文化，身份證號：612730199001131110，陜西省榆林市吳堡縣張家山鄉人，盛博遠公司常樂堡項目部連采隊電纜工。
依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失862.5萬元。
(四)事故類別及等級
依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為頂板事故;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》，本起事故等級為一般事故。
五、事故原因及性質
(一)事故直接原因
連采機在3101工作面運輸順槽擴幫作業時將原有支護錨桿破壞，3名工人違規站在空頂區域作業，被頂板冒落的矸石砸傷，導致事故發生。
(二)事故間接原因
1.盛博遠公司施工單位安全施工主體責任落實不到位
一是安全管理機構不健全，法定代表人僅掛名不履職，公司、項目部“五職”經理配備不全，未設置安全管理職能科室，項目部僅配備項目經理、安全負責人、生產負責人及2名技術員，專職安全生產管理人員、工程技術人員和特種作業人員不能滿足施工安全需要。二是安全管理制度缺失，未建立安全生產責任制度及相應的安全管理制度，導致管理人員職責不清。三是技術管理不規范，3101工作面補強支護工程作業前未編制作業規程，僅制定有《安全技術措施》，《安全技術措施》中未明確擴幫挑頂過程中臨時支護形式及注意事項，無法有效指導現場施工。四是現場安全管理混亂，事故當班現場無班組長、安全員，隊長未在現場進行安全監護，未及時發現工人平行作業的違章行為;連采機擴幫挑頂作業后未敲幫問頂確認安全，也未進行臨時支護。五是安全教育培訓走過場，未對新招錄職工開展不低于72學時的安全教育培訓，工人僅按要求自行觀看警示教育視頻學習后即可入井作業，現場作業人員安全意識淡薄，安全風險辨識能力及自保互保意識差。
2.常樂堡煤礦建設單位安全生產管理主體責任落實不到位
一是安全管理機構不健全，未按規定設置安全生產職能科室，特種作業、專業工程技術、安全管理人員不滿足安全管理需要。二是未建立以總工程師為首的技術管理體系，對施工單位編制安全技術措施審查把關不嚴。三是對施工單位以包代管，未制定對施工單位的管理制度，領導帶班下井期間僅對施工現場進行安全檢查;對施工單位管理不嚴不細，對項目部安全管理機構不健全、安全管理人員配備不到位、職工安全教育培訓走過場等違規行為疏于管理。四是依法辦礦管礦意識差，事故報告制度執行不嚴，導致事故發生后未及時上報。
3.河南浩迪建設項目安全監理責任落實不到位
一是監理工程師對施工單位安全管理機構設置、人員配備情況審查不嚴。二是對施工單位編制的《安全技術措施》審查流于形式，未針對安全技術措施存在的問題提出修改意見。三是3101工作面補強支護工程開工把關不嚴，在無作業規程的情況下同意施工單位組織施工。
4.榆陽區能源局煤礦安全監管工作有漏洞
一是未按照《煤礦駐礦安全監督員管理辦法》要求向常樂堡煤礦派駐2名駐礦安全監督員，事故發生時駐礦安全監督員未在崗，對事故瞞報行為失察。二是日常安全監管不嚴不細，對常樂堡煤礦機構不健全、人員配備不全及施工單位存在的安全培訓不到位、現場管理混亂等問題失察。
(四)事故性質
經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故，且瞞報。
五、事故責任追究情況
事故調查組依法依規對19名責任人提出了處理意見，對時任常樂堡煤礦礦長給予撤職處理和罰款的行政處罰;對時任常樂堡煤礦總經理、實際負責人給予撤職處理和罰款的行政處罰;對常樂堡煤礦項目部連采隊連采機司機、項目部技術員、項目部連采隊隊長項目部生產負責人、項目部安全負責人分別給予開除和罰款的行政處罰;對項目部監理工程師給予罰款的行政處罰;對時任常樂堡煤礦安全員、總工程師、安全礦長分別給予撤職和罰款的行政處罰;對煤礦給予罰款的行政處罰并列入嚴重失信主體名單;對常樂堡煤礦項目部(公司)給予罰款的行政處罰;對榆陽區能源局駐礦安檢員、生產科負責人、分管副局長分別給予政務警告和作出檢查的處分。
六、事故防范措施
(一)提高政治站位。全面學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神，樹牢發展絕不能以犧牲安全為代價的紅線意識，始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，清醒認識當前煤礦安全生產嚴峻形勢，進一步擺正安全與生產的關系，把安全生產工作抓嚴抓實抓細，進一步提高做好煤礦安全生產工作的政治責任感，扎扎實實開展治本攻堅三年行動，堅決防范遏制煤礦傷亡事故發生。
(二)嚴格落實企業主體責任。一是煤礦要進一步建立健全并落實符合礦井實際的全員安全生產責任制和安全生產管理制度，確保安全生產工作事事有人抓、件件有人管，形成全鏈條、全覆蓋、無盲區的安全管理模式;二是要建立健全安全管理機構，配齊滿足礦井需要的安全管理、專業技術、特種作業人員，做到人崗相適，嚴禁未經培訓合格的從業人員上崗作業;三是要建立健全安全風險分級管控制度和重大事故隱患自查自改常態化機制，認真開展風險辨識評估并實施分級管控，按期開展全員全覆蓋隱患排查治理，建立風險隱患臺賬，實施閉環管理。常態化開展“三違”行為自查自糾，將事故隱患消滅在萌芽狀態;四是要深刻反思內部管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，完善管理制度，理順建設方與施工方各項目部的關系，明確各自職責，落實各方責任，防止出現職責交叉、多頭管理、責任懸空的現象，使企業主體責任真正落到實處。
(三)嚴格現場安全管理。一是建立健全礦領導帶班、區隊長跟班制度，帶班領導、跟班隊長入井前要認真開展風險分析研判，明確當班重點部位、關鍵環節，加大巡查力度，做好現場安全管理工作，及時制止、糾正各類違規違章作業;二是嚴格落實班組長、安檢員現場安全管理責任，進一步增強現場管理人員現場安全管理水平，充分發揮關鍵崗位、關鍵人員的監督管理作用，及時消除事故隱患，確保作業現場職工依規作業、安全作業;三是煤礦各級管理人員要嚴抓規程措施落實情況的監督檢查，扎實開展風險分級管控和安全隱患排查，制定管控措施，確保井下作業場所、地點安全風險研判無遺漏，隱患排查無死角。
(四)認真吸取瞞報事故教訓。一是煤礦主要負責人和管理人員要認真學習《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》以及刑法修正案等法律法規，增強守法意識，杜絕事故瞞報行為;二是煤礦監管部門要以此次瞞報事故為教訓，深入開展警示教育，進一步健全煤礦事故舉報監督機制，充分發揮社會、群眾和媒體的監督作用，堅決遏制煤礦事故瞞報行為。
(五)加強安全教育培訓。一是扎實開展職工安全教育培訓，不斷增強職工自保、互保安全意識，提高業務能力和操作技能，努力提高風險隱患辨識和應急處置能力，全面提升職工隊伍素質;二是煤礦各級管理人員要認真學習安全生產法律法規，提高遵法、守法意識，提高“關鍵少數人”依法管礦水平和安全管理能力;三是一線職工要認真學習操作規程、作業規程和安全技術措施，形成按章操作、依規作業的良好習慣，做到合規生產，依規作業，杜絕違章，堅決防范煤礦安全事故發生。
(六)加強煤礦安全監管。榆陽區能源局要切實履行安全監管職責，進一步落實監管責任，加強煤礦日常安全監管工作，嚴格按要求派駐駐礦安全監督員，并加大對駐礦安全監督員履職情況的日常監督、檢查和考核力度，嚴厲打擊煤礦瞞報事故行為，督促煤礦企業切實落實安全生產主體責任，有效預防和遏制煤礦事故發生。
(七)暢通舉報渠道。榆陽區委、區政府要進一步建立完善煤礦安全生產信訪舉報平臺，暢通舉報渠道，充分發揮社會監督作用，加大違法生產行為舉報獎勵和宣傳力度，在煤礦醒目位置公布煤礦開采范圍、開采煤層、重大事故隱患等內容和舉報電話，充分發揮好基層“前哨”“探頭”作用和企業內部“吹哨人”作用，嚴厲打擊非法采礦、瞞報事故等違法違規行為;探索構建人社、醫療、公安、安全監管等多部門聯合工作機制，堵塞事故瞞報漏洞，醫療機構要規范死亡醫學證明辦理程序;公安機關要加強對非正常死亡人員銷戶的審核;人社部門報銷工傷保險前要向相關部門報告。
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2020年“12·13”一般頂板瞞報事故調查組
2024年4月22日
