2006年4月7日兗煤公司濟寧三號煤礦發生一起運輸死亡事故案例分析
2006年4月7日兗煤公司濟寧三號煤礦發生一起運輸死亡事故案例分析
姓
名 傷害
程度 年
齡 性
別 參加工
作時間 工種 本工種
工 齡 籍 貫 文化
程度 受 過 何 種
安 全 教 育
吳
福
軍 死亡 25 男 2003.11 轉載機司機 3 江蘇省徐州市 中技 煤礦安全規程
A 事故發生經過： 163下03工作面膠順皮帶機尾22時50分
2006年4月7日中班，綜采一隊值班隊長鄭召強主持召開班前會，班前進行了現場重點安全工作安排和各崗位安全注意事項。
中班接班后，經跟班人員和班組長對現場各安全隱患排查，確認現場具備安全生產條件后，工作面正常生產，19時10分，工作面停機檢修。
22時30分，轉載機崗位工吳福軍發現馬蒂爾承載段中間一組托棍損壞，隨即與同崗位人員王申見進行更換，吳福軍操作控制閥回縮千斤頂升起馬蒂爾，然后與王申見共同更換，吳福軍進入馬蒂爾千斤頂和中板間觀察，認為工作空間較小，出來再次操作控制閥活動馬蒂爾，發現液壓泵停泵(此前支架工馬波發現支架液壓膠管漏液，通知電站控制臺停止液壓泵以便更換墊圈)，來回活動控制閥后誤將控制閥打在千斤頂伸出位置，然后再次進入馬蒂爾千斤頂和中板間繼續更換托棍，王申見在吳福軍上方為吳福軍抬拉一側的皮帶。
22時50分，崗位工王申見感覺到馬蒂爾千斤頂動作，立即由上下皮帶間跳出，發現吳福軍被擠壓在馬蒂爾千斤頂和中板間，且看到千斤頂操作法打在“伸”位，將千斤頂操作閥打至縮位后，吳福軍由馬蒂爾千斤頂和中板間退出，感覺胸部不適，王申見隨即通知班長胡連華安排人員將其抬出升井，送往兗礦第三醫院，凌晨2時40分經搶救無效死亡。
B.經濟損失：10.5萬元。
C、事故原因：
1.事故的直接原因
崗位工吳福軍自主保安意識不強，操作過程中違反操作規程出現誤操作是發生此次事故的直接原因。
違反了《163下03綜放面作業規程》第七章、第六節運輸管理中“人體任何部位不得進入不穩定的重物和設備下方，工作需要時，必須采取可靠的方式墊牢;所有運輸機液壓操作閥要及時回零”和第七章、第七節機電管理中“任何時候不得將手或身體其他部位伸入齒輪箱或可能發生相對運動的部件間，并采取可靠措施防止工具掉入上述部位”的規定。并且違反了《綜采一隊三層次管理文件》崗位工操作規程中的“轉載機、刮板機運輸機操作規程”的第55條“更換馬蒂爾托棍時，必須采取牢固的支撐方式，嚴禁直接利用自身千斤頂進行支撐，人員需進入下方施工時，要使用牢固的支撐物且必須試驗可靠”的規定。
2.事故的間接原因
崗位工王申見互保意識不強，未及時對現場情況進行檢查，未起到互保作用，互保聯保意識不強是事故的間接原因。
D、責任分析及處理
(一)責任分析:
1.綜采一隊王申見違章作業，互保聯保意識不強，安全監護不力，對事故負有重要責任。
2.綜采一隊班長胡連華因現場安全第一責任者的職責履行不到位，對事故負有現場安全管理直接責任。
3.當班包面安監員韓宜柏，負責本班的安全監督檢查工作，因當班全面安全監督檢查不到位，對事故負有重要責任。
4.綜采一隊隊長紀方軍，是全隊的安全生產第一責任者，因區隊安全管理不到位，對事故的發生負主要責任。
5.綜采一隊黨支部書記秦貞偉，是全隊安全教育第一責任者，當班跟班干部，安全教育及當班跟班責任履行不到位，對事故的發生負主要責任。
6.分管采煤專業副礦長楊立，對分管單位安全管理不到位，對事故的發生負有管理責任。
7.安全監察處處長張代禮，對全礦安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要責任。
8.礦長、黨委副書記李位民，安全管理不到位，對事故的發生負有重要責任。
9.黨委書記、副科長吳剛安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。
(二)對事故責任者的處理
1.給予王申見開除礦籍、留礦察看一年處分。
2.給予胡連華撤消班長職務，并給予行政降一級技能工資處分，罰款1000元。
3.給予韓宜柏行政降一級技能工資處分，罰款1000元。
4.給予紀方軍行政降級處分。。
5.給予秦貞偉同志黨內嚴重警告處分。
6.給予楊立行政警告處分。
7.給予張代禮行政警告處分。
8.責成礦長李位民向煤業公司寫出書面檢查，并在全礦職工大會上做檢查。
9. 責成黨委書記吳剛向煤業公司寫出書面檢查，并在全礦職工大會上做檢查。
E、防范措施
1.加強職工的安全操作技能培訓，提高職工自主保安能力。
2.加強職工安全意識教育，采取案例警示教育，堅決杜絕類似事故的發生。
3.針對此次事故立即開展安全大檢查，舉一反三，接受事故教訓，堅決做到安全生產。
思考：
1、工種之間配合與安全監護的重要性、自保互保與安全操作技能關系?
2、崗位工操作程序、預先預警重要性?
3、過于嚴厲的處罰與過高精神壓力對安全生產的影響?
