回坡底煤礦“2·20”放炮崩人事故案例分析
2009年2月20日四點班大約22：15左右，回坡底礦掘進一隊10-1081工作面發生一起放炮崩人事故。
一、礦井基本情況
回坡底煤礦位于山西省洪洞縣北西部和汾西縣西南部，其行政轄區大部分為洪洞縣劉家垣鎮，東部部分地區屬于汾西縣和平鎮，跨洪洞、汾西兩縣，企業性質為股份有限公司。該礦生產能力為110萬噸/年，開采煤層為10#、11#煤層。
二、事故經過
2月20日4點班，掘進一隊出勤14人，其中安質副隊長1人，小隊長2人、11名職工，班前由隊長焦某某主持、技術員劉某某參加(工作面正在過4.7米斷層，正前全部為K2灰巖，采用放炮掘進，原先采用綜掘)，班前安排正常施工一排錨桿，并要求注意安全，抓好質量，并安排四人抬一臺7.5KW水泵到工作面，當班由支部書記王某某跟班。
通風隊出勤12人，其中放炮員5人、瓦檢員4人、動態監控員1人、950風門工1人、火藥庫工1人，班前由支部書記楊某某主持，由于放炮員不夠，安排閆某某1人負責掘進一隊和掘進五隊兩個工作面放炮。
掘進一隊職工到工作面以后，由帶班長張某某分工(除4名抬泵工)開始打眼，大約20：40左右工作面打好32個炮眼準備裝藥放炮，帶班長張某某到掘進五隊工作面叫放炮員閆某某，閆某某在掘進五隊放完炮后把放炮器材交給張某某(掘進五隊工作面之前由于邊打眼邊裝藥被安全科小分隊查出并制止，并要求掘進五隊安質副隊長和放炮員閆某某21日住三違學習班)，并和張某某說：“我違章被小分隊查出了，你自己去放吧!我處理完事情以后在火藥庫等你”。張某某就背上放炮器材往工作面走，走到10-1081巷口時碰上安質副隊長賈某某、支部書記王某某，告訴了他們放炮員的情況，然后回到工作面安排曹某某將大線鋪設好，并安排職工裝藥、聯線、自己拿發爆器和鑰匙放炮。第一次是孔某某、焦某某等6人進行裝藥聯線，共放了5個眼(1個底眼、4個掏槽)，第二次放了12個眼，其中有2個眼管藥都響了但沒有爆破下來，第三次將第二次沒有爆破下來的2個眼重新裝藥，連同剩余的15個眼共17個眼一同聯線。第三次裝藥聯線時工作面共有9個人(包括孔某某、焦某某二人)，準備工作做好后其余7人均撤離工作面，焦某某和孔某某還在工作面聯線，當孔某某聯接另一端母線時電路導通發生爆炸(第二次炮響了以后帶班長張某某沒有將鑰匙和母線從發爆器上取下來)，把正在聯接母線的孔某某、焦某某炸傷，造成孔某某右手小指、無名指骨折、臉部重傷、焦某某臉部受傷(通過事故現場勘查，工作面放炮后有5個炮沒有響)。
三、事故原因
根據事故取證與調查分析，認定事故類型屬放炮事故，事故性質屬責任事故，事故傷害程度為重傷事故。
(一)直接原因
帶班長張某某擅自使用放炮員發爆器進行放炮，沒有執行《煤礦安全規程》、《作業規程》、安全技術措施有關規定，是造成本起事故的直接原因。
(二)主要原因
1、放炮員閆某某擅自將放炮器材轉交他人，不執行《煤礦安全規程》第338條規定，不履行崗位職責，擅離職守，是造成本起事故的主要原因。
2、安質副隊長賈某某明知帶班長違章放炮沒有制止違章而是參與違章作業，沒有盡到安全監督職責，是造成這起事故的主要原因。
3、掘進一隊支部書記王某某作為跟班隊干明知帶班長違章放炮沒有制止其行為，并且參與違章指揮、違章作業，不履行當班安全管理責任，重生產輕安全，嚴重失職失責，是造成本起事故主要原因。
4、掘進一隊放炮管理制度不落實、規程措施執行不嚴肅、職工培訓教育不到位，是造成這起事故的主要管理原因。
5、通風隊放炮管理制度不落實、在放炮員短缺的情況下違章安排放炮員兩頭作業，對職工教育和管理不到位，是造成這起事故的主要管理原因。
6、通風科作為主管業務科室，放炮管理制度落實不力、放炮基本知識培訓不到位，是造成本起事故的主要管理原因。
7、生產技術科工作面規程措施培訓教育不到位，是造成本起事故的主要管理原因。
8、安全科安全監督把關不到位，是造成本起事故的主要管理原因。
9、礦井在放炮管理制度落實方面有缺陷，是造成本起事故的主要管理原因。
四、事故點評
本起事故是一起典型的由于違章指揮、違章操作造成的惡性傷害事故，充分說明了從職工到干部各級人員對安全工作的思想認識不夠深入，沒有落實到實際工作中，有重生產輕安全的思想傾向。
1、職工思想教育和崗位責任制培訓不到位。各聯點干部、各隊組三職隊干要充分利用周一、周三及班前會時間強化以思想教育和崗位操作為主的職工培訓，規范職工操作行為，杜絕違章指揮、違章操作，提高隊伍整體素質。
2、職工對自身合法勞動權力認識不夠。各級管理人員要以此次事故為教訓，不得違章指揮、違章安排工作。所有職工有權拒絕任何違章指揮和安排，并及時匯報安全科，由安全科對相關責任人按規定進行追究處理。
3、安全監管，打擊違規違章行為力度不夠。礦、科兩級小分隊活動及各級管理人員深入井下現場，要嚴查細追，嚴厲打擊各類違章行為，對重點隱患進行認真追究，實現全方位24小時安全監管，確保井下現場生產井然有序。
