內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司勝利煤礦“9.15”水害事故調查報告
內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司勝利煤礦“9.15”水害事故調查報告
2020年9月15日0時21分，內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司勝利煤礦(以下簡稱勝利煤礦)發生一起水害事故，事故造成1人死亡、1人重傷(傷亡人員名單見附件1)，事故直接經濟損失112.5萬元(詳見勝利煤礦“9.15”事故直接經濟損失說明)。
接到事故報告后，內蒙古煤礦安全監察局呼倫貝爾監察分局 (以下簡稱呼倫貝爾煤監分局)向內蒙古煤礦安全監察局報告了事故情況，同時由副局長兼總工程師帶隊趕赴事故現場。依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，呼倫貝爾煤監分局會同呼倫貝爾市應急管理局、呼倫貝爾市紀律檢查委員會呼倫貝爾市監察委員會、呼倫貝爾市總工會、牙克石市人民政府、牙克石市應急管理局、牙克石市公安局治安大隊、煤田派出所等有關部門依法組成事故調查組(人員名單見附件2)，并聘請內蒙古大雁礦業集團有限責任公司伊敏河東礦區第一煤礦兩名防治水專家，開展事故調查工作。
事故現場調查工作歷時5天，事故調查組先后調查詢問有關人員27人次，收集各類資料37份，事故現場勘察4次，召開事故分析會6次。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過查閱資料、現場勘察、調查取證、技術認定和綜合分析，查明了事故發生的時間、地點、人員傷亡和財產損失情況，確定了事故性質、類別，對事故原因、責任進行了分析，對事故責任人提出了處理建議，對事故責任單位提出了處理建議及防范整改措施;兩名防治水專家出具了《五九煤炭集團勝利煤礦“9.15”事故技術分析報告》。現將調查結果報告如下：
一、事故單位概況
(一)五九煤炭(集團)有限責任公司概況
內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司為股份制公司，其中新大洲占股51%，棗莊礦業(集團)有限責任公司占49%。公司內設總經理、副總經理、總工程師及安全監察部、生產技術部、機電部等安全生產管理人員及機構;下設勝利煤礦、牙星分公司等四個二級單位，由安全監察部負責二級單位的日常監督檢查工作，公司總經理、安全副總經理、總工程師負責各自分管領域的安全生產工作。
(二)礦井概況
勝利煤礦設計生產能力為120萬噸/年，位于牙克石市東北約60km。該礦為正常生產的低瓦斯礦井，開采煤種為長焰煤，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。采煤工藝為綜合機械化開采，采煤方法為走向長壁后退式采煤法，頂板管理方法為全部垮落法。現開采煤層為14#煤層，布置有14101綜采工作面和14106備采工作面;主運輸系統采用帶式輸送機運輸，礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。礦井供電為雙回路供電，六大系統完備。
該礦水文地質類型為中等，依據《五九煤田勝利煤礦水文地質補充勘探報告》(109地質隊、2009年10月)，地層中賦存第四系砂礫石孔隙承壓水層、下白堊煤系孔隙含水層，第四系砂礫石孔隙承壓水層富水性好，下白堊煤系孔隙含水層富水性中等。
礦井現有從業職工717人，設有綜采工區等8個區隊，綜采工區下設綜采一隊、二隊、三隊、四隊、機電班、運料班。
(三)煤礦證照及安全管理機構概況
勝利煤礦證照齊全有效，安全生產許可證有效期為2019年6月30日至2022年6月29日，采礦許可證有效期為2016年4月8日至2043年9月12日。該礦五職礦長齊全，均取得了與職位相符的安全生產知識和管理能力考核合格證。
該礦成立了安全生產委員會，下設專職安全生產管理機構，配備了專職安全生產管理人員及安全檢查員共36人。
(四)事故地點概況
事故發生在14101綜采工作面刮板輸送機機尾128#、129#液壓支架附近。
1.工作面位置
工作面位于一采區東翼北部、F11斷層的南部，工作面設計回采走向長度2170m、傾向寬度189m，事故發生時工作面距離設計停采線119.3m，距地表深約22m。
2.工作面煤層情況
工作面煤層平均煤厚2.20m。煤層結構簡單，含1~2層夾矸，夾矸厚度為0.20~0.50m。事故發生時工作面煤層厚度3.55m。
3.工作面頂板巖層情況
根據距離工作面位置最近鉆孔K3-2柱狀圖，工作面煤層頂板由下往上依次為15.9m的泥巖、夾薄層粗砂巖，7.70m的含砂礫石層，1.30m的地表腐殖土。
4.事故發生地點附近地質構造情況
事故發生地點前方4m為F14101-5正斷層，走向近南北、傾向西、傾角87°、落差5.60~6.30m，該斷層在工作面與軌道順槽交叉點位置有派生的小斷層，走向近南北、傾向西、落差0.30m，向工作面內延伸。
5.工作面水文地質情況
工作面掘進、回采期間有淋水現象，現工作面110#~131#液壓支架間頂板淋水、淋水量約8m3/h，軌道順槽在軌道順槽與工作面交叉點往外10m地段頂板淋水，淋水量約2m3/h。 工作面綜采設備情況 14101綜采工作面采用ZY5200/14/32型兩柱掩護式液壓支架，MG250/600-AWD2型采煤機，SGZ764/630型刮板輸送機。
(五)事故發生前政府及主管部門安全監管情況
勝利煤礦按照職責分工由牙克石市應急管理局承擔日常安全監管職責。牙克石市應急管理局按照在牙克石市政府法制辦備案的檢查計劃開展了定期檢查工作，并聘用駐礦安監員進行日常監督檢查。
二、事故發生及搶救經過
(一)事故發生前井下工作面及采空區上部地表積水情況
2020年9月6日中班，14101綜采工作面130#液壓支架底板來水，水色發渾，尾部頂板淋水，水量逐漸變大，刮板輸送機機頭附近30#液壓支架架腳處出水，工作面停產撤人，此時14101綜采工作面距F14101-5斷層約9m。
進入八月份以來，受臺風等極端氣候影響，牙克石地區大氣降水豐富。9月6日，經地表巡查，發現14101綜采工作面及采空區上部洼地地表出現2萬立方米左右的積水。
9月7日，勝利煤礦礦長向五九集團公司相關領導進行了匯報，同時安排工人挖溝疏排地表積水。9月8日，五九集團公司召開總經理辦公會議，公司及勝利煤礦有關人員參會，專題研究14101綜采工作面采空區的地表積水問題，提出處理措施，要求勝利煤礦立即停止生產，全力開展疏排水工作;待采空區積水對井下開采不構成威脅時，方可組織該工作面正常生產。9月9日中班，該工作面采空區的地表積水疏干完畢，礦長黃浩在井下安排14101綜采工作面恢復生產。
(二)事故發生及搶救經過
2020年9月14日15時15分許，綜采工區二隊隊長唐維忠帶領當班22名作業人員到達14101綜采工作面。由于工作面中部地勢較低，采空區來水匯集，作業人員先進行排水作業，為出煤做好準備。16時50分，14101綜采工作面129#液壓支架頂板懸空約4m，128#、129#液壓支架間空隙掉落矸石，現場工人用背板進行了處理。20時整工作面積水排完，開始出煤。此時，采煤機組停留在距刮板輸送機機尾15m的位置。將這15m煤壁割完后，工人開始“推溜移架”作業。
22時52分，唐維忠向調度室值班調度員于廣新匯報，129#、130#液壓支架架前頂板來水，淋水較大，該處的液壓支架和刮板輸送機機尾未能進行移設，水面逐漸漫上刮板輸送機，現場采煤作業停止。于廣新立即向礦長黃浩、生產副礦長胡宏匯報，胡宏隨即叫上地測防治水副總工程師劉友奎下井趕往現場查看情況。
23時02分，唐維忠向于廣新匯報現場淋水加大，水直接澆在刮板輸送機上，無法生產。黃浩要求找個鐵皮擋上，讓采煤機在工作面中段割煤，正常出煤。于是工人用彩鋼瓦將水導入軌道順槽，用風泵排出。
23時20分，胡宏、劉友奎到達現場，詢問現場人員水量變化情況，對出水情況進行觀察。23時48分，劉友奎向調度室進行匯報，129#、130#液壓支架上方出水，水量大約為30立方米/小時，顏色由乳白色逐漸變黃且濃度逐漸變大。黃浩根據劉友奎匯報的情況判斷應該是裂隙水，水量不大，要求繼續出煤。于是胡宏讓唐維忠去把因即將到下班時間且工作面生產條件不好已離開工作面的工人叫回。胡宏看到128#、129#液壓支架護幫板未緊貼煤壁，擔心架前漏頂，于是要求副隊長宋軍下令讓液壓支架工程云江操作128#、129#液壓支架，使護幫板貼緊煤壁。
15日0時21分，程云江剛移完129#液壓支架，128#及129#液壓支架架前頂板及煤壁垮落，潰出大量水和泥沙，現場人員立即撤離。撤退過程中采煤機司機梁洪軍被液壓支架底腳絆倒被潰出物掩埋，導致事故發生。
潰出物波及范圍為124#至129#液壓支架，124#至131#液壓支架范圍內除梁洪軍外還有7人，其中宋軍躲在127#、128#液壓支架架間，未被波及;程云江在移完128#液壓支架發現出現險情后躲入軌道順槽未被波及;趙慶蒙、崔振君、唐維忠、徐艷杰、胡宏5人身體不同程度被潰出物掩埋，經救援人員全力搶救脫險。
隨后，涉險人員及梁洪軍被五九公司應急救援車輛送往牙克石醫院救治。3時45分，梁洪軍被醫生確認無生命體征，宣布死亡;傷者唐維忠送往醫院檢查，檢查初步結果為肋骨骨折。
本次救援行動經救援人員及時全力搶救，使得遇險人員迅速脫困，值得肯定，但在救援過程中也存在一定的安全風險，有災害進一步擴大的可能。
(三)當班領導帶班情況
9月14日中班帶班領導為安全副總工程師劉國良，當班15時15分入井，與上一個班的帶班領導胡宏交接班后，15時40分到達14101綜采工作面刮板輸送機機尾處，此時該處淋水不大。17時至20時，到14107運輸順槽掘進工作面、14107軌道順槽掘進工作面和準備試運轉的14106備采工作面進行檢查。21時準備通過采區變電所到14101綜采工作面檢查時發現地上有血，經詢問后得知14107運輸順槽掘進工作面1人手部受傷已送往地面，于是返回14107運輸順槽掘進工作面詢問工傷情況。23時許到14101綜采工作面刮板輸送機機尾處。23時20分，胡宏和劉友奎到達現場后讓劉國良下班升井。23時40分，劉國良與下一個班的帶班領導副總工程師任吉軍在127#液壓支架附近進行交接班后升井下班。任吉軍在刮板輸送機機尾處協助胡宏處理淋水。
三、事故現場勘察及技術分析
(一)事故現場勘查
經現場勘查測量，事故發生在14101綜采工作面刮板輸送機機尾處。
水和泥沙在128#液壓支架前端護幫板與煤壁之間潰出，護幫板與煤壁間距約為0.4~0.5m，潰出物波及范圍為124#至129#液壓支架。潰出物為含水的煤、礫石、泥沙混合物，形狀為不規則梯形體，潰出物長約7.5m，最高點高約1.4m，最低點高約0.4m，
寬度約為2.5m，經計算潰出物體積約為17m3。
事故現場示意圖如下：
(二)事故技術分析
1.14101綜采工作面煤層頂板的粗砂、細礫、粗礫、粗砂巖石塊等巖層為第四系地層，該巖層孔隙富含水，并接受地表大氣降水補給，14101綜采工作面頂板與軌道順槽巷道頂板總淋水量約10m3/h。
2.14101綜采工作面煤層埋藏較淺，工作面煤層頂板巖層多為第四系富含水地層，工作面回采前及回采過程中，未在豐水期 (雨季)對工作面煤層頂板第四系富含水巖層進行超前探放水，未對斷層帶的導水性進行探查。
3.事故發生時，14101綜采工作面距離F14101-5斷層(傾角87°，落差5.60~6.30m)4.0m，該斷層在工作面與軌道順槽交叉點又有派生的小斷層(走向近南北、傾向西、落差0.30m)，向工作面內延伸。斷層兩盤煤層頂板巖層膠結性差、較松散。
4.事故發生前，129#、130#液壓支架頂板有掉頂現象，空頂高度3m到5m。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
生產副礦長胡宏在14101綜采工作面刮板輸送機機尾處128#、129#液壓支架頂板出現淋水異常增大、水色變渾等透水征兆時，應急處置不當，違章指揮工人推溜移架作業，擾動了工作面已破碎的頂板，泥沙混合物在水流沖擊下潰出，導致事故發生。
(二)間接原因
1.煤礦重生產、輕安全，在工作面出現淋水加大、裂隙滲水、水色發渾等透水征兆時，未按《煤礦安全規程》第二百八十八條的規定，立即停止作業，撤出所有受水患威脅地點的人員;未嚴格執行五九集團公司專題辦公會議會議紀要中“勝利煤礦待采空區積水對井下開采不構成威脅時，方可組織14101工作面正常生產”，擅自恢復14101綜采工作面生產。
2.防治水技術管理存在漏洞。未按《煤礦安全規程》第三百一十七條第二款第(二)項的規定，在工作面接近導水斷層時，及時停止作業，確定探水線，實施超前探放水;未按《14101綜采工作面過斷層安全技術措施》3、防治水措施第(2)、(4)項的要求，在工作面出現淋水異常和突水征兆時，停止生產作業，探明水源及水量并進行處理;在采空區上部地表積水疏干后，對滲入地下的水量估計不足，盲目擅自恢復生產。
3.未嚴格執行頂板管理制度。根據129#液壓支架礦壓監測歷史工作阻力曲線，9月13日23時至9月14日16時，129#液壓支架工作阻力持續17小時處于3Mpa，遠低于下限報警值16.7Mpa，此處長時間空頂，違反了《煤礦安全規程》第一百一十四條第(四)項及該礦制定的《14101綜采工作面過斷層安全技術措施》中頂板防控措施第(2)項的規定;在移設129#液壓支架過程中，違反該礦制定的《采煤工作面作業規程》第三節頂板管理第(11)項的規定，未清空129#液壓支架5m范圍內的人員。
(三)事故性質
根據以上事故原因分析，認定這是一起安全生產責任事故。
四、責任認定和處理建議
(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1.程云江，群眾，勝利煤礦綜采工區二隊支架工，當班負責操作液壓支架進行移架作業。違反該礦制定的《采煤工作面作業規程》第三節頂板管理第(11)項的規定，移架作業前未確認其他人員撤離到5m范圍以外，對事故的發生負有直接責任。
依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議罰款人民幣伍仟元整(￥5000.00)。 唐維忠，群眾，勝利煤礦綜采工區二隊隊長，負責本隊的安全生產管理工作，是本隊安全生產的第一責任人。未認真執行《崗位安全生產責任制》中“當工作面出現災害預兆，及時組織人員迅速、有序的撤離”的規定，當工作面出現淋水加大、裂隙滲水、水色發渾等透水征兆時，未及時組織停產撤人，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議罰款人民幣叁仟柒佰元整 (￥3700.00)。 3.裴繼宗，群眾，勝利煤礦回采安全員，對管轄范圍內的安全管理、人的行為、現場的作業情況負安全監督直接責任。未認真執行《崗位安全生產責任制》中“發現重大問題危機人身安全時，負責立即下令停止作業撤出人員”的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項⑦的規定，建議罰款人民幣叁仟柒佰元整 (￥3700.00)。
4.劉友奎，中共黨員，勝利煤礦地測防治水副總工程師,對地測防治水負技術管理責任。未按照《煤礦安全規程》第二百八十二條的規定，執行“有疑必探”的防治水原則;未認真執行《崗位安全生產責任制》中“及時檢查施工現場的情況，及時進行防治水工作，發現問題及時解決”的規定;未認真執行《崗位安全生產責任制》中“入井檢查時發現違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為要及時制止和糾正”的規定;未按《煤礦安全規程》第三百一十七條第二款第(二)項的規定，接近導水斷層時未要求現場停止作業進行超前探放水，對事故的發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予撤職處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證明;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣柒仟叁佰元整(￥7300.00)。
5.李忠路，中共黨員，勝利煤礦總工程師，是該礦安全生產技術第一責任人，對采掘技術、一通三防、地測防治水等技術管理工作負責。對于《采煤工作面作業規程》和《14101綜采工作面過斷層安全技術措施》貫徹執行的監督落實不到位;未按照《煤礦安全規程》第二百八十二條的規定，監督落實“有疑必探”的防治水原則;未按《煤礦安全規程》第三百一十七條第二款第(二)項的規定，當工作面接近導水斷層時督促現場停止作業確定探水線實施超前探放水，對事故的發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項⑨的規定，給予降級處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議處罰款人民幣柒仟叁佰元整(￥7300.00)。
6.賈子臣，中共黨員，勝利煤礦安全副礦長，負責全礦安全生產監督管理工作。對該礦《采煤工作面作業規程》和《14101綜采工作面過斷層安全技術措施》貫徹執行的監督不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項⑦的規定，建議處罰款人民幣陸仟元整(￥6000.00)。
7.胡宏，中共黨員，勝利煤礦生產副礦長，負責采掘專業、調度專業的安全生產工作，事故發生前到達現場指揮工人作業。重生產、輕安全，未按照《煤礦安全規程》第二百八十八條的規定，當工作面出現淋水加大、裂隙滲水、水色發渾等透水征兆時未下達停產撤人指令，應急處置不當，違章指揮工人進行推溜移架作業，對事故的發生負直接責任。因涉嫌重大責任事故罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條第一款的規定，建議移交公安機關依法立案處理。
8.黃浩，中共黨員，勝利煤礦礦長，是本礦安全生產工作第一責任人，對本礦安全生產工作全面負責。安全生產紅線意識不強，重生產、輕安全。督促、檢查本單位的安全生產工作不利，當工作面出現淋水加大、裂隙滲水、水色發渾等透水征兆時，未及時下達停產撤人指令，消除生產安全事故隱患，對事故的發生負主要領導責任。因涉嫌重大責任事故罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條第一款的規定，建議移交公安機關依法立案處理。
9.劉浩良，中共黨員，內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司安監部部長，負責監督檢查各二級單位貫徹落實國家、上級部門下發法律法規、規章制度、標準規范等文件指令和集團公司下發各項安全管理規定的執行落實情況。對勝利煤礦采煤工作面過斷層、地面采空區積水特殊時段安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議罰款人民幣叁仟柒佰元整(￥3700.00)。
10.劉長松，中共黨員，內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司安全副總經理，負責研究分析安全生產情況，安排落實安全生產工作并對煤礦生產中的安全問題提出解決意見。對勝利煤礦采煤工作面過斷層、地面采空區積水特殊時段安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項⑦的規定，建議罰款人民幣叁仟柒佰元整(￥3700.00)。
11.孫厚濤，中共黨員，內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司總工程師，負責集團公司安全技術管理、“一通三防”、水文地測、防治水工作。對勝利煤礦采煤工作面過斷層、地面采空區積水特殊時段重視程度不夠;未認真執行《崗位安全生產責任制》中“檢查指導安全技術措施實施情況”的規定，對勝利煤礦采煤工作面過斷層安全技術措施檢查指導不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議罰款人民幣陸仟元整 (￥6000.00)。
12.張濤，中共黨員，內蒙古牙克石五九煤炭(集團)有限責任公司總經理、法人代表，是集團公司安全生產第一責任人，負責集團公司安全生產全面工作。未認真執行《崗位安全生產責任制》中“認真貫徹落實國家安全生產方針、政策、法律、法規和各級監管部門下發的文件指令”的規定，貫徹落實《煤礦防治水細則》有差距;對勝利煤礦采煤工作面過斷層、地面采空區積水特殊時段重視程度不夠，未安排公司領導專人盯守，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議罰款人民幣伍仟元整(￥5000.00)。
(二)對事故責任單位實施行政處罰建議
勝利煤礦，作為事故直接責任單位，干部職工安全發展理念樹立不牢，安全生產紅線意識不強，重生產、輕安全，防治水技術管理存在漏洞，未嚴格執行頂板管理制度，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對勝利煤礦罰款伍拾萬元整(￥500000.00)。
五、防范和整改措施及建議
勝利煤礦要認真吸取本次事故教訓，嚴格遵守安全生產法律法規及有關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立以人為本、安全發展的理念，落實安全生產主體責任，加強安全管理，確保安全生產。 加強應急管理工作。在采掘工作面過斷層、采空區地表積水、瓦斯超限等特殊時段，由公司領導及安監部派專人盯守，遇有緊急情況立即停產撤人。 2.加強防治水技術管理，嚴格執行“有疑必探、先治后采”等探放水措施。全面排查礦井采礦塌陷區、地裂縫區分布情況及其它地表匯水情況，根據排查結果，確定是否在地表設置防洪壩、排水溝渠，防止地表水積聚滲入井下;掘進期間及回采前，要采用鉆探的手段在軌道順槽、運輸順槽對工作面頂板巖層、工作面附近的斷層、工作面巷道揭露的斷層進行探查，探查高度應大于煤層厚度的8~11倍，探查工作面煤層頂板巖層的膠結性、富水性、斷層帶的導水性，根據探查結果采取相應的注漿加固頂板巖層、超前探放巖層中的含水等措施，對于埋藏較淺的煤層工作面要在豐水期進行重復探查和疏放。
3.加強頂板安全技術管理，嚴格執行頂板管理制度。對于煤層埋藏較淺地段、頂板松散巖層地段要進行超前防范，對工作面頂板壓力監測系統數據進行定期分析，為工作面頂板管理提供依據;督促支架操作工按《作業規程》和《安全技術措施》要求操作液壓支架，確保接實頂;對于埋藏較淺的煤層(埋深小于60m)，要采用鉆探的手段在工作面運輸、軌道順槽對工作面煤層頂板巖層取樣，對所取巖樣做抗壓強度測試，測試煤層頂板巖石的固結、膠結程度，為回采工作面頂板管理提供依據。
4.加強職工安全教育，提高職工安全意識。在全礦范圍廣泛開展警示教育，認真吸取本次事故血的教訓。對全礦職工進行安全培訓和崗位技能培訓，使全體職工明確自身崗位職責及權利義務，能夠及時制止違章作業、拒絕違章指揮;使各崗位、各工種職工掌握崗位安全操作技能，了解各安全技術措施中注意事項，熟知突水、冒頂等各類危險征兆。
