山西曙光船窩煤業有限公司“12.24”一般機電事故調查報告
山西曙光船窩煤業有限公司
“12·24”一般機電事故調查報告
2018 年 12 月 24 日 12：40 分，山西曙光船窩煤業有限公司
(簡稱船窩煤業)井下 20105 綜采工作面切眼發生一起機電事
故，造成 1 人死亡，直接經濟損失 225 萬元。事故發生后，該
公司按規定向上級有關部門進行了上報。
全事故報告和調查處理規定》等法律法規，2018 年 12 月 28 日，
安監局并邀請運城市監委成立了事故調查組，對事故展開調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重
實效”的基本要求，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜
合分析，查清了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提
出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改
措施，現報告如下：
一、事故單位概況
(一)山西曙光煤焦集團有限公司
山西曙光煤焦集團有限公司組建于 2002 年 6 月，是一家集
采煤、洗煤、煉焦、發電、建材、公路運輸、鐵路發運為一體
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的煤炭綜合利用民營企業。集團注冊資本 2.18 億元，資產總額
22 億元。集團公司下設四個子公司：山西曙光船窩煤業有限公
司、山西曙光電力有限公司、山西曙光建材有限公司、山西曙
光運輸有限公司。
集團公司設置股東會、黨委、董事會、監事會、經理層，
總部設 5 個職能部室。現有職工 1800 人，其中黨員 58 人。集
團公司不設生產管理機構，僅對各子公司行政人事、產量、質
量、工藝、消耗等指標進行考核，各子公司安全生產管理工作
由各子公司負責。
(二)山西曙光船窩煤業有限公司
山西曙光船窩煤業有限公司是山西曙光煤焦集團有限公司
的全資子公司。2009 年 9 月 28 日，經晉煤重組辦發[2009]46
號文件批復為兼并重組整合礦井，批準開采 2
#、10#煤層，井田
面積 12.8439km2。礦井核定生產能力 120 萬噸/年，設計可采儲
量 3869 萬噸，服務年限 23 年，其中 2
#煤層服務年限 5 年、10#
煤層服務年限 18 年。原集團公司下屬山西曙光誠信焦化有限公
司于 2017 年 9 月并入船窩煤業。公司共有職工 1150 人(煤礦
682 人)，資產總額 13.5 億元(煤礦 10.25 億元)。
1.礦井基本情況
船窩煤業礦井采用斜井開拓。通風方式為中央分列式，通
風方法為機械抽出式。供電系統實現了雙回路供電。礦井瓦斯
等級為高瓦斯，絕對瓦斯涌出量為 24.03m3
/min、相對瓦斯涌出
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量為 9.79m3
/t；回采工作面絕對瓦斯涌出量為 15.81m3
/min、相
對瓦斯涌出量為 6.87m3
/t。煤層自燃傾向性為Ⅱ級自燃煤層。
安全監控系統完善，運行正常。
2.礦井主要系統
(1)開拓開采
礦井現開采 2
#煤層，煤層平均厚度為 5.85m。目前布置一個
綜采工作面、一個掘進工作面。分別為：20105 綜采工作面，
20105 回風順槽掘進工作面(與 201 回風上山貫通，優化通風方
式)。礦井共有 3 個井筒，即主斜井、副斜井、回風立井。主
斜井：斜長 786m，傾角 13.5°，主要承擔原煤提升、行人任務，
兼做進風井和安全出口。副斜井：斜長 532m，傾角 23°，主要
承擔材料提升任務，兼做進風井和安全出口。回風立井：垂深
185m，承擔回風任務，兼做安全出口。
(2)通風系統
通風方式采用中央分列式，通風方法為機械抽出式。主扇
采用 FBCDZ №30 型軸流式通風機兩臺，電機功率 2×710KW，電
壓 10KV,轉速 740rpm。掘進工作面使用 FBDNo7.1/2×37Kw 型局
部通風機，電機功率 2×37Kw，風筒直徑為 1000mm。礦井總進
風量 8813m3/min，總回風量 8886m3/min，有效風量 8487m3/min，
有效風量率 96.30%，滿足通風需求。
(3)排水系統
公司健全了防治水管理機構，成立了防治水工作領導組，
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設立了地測防治水科，配備了 2 名水文地質專業技術人員，組
建了 16 人的專職探放水隊伍。購置了YCS1024 礦用本安型瞬變
電磁儀,配備探水設備 8 臺。中央水泵房選用 3 臺DF280-43×6
型多級泵，電機功率 355Kw，主排水管選用 2 趟φ245×7mm無縫
鋼管，吸水管選用φ245×7 型無縫鋼管。井下采掘工作面選用
BQS50-40-11 型礦用潛水泵排水。
(4)供電系統
①地面供電
礦井建設一座 35KV 變電站，主變壓器選用 2 臺
SZ11-10000/35 雙繞組變壓器，容量為 10000KVA，1 用 1 備。礦
井為雙回路供電，一回 35 KV電源引自河津石廟梁 110KV站
35KV母線段，輸電距離約 6.3 km ；另一回 35KV電源引自下化
35KV變電站 35KV母線段，輸電距離約 3.1km。導線型號均為
LGJ-185mm2，電源線路采用鐵塔架設。兩回路電源互為備用，當
任一回電源停止供電時，另一回電源能保障井下全部用電負荷。
礦井主斜井架空乘人裝置、副斜井絞車、主扇風機、局扇
風機、瓦斯抽放系統、調度室、監控系統、礦井排水系統、壓
風系統等全部實現雙回路供電。
②井下供電
井下雙電源分別取自地面變電所 10KV不同母線側，通過兩
條高壓電纜(MYJV22-3×150mm2)入井，井下中央變電所承擔水
泵 房 、 采 區 變 電 所 、 副 斜 井 井 底 車 場 供 電 。 安 裝 了
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KBSGZY-1000KVA變壓器 1 臺、KBSG-630KVA變壓器 1 臺。裝備了
16 臺高壓開關、3 臺高壓真空電磁起動器、8 臺低壓饋電開關及
2 臺照明信號綜合保護裝置，高低壓開關均配備有短路、過電流
及漏電等安全保護裝置。采區變電所承擔采、掘工作面供電。
(5)六大安全系統
礦井配備了安全監測監控、井下人員定位、通訊聯絡、壓
風自救、供水施救、緊急避險等六大安全避險系統。
①安全監控系統。安裝 1 套 KJ95X 型煤礦安全生產監控系
統，在地面監控室設中心站，目前設有 19 臺監控分站。
②人員定位系統。安裝 1 套 KJ69J 型煤礦井下作業人員管
理系統，設有人員定位分站 13 臺，在主副斜井口、主副斜井底、
回風立井井口及井下施工巷道等處設置讀卡器，共設置讀卡器
51 臺。
③通訊聯絡系統。安裝 1 套 KTJ4H 型礦用調度通信系統，
在主副斜井口、副井絞車房、主風機房、瓦斯抽放泵站、井底
車場、井下主變電所及水泵房、主要機電設備硐室、采掘工作
面、避難硐室等處設有固定電話。安裝 1 套 KXT23 型礦用語音
廣播系統，井下設有播放音響。安裝 1 套 KT28C 型礦用無線通
訊系統，采用 TD-CDMA 信號傳輸，實現礦用無線通訊，井上下
移動終端之間，移動終端與調度、移動終端與固定電話聯網互
通。
④壓風自救系統。礦井建設了地面空壓機房，安裝 3 臺
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BLT-350A/8 型空氣壓縮機(其中 1 臺額定風量為 43.5 m3
/min ，
2 臺額定風量為 40.8 m3
/min ，額定壓力均為 0.8MPa，配用電
機功率均為 250kw,10kv)，1 臺使用，2 臺備用。主斜井鋪設φ
219×6mm 無縫鋼管、副斜井鋪設φ133×5mm 無縫鋼管，采區巷
道采用φ133×5mm 無縫鋼管，采掘工作面采用φ108×4.5mm 無
縫鋼管。大巷及順槽巷道中每隔 100m 設置一組三通及閥門。主
副斜井、主要進回風巷、采掘工作面、車場等重要場所安裝了
壓風自救裝置。
⑤供水施救系統。礦井供水施救(ZYJ 型)系統水源引自
高山水池，管道沿主、副斜井引入井下，送至采掘工作面及所
有工作地點。在運輸巷道中每隔 50m 設有 1 組供水三通閥門，
其它巷道每隔 100m 設有 1 組供水三通閥門，主管為Φ133×5
型無縫鋼管、支管為Φ108×4.5 型無縫鋼管。主副斜井、主要
進回風巷、采掘工作面、車場等重要場所安裝了供水施救裝置。
⑥緊急避險系統。礦井在副斜井井底車場附近建有一座可
容納 80 人的永久避難硐室，在 2#運輸下山與 2#軌道下山之間
建有一座可容納80人的采區避難硐室，硐室均為半圓拱形斷面，
鋼筋混凝土支護，按《煤礦井下緊急避險系統建設管理暫行規
定》裝備了設備、儀器以及救生物品等，其中各配備隔絕式壓
縮氧自救器 96 個。
(6)提升、運輸系統
①提升系統
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主斜井安裝 1 部 DTL100/32/1×400 型帶式輸送機，電機功
率 400KW，帶寬為 1000mm；安裝一部 RJY45-35/1400(A)型架
空乘人裝置，電機功率 45KW。副斜井安裝 1 臺 2JK-2.5 型提升
機，牽引礦車運輸。提升系統各種安全保護裝置齊全，并組建
了專職檢修隊伍，實行班巡查、日檢修。
②運輸系統
2
#運輸下山選用一套 DTL100/30/1×200 型膠帶輸送機，電
機功率 200KW，帶寬為 1000mm，膠帶輸送機各種安全保護裝置
齊全。2
#軌道下山選用一部 SQ-80/90B 型無極繩絞車，連續牽引
礦車運輸。
3.安全管理機構
船窩煤業設礦長、總工程師、安全礦長、生產礦長、機電
礦長、通風礦長 6 名礦級領導，設生產、機電、“一通三防”、
防治水、采掘、安全 7 名副總工程師，設調度室、安全科、生
產技術科、機電科、通防科、地測防治水科、設備材料科、財
務科、辦公室等職能部門，配備安全生產管理人員和特殊工種
操作人員。
4.礦井證照
船窩煤業 各 類 證 照 齊 全 有 效 ， 采 礦 許 可 證 證 號 為
C1400002009111230042947，有效期自 2012 年 8 月 29 日至 2032
年 8 月 29 日；安全生產許可證證號為(晉)MK 安許證字
[2018]X187Y1B1，有效期自 2018 年 9 月 5 日-2021 年 9 月 4 日；
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營業執照統一社會信用代碼為 91140000563590032E，有效期自
2010 年 11 月 12 日至 2040 年 11 月 11 日。
二、事故工作面(20105 綜采工作面)情況
(一)概況
20105 綜采工作面位于一采區東南部，西北側緊鄰 20104
綜采工作面采空區，其它三面為實體煤。20105 綜采工作面切眼
長 137m，面長逐漸過渡到 174m，工作面走向推進長度為 1032 m，
工作面平均傾角為 20o，可采期 11.6 個月。工作面采用走向長
壁后退式采煤方法、放頂煤開采工藝。煤層平均厚度 5.85m，采
煤高度為 2.4m，放頂煤高度 3.45m，采放比 1:1.4。兩順槽均為
矩形斷面，20105 運輸順槽支護形式為錨、網、梁、索聯合支護
及 12#工字鋼梁梯形棚復合支護；20105 回風順槽支護形式為錨、
網、梁、索聯合支護。
工 作 面 主 要 設 備 ： MG250/601-WD 型 采 煤 機 1 臺 ，
ZF6000/15/29 型液壓中間支架 109 架，ZTZ20000/20/36 型端頭
支架 1 組，ZFG6500/19/34 型過渡支架 8 架。 SGZ764/630 型可
彎曲刮板輸送機 1 部，SGZ764/630 型可彎曲刮板輸送機 1 部，
SZZ764/315 型轉載機 1 部，PCM132 型破碎機 1 臺，DSJ100/10/2
×160 型可伸縮帶式輸送機 1 部，YTH630-1000-75KW-2.5 電滾
筒一部，BRW400/31.5 型乳化液泵站 2 臺，BPW500/12.5 型噴霧
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泵 2 臺，KBSGZY-1600/10 型移動變電站 2 臺，QJZ-1600/1140-8
型八組合開關 2 臺。
運輸順槽、回風順槽各設置 2 部固定電話。乳化液泵站、
工作面溜子機頭、工作面每 10 架支架各安設 1 部 KJC-YJ 語音
打點通信控制預警機，用于相互傳遞語音信息。正對切眼回風
順槽絞車硐室安裝 2 部型號為 JSDB-19 型雙速絞車(1
#、2
#)。
(二)《20105 綜采放頂煤工作面安裝作業規程》有關規
定
聯接支架與前溜連接頭銷軸需要調架時，必須使用防倒裝
置將上方最少五架鎖定在一起。調架時，稍稍降底支架立柱(不
大于 20 ㎝)，緩慢推出防倒油缸，使支架移位。待支架移動到
位后將支架升起，然后依次移動后部支架，防止支架傾斜傾倒。
調架時人員必須在架內操作，嚴禁身體任何部位伸出支架，無
關人員嚴禁在附近行走或逗留。
在調架時若使用單體支柱，必須使用遠控，操作人員要躲
進架懷內，用大立柱保護好自己，并避開單體液壓支柱可能打
滑的方向，調架時其他人員要撤到 5m 外的安全地點。
下放支架時，使用回風順槽硐室 1#絞車通過反滑輪固定在
支架頂梁起吊環上，并由專人摘掛鉤頭、專人發送信號；絞車
司機必須精力集中，聽清信號，按章操作，防止支架傾倒。
三、事故發生前安全管理及政府監管情況
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(一)事故單位安全管理情況
2018 年 1 月 1 日至 12 月 24 日，船窩煤業自查 34 次，查處
隱患 175 條，所查隱患已全部整改。
(二)安全監管部門履職情況
運城市安全生產監督管理局 2018 年 1 月至 12 月共檢查船
窩煤業 21 次，共查處 173 條隱患，整改完成 171 條，剩余 2 條
整改期限為 2018 年 12 月 30 日。
四、事故經過及救援過程
(一)事故經過
2018 年 12 月 24 日 6：30 分，綜采隊隊長王偉世組織召開
早班班前會，安排在 20105 綜采工作面進行調整支架、對連接
頭等工作，并強調在調整支架和對連接頭過程中安全注意事項。
7:40 分，綜采一班 18 人(衛王杰在地面干活，未下井)陸
續到達井下作業地點。班長郝彥新進行了現場工作分工，他本
人帶領支架工組長朱美斌、支架工郭明軍在工作面調架、對連
接頭，其余人員在運輸順槽調試轉載機、回風巷運單體液壓支
柱。
郝彥新安排郭明軍去回風順槽找螺絲、鏈子，然后與朱美
斌兩人調整 52#架。12 時許，52#架調整到位。郝彥新將鋼絲繩
繩頭從 52#架移至 53#架，朱美斌和找東西回來的郭明軍打設 52#
架和 53#架之間的單體液壓支柱。前部溜子不能啟動，郝彥新就
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去工作面機頭查看情況。12:30 分許，郝彥新返回 53#架處，朱
美斌和郭明軍正在爭執：在調整 53#支架過程中，尾梁調整一次
后，支架不能完全靠攏(一根單體液壓支柱支撐 53#支架)，朱
美斌安排郭明軍卸掉單體液壓支柱進行調架作業，郭明軍查看
現場情況后，告訴朱美斌單體液壓支柱不能卸，支架可能發生
傾倒。朱美斌說沒事，并隨手遞給郭明軍一個卸壓手把，郭明
軍沒有接，對朱美斌說：“要放你放，我不放。”郝彥新了解
情況后告訴他們：不要爭吵了，這根單體液壓支柱不能卸，并
向他們說明了卸掉單體液壓支柱可能導致的后果。郝彥新說“你
們兩個躲到安全地點(已安裝好的支架內)，我去聯系讓絞車
將支架牽引牢靠后再卸這根單體液壓支柱”，他倆回答說“可
以”。郭明軍隨即向機頭方向走去，朱美斌還在原地觀察，郝
彥新向機尾方向信號裝置走去。郝彥新剛走到 57#架處就聽到支
架滑動的響聲，就返回到 53#架處，發現 53#架傾斜下滑，單體
液壓支柱倒在一旁，朱美斌趴在 52#和 53#架中間、頭部流血。
(二)救援過程
郝彥新到事故現場后喊朱美斌，沒有應答，上前查看發現
朱美斌頭部受傷，就立即通過 52#架處的語音信號喊跟班副隊長
楊偉學，說“工作面有人受傷，趕緊過來幾個人幫忙”，并向
調度作了電話匯報。聽到語音廣播后，師偉榮、王喜珠陸續趕
到現場，跟班副隊長楊偉學隨后趕到。對朱美斌進行簡單包扎
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后，用風筒布制作了簡易擔架，將朱美斌抬送到副斜井井底車
場，再用礦車運輸升井。13：40 分傷者朱美斌出井，立即轉移
到已停在井口的救護車上，緊急送往河津市圣濟醫院進行救治。
14：50 分，醫院宣布朱美斌經搶救無效死亡。
(三)事故報告
12 月 24 日 12：40 分，班長郝彥新向地面調度室作了電話
匯報；12：45 分，礦長朱利軍到達調度室，安排安全科向上級
部門進行電話及書面材料匯報；13 時，臨汾監察分局接到船窩
煤業關于這起事故的報告。
事故發生后礦方在 1 小時內向上級有關部門作了報告。根
據有關規定，本次事故礦方屬于正常上報。
五、事故現場勘查、技術分析及事故要素認定
(一)勘查路線
地面→主斜井→醫療硐室→井底車場→20105運輸順槽繞
道→20105運輸順槽→20105工作面切眼→事故地點
(二)地面勘查情況
經查證綜采隊12月24日早班班前會會議記錄、綜采一班和
檢修班考勤表、井口檢身記錄表、井下人員出入井記錄、人員
定位軌跡、調度綜合臺賬，綜采隊當班出勤33人，其中生產班
(綜采一班)19人、檢修班14人。1人(生產班)在地面，32人
下井。綜采工作面整個區域作業人員為32人，均為班前會安排
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的入井作業人員。
(三)井下事故現場勘查情況
1.在井下事故現場，同組作業人員郝彥新模擬了朱美斌當
班作業時的情況。
2.事故地點情況：
事故地點位于井下一采區20105綜采工作面52#與53#支架
之間。現場勘查時，工作面已安裝完成88臺支架，前部溜子和
采煤機已經安裝調試完成，后部溜子尚未安裝。事故發生時正
在調整支架，進行支架的推移桿與前部溜子連接作業。
現場52#支架已經調整連接完畢(從機頭到機尾方向逐架
調)，53#支架調架尚未完成，52#與53#支架的底座前部間距
670mm、支架底座后部間距400mm，53#架傾斜角度為29°，切眼
上口絞車鋼絲繩繩頭連接在53#架頂梁起吊環上。52#與53#架之
間有一根歪倒在一旁的DW38-250型單體液壓支柱，52#與53#架
之間的Q-100/70×580型防倒油缸已經拆開，油缸一端固定于
53#架頂梁下耳座上，另一端自然下垂，距離底板700mm(見附
照片)。
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(四)事故原因分析
1.該工作面在開切眼時，由于受老空影響，斷面一次到位
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難度較大，造成支架安裝時，切眼寬度不足，加上坡度較大
(220
-230)，致使支架就位不正、架間存有浮煤，支架與前溜
無法正常連接，需進行二次調架作業。
2.郝彥新在現場講述了 52#架調架時單體液壓支柱卸載過
程：先把絞車鋼絲繩拉緊，郝彥新扶著單體，朱美斌站在 51#
與 52#架之間的底板上操作卸壓手把進行單體液壓支柱卸載。
3.現場勘查情況表明： 53#架發生了傾斜下滑，該架的防
倒油缸與傷者進行了碰撞。
4.醫院診斷證明：死者朱美斌重度顱腦損傷、右側額顎部
及面部皮膚可見 3 道重物撞擊跡痕、皮膚輕度內陷，這進一步
驗證了朱美斌當時所處的位置及受傷原因。
通過以上調查和分析，判定朱美斌在進行卸載單體液壓支
柱作業時是站在 52#與 53#支架之間底板上的，53#支架在失去
單體液壓支柱支撐后瞬間發生傾斜下滑，該架的防倒油缸撞擊
到朱美斌頭部，致其受傷倒地。
(五)事故時間認定
根據調查筆錄和現場人員的定位軌跡等綜合分析，認定事
故發生時間為：2018 年 12 月 24 日 12 時 40 分。
(六)事故地點認定
根據調查筆錄和現場勘查分析，認定事故發生地點為：
20105 綜采工作面 52#和 53#支架之間。
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(七)事故類別
根據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為機電事故。
六、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成 1 人死亡，直接經濟損失 225 萬元。
七、事故原因及性質
(一) 事故原因
1.直接原因
朱美斌違反《20105 綜采放頂煤工作面安裝作業規程》進
行調架作業，且未聽從班長郝彥新和同組作業人員郭明軍的勸
阻，在 53#支架防倒鋼絲繩未完全受力拉緊的情況下，站位不當
且擅自卸載單體液壓支柱，造成 53#支架突然傾斜下滑，該支架
防倒油缸擊中其頭部，致其重度顱腦損傷并死亡。
2.間接原因
使用防倒油缸將上方相鄰的至少 5 架連鎖在一起，依次推移、
循環作業”的要求進行操作，而是單架移動調架。
(2)現場安全監督管理不到位，事發當班工作面沒有安全
員現場盯守。
(3)安全教育培訓不到位，職工自保、互保意識差，安全
觀念淡薄。
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(二)事故性質
經事故調查組認定，本事故是一起責任事故。
八、責任劃分與處理建議
(一)不予追究責任人員 1 人
1. 朱美斌，男，45歲，綜采隊液壓支架工組長，負責本小
組的移架、調架工作。違章操作，對這起事故的發生負有直接
責任，鑒于其已死亡，故不予追究。
(二)給予黨紀、政務處分及行政處罰人員共15人
2. 張青峰，男，35 歲，群眾，中專文化，事故當班安全員，
負責當班礦井安全檢查工作。未及時發現并制止綜采工作面工
人存在的違章作業行為，對這起事故的發生負有主要責任。
建議：根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十
條規定，撤銷其安全員資格證；根據《安全生產違法行為行政
處罰辦法》第四十五條規定，給予警告、對其處以人民幣5000
元罰款。
3.郝彥新，男，36歲，初中文化，群眾，綜采隊當班班長，
負責當班安全生產工作。安裝作業規程在現場執行不力，違章
作業并對當班責任區域內工人存在的違章作業行為未予制止，
對這起事故的發生負有主要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其開除處分。
4.楊偉學，男，45歲，初中文化，群眾，綜采隊副隊長，
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負責當班安全生產工作。安裝作業規程在現場執行不力，對當
班責任區域內工人存在的違章作業行為監督檢查不到位，對這
起事故的發生負有主要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其撤職處分。
5.王偉世，男，41 歲，中專文化，群眾，綜采隊隊長，負
責全隊安全生產工作。對全隊工人日常安全培訓教育不到位，
安裝作業規程在現場執行不力，對這起事故的發生負有主要責
任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其撤職處分。
6. 高耀澤，男，漢族，42歲，大專文化，群眾，機電科科
長，負責機電管理工作。機電技術管理不到位，安裝作業規程
未落實到現場，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其撤職處分。
7.劉勝利，男，漢族，52歲，本科文化，中共黨員，生產
管理不到位，安裝作業規程未落實到現場，對這起事故的發生
負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其撤職處分。
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8.馬元平, 男，36 歲, 大專文化，群眾，安全科科長，負
責礦井安全檢查、隱患排查等工作。對安裝作業規程執行情況
監督檢查不力，對這起事故發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其撤職處分。
9. 解良，男，52 歲，大專文化，群眾，采掘副總工程師，
協助總工程師抓生產技術管理工作，為當班帶班礦領導。未認
真履行帶班礦長職責，安全生產責任制落實不到位，對當班工
人存在的違章作業行為未予發現并制止，對這起事故的發生負
有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其撤職處分。
10. 張軍亮，男，55歲，大專文化，群眾，機電副礦長，
負責礦井機電管理工作。現場管理不到位，安裝作業規程未貫
徹到現場，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其撤職處分；根據《安全生產違法行
為行政處罰辦法》第四十五條規定,對其罰款 10000 元。
11.馬正平，男，38 歲，大專文化，群眾，生產副礦長，負
責礦井生產管理工作。未認真履行管生產必須管安全的規定，
現場管理不到位，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
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定》第十二條規定，給予其行政記大過處分；根據《安全生產
違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對其罰款 10000 元。
12.楊銀華，男，49 歲，本科文化，群眾，安全副礦長，負
責礦井安全管理及對職工的安全培訓工作。安全培訓、現場安
全管理不到位，對安裝作業規程執行情況監督檢查不力，對這
起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其行政記大過處分；根據《安全生產
違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對其罰款 10000 元。
13.朱利軍，男，33 歲，本科文化，群眾，礦長，負責礦井
全面工作，為礦井安全生產第一責任人。對職工安全教育培訓
重視程度不夠，安全管理不到位，對這起事故的發生負有重要
責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條規定，給予其行政記過處分；根據《生產安全事
故報告和調查處理條例》第三十八條第一款規定，對其罰款 2.73
萬元(上一年實際收入 9.115575 萬元×30%=2.73 萬元)。
14.邵榮朱，男，57 歲，群眾，高中文化，運城市安全生
產監督管理局駐船窩煤業安監員，負責該礦日常安全檢查工作。
對該礦安全檢查監督不到位，隱患排查不深入，對這起事故的
發生負有重要領導責任。
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建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第八條規定，給予其行政警告處分。
15. 李永軍，男，50歲，中共黨員，大學文化，運城市安
全生產監督管理局煤炭綜合科負責人,負責運城市煤礦的科技
裝備、職業健康、勞動用工監管工作。對船窩煤業安全監管檢
查不到位，對這起事故的發生負有領導責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第八條規定，給予其行政警告處分。
16.高小勇，男，53歲，中共黨員，大專文化，運城市安全
生產監督管理局煤礦安全科負責人，負責運城市煤礦的安全監
管、安全質量標準化及“一通三防”管理工作。對船窩煤業安
全監管檢查不到位，對這起事故的發生負有領導責任。
建議：向運城市安全生產監督管理局作出深刻檢查。
(三)對船窩煤業實施行政處罰的建議
1.根據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條
第一款規定，建議對船窩煤業處以30萬元人民幣罰款。
2.根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規
定，建議暫扣船窩煤業安全生產許可證。
3.根據《山西省人民政府辦公廳關于印發進一步強化煤礦
安全生產工作的規定的通知》(晉政辦發【2012】34號)第四
條第二款規定，建議對船窩煤業實行整頓恢復機制。
九、防范和整改措施
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(一)船窩煤業要深刻反思事故教訓,強化安全生產管理,
加強職工安全教育培訓，教育職工遵守安全規章制度,熟練掌握
崗位安全操作技能,不斷提高職工責質和安全意識，增強職工自
保和互保能力，杜絕違章作業行為。
(二)船窩煤業要嚴格落實安全生產責任制。按照安全生
產管理權限，層層落實、責任到人，做到每項工作都有責任人
負責監督管理，形成從上到下層層負責的模式，消除安全管理
上的漏洞。
(三)運城市安全生產監督管理局要組織全市煤礦企業結
合本次事故開展一次警示教育活動，進一步落實企業風險點預
控和崗位風險防控“雙預控”管理，完善相關管理措施，切實
履行政府監管職責，督促企業落實安全生產主體責任，有效防
范和遏制生產安全事故。
事故調查組
2019 年 2 月 2 日
