淮北礦業（集團）有限責任公司袁店二井煤礦“10.26”運輸事故調查報告
淮北礦業(集團)有限責任公司袁店二井煤礦“10.26”運輸事故調查報告
2017年10月26日0時35分，淮北礦業(集團)有限責任公司袁店二井煤礦(以下簡稱袁店二井煤礦)7221采煤工作面(安裝)風巷發生一起運輸事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失103.06萬元(不含事故罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規，2017年10月31日，安徽煤礦安全監察局淮北監察分局組織淮北市公安局、淮北市總工會、亳州市經濟和信息化委員會成立事故調查組，并邀請淮北市人民檢察院派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調查報告。本次事故中，如有涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法機關依法辦理。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
袁店二井煤礦隸屬于淮北礦業(集團)有限責任公司，位于渦陽縣曹市鎮境內，2007年6月1日開工建設，2011年12月28日正式投產，核定生產能力90萬噸/年。2017年計劃生產原煤90萬噸，1～10月生產原煤 69.74萬噸。礦井在冊職工1675人。井下生產作業方式采用“三八”制，早班作業時間5時00分～13時00分，中班作業時間13時00分～21時00分，夜班作業時間21時00分～5時00分。
礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等。采用立井、分區石門開拓方式，布置主井、副井和中央風井3個井筒，主井、副井進風、中央風井回風。目前布置一個生產水平(-560m水平)，現有81、82、83三個生產采區，103為準備采區，106采區正在開拓。事故發生地點位于82采區7221采煤工作面風巷。
袁店二井煤礦設立了機電科、技術科、安全生產信息中心、通風區、地測科等安全生產管理機構，淮北礦業(集團)有限責任公司安全監察局設立了駐袁店二井煤礦安全監察處(以下簡稱袁店二井煤礦安監處)。礦井建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產管理制度。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
采礦許可證證號：C1000002011031110107770；有效期至2031年3月4日。
安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字[2015]0056；有效期至2018年9月9日。
礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：340603196212010612；有效期至2019年10月15日。
工商營業執照：91341600563419323T；有效期：長期。
(三)事故地點概況
事故發生在82采區7221采煤工作面(安裝)風巷。7221采煤工作面于2017年8月2日貫通,9月20日切眼刷大結束,10月8日具備安裝條件，10月19日開始安裝綜采支架，至事故發生時已安裝綜采支架7架。綜采支架大件在地面裝車，經副井、南翼大巷、82軌道、7221風巷打運至7221風巷組裝硐室進行組裝。7221風巷采用錨網支護，巷道長度1800m，設計凈高2800mm、凈寬4200mm，巷道有3處拐彎，有4處較大的起伏。7221風巷采用兩部無極繩絞車分段運輸，一部無極繩絞車運輸區段從風巷口至向切眼方向巷道850m處，由綜采二區負責；二部無極繩絞車運輸區段從巷道850m處至組裝硐室，由淮北礦業股份有限公司安拆分公司負責。事故發生在一部無極繩絞車運輸區段，該絞車型號SQ-120/132B,公稱牽引力120kN,配備鋼絲繩公稱直徑為26mm，最大運送距離1000m。
(四)相關規定
1.《煤礦安全規程》第三百八十條第(四)項規定：軌道線路必須按標準鋪設，使用期間應加強維護和檢修。第三百九十條第(七)項規定：無極繩連續牽引車、繩牽引卡軌車、繩牽引單軌吊車，還應當符合下列要求：4.運行時，繩道內嚴禁有人。5.車輛脫軌后復軌時，必須先釋放牽引鋼絲繩的彈性張力。人員嚴禁在脫軌車輛的前方或者后方工作。第三百七十六規定：采用軌道機車運輸時，軌道機車的選用應當遵守下列規定：(四)各種車輛的兩端必須裝置碰頭，每端突出的長度不得小于100mm。
2. 《淮北礦業集團公司采區內部運輸安全管理剛性規定》中“掉道復軌安全管理”章節規定：(1)車輛掉道必須停止作業，匯報調度信息中心，制訂安全措施，礦領導現場指揮方可進行。(2)機車和大型車輛掉道時必須使用專用復軌器復軌，特殊車輛制定專門措施。(3)無極繩牽引車輛掉道復軌時，必須先釋放牽引鋼絲繩的彈性張力，人員嚴禁在脫軌車輛的前方或后方工作。(4)嚴禁施工人員站在掉道車輛有側翻趨勢的一側。
3.《淮北礦業煤礦機電運輸管理規定》(淮礦機電[2017]201號)規定：無極繩絞車運輸應采用梭車加尾車牽引方式，正常采用梭車在前、尾車在后，對巷道條件簡單的無極繩絞車運輸可不使用梭車加尾車牽引方式，但必須配齊并使用保險繩。
4.《袁店二井煤礦運輸管理規定》中無極繩梭車復軌操作相關流程：(1)設置警戒：施工范圍內拉設警戒線，嚴禁閑雜人員進入施工現場；(2)固定梭車：用錨鏈將梭車前后兩輪固定在軌道上，防止上竄和下滑；(3)主繩破勁：采用反方向點動絞車進行破勁，必須確保梭車前后主繩均要釋放張力。如主繩張力過大，無法滿足松繩需要，應采用5T手拉葫蘆反方向牽引主繩，以達到完全釋放張力的目的；(4)停電閉鎖：進行復軌作業前，必須由專人同無極繩絞車司機聯系，停電閉鎖，安全確認后方可進行復軌作業；(5)進行復軌：使用專用復軌器復軌，必要時可以使用手拉葫蘆輔助復軌。
5.《袁店二井煤礦7221綜采工作面安裝安全技術措施》規定：
(1)車輛掉道匯報程序：車輛掉道必須停止作業，匯報安全生產信息中心，由礦帶班領導(或礦副總及以上領導)及科區跟班干部現場指揮，現場查明原因，制訂安全技術措施后方可進行復軌作業。
(2)設備運輸路線及軌道質量要求：運輸軌道要求平、直、穩、實，符合運輸專項監察特別要求(內錯差：不大于2mm。軌縫：不大于5mm)；彎道、變坡點處要加護軌。
(3)拱彎道、踏彎道要圓滑過渡，嚴禁截道搭接；軌枕與軌道垂直，不歪斜、不晃動。道枕采用截面不小于150mm見方木料，兩端各超出軌道外緣不小于300mm，道枕間距不大于500mm。
(4)梭車復軌安全技術措施：復軌前，先反向點動絞車，釋放牽引鋼絲繩彈性張力。用40T鏈條配合連接環分別將掉道車輛、梭車的兩端固定在軌道上，牢固可靠。用兩臺5T手拉葫蘆分別卡在梭車前、后主繩上并帶上勁，手拉葫蘆固定生根在軌道上，然后收緊兩端主繩，使梭車前后兩頭主繩均收縮100-200mm，以便于復軌。拆卸梭車配重，放在可靠位置，并固定牢靠，不得有移動趨勢，然后用復軌器空車復軌。
二、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過
2017年10月26日夜班，袁店二井煤礦綜采二區技術員李俊磊值班，副區長王瓊瑤跟班，25日18時召開夜班班前會，夜班一隊出勤18人，安排副隊長劉國紅等6人在7221風巷運送綜采支架大件，其他人員在7221機巷運送轉載機散件。劉國紅安排徐濤操作無極繩絞車，朱小利在第一部無極繩絞車機尾警戒，劉影在巷道第二個拐彎點躲避硐室內(距事故地點向外97m)觀察無極繩運行情況，另外兩人到第二部無極繩絞車機尾處刷幫、鋸錨桿。王瓊瑤、劉國紅到7221風巷后，對運輸線路進行了巡查，隨后安排進行運送作業。正常運送兩車綜采支架大件后，王瓊瑤到7221機巷巡查，劉國紅到7221風巷車場捆扎大件。約0時30分，第三車大件運送至距第一部無極繩絞車機尾約45m時，朱小利發現梭車后輪脫軌，隨即喊來在躲避硐室內觀察無極繩絞車運行情況的劉影幫忙，準備用手拉葫蘆復軌。朱小利使用手持機向無極繩司機徐濤發信號，徐濤按照信號停車并點動無極繩絞車向機尾方向運行兩次后，朱小利使用手持機通知司機將無極繩絞車停車閉鎖。0時35分，朱小利安排劉影配合遞手拉葫蘆，朱小利站在梭車配重上掛好手拉葫蘆，讓劉影躲到安全區域后，開始起吊梭車，進行復軌作業。朱小利拉動手拉葫蘆瞬間，梭車突然竄動，朱小利隨即摔落在梭車與大件車之間，被梭車與大件車擠傷胸部，后經搶救無效死亡。
事故發生時，當班下井帶班礦領導為總工程師李令初，位于106采區北翼回風斜井；綜采二區跟班副區長王瓊瑤在7221機巷、跟班副隊長劉國紅在7221風巷車場；7221采煤工作面安裝期間礦職能科室跟班人員宋瑜在7221風巷組裝硐室。
(二)事故報告經過
10月26日0時39分，袁店二井煤礦安全生產信息中心接到綜采二區一隊副隊長劉國紅報告稱：7221風巷梭車擠到人了。安全生產信息中心安排劉國紅到現場了解情況后匯報。0時52分，劉國紅向安全生產信息中心匯報：朱小利被梭車和平板車擠到胸部，人不行了。隨即安全生產信息中心通知礦領導和相關人員。4時43分淮北礦業(集團)有限責任公司調度室、4時57分袁店二井煤礦礦長周全兵分別向淮北監察分局匯報了事故發生情況。
(三)救援情況
事故發生后，現場人員立即組織施救，袁店二井煤礦安全生產信息中心接到報告后立即通知救護車做好搶救準備工作，并安排保健站醫生到井下搶救。2時06分，傷者升井送至礦保健站；2時25分立即轉送皖北煤電集團總醫院搶救。4時42分，傷者經皖北煤電集團總醫院搶救無效死亡。
三、事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查情況
1.事故現場位于7221采煤工作面風巷(距風巷口)805m處, 向斜構造軸部低洼處前后分別是12°、9°上坡，巷道采用錨網支護，受應力影響變形嚴重，實測現場巷道高度2.7m、寬度3.1m(最窄處寬度2.5m)。
2.現場有無極繩絞車牽引的梭車和載有綜采支架底座的平板車各一輛，其中梭車后輪脫軌；梭車距巷道下幫最小間隙為580mm、距巷道上幫最小間隙550mm，平板車距巷道下幫最小間隙300mm，距巷道上幫最小間隙450mm，梭車與平板車間隙600mm，梭車前方2m處巷道下幫有礦車刮蹭痕跡。
3.梭車與平板車之間采用鏈條連接，現場連接裝置已摘除。平板車上方和后方頂板錨索上各掛有1個手拉葫蘆，平板車裝載的綜采支架底座上放有一頂紅色礦工帽。
4.事故區域軌道存在陰陽道現象，部分道枕間距超過規定，實測一處道枕最大間距1.1m；3根道枕壓斷、1處無極繩主壓繩輪損壞，踏彎道處存在道接頭。
(二)事故技術分析
事故地點位于7221風巷向斜構造軸部低洼處，無極繩絞車采用前拉式(梭車在前，大件車在后)的牽引方式，大件車與梭車采用三環鏈連接，現場未使用尾車且大件車未使用保險繩與主繩固定，下向運行時梭車受大件車加速沖擊，加之事故區域軌道鋪設質量差，導致梭車脫軌。朱小利站在脫軌的梭車上進行復軌作業前未釋放牽引鋼絲繩的彈性張力，梭車被吊起瞬間受主鋼絲繩彈性張力牽引突然前竄，朱小利受慣性影響摔落在梭車與大件車之間，被擠到胸部致死。
(三)事故類型
事故調查組分析認定，本起事故為運輸事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡，直接經濟損失103.06萬元。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
運送綜采支架大件的無極繩絞車梭車脫軌，朱小利站在梭車上使用手拉葫蘆進行復軌作業，復軌前未先釋放牽引鋼絲繩的彈性張力，導致梭車前竄，朱小利摔落在梭車與大件車之間被擠到胸部致死。
2.間接原因
(1)現場安全管理不到位。梭車脫軌后，現場作業人員未按規定進行匯報，造成復軌時無礦領導及現場管理人員指揮，未執行復軌安全技術措施。
(2)職工違章作業。現場作業人員違反規定站在脫軌車輛上擅自進行復軌作業，未拆卸梭車配重，未將梭車和大件車固定在軌道上，未使用專用復軌器復軌。
(3)隱患排查治理及監督檢查不到位。未嚴格落實集團公司及礦無極繩絞車運輸安全管理規定和復軌安全技術措施，未能及時發現并制止現場作業人員違章復軌行為；對現場存在的安全隱患如道木壓斷、踏彎道存在道接頭、道木間距超標、行車安全間距不足、未使用尾車或保險繩、車輛缺少碰頭等，未及時發現并予以消除。
(4)安全教育不到位。職工安全意識淡薄，自保互保意識差，對無極繩絞車鋼絲繩牽引張力的危險因素辨識能力不強；未認真執行聯保互保制度，未制止違章復軌行為。
(5)未認真吸取近期事故教訓。淮南礦業(集團)有限責任公司謝橋煤礦“8·24”運輸事故及潘三煤礦“8·24”頂板事故發生后，未認真吸取上述事故教訓，隱患排查治理和制止違章作業等安全管理工作存在差距。
(二)事故性質
經調查認定，本起事故是一起責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.朱小利，袁店二井煤礦綜采二區一隊職工。安全防范意識薄弱，違章進行復軌作業，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。
2.劉影，袁店二井煤礦綜采二區一隊采煤工，當班與朱小利同組作業，未正確履行崗位職責，安全互保聯保執行不到位，未及時制止朱小利違章復軌行為，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分。
3.劉國紅，袁店二井煤礦綜采二區一隊副隊長，當班負責人。未正確履行安全管理職責，現場安全管理不到位，對無極繩絞車運輸存在的安全隱患排查治理不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處3000元罰款。
4.王瓊瑤，中共黨員，袁店二井綜采二區副區長，當班跟班，未正確履行安全管理職責，現場安全管理不到位，對無極繩絞車運輸存在的安全隱患排查治理不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。
5.宗偉，中共黨員，袁店二井煤礦綜采二區區長兼黨支部書記，本單位安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，對無極繩絞車運輸存在的隱患排查治理不到位，安全教育培訓不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處6000元罰款。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。
6.胡超嶺，中共黨員，袁店二井煤礦安監處機運科主管，負責礦井機電運輸系統安全監督管理工作，未正確履行安全管理職責，無極繩絞車運輸安全隱患監督檢查不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。
7.劉輝，中共黨員，袁店二井煤礦機電科運管辦主任，負責礦井運輸管理工作，未正確履行安全管理職責，對無極繩絞車運輸安全隱患排查監督檢查不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。
8.宋瑜，袁店二井煤礦安監處技術員，7221采煤工作面安裝期間礦職能科室跟班人員，未正確履行安全管理職責，未嚴格監督落實集團公司及礦無極繩絞車運輸安全管理相關規定，無極繩絞車運輸安全隱患監督檢查不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。
9.姚廣東，中共黨員，袁店二井煤礦副總工程師，協助總工程師負責礦井采煤系統安全技術管理工作。未正確履行安全管理職責，監督落實無極繩絞車運輸安全管理規定和復軌安全技術措施不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。
10.吳鳳鳴，中共黨員，袁店二井煤礦副礦長，負責礦井采煤系統安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全技術措施落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。
11.汪長平，中共黨員，淮北礦業(集團)有限責任公司駐袁店二井煤礦安監處長，負責礦井安全生產監督檢查工作。未正確履行安全管理職責，安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
12.王金波，袁店二井煤礦黨委書記，2017年10月16日任礦黨委書記，負責職工安全教育工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議處2016年度個人年收入百分之三十的罰款。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內警告處分。
13.周全兵，中共黨員，袁店二井煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人，對安全生產工作全面負責。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政降級處分；依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議處2016年度個人年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
袁店二井煤礦安全管理不到位，對“10·26”運輸事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議處罰款30萬元。
七、防范措施
(一)加強無極繩絞車運輸安全管理工作。嚴格執行無極繩絞車運輸各項安全管理規定，加強綜采設備大件運輸時跟班帶班工作。車輛脫軌必須及時匯報，安排專人指揮，嚴格按規定進行復軌。
(二)杜絕違章作業。規范職工操作行為，提高現場跟班安全管理人員和班組長的安全意識，現場作業人員嚴格按照無極繩絞車運輸管理規定和安全技術措施要求進行作業。筑牢安全生產思想防線，杜絕出現違章指揮、違章作業行為。
(三)加強隱患排查治理及監督檢查工作。對井下無極繩絞車輔助運輸系統進行全面細致的排查，嚴格落實無極繩絞車運輸安全技術管理規定，加強對安全措施執行情況的監督檢查，強化關鍵環節管控，提升軌道鋪設質量。
(四)加強職工安全教育工作。切實開展針對性強的安全教育培訓工作，進一步提高職工嚴格執行規章制度和操作規程的意識，規范職工操作行為，提高危險源識別能力，增強聯保互保能力。
(五)認真吸取近年來無極繩絞車運輸事故教訓。認真組織排查無極繩絞車運輸環節的安全隱患，提升無極繩絞車運輸安全管理水平，避免類似事故發生。
