山西中煤華晉韓咀煤業11.10一死一傷遲報事故建議處分13人名單
山西中煤華晉韓咀煤業有限責任公司“11.10”機電事故調查報告
發布時間：2017-12-22
2017年11月10日9時許，山西華晉韓咀煤業有限責任公司(以下簡稱韓咀煤業)井下中央變電所發生一起機電事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失101.9萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關規定，2017年11月11日，山西煤礦安全監察局臨汾監察分局組織臨汾市監委、市公安局、市總工會、市安監局、市煤炭工業局及山西中煤華晉能源有限責任公司等單位成立了事故調查組，對事故展開調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過勘查事故現場、詢問事故有關當事人、查閱相關技術資料，并進行綜合分析討論，查明了事故經過、事故原因、人員傷亡情況和直接經濟損失情況，確定了事故性質，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了事故防范措施。
一、事故單位基本情況
(一)山西中煤華晉能源有限責任公司概況
山西中煤華晉能源有限責任公司(以下簡稱中煤華晉公司)是按照山西省政府〔2011〕19次會議紀要和山西省國資委晉國資〔2011〕29號文件精神及股東雙方要求，從華晉焦煤有限責任公司分立而來。將華晉公司原有的王家嶺煤礦項目(包括王家嶺礦、選煤廠、綜合利用電廠和鐵路專用線)及兼并重組的山西華晉韓咀煤業有限責任公司和山西華寧焦煤有限責任公司分立組建為一個公司，由中煤能源集團有限公司股份控股51%，山西焦煤持股49%，自2011年4月13日起由中國中煤能源集團有限公司承擔安全生產及經營管理主體責任。
中煤華晉公司三礦安全生產由臨汾市負責監管，王家嶺煤礦項目中選煤廠、綜合利用電廠由運城市負責監管。
(二)山西華晉韓咀煤業有限責任公司概況
1.礦井基本情況
山西華晉韓咀煤業有限責任公司(以下簡稱晉韓咀煤)是經省煤礦企業兼并重組整合領導組辦公室以晉煤重組辦發〔2009〕95號、〔2011〕20文批準，由原山西鄉寧譚韓煤業有限公司、原山西峰鑫煤業有限公司、原山西菩薩灘煤業有限公司、原山西鄉寧宇田煤業有限公司(十關閉)四個煤礦及部分新增資源重組整合而成，整合后井田面積為25.2245km?，設計可采儲量124.12Mt。
礦井設計生產能力1.20Mt/a，服務年限73.9年。
礦井于2011年11月30日開工建設，2016年6月15日完成生產能力等相關生產要素信息公告和復工復產驗收，轉為生產礦井。
2.礦井主要系統概況
(1)開拓開采系統
(2)通風系統
(3)瓦斯防治
(4)綜合防塵系統
(5)防滅火系統
(6)水害防治系統
(7)提升、運輸系統
(8)供電系統
(9)緊急避險“六大系統”
該礦設有礦長、總工程師、安全礦長、生產礦長、機電礦長、礦長助理等6名礦級領導，管理科室設有生產調度科、安監科、機電科、通風科、地測科等5個職能部門，安全生產管理人員和特殊工種操作人員按規定取得了資格證書。
(三)礦井證照
該礦井證照齊全有效，為正常生產礦井。
(四)事故相關情況
二、事故發生前安全管理及
政府監管情況
(一)事故單位與主體企業安全管理情況
2017年1月至10月，韓咀煤業自查36次，查處隱患1571條；中煤華晉公司進行安全檢查70次，查處隱患877條。
(二)安全監管部門履職情況
臨汾市煤炭工業局(含臨汾煤炭局駐臨央企監管中心)，2017年1月至10月共檢查韓咀煤業14次，共查處259條隱患，建議15條。
三、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
由于原中央水泵房控制電源兩回路變壓器容量不匹配，為確保供電安全，需將原二回路控制電源由3#變壓器倒接至1#變壓器，1#變壓器負荷倒接至3#變壓器。
2017年11月10日早班，機運隊值班副隊長崔建章主持召開班前會，根據已審批的電氣作業工作票安排任占東為此次作業的現場負責人，姚博為工作許可人，周磊磊、劉強、張偉負責調整中央變電所1#和3#變壓器負荷線。
8時07分以上五人先后到達中央變電所。任占東8時37分向礦調度室匯報，調度室8時39分同意停電檢修作業。
接到調度許可后，任占東安排姚博(工作許可人)對1#、3#變壓器高壓配電裝置進行停電操作，周磊磊監護。姚博根據現場1#、3#變壓器所對應電源牌板編號為8009、8201高壓配電裝置進行分閘(實際3#變壓器11月8日已經由8201高開調整至8011)、退出斷路器隔離小車停電，通過觀察窗口確認隔離插銷處于分離位置，懸掛“有人工作，禁止合閘”字樣警示牌。
停電后，瓦斯檢查無異，任占東安排姚博負責拆除1#變壓器負荷線，張偉協助其工作，劉強負責1#變壓器的驗電工作，周磊磊負責拆除3#變壓器負荷線及驗電、放電工作。在姚博打開1#變壓器低壓側等待劉強驗電時，任占東安排劉強協助周磊磊拆除3#變壓器喇叭嘴螺栓。劉強到達3#變壓器后，在變壓器右方拆除低壓側喇叭嘴螺栓，任占東在3#變壓器低壓側側面站立，此時周磊磊用開口扳手拆除負荷線壓線板接線柱螺栓，開口扳手接觸接線柱螺栓后，3#變壓器低壓側相間短路著火，電弧將周磊磊、任占東灼傷。
(二)應急處置情況
發生事故后，現場人員立即使用滅火器對周磊磊及3#變壓器滅火，姚博立即聯系調度室和輔運隊，約6分鐘后輔運隊膠輪車趕到現場，姚博和張偉扶周磊磊和任占東一起上車，9時13分升井。周磊磊和任占東經河津市人民醫院急救后送往運城市人民醫院，周磊磊搶救無效于當日14時30分死亡。
(三)事故遲報情況
10日9時03分，姚博向礦調度匯報中央變電所有兩名電工被電弧灼傷。
9時05分調度室值班員張澤龍向礦調度室主任任吉玉匯報，任吉玉得知消息后立即向總經理黃建岳匯報。
9時13分傷員升井，總經理黃建岳立即安排車輛將兩名傷員送往河津市人民醫院醫治。
11時許兩名傷員被送往運城市人民醫院醫治。
13時16分礦調度將具體情況向中煤華晉公司總調匯報。
14時30分傷員周磊磊經全力搶救無效死亡。
15時07分匯報山西煤礦安全監察局臨汾監察分局。
四、事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查
2017年11月11日，事故調查技術組會同煤礦相關人員對事故現場進行了勘查。
1.勘查路線
2.現場勘查情況
(二)事故技術分析
(三)事故類型
依據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為機電事故。
五、事故造成的人員傷亡
和直接經濟損失
本次事故造成一人死亡，一人受傷，直接經濟損失101.99萬元(不含事故罰款)。
韓咀煤業“11·10”機電事故傷亡人員基本情況表
| 序 號 | 姓 名 | 性別 | 年齡 | 籍 貫 | 學歷 | 工齡 | 工種 | 傷亡 情況 | 培訓情況 |
| 1 | 周磊磊 | 男 | 26 | 山西省河津市 | 大專 | 3年 | 電工 | 工亡 | 己培訓 |
| 2 | 任戰東 | 男 | 38 | 山西省鄉寧縣 | 中專 | 6年 | 電工 | 工傷 | 已培訓 |
六、事故原因及性質
(一)事故原因
1.直接原因
電工周磊磊在拆除井下中央變電所3#變壓器負荷線時(實際帶電)，未執行驗電、放電、掛接地線技術措施，造成變壓器相間短路產生電弧，導致事故發生。
2.間接原因
(1)《停送電工作票制度》執行不嚴格，造成3#變壓器在拆除負荷線時帶電作業，這是導致事故發生的主要原因。
(2)11月8日將3#變壓器的高壓配電裝置由8201調整為8011后，未及時變更高壓開關標志牌，造成事故當班作業人員錯誤停電，這是導致事故發生的又一主要原因。
安全生產責任制落實不到位，安全技術措施貫徹不力，隱患排查治理不徹底，現場安全監督管理不到位，這是導致事故發生重要原因。
(3)對職工安全培訓教育不夠，作業人員自保互保意思淡薄，也是事故發生的原因。
(二)事故性質
經事故調查組認定，本次事故是一起責任事故。
七、責任劃分與處理建議
(一)不予追究責任人員1人
1.周磊磊，男，25歲，群眾，大專學歷，2014年8月參加工作，機運隊電工，負責當班停電監護及3#變壓器拆線及驗電、放電、掛接線工作。未盡到監護責任，未驗電、放電直接拆除負荷線，對事故應負直接責任，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責任。
(二)給予黨紀、政紀及行政處罰人員共12人
2.任占東，男，38歲，群眾，中專學歷，2011年8月參加工作，機運隊當班班長，當班檢修工作現場負責人，未嚴格履行工作票工作現場負責人的職責，3#變壓器未停電的情況下由工作轉為檢修，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議撤銷其機運隊班長職務。
3.姚 博，男，24歲，群眾，大專學歷，2014年5月參加工作，機運隊電工，工作票許可人，負責當班停送電和1#變壓器拆負荷，未嚴格執行工作票制度，造成3#變壓器帶電轉入檢修，違反《煤礦安全規程》第四百八十一條之規定，對事故發生負主要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議撤銷其特殊工種資格證。
4.崔建章，男，43歲，群眾，中專學歷，2011年8月參加工作，機運隊當班值班副隊長。班前會未對工作票的內容詳細講解，當班跟班未到作業現場重點盯守，現場安全管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議撤銷其機運隊副隊長職務。
5.李 樂，男，27歲，中共黨員，大專學歷，2013年10月參加工作，機運隊技術員，負責此次作業措施編制和貫徹工作。安全技術措施貫徹不力，中央變電所更改后的系統標識牌未及時安排更換，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議撤銷其機運隊技術員職務。
6.任戰學，男，44歲，群眾，大專學歷，2011年8月參加工作，機運隊隊長，主持機運隊全面工作，是本隊的安全第一責任者，對系統調整安排不詳細，措施落實不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議撤銷其機運隊隊長職務。
7.董全生，男，47歲，中共黨員，大專學歷，2011年8月參加工作，機電科副書記，具體分管機運隊。對機運隊兩次系統調整工作安排不細致，技術管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議撤銷其機電科副書記職務。
8.秦海初，男，30歲，中共黨員，本科學歷，2009年7月參加工作，機電科科長，主持機電科全面工作。機電管理不細不實，監督管理不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議撤銷其機電科科長職務。
9.張 緣，男，41歲，中共黨員，本科學歷，2000年7月參加工作，韓咀煤業機電副總經理，負責全礦機電管理工作；當班帶班礦長，技術管理不到位，現場管理不到位，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議撤銷其機電副總經理職務。
10.馬會鎖，男，54歲，中共黨員，大專學歷，1982年1月參加工作，安監科長，負責全礦安全管理及培訓工作。對職工培訓不到位，安全隱患排查不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給其行政記大過處分。
11.陳力慧，男，1977年5月，中共黨員，本科學歷，1995年8月參加工作，韓咀煤業安全副總經理，負責礦井安全管理和培訓工作。對礦井安全監管不到位，對職工培訓不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給其行政記大過處分。
12.黃建岳，男，1964年8月，中共黨員，研究生學歷，1989年11月參加工作，韓咀煤業黨委副書記、總經理，礦井安全生產第一責任人。安全生產責任制落實不到位，職工安全教育培訓不到位，事故發生后未按規定及時上報有關部門，在這起事故中負重要領導責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第二款的規定，建議對其處上一年年收入(24.8萬元)60%的罰款，計14.688萬元；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給其行政記過處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條的規定，建議給其黨內警告處分。
13.孫志宇，男，中共黨員，韓咀煤業黨委書記，主持礦黨委全面工作，按照“黨政同責，一崗雙責”原則，與總經理共同承擔安全生產領導責任。履行安全生產管理職責不到位，對事故遲報失察，在這起事故中負領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條的規定，建議給其黨內警告處分。
(三)對責任單位的處理建議
1.韓咀煤業為中央企業，隱患排查治理不到位，現場安全管理不嚴，對職工安全教育培訓不夠，導致事故發生。違反《安全生產法》第三十八條、第四十一條、第四十三條的規定，依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款的規定，建議給予其罰款30萬元的行政處罰；事故發生后，未按有關規定及時上報，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第一款的規定，給予警告，并處罰款10萬元。
2.中煤華晉公司對下屬企業監督檢查不力，對職工安全教育培訓不夠，事故發生后未及時向有關部門報告，建議向臨汾市人民政府作出深刻書面檢查。
3.臨汾市煤炭工業局負責該礦安全生產日常監督管理工作，對企業隱患排查治理監督不到位，對企業遲報事故失察，建議向臨汾市人民政府作出深刻書面檢查。
八、防范和整改措施
(一)強化現場管理，杜絕違章作業。韓咀煤業要加大反“三違”力度，及時發現并制止違章作業行為。
(二)加強技術管理，確保措施落實。韓咀煤業要進一步明確安全技術措施中各重點環節的施工順序和安全注意事項，強化安全技術措施的貫徹學習，使管理人員及現場作業人員熟煉掌握施工流程和安全注意事項。
(三)構建雙重預防工作機制。韓咀煤業要注重作業過程中存在的風險，嚴防風險演變，隱患升級導致生產安全事故發生。
(四)加強安全教育培訓。中煤華晉公司和韓咀煤業要根據作業環節中的危險因素，進行針對性培訓，切實提高職工安全意識、風險認知和防控能力，落實好作業人員互保聯保責任。
(五)牢固樹立法律意識。中煤華晉公司和韓咀煤業要加強法律法規知識學習，完善事故報告制度，事故發生后，及時向有關部門報告，不得遲報。
事故調查組
2017年11月28日
