回坡底礦洗煤廠“8.26”排矸上站變壓器室觸電事故案例分析
2010年8月26日8時59分，回坡底礦洗煤廠水電隊發生一起觸電致人死亡事故。
一、概況
回坡底礦洗煤廠原設計入洗能力為150萬噸/年，經過改造后，現已達到年入洗原煤185萬噸。主要入洗本礦井10#原煤和三交河礦2#原煤。
二、事故經過
2010年8月26日早八點班，水電隊由隊長孫某某主持召開班前會，當班出勤17人。班前會安排檢修組4人負責檢修工房搬家;水暖組3人負責水暖組工房搬家;王某某等3人負責調度室電子屏檢修;賈某某等2人一組巡查設備;高壓配電室由楊某、王某2人值班，水處理站由張某某(死者)等2人正常值班;并強調在工作中的相關安全注意事項。
約8點左右，張某某到礦大門口飯店叫出租車司機，往水處理站和排矸上站變壓器室拉滅火器，然后開車到主廠房高壓配電室拉了8個滅火器，先往水處理站送了四具，然后往索道上站配電室送了四具。到了上站，張某某將高壓配電室和變壓器室門打開，并各放了兩具滅火器，然后用干拖布把高壓配電室地面拖了一遍，拿上棉紗往變壓器室走，并告訴司機師傅說我收拾一下就走，司機師傅到車跟前看車，約2-3分鐘，聽到張某某叫了一聲，司機師傅馬上走到變壓器室門口，看見張某某在變壓器后慢慢蹲下后倒地，隨即喊人，在車庫見到推土機司機胡某某，告胡某某說張某某被電打了，胡某某和司機師傅一起跑到變壓器門口，發現張某某已躺在地上。胡某某立即匯報(8：54分)調度員，調度員立即通知水電隊長、書記、跟班隊干、調度主任、當日廠值班長、機電科長、安全辦主任，同時調度室主任匯報廠長、書記、總工、副廠長立即趕往事故現場。9：10分到達現場發現張某某倒在變壓器后。調度室主任9：13分匯報礦調度值班員。
根據事故現場勘查及分析：張某某利用隨身攜帶的變電所鑰匙打開變壓器室，發現變壓器瓷瓶器上塵土較多，為防止放電，隨即明知變壓器帶電而未采取停電措施就對瓷瓶器下部用棉紗進行清掃，左手小拇指觸到瓷瓶器上部被電擊身亡。
死者基本情況：張某某，男，1957年8月24日出生，原籍山西平定縣人，1975年辛置礦參加工作，2004年9月調入回坡底礦洗煤廠，為回坡底礦洗煤廠水電隊水處理站帶班長，并負責排矸上站高壓配電室及線路巡查工作。
三、事故原因
根據事故取證與調查分析，認定：事故類別屬機電事故(觸電傷亡事故)，事故性質屬責任事故。
(一)直接原因：死者張某某違章帶電操作。
(二)主要管理原因：
1、洗煤廠水電隊對無人值守要害場所管理不到位(鑰匙未在值班室進行保管)、職工培訓教育不到位、高壓檢修措施落實不到位、巡查制度落實不到位。
2、洗煤廠機電科業務保安責任落實不到位、安全科監督檢查責任落實不到位。
3、洗煤廠總工程師、生產副廠長、支部書記、廠長、回坡底煤礦礦長、書記日常管理不到位。
四、事故點評
這是一起典型的因違章作業而造成的死亡事故，職工安全意識淡薄，暴露出我們在培訓教育工作中和安全管理方面的漏洞與不足。
1、要害場所管理不到位。作為高壓設備要害場所，變壓器室的鑰匙未進行統一保管，任由一人可以隨意拿取并進入到要害場所危險區域。需要進一步采取措施，嚴格執行要害場所管理制度，加強規范要害場所的管理。
2、作業場所隱患排查治理工作不到位。堅持隱患不處理不生產，防護不到位不生產，作業現場切實做到“四無”、“五不漏”，確保生產環境安全可靠。
3、職工培訓教育不到位，安全意識淡薄。
(1)由于培訓教育的缺失致使該職工無視要害場所管理制度、高壓設備巡視等制度規定，在無人陪同監護的情況下獨身進入要害場所的危險區域。
(2)由于安全意識淡薄，業務知識欠缺，最終該職工因自己的膽大無知而付出生命的代價。該職工在無人監護情況下進入要害場所危險區域，且明知變壓器帶電運行，不顧安全距離要求而違章接近并接觸設備進行檢修，導致悲劇發生。
4、日常管理松懈，職工互保工作流于形式。事故發生反映出基層管理松懈，班前會安排張某某(死者)等2人在水處理站值班，可張某某卻留下另一人值班，自己獨自去送滅火器，而留下的值班人員也沒有及時制止張某某這種即將發生違章的行為。要求加強基礎管理，提高職工的自保互保意識和能力。
