甘肅窯街煤電金河煤礦11.17一死遲報事故建議處分11人名單
窯街煤電集團有限公司金河煤礦
“11·17”運輸事故調查報告
發布時間：2017-12-21
2017 年11月17日18時23分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦1530運輸大巷與17204進風上山交叉處發生一起運輸事故，造成1 人死亡，直接經濟損失89.5萬元。
事故發生后，窯街煤電集團有限公司金河煤礦向窯街煤電集團有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團有限公司按程序向蘭州市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關單位立即派員趕赴事故現場。
2017 年11月18日，按照相關法律法規的規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市安全生產監督管理局、蘭州市公安局(委托蘭州市公安局窯街分局)、蘭州市總工會(委托蘭州市紅古區總工會)依法成立了窯街煤電集團有限公司金河煤礦“11·17”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調查，查明了事故經過，查清了事故
原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，并提出了防范措施。
一、事故單位概況
(一)窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司前身為窯街礦務局，成立于1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業之一，1998年交甘肅省管理。國家批準該公司債轉股后，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達資產管理股份有限公司、中國華融資產管理公司共同出資重組為股份制企業，2008年7月16日經國家工商總局核準，更名為窯街煤電集團有限公司。截止2017年10月底，集團公司管理與控制的子、分公司(單位)有30個，其中全資公司(即全民所有制單位)12個，控股公司5個，分公司(單位)13個；資產總額93.16億元，在冊職工13689人。現有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、長山子煤礦、天祝煤業有限責任公司等5處礦井。
(二)窯街煤電集團有限公司金河煤礦概況
1.基本情況
窯街煤電集團有限公司金河煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區下窯街道，1958年8月1日開工建設
2.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
3.礦井狀態
事故發生時礦井處于正常生產狀態。
事故發生后，蘭州市安全生產監督管理局下達了責令停產整頓的執法文書，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局暫扣了安全生產許可證。
(三)事故地點概況
事故地點位于1530運輸大巷與17204進風上山交叉處，距17204進風上山風門中線3.1m處。
二、事故發生經過及救援、善后情況
(一)事故經過
11月17日中班，由值班隊長單程鵬和跟班隊長劉永祥組織召開了運輸隊班前會，參加會議13人(下井11人、2人在地面)，當班主要任務是拉料、運送人員、提供空車；班長王樹云負責駕駛1530車場防爆柴油機車。
由值班隊長周富強和跟班隊長韓潤宇組織召開了選運隊班前會，參加會議11人(下井10人)，當班主要任務是5條膠帶輸送機的正常運轉，皮帶工王新宏負責1530大巷膠帶輸送機運轉。
班前會后，各隊人員陸續下井進入各自的工作崗位。
14時05分，選運隊皮帶工王新宏在操作硐室開啟1530大巷膠帶輸送機，16時58分停機處理膠帶接頭，18時11分再次開啟。
18時20分左右，運輸隊班長兼機車司機王樹云駕駛防爆柴油機車采用頂車方式(機車在后)將4節材料車(依次為平板車、錨索車、潛水泵車、單體支柱車)從1530車場倒推進入1530大巷。
18時23分，倒推了約368米、行駛至1530運輸大巷與17204進風上山交叉處時，王樹云突然看到前方有礦燈燈光跳動，他立即停車察看情況，發現王新宏躺倒在地。
(二)事故搶救過程
事故發生后，王樹云看到王新宏斜躺在材料車(裝單體支柱)前方，詢問其受傷情況，王新宏用手示意胸腹部受傷，他立即將王新宏移到巷道人行道上后，就去打電話匯報。
18時27分，王樹云分別向運輸隊值班室和礦調度室進行了匯報后，同正好路過的通滅隊4名職工一起利用柴油機車將傷者運至1530車場，經暗斜井人車、平硐人車于19時12分將傷者轉運至地面，立即送往窯街煤電集團有限公司職工總醫院進行救治，23點10分經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
18時27分，礦調度室接到事故報告后立即向礦長等領導電話匯報了事故；
19時13分，礦調度室向窯街煤電集團有限公司總調度室報告了事故情況；
20時59分，窯街煤電集團有限公司向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局電話報告了事故簡要情況；
22時47分，窯街煤電集團有限公司向蘭州市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局和甘肅煤礦安全監察局傳真報告事故情況(受傷人員正在搶救)；
11月18日00時06分，窯街煤電集團有限公司向蘭州市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局和甘肅煤礦安全監察局等單位傳真續報了事故。
事故報告在時間上形成了遲報事實。
(四)傷亡人員情況
結合法醫學尸表鑒定意見書((蘭)公(司)鑒(病)字〔2017〕16號)和窯街煤電集團有限公司總醫院居民死亡醫學證明(推斷)書認定：死者王新宏系被巨大鈍性物體作用致胸腹腔臟器破裂大失血死亡。
傷亡人員基本情況：
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化 程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加 工作時間 | 安全教 育情況 |
| 王新宏 | 男 | 漢 | 52 | 初中 | 皮帶工 | 甘肅省 渭源縣 | 死亡 | 2004.9 | 本礦安全培訓 |
(五)對本次事故應急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援
經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。
(六)善后處理情況
事故發生后，窯街煤電集團有限公司及其金河煤礦認真開展了善后處理工作，按照國家有關規定與遇難礦工家屬達成了賠償協議，善后工作得到妥善處理。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
在1530運輸大巷運送物料過程中，機車司機王樹云駕駛防爆柴油機車違章倒推4節材料車，在1530運輸大巷與17204進風上山交叉處，將在此危險區域內的皮帶工王新宏撞傷。
(二)間接原因
1.現場安全管理不到位，存在職工違章作業現象。
2.安全監督管理不到位，反“三違”力度不夠。
3.隱患排查治理不到位，作業環境存在隱患。
4.安全培訓教育不扎實，職工安全防范意識差。
(三)事故類別
通過調查取證、現場勘察、查閱相關資料，并結合法醫學尸表鑒定意見書結論，綜合分析認定：該起事故為運輸事故。
(四)事故性質
通過調查取證、查閱相關資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
四、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)建議免于追究責任人員
王新宏，當班皮帶工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在膠帶輸送機運轉過程中擅自離開工作崗位，且在有機車行駛的危險區域逗留，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責任。
(二)建議給予政紀處分和行政處罰的人員
1.王樹云，當班班長兼機車司機。現場安全管理不到位，運送物料時違章作業，對事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予王樹云留用察看處分，并吊銷其防爆柴油機車司機操作證、調離機車司機崗位。
2.劉永祥，運輸隊副隊長，當班跟班隊干部，負責當班1530運輸大巷運輸安全管理工作。現場安全管理不到位，現場安全監督管理不力，對職工教育警示不夠，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予劉永祥撤職處分。
3.韓潤宇，選運隊副隊長，當班跟班干部，負責當班5臺膠帶輸送機安全管理。現場安全管理不到位，現場安全監督管理不力，對職工教育警示不夠，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予韓潤宇記大過處分。
4.郭萬存，安全檢測隊副隊長，當班安檢員，負責七采區當班安全巡檢。現場隱患排查不到位，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予郭萬存記大過處分。
5.石來貴，運輸隊隊長，本隊安全生產第一責任人。本隊運輸安全管理工作不到位，未按機車運輸規定在巷道設置警示標識，對職工教育警示不夠，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予石來貴記過處分，并處以5000元的罰款。
6.蘇含建，選運隊隊長，本隊安全生產第一責任人。本隊運輸安全管理工作不到位，對職工教育警示不夠，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予蘇含建記過處分，并處以3000元的罰款。
7.程維新，機電運輸部部長，負責機電運輸部全面工作。礦井機電運輸安全管理工作不到位，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予程維新警告處分，并處以5000元的罰款。
8.凌振華，安監部部長，負責安全管理部全面工作。礦井事故隱患排查治理工作不到位，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予凌振華警告處分，并處以3000元的罰款。
9.高寶珍，機電副礦長，負責全礦機電運輸管理工作。礦井機電運輸管理工作不到位，對事故負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予高寶珍處以5000元的罰款。
10.陳有會，礦黨委書記。職工安全培訓教育不到位，隱患排查治理不力，對事故負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議給予陳有會處以16900元的罰款(2016年度年收入56375元的30%)。
11.白文秀，礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理工作不到位，隱患排查治理不力，對事故負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議給予白文秀處以16800元的罰款(2016年度年收入56095元的30%)。
五、對事故單位的行政處罰建議
窯街煤電集團有限公司金河煤礦1530運輸大巷與17204進風上山交叉處發生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予該礦罰款30萬元；事故發生后遲報事故情況，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條之規定，建議對該礦給予該礦罰款10萬元。以上合計，建議給予窯街煤電集團有限公司金河煤礦罰款肆拾萬圓整(￥400000.00元整)。
六、防范措施
(一)加強現場安全管理。
(二)加強安全監督檢查。
(三)加強隱患排查治理。
(四)加強安全教育培訓。
(五)深刻吸取事故教訓。
(六)及時規范報告事故。
窯街煤電集團有限公司金河煤礦
“11?17”運輸事故事故調查組
