李雅莊煤礦“11·7”綜掘機傷人事故案例分析
2011年11月7日8點班，李雅莊煤礦開三隊在六采區左回風巷工作面施工過程中，因誤操作導致綜掘機拉傷職工宋萬俊，經搶救無效死亡。
傷者基本信息
姓名：宋萬俊生前為李雅莊煤礦開拓三隊職工
年齡：31周歲用工性質：農民工
參加工作時間：2006年5月籍貫：山西省運城瑤峰鎮周村
出生年月：1980年4月22日身份證：142730198004220314
住址：現住李雅莊家屬區公寓樓403
事故地點概況
1、六區左回風巷：位于六采區前進方向的左翼，與六區三條系統巷道成平行掘進，是六采區左翼主要回風系統。設計全長1584.5米，截止2011年11月7日，已施工315米。
2、巷道斷面情況：采用直墻半圓拱形斷面，凈寬4.6米，凈高4.1米，凈斷面積16.58平方米。
事故具體經過
2011年11月7日早班班前會由隊長張祿主持，會上主要安排施工過程中嚴格敲幫問頂、控制巷道成型，同時落實安全員侯建華先排查工作面隱患，認真填寫臺帳、驗收巷道質量。
8:40左右，早班人員進入工作面，簡單的交接班后班組長張杏峰(持有霍州煤電集團有限責任公司職工培訓教育中心頒發的綜掘機司機證件，證書編號：ME20100326)開綜掘機切割(在開機過程中，綜掘機照明燈正常，電鈴警報正常)，安排其他人員備料。大約10:00點左右，工作面完成0.8米的上臺階循環進尺，綜掘機后退3.2m后不能動了，司機張杏鋒發現綜掘機鏟板有問題，隨即下落截割頭，閉鎖操作臺的總急停按鈕，卸掉綜掘機把手，把綜掘機把手放在了電控箱上蓋下。同時安排職工劉栓紅用護皮護好切割頭，安排維護工喬益民通知隊部。隨后班組長張杏鋒落實宋萬俊、馬彥平、劉栓紅進入工作面施工錨桿、錨索，安排范海兵、武齊義、吉文文、張燕軍吊掛防塵網、起底(起底處距離工作面約20米)。到事故發生時，工作面錨索還未施工完畢(施工第三根錨索)。
中午12:30，機電副組長周國輝來到班前會議室，得知井下綜掘機鏟板有問題、不能正常升降。
中午12:45，隊長張祿主持召開交叉班班前會，安排檢修班下去查看綜掘機到底有什么問題，處理好綜掘機后進行正常檢修。
中午14:50，檢修班人員到達工作面，早班維護工喬益民交代：不只是鏟板問題，小溜子和趴爪也不能運行，而且沒有壓力。隨后，周國輝安排燕耀文延長二部絞車信號、任建洪處理55KW絞車變形護板，自己和陳龍芳進工作面檢修綜掘機。周國輝認為可能是綜掘機油泵壓力小，于是打開綜掘機側蓋、拆掉油泵電機護板，進行調壓，調壓后安排陳龍芳進行試壓。
陳龍芳在綜掘機左側電控箱上蓋下取出綜掘機把手，將電控箱開關手柄扳至“接通”位置(13#)，此時綜掘機前后照明燈亮，同時警鈴發出警報聲。然后走上操作臺，啟動油泵電機(4#撥鈕)，警鈴再次發出警報聲。然后操作一運手柄(溜子手柄：從左側起第六個手柄)溜子啟動。周國輝對陳龍芳說：不用試溜子，看壓力表是多少就行。陳龍芳說：壓力表我看不懂。接著陳龍芳擦拭壓力表上的塵土(佩帶帆布手套)，無意中撥動截割頭電機啟動撥鈕(5#撥鈕為截割高速、6#撥鈕為截割低速)，截割頭轉動隨即絞住打眼機的風水軟管，連同宋萬俊一起拉到下臺階。上臺階作業的馬燕平取鉆桿轉身后發現宋萬俊被拉到綜掘機截割頭，馬上大喊“停機”，陳龍芳聽見后立即關閉油泵電機開關(4#撥鈕)，綜掘機截割頭停止轉動。此時大約是15:30左右。
隨后工作面人員立即組織搶救(期間安全員向礦調度室和安全信息站進行了電話匯報)，16:19左右出井被送往北礦區醫院搶救。
11月8日19點左右，傷情嚴重。19:40在送往臨汾醫院途中死亡。
四、事故性質及原因
(一)事故性質
事故調查組認定這是一起責任事故
(二)直接原因
在檢修綜掘機的過程中，職工陳龍芳在擦拭壓力表上的煤塵時誤撥動截割頭電機啟動按鈕，截割頭轉動隨即絞住打眼機的風水軟管，連同正在打眼錨桿眼的宋萬俊一起拉到下臺階綜掘機截割頭處，造成職工宋萬俊受傷死亡，是這起事故發生的直接原因。
(三)間接原因
1、開拓三隊在檢修綜掘機時，綜掘機未退至作業規程規定位置;檢修綜掘機作業與頂錨桿施工作業同時進行是這起事故發生的主要原因。
2、煤礦相關管理部門對該隊安全生產監督管理部到位是這起事故發生的重要原因。
五、責任追究
依據霍州煤電集團公司《基本安全管理制度》、山西焦煤《“安全紅線”管理制度》、《安全生產問責制度》及國家安監總局33號令《煤礦領導干部帶班下井及安全監管檢查規定》對相關責任人處分如下：
1、開三隊職工陳龍芳在看不清壓力表的情況下擦拭壓力表上的灰塵，碰到了截割頭的啟動撥鈕，導致綜掘機截割頭轉動發生事故，是發生事故的直接責任人，給予留用察看處分。
2、機電副組長周國輝安排陳龍芳去操作臺查看壓力表的壓力，沒有強調安全注意事項，是事故發生的間接責任人，給予留用察看處分。
3、班組長張杏峰沒有盯在工作面的關鍵地方，對事故的發生負有現場管理責任，給予留用察看處分。
4、跟班安質副隊長侯建華，現場安全監督不到位，給予行政撤職處分，并處罰1000元。
5、開三隊職工劉栓紅、馬彥平，違章在檢修綜掘機的同時，仍然在工作面施工錨索，違犯《作業規程》規定，對二人分別處罰2000元。
6、開三隊隊長張祿作為本隊安全生產第一責任者，對本隊安全管理不到位，勞動組織不合理，班前安全工作安排不具體，對本次事故負主要責任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。
7、開三隊書記仝海峰負責本隊職工安全培訓教育，對本起事故負有安全教育不到位責任，給予行政撤職處分，并處罰2000元。
8、技術員申旺旺負有對職工技術培訓不到位責任，給予行政降級處分。
9、機電科科長米春榮，對隊組機電檢修檢查不到位，對該起事故負主要責任，罰款5000元。
10、生產科長楊文忠對本起事故負業務保安責任，罰款3000元。
11、安全科長曹俊賢對本起事故負安全監督不到位責任，罰款3000元。
12、勞資科長王旭東對職工換崗持證工作檢查不到位，罰款2000元。13、生產副礦長劉建勝，對隊組日常生產組織管理不到位，給予行政記過處分，并根據臨汾煤監分局事故調查組處理決定，罰款49000元。(罰款交臨汾煤監分局)
14、機電副礦長朱俊彥對隊組機電檢修管理不到位，對本起事故負領導責任，給予行政記過處分，并根據臨汾煤監分局事故調查組處理決定，罰款49000元。
15、安全處長霍誠對本起事故負安全監管領導責任，給予行政警告處分，并根據臨汾煤監分局事故調查組處理決定，罰款50000元。(罰款交臨汾煤監分局)
16、礦長解俊祥、黨委書記梁孟偉對本起事故負主要領導責任，分別給予行政警告處分，分別罰款2000元，并向集團公司寫出書面檢查。
17、根據臨汾煤監分局事故調查組決定，對該礦罰款25萬元。
18、根據集團公司《基本安全管理制度》之規定，對該礦罰款50萬元。
19、根據集團公司《基本安全管理制度》之規定，否決李雅莊礦11月份安全績效工資，并否決李雅莊礦班子成員考核期內所有安全績效和安全風險抵押。
六、吸取教訓和采取措施
1、根據集團公司“安全緊急通知”要求，立即組織全礦井上下安全隱患大排查，召開專題會議，對檢查存在的問題按“五定”要求采取針對性措施加以整改。
2、立即在全礦范圍內開展全員、全方位的安全事故大反思活動。深刻反思在生產管理過程中員工安全意識、職工規范操作、管理制度作業標準、崗位責任落實、現場治理等方面存在的問題和不足，特別是每名職工是不是牢固樹立“安全第一”、“不安全不作業”的安全意識。反思活動要以系統、科隊、班組為單位對所有區域、每名職工進行排查，分管領導對分管系統人員及區域負責，深層次查找安全管理制度和環節系統存在的隱患問題和管理漏洞;業務科室、區隊負責查找管理制度、作業標準制定是不是每個作業過程、環節有無明確的標準和要求，能不能切實指導生產過程;區隊、班組負責對本單位每名進行摸排，看每名職工是不是確實能樹立堅定的安全第一意識，通過活動開展，對存在的問題舉一反三、采取針對性措施，加強過程管理，確保今后安全生產。按照制定的反思活動要求，11月15日前完成問題自查和措施制定。開三隊左回工作面停產，事故班組配合事故調查，其他班組進行專題安全知識培訓學習，驗收合格后方可復工。
3、加強全員安全意識教育。重新制定礦、科管理人員安全聯點包隊辦法，聯點人員必須重點對員工安全意識情況進行調研，掌握所聯單位安全管理實際情況和安全管理存在問題，及時采取措施。要求聯點人員每天參加所聯單位的一次班前會，每周必須參加區隊周一安全會和周三學習會，每旬提交一份聯點包隊意見反饋書、每月進行聯點包隊情況總結，進一步增強職工的安全意識。
4、加強綜掘機司機、檢修維護作業人員等特殊工種和關鍵崗位人員的管理。一是明確綜掘機把手(綜掘機鑰匙)、采煤機司機遙控器的管理制度及停止斷電、閉鎖作業標準，執行司機負責隨身攜帶、崗位交接管理，不得隨意擱置;二是組織全礦檢修維護、操作人員的專題強化培訓，不合格人員一律調離工作崗位;三是加強特殊崗位人員作業資質的監督檢查，出現無證作業、不按規定作業的，責任者一律進駐三違學習班，并從嚴追究隊干管理責任。
5、加強非正常作業管理。把變換工作崗位、地點，機電設備檢修，更換配件，進出設備大件等作為非正常作業管理的重點，生產過程中出現非正常作業情況，由當班安全員負責立即停止無關作業、匯報調度室、區隊干，制定相應的安全措施、貫徹學習、措施到位、隊干跟班到位后，方可進行處理。
6、加強各級管理人員管理，認真履行各自安全職責、增強安全管理人員的管理責任意識，進一步嚴格干部帶班下井、旬檢小分隊活動質量，把下井檢查處理問題、隱患三違查處做為主要考核內容，嚴格執行“帶班下井制度”和“查隱患抓三違”有關規定。
