湖南省煤業集團興源礦業有限公司伍家沖煤礦“8·17”頂板事故調查報告
2023年8月17日19時31分，湖南省煤業集團興源礦業有限公司伍家沖煤礦(以下簡稱“伍家沖煤礦”)發生一起頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經濟損失258.1萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《湖南省生產安全事故調查處理辦法》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法規規定，2023年8月23日，由國家礦山安全監察局湖南局牽頭成立湖南省煤業集團興源礦業有限公司伍家沖煤礦“8·17”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，衡陽市應急管理局、衡陽市公安局、衡陽市總工會參加，同時邀請衡陽市紀委監委、湖南省煤業集團紀檢部門同步開展事故追責問責審查調查工作。委托國家礦山安全監察局湖南局安全技術
中心聘請專家進行技術鑒定，并參與事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。
一、事故單位概況
(一)企業概況
伍家沖煤礦隸屬興源礦業有限公司，位于耒陽市黃市鎮，始建于1967年，1973年投產，2009年12月份由湖南省煤業集團接管，2010年2月5日正式掛牌成立湖南省煤業集團興源礦業有限公司(以下簡稱“興源礦業公司”)，更名為興源礦業公司伍家沖煤礦，為省屬國有企業。礦井設計、核定生產能力均為30萬噸/年。該礦為正常生產礦井，采礦許可證號、安全生產許可證、營業執照證照齊全有效。
興源礦業公司設置公司與礦井兩級安全生產管理機構。公司由陽忠義任黨委書記兼董事長、張俊杰任總經理、周新任總工程師(并履行生產副總職責)、周學鋒任安全副總經理、王清任經營副總經理、彭根任紀委書記兼工會主席;公司設有安全監察部、生產技術
部、通風瓦斯部等相關部門，人員配備齊全。
伍家沖煤礦建立了安全生產管理機構，由劉羊生任礦長，負責礦井全面工作;王顯躍任總工程師，負責礦井技術管理工作;王安華任安全副礦長，負責礦井安全管理工作;黃永志任生產副礦長，負責礦井生產管理工作;胡善祝任機電副礦長，負責礦井機電運輸管理工作;李正文任防突副礦長，負責礦井防突管理工作。礦井另配有地測副總工程師、通風副總工程師、采礦副總工程師、機電副總工程師各1人。劉羊生于2023年6月份任伍家沖煤礦礦長，已報送主要負責人安全生產知識與管理能力培訓計劃，尚未取證。礦井設置了生產技術科、通風瓦斯科、安全監察科等安全生產技術管理機構，配備了采煤、掘進等專業技術人員17人。安全監察科沒有設專職安全檢查員，由瓦檢員兼任。
(三)礦井基本情況
礦井屬煤與瓦斯突出礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性，水文地質條件中等。
1.開采條件
伍家沖煤礦開采范圍位于郴耒煤田白沙向斜南段轉折端，含煤地層為二疊系上統龍潭組，共含煤6層，其中VI煤為主采煤層，II、III、V煤局部可采。VI煤為不穩定煤層，煤厚0～20.20m，平均厚3.31m。煤層頂板為砂質泥巖，局部夾薄層粉砂巖、炭質泥巖，薄～中厚層狀，緩波狀及交錯層理，破碎、易垮落，屬I級頂板。底板為石英細砂巖，穩定性好。
礦井采用走向長壁后退式采煤法，工作面采用單體液壓支柱配π型梁支護，爆破落煤，全部垮落法管理頂板;煤巷采用U型金屬棚支護，半煤巷采用錨網鋼帶聯合支護，巖巷采用錨網噴聯合支護。
2.生產系統
礦井采用立井多水平開拓，分區式通風方式，機械抽出式通風方法。主、副立井和新立井在井田中央，為主進風井，南、北風井回風。主立井箕斗提升，負責礦井-180m水平提升煤炭;副立井罐籠提升，負責-180m水平提升矸石、材料及運送人員;新立井雙層罐籠提升，負責-350m水平提升原煤、矸石及運送人員。各采區軌道上山采用絞車提升，大巷采用蓄電池式電瓶機運輸，工作面及運輸巷采用刮板運輸機運輸。
礦井共劃分為-180m、-350m二個水平，均為生產水平，-180m水平現有生產采區為12、13采區，-350m水平現有生產采區為22采區。共布置有1265-2回采工作面、126通風上山煤掘工作面、126溜煤上山巖掘工作面、1322運輸巷煤掘工作面、132皮帶運輸巷巖掘工作面、-290m運輸石門巖掘工作面和12610工作面維修作業地點(事故發生地點)。
礦井采用雙回路電源供電，一級排水方式，安裝了KJ101X(A)型煤礦安全監控系統、KJ69J人員位置監測系統和KT425型礦井調度廣播系統;建有壓風自救、供水施救系統，在2個水平均建有永久避險硐室，采區有臨時避險硐室。
3.勞動組織形式伍家沖煤礦采用“三·八”作業制，晚班：0：00～8：00，早班：8：00～16：00，中班：16：00～24：00。
(四)事故地點概況
事故發生地點位于12610回采工作面距第四臺刮板運輸機機頭16.6m～20.1m處。
12610回采工作面位于-180m水平的12采區北翼，走向長度80m、傾斜長度75m，煤層厚度1.5m～2.0m，煤層傾角6～8度，采用單體支柱配π梁，兩梁五柱、三排兩空。該工作面由采二隊具體負責，于2021年6月開始回采，2022年11月回采結束。回采完畢后，伍家沖煤礦編制了收尾安全技術措施，并上報興源礦業公司。11月22日，公司批復同意按措施進行收尾。因煤礦人手緊張，采二隊只有2個班組共10人，分2班作業，故未按措施要求及時組織該工作面的收尾和設備回撤，后期也未進行維護。2022年12月采二隊轉至12610-2工作面進行回采作業，2023年6月1日轉至126通風上山掘進工作面作業。12610、12610-2回采期間均未在礦井的采掘工程平面圖上標注。
2023年召開的8月份生產計劃會上，因采一隊作業處設備緊張，礦方決定對12610工作面的設備進行回收，具體回收工作由采二隊實施。因工作面長時間未維護，支護變形嚴重，局部高度不足1m，設備回收難度較大，8月15日，王顯躍組織編制了《12610溜子道修理安全技術措施》，該措施包含12610工作面維修內容，于16日早班，組織黃永志、王安華、歐海清對安全技術措施進行了審查，并在當天組織采二隊作業人員貫徹學習，但未進行考試。8月16日中班開始進行維修作業，至8月17日中班(事故當班)在12610工作面共修理了兩個小班。
事故地點位置如下圖所示：
(五)礦井頂板管理情況
興源礦業公司和伍家沖煤礦均編制有頂板管理相關的制度文件，提出如下具體要求：⑴井巷維修必須制定專門的安全技術措施，嚴防頂板冒落傷人、堵人和支架歪倒;拆除原支護時，必須先架好臨時支護，要及時除掉頂幫活矸并架設永久支護;⑵安全技術措施必須在開工前三天由分管技術員制定，并經施工隊、分管領導會審，礦總工程師批準執行;⑶分管礦領導負責組織學習，分管技術員負責講解，經考試合格后才能安排作業;⑷修理工作面時必須堅持“由外向里”“先近后遠”“先頂后幫”的原則逐架進行;⑸大修工作面必須嚴格執行“敲幫問頂”制度，修理一米，永久支護好一米，凡出現空頂作業或采用臨時支護繼續往前作業的，處罰相關人員;⑹更換失效的支柱時必須先加固臨近地段支護，打好有效支柱再撤出失效支柱，失效的支柱必須及時退出修理，不得復用。
興源礦業公司編制有回采工作面收尾相關的制度文件，對工作面收尾及坑代品回收提出如下具體要求：生產技術部負責對采掘過程中的安全風險進行管控，督促回采工作面收尾制定專項措施;所有坑代品必須在30天內全部回收完畢，如遇特殊情況需延遲的必須書面報告說明原因，經租賃站審核報集團公司生產副總簽字同意后方可推遲考核。
《12610溜子道修理安全技術措施》規定：作業前必須進行敲幫問頂，敲幫問頂人員必須站在支護完整的安全地點。一人觀頂，一人找頂部危巖、活矸。觀頂人員必須站在找頂人員的斜背后，不得影響找頂人員的退路;修理前必須準備好材料，并將材料碼放在后路;修理棚架前，在后路靠老塘一側用單體π梁一梁三柱抬櫨加固，抬櫨加固隨支架前進而前移;巷道修理時必須嚴格控制好頂板，采用木板飄尖，出現空頂必須用大邊木飄尖接頂，嚴禁空頂。修理時用手鎬破煤矸，嚴禁放炮，防止巷道垮塌;必須加強后路檢查，檢查棚、幫，發現有空棚、漏幫現象先背好再進入修理擋頭進行作業，確保后路暢通無阻。
存在的問題
1.生產安排部署不合理。一味追求產量，沒有按照《煤礦安全規程》的要求，在采區開采結束后45天內，及時密閉12610工作面后再開采12610-2工作面，導致后期在12610工作面支護變形嚴重的情況下，才開始維修并回撤設備。
2.技術管理不到位。一是修理安全技術措施編制前沒有到工作面了解支護狀況，未組織對事故工作面安全風險進行全面辨識，沒有辨識出單體卸壓和頂板來壓等多重因素耦合疊加造成的重大風險，沒有對維修操作提出具體要求，編制的措施針對性和可操作性不強;二是貫徹學習時未按要求組織培訓和考試，當天審核、當天培訓、當天組織下井施工，安全教育培訓走過場;三是審查把關不嚴，沒有發現安全技術措施中存在的問題。
3.安全管理不到位。一是未按要求組織開展頂板災害專項整治，在用單體液壓支柱超過8個月未升井維護;二是維修作業前，未按規定檢查作業地點單體初撐力和支護失效情況，隱患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，長期未收尾、未密閉，無人督促整改，內部監管未起到應有作用。
二、安全監管情況
(一)白沙礦區安全生產監督管理局
白沙礦區安全生產監督管理局對興源礦業公司履行企業內部安全生產監管職責，監督興源礦業公司及伍家沖煤礦嚴格落實法定安全生產主體責任和現場管理責任。今年來，白沙礦區安全生產監督管理局對伍家沖煤礦實施安全檢查10次，安全突擊巡查6次。
伍家沖煤礦駐礦安監專員為肖良建，主要負責對所駐煤礦安全生產實施全方位監督檢查，監督煤礦各作業現場落實作業規程、操作規程和技術措施，及時制止“三違”行為，監督煤礦對安全事故隱患及時整改，監督原煤公司、礦井領導落實下井、下井帶班和礦井領導駐礦制度，掌握煤礦安全生產狀況，定期向礦區安全生產管理局匯報，重大情況立即報告，必要時可越級報告。8月16日—18日，白沙礦區安全生產監督管理局抽調肖良建到磨田煤礦參加安全生產質量標準化檢查。
白沙礦區安全生產監督管理局及駐礦安監專員均沒有發現伍家沖煤礦的生產安排不合理、回采工作面未上圖、工作面未按要求回撤設備和密閉、單體支護管理混亂等問題。
(二)黃市鎮政府
黃市鎮人民政府按照省委省政府、衡陽市、耒陽市有關要求，對煤礦履行屬地監管職責，由黃市鎮安排駐礦盯守人員對伍家沖煤礦實施駐礦盯守。根據《耒陽市駐礦盯守管理辦法》(耒煤關整發〔2021〕3號)，對于正常生產礦井，駐礦盯守人員掌握每班下井人數、每班產煤量、礦領導帶班情況、安全監控室和礦井調度室的值班情況，并及時報告異常情況。8月17日當天駐礦盯守人員為蔣友健，未核實出入井人數、未發現并報告異常情況。
三、事故發生經過、應急處置及報告情況
(一)事故發生經過
2023年8月17日中班，當班帶班礦領導為機電副礦長胡善祝、地面值班領導為礦長助理李鵬。12時30分，采二隊隊長歐海清組織召開了該隊當班班前會，12610工作面維修作業人員彭小明(班長)、王瑞吾、張德桂、谷松成、萬國強參加會議。歐海清布置了當班工作任務：在12610工作面進行修理，并交代了有關安全注意事項。
12時45分，彭小明、王瑞吾、張德桂、萬國強、谷松成5人先后下井到達12610工作面。班長彭小明安排萬國強負責開第一、二臺刮板運輸機，且負責推車、裝車，谷松成負責開第三、四臺刮板運輸機，張德桂和王瑞吾負責工作面支護變形嚴重地段進行修理，彭小明負責頂板觀察、遞送材料。
5人先將維修用的材料運送至作業地點，并開始清理修理地點堆積的煤矸。之后，張德桂開始進行修理工作，王瑞吾負責協助，彭小明在進風側觀察頂板。因刮板運輸機無煤，谷松成便來到第四臺刮板運輸機機尾處看著張德桂、王瑞吾作業。張德桂沒有按照“由外向里”的原則，直接來到第四臺刮板運輸機中后部進行維修工作，維修前也沒有對作業地點支護進行加固。
19時31分，張德桂直接將靠老塘側的單體卸壓，在卸壓的瞬間，頂板突然冒落，垮落的煤矸將張德桂、王瑞吾掩埋;谷松成見狀立即去扒煤矸搶救，在扒煤矸的過程中，被松動垮落的煤矸、π梁卡住雙腿。
至此，事故發生。
(二)事故應急處置情況
在進風側的彭小明看到張德桂、王瑞吾兩人被埋，立即跑到溜子道處要萬國強打電話向調度室匯報，然后跑到12610工作面回風巷處對谷松成進行救援。
19時34分調度員姜榮華接到事故報告，立即報告地面值班領導李鵬，并通知在值班室附近的生產副礦長黃永志、防突副礦長李正文、安全副礦長王安華。19時40分，黃永志、李正文、王安華下井組織人員救援。19時50分，李鵬電話向礦長劉羊生報告事故情況。21時03分，李鵬電話通知公司救護隊長許清雄，救護隊救援人員于21時10分下井，21時30分到達事故地點，進行救援。
黃永志等人從回風側進入、李正文等人從進風側進入，組織井下作業人員共同參與救援。救援人員先在冒落處附近架好支護，加打飄尖控制巷道頂幫的煤矸后，開始扒煤矸。谷松成被救出后，于17日23時許升井，由衡陽市第三人民醫院救護車接走救治;王瑞吾被救出后，于18日1時許升井，由興源礦業公司救護隊救援車送往耒陽市人民醫院，入院時醫生確認已死亡。興源礦業公司救護隊救援車返回伍家沖煤礦后，張德桂被救出，于18日4時59分升井，由興源礦業公司救護隊救援車送往衡陽市第三人民醫院，入院時醫生確認已死亡。
至此，現場救援工作全部結束。
(三)事故報告及核查情況
2023年8月17日21時09分，礦長劉羊生電話向興源礦業公司董事長陽忠義報告事故情況，陽忠義接到電話后，與安全副總經理周學鋒一起趕赴伍家沖煤礦，并告知總經理張俊杰和總工程師周新事故情況。到礦后，陽忠義在調度室主持救援工作，周學鋒入井組織指揮救援，張俊杰和周新到礦后下井組織指揮救援。
周學鋒、張俊杰于22時34分至23時02分先后四次通過電話向陽忠義匯報事故及救援情況，陽忠義得知1人受傷，1人死亡，1人可能死亡后，決定瞞報事故，并安排人員封鎖井口，拔掉井口攝像頭。
8月18日10時40分，湖南省應急管理廳接到群眾舉報：興源礦業公司伍家沖煤礦8月17日發生事故。省應急管理廳于11時15分致電興源礦業公司董事長陽忠義，電話未接;11時17分致電興源礦業公司總經理張俊杰，答復未發生事故。11時07分、11時29分省應急管理廳電話調度耒陽市應急管理局、衡陽市應急管理局要求立即核實。11時35分，衡陽市應急管理局致電張俊杰核查事故情況，答復未發生事故;12時02分，衡陽市應急管理局致電耒陽市應急管理局要求核實情況，耒陽市應急管理局著手準備組織人員前往伍家沖煤礦進行現場核實。
12時12分，湘煤股份公司向省應急管理廳報告事故屬實;12時14分、25分、26分，張俊杰分別向耒陽市應急管理局、省應急管理廳、衡陽市應急管理局報告事故情況。
四、事故原因
(一)直接原因
12610工作面冒頂區直接頂板破碎，長期失修，局部空頂，具有冒落危險性;作業人員未及時加固支護，違章卸壓單體液壓支柱，
導致頂板突然垮塌，將作業人員埋住致死。
(二)間接原因
1.依法辦礦意識不強。一是12610回采工作面未在礦井的采掘工程平面圖上進行標注，逃避監管監察。二是生產安排部署不合理，一味追求產量，沒有按照《煤礦安全規程》的要求，在采區開采結束后45天內，及時密閉12610工作面后再開采12610-2工作面，導致后期在12610工作面支護變形嚴重的情況下，才安排維修回撤設備。三是未按規定報告事故信息。事故發生后，伍家沖煤礦和興源礦業公司主要負責人未向地方政府和安全監管部門報告，瞞報事故。事故發生后，關閉井口攝像頭，導致副井口視頻監控無8月17日22時至18日零時視頻記錄。經群眾舉報，省、市、縣三級煤礦安全監管部門向企業核實事故情況時，上報事故信息。
2.現場管理不到位。一是當班帶班礦領導沒有把支護維修作業點作為重點部位、關鍵環節進行檢查巡視，也未安排安全員對12610工作面開展現場安全檢查;二是維修作業未按照“由外向里”“先近后遠”“先頂后幫”的原則逐架進行修理;三是班長沒有及時有效制止作業人員未及時加固支護，直接卸壓單體液壓支柱等違章作業的行為;四是班組建設不到位，采二隊只有隊長1人，無其他隊干，現場作業無隊干現場指揮。
3.技術管理不到位。一是修理安全技術措施編制前沒有到工作面了解支護狀況，未組織對事故工作面安全風險進行全面辨識，沒有辨識出單體卸壓和頂板來壓等多重因素耦合疊加造成的重大風險，沒有對維修操作提出具體要求，編制的措施針對性和可操作性不強;二是貫徹學習時未按要求組織培訓和考試，當天審核、當天培訓、當天組織下井施工，安全教育培訓走過場;三是審查把關不嚴，沒有發現安全技術措施中存在的問題。
4.安全管理不到位。一是未按要求組織開展頂板災害專項整治，在用單體液壓支柱超過8個月未升井維護;二是維修作業前，未按規定檢查作業地點單體初撐力和支護失效情況，隱患排查流于形式;三是12610工作面回采完成后，長期未收尾、密閉，無人督促整改，內部監管未起到應有作用;四是礦井沒有配備專職安全檢查員，由瓦檢員兼任。
5.安全教育培訓不到位。現場作業人員安全意識淡薄，對工作面冒頂的重大安全風險預見不足，施工時未采取加強支護措施，對于“三違”行為習以為常，自保、互保能力不足。
6.安全監管存在不足。一是白沙礦區安全生產監督管理局對伍家沖煤礦履行安全生產監管職責不到位，沒有發現煤礦長期存在未按要求及時撤回設備、密閉采區、回采工作面未上圖、單體支護管理混亂等問題，二是黃市鎮政府對煤礦履行屬地監管職責不到位，安排的駐礦盯守人員沒有認真履職，未核實出入井人數、未發現并報告異常情況。
五、事故性質
經調查認定，這是一起生產安全責任事故，且事故發生后瞞報。
六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
對湖南省煤業集團興源礦業有限公司及伍家沖煤礦等單位和有關人員共14人涉及違法違規問題的行政處罰，移交國家礦山安全監察局湖南局和地方應急管理部門依法依規處理。給予政紀處分的，由對其有干部管理權限的單位依規依紀進行處理;給予黨紀處分的，由對其有管理權限的黨組織依規依紀進行處理。
七、事故防范與整改措施
1.切實加強依法辦礦、依法管礦意識。一是要根據三量平衡的要求，合理安排采掘生產計劃。要嚴格按《防范煤礦采掘接續緊張暫行辦法》規定，完善礦井年度礦井采掘接替計劃，保證“三量”平衡;二是嚴格執行《煤礦安全規程》關于采區管理、單體管理等有關規定。采區開采結束后45天內，全部封閉采區;回撤設備時，必須編制專門的措施，加強通風、瓦斯、頂板、防火管理;單體液壓支柱入井前必須逐根進行壓力試驗，使用時間超過8個月后或回采結束，必須對單體升井進行檢修，檢修好的支柱，還必須進行壓力試驗，合格后方可使用。三是依法報告事故。在事故現場有關人員發現事故后，應立即向本單位負責人報告，負責人接到報告后，應在1小時內將情況報告給礦山安全監管部門。事故報告要及時準確，完整，對事故不得遲報、謊報、漏報或瞞報。
2.扎實開展礦山安全綜合整治。綜合整治主要任務和重點整治內容要同時發力，要聚焦隱蔽致災因素普查治理、重大災害超前治理、重大風險管控、重大事故隱患排查整治、“打非治違”等重點工作落實，以綜合整治為抓手，開展全系統、各環節、全覆蓋自查自改，形成問題隱患清單和制度措施“兩個清單”，全面落實企業安全生產主體責任，著力解決突出問題。
3.切實加強頂板管理。按照《強化煤礦炮采(高檔普采)工作面頂板管理規定》(礦安〔2022〕135號)的要求，全面落實煤礦頂板管理規定，修改完善頂板管理制度，并嚴格考核。將作業規程制定和落實、單體管理、單體初撐力檢測、維修作業等作為重點檢查項目，深入開展一次頂板管理全面排查整治，進一步強化技術管理和現場管理。
4.嚴格安全技術措施管理。在編制相關作業規程和安全技術措施前，要深入現場，對存在的潛在安全風險隱患進行全面辨識，提出有針對性的安全技術措施，確保各類風險管控到位。安全技術措施編制后必須對作業人員進行貫徹學習，并經常進行抽查檢查，
確保作業人員貫徹落實到位。
5.強化現場作業安全管理。一是加強礦領導帶班下井制度落實。要把維修作業作為重點部位、關鍵環節進行檢查巡視，及時發現并消除事故隱患;二是加強班組隊伍建設。采掘作業隊要配備齊全的隊干，每班作業都要有隊干現場指揮，嚴格隊干現場帶班制度，切實發揮“兵頭將尾”作用;三是按要求配備足夠的專職安全員。明確安全員檢查區域，所有井下作業地點全覆蓋，作業前安全員必須提前開展風險排查，消除事故隱患，及時制止違章行為，必要時向上級部門專題報告;四是加強內部監督。嚴格落實礦井制定的各項規章制度，加大“抓三違”力度，發現違章指揮、違章作業要及時制止到位、處理處罰到位;五是加強安全教育培訓工作。扎實開展各類事故警示教育，督促職工嚴格按照相關操作規程和安全技術措施作業，確保職工具備必要的崗位知識技能，堅持做到自保、互保、聯保，堅決杜絕違章作業行為發生。
6.認真落實雙重預防機制。一是認真落實安全風險分級管控機制和隱患排查治理機制雙重預防工作機制。強化安全風險辨識評估，要將長時間停工失修巷道列為重大風險進行辨識;二是扎實開展隱患排查治理工作。煤礦要嚴格按照國家礦山安全監察局《關于開展礦山安全生產綜合整治的通知》(礦安〔2023〕17號)，從生產計劃安排、開拓部署、采掘接替、安全投入等全方位進行自查，并按“五落實”的要求進行整改。
湖南省煤業集團興源礦業有限公司伍家沖煤礦“8·17”頂板事故調查組
2023年8月28日
