三交河礦洗煤廠“7·13”刮板輸送機傷人事故案例分析
2009年7月13日16時20分許，汾河焦煤公司三交河礦洗煤廠浮選車間發生一起檢修工進入煤泥刮板輸送機作業時，刮板輸送機突然啟動傷人事故，死亡1人。
死者吳金，男，漢族，1960年10月5日出生，現年49周歲，山西侯馬人，1977年12月參加工作，2005年8月由圣佛洗煤廠調入三交河礦洗煤廠工作至今。
一、事故經過
7月13日，浮選車間主任韓春雷主持召開了八點班班前會，同時安排了生產和檢修工作。檢修班前會由機電主任劉玉明主持，安排檢修845、846壓濾機等五項主要內容，同時強調檢修時的安全注意事項。上午11時檢修完煤泥皮帶后，下午15時開始繼續其他檢修工作。
16時許，車間主任韓春雷臨時安排機電主任劉玉明落實煤泥刮板輸送機內鑄石板尺寸，劉玉明安排檢修工吳金帶領呂俊杰、王小波去二層852煤泥刮板輸送機測量。三人到刮板機后，吳金讓王小波上三層告知壓濾機司機待847(852對應配套的壓濾機)卸完料后不要再注料了，下面刮板機要檢修。王小波上到三層告知正在操作847的司機薛春年、846的司機朱小慶，并在現場等候847卸完料后停機。二層現場留吳金、呂俊杰兩人。
隨后吳金又安排呂俊杰上三層壓濾機查看是否卸完料了并通知王小波去停電。呂俊杰上三層告知王小波后，返回852，刮板機還在運行中，過了一會兒，刮板機停機，吳金打著手電從852觀察孔進入刮板機內開始測量，呂俊杰負責在外記錄。當呂俊杰記到第三個數時，刮板機突然啟動，呂俊杰在外沒能拉住吳金，轉身喊人，巡查到附近的劉玉明，聽到喊聲急忙跑上三樓停機，呂俊杰與剛返到二層準備去停電的王小波緊跟其后。停機后，三人一邊喊人一邊往下跑，并電話告知車間主任韓春雷，韓春雷一邊通知洗煤廠調度室一邊趕往現場。劉玉明等三人將吳金救出時，吳金尚有呼吸，礦醫療所醫務人員實施了緊急搶救，并迅速將其送往集團公司總醫院。因左胸腹擠壓及失血性休克，在送往總醫院的途中死亡。
經調查，當吳金在852刮板機內測量時，恰逢861皮帶司機楊文增因皮帶機故障要求停止卸料，正在操作843壓濾機的薛春年急忙停了843、844壓濾機，然后緊跑到刮板機按鈕處，右手按下843、844配套的刮板機停機按鈕，左手無意中觸到了柱子左側852刮板機的開機按鈕，刮板機啟動。
二、事故原因
(一)直接原因
檢修工吳金違反設備檢修制度和停送電管理制度，冒險進入刮板輸送機內作業，刮板機突然啟動，擠傷右小腿和左胸腹部，是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
司機薛春年在操作843、844壓濾機配套的刮板機停機按鈕時，左手無意中觸到了852刮板機的開機按鈕，違章操作，是事故發生的間接原因。
(三)管理原因
1、三交河礦洗煤廠各級領導安全意識淡薄，對安全工作管理不夠，工作作風不扎實，安全生產管理制度執行不到位，現場管理有漏洞，生產組織不嚴密，致使職工存在習慣性、群體性的違章作業現象。
2、洗煤廠中層領導工作作風飄浮，履行安全生產責任制能力不強，安全生產組織過程掌握不細致，隨機安排檢修任務，檢修過程中不落實設備檢修制度和停送電管理制度，也未到現場監督把關。
3、洗煤廠生產組織不合理，長期存在著生產班與檢修班同班作業，在設備運轉期間安排檢修工作。
4、洗煤廠執行山西焦煤“八條禁令”中的加強勞動組織管理規定進行崗位確認工作進展緩慢，開展不力。
5、職工安全意識淡薄，存在有章不循，違章操作、僥幸麻痹現象。安全自保互保意識不強，對違章操作的行為不能及時制止。
三、事故性質：責任事故
四、事故類別：機械傷人事故
五、事故責任劃分及追究
(一)吳金，浮選車間檢修工。本人違反設備檢修制度、停送電管理制度及檢修工作票制度，在未確認停電情況下冒險進入刮板輸送機內作業，對事故負有直接責任，因已死亡，不予追究。
(二)薛春年，浮選車間壓濾機司機。在操作843、844配套的刮板機停機按鈕時，左手無意中觸到了852刮板機的開機按鈕，違章操作，對事故負有間接責任，給予開除留用處分，并處罰金3000元。
(三)韓春雷，浮選車間主任。車間安全第一責任人，本人安全崗位責任制落實差，安全管理松懈，在本次檢修事故中，未能嚴格落實安全措施，對事故負有主要責任，給予行政撤職，并處罰金2000元。在事故調查過程中，指示相關人員隱瞞現場作業人數，追加罰金2000元。
(四)劉玉明，浮選車間機電副主任。是本車間設備管理、檢修、使用、按章操作的主要管理者，安排本次檢修時，對安全工作安排不細致，未到現場監督把關，對本次事故中設備檢修制度、停送電管理制度及工作票制度落實不到位負有主要責任，給予行政撤職，并處罰金2000元。
(五)呂俊杰，浮選車間檢修工。本人安全意識淡薄，互保意識差，未能及時制止死者吳金的違章作業，對事故負有重要責任，處罰金1000元。
(六)白凱軍，洗煤廠機電科長。是設備管理、檢修、使用的管理者，是設備按章操作的監督者，對本次事故中設備檢修制度、停送電管理制度及工作票制度落實不到位負有監督職責，對事故負有重要責任，給予行政記大過處分，處罰金1500元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全會上做檢查。
(七)武茂龍，洗煤廠安全辦負責人，對洗煤廠長期存在的群體性、習慣性違章行為制止不力，對職工行為規范監管不力，對安全生產責任制落實不力，對規章制度落實不力，是事故發生的重要原因，對事故負有重要責任，給予行政記大過處分，處罰金1500元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會上做檢查。
(八)許德虎，生產副廠長，分管生產和機電工作。不能嚴格貫徹落實設備檢修制度和停送電管理制度，生產組織管理不合理，對事故負有主要領導責任，給予降職使用處分(由正科級降為副科級)，責令寫出書面檢查，在三交河礦安全會上做檢查。
(九)郭鋒賓，洗煤廠總工，分管安全和技術工作。對落實非正常作業制度把關不嚴、安全崗位責任制落實不到位，對安全生產管理制度的貫徹落實、現場安全監管負有責任，對事故負有領導責任，給予行政記大過處分，并罰款2000元，責令寫出書面檢查，在三交河礦安全會上做檢查。
(十)邰辛平，洗煤廠廠長。作為廠安全生產第一責任者，對安全生產管理制度、現場安全生產秩序、職工按章操作負有主要領導責任，給予降職使用處分(由副處級降為正科級)，責令寫出書面檢查，在集團公司安全講評會上做檢查。
(十一)孫明喜，廠黨支部書記。作為廠安全培訓教育第一責任者，安全培訓教育不到位，規范職工行為力度不夠，對事故負有主要領導責任，給予降職使用處分(由正科級降為副科級)，責令寫出書面檢查，在三交河礦安全會上做檢查。
(十二)張新蠻，三交河礦礦長。對洗煤廠安全生產管理負領導責任，給予行政降一級工資處分，罰款2000元，在汾河焦煤公司安全大會上做檢查，書面檢查交集團公司。
(十三)侯福明，三交河礦黨總支書記。對洗煤廠安全教育培訓負領導責任，給予行政降一級工資處分，罰款2000元，在汾河焦煤公司安全大會上做檢查，書面檢查交集團公司。
(十四)武同威，汾河焦煤公司企管部部長兼管洗煤加工業務，對洗煤業務負安全生產管理監督不到位責任，給予行政警告處分，罰款2000元，并寫出書面檢查，在汾河焦煤公司安全大會上做檢查。責令汾河焦煤公司對加工處按規定進行安全績效考核。
(十五)劉安杏，汾河焦煤公司副總經理，分管洗煤運銷工作。對洗煤業務安全生產管理監督不到位負監管責任，給予行政記大過處分，罰款2000元，并寫出書面檢查在汾河焦煤公司安全大會上做檢查。
(十六)陳福明，汾河焦煤公司副總經理，分管生產、技術、安全工作，對洗煤廠安全監督不到位負監管責任，給予行政記過處分，罰款2000元，并寫出書面檢查在汾河焦煤公司安全大會上做檢查。
(十七)秦雪貴，汾河焦煤公司董事長、總經理、黨委書記，對洗煤廠安全生產管理、安全教育培訓負監管責任，給予扣除當月安全績效獎，并按獎勵額的50%給予處罰，寫出書面檢查交集團公司，在集團公司安全講評大會上做深刻檢查。
(十八)高璟嶺，集團公司副總工程師兼煤質加工部部長，對事故負有業務保安職責，寫出書面檢查交集團公司。
(十九)對三交河礦洗煤廠按照集團公司安全績效考核辦法給予考核，否決三交河礦洗煤廠及領導班子成員2個月安全績效獎勵。
(二十)集團公司責任部室煤質加工部，對洗煤廠負業務保安職責，對照集團公司安全績效考核辦法，否決7月份安全績效的20%。
(二十一)集團公司領導班子按山西焦煤安全績效考核辦法及山西焦煤發[2009]351號文執行。
六、防范措施
(一)集團公司各級領導干部要繼續深入開展“安全全面反思，理念根本轉變，瓦斯徹底治理，大打安全生產翻身仗”活動，嚴格執行山西焦煤“六項管理措施”，認真落實山西焦煤發[2009]233號文件精神，加大干部作風建設整頓力度，加大現場管理力度，嚴肅安全生產工作紀律，切實把安全生產工作放在第一位。
(二)三交河礦洗煤廠立即進行停產整頓，由汾河焦煤公司、三交河礦主要領導牽頭制定整頓方案，繼續深化安全全面反思、干部工作作風整頓、加強勞動組織紀律等工作，從各項管理制度貫徹落實入手，全員全崗位地針對管理制度、作業規程、安全措施、操作標準、現場管理等方面進行整頓，整頓期間加強安全管理工作，公司、礦、廠領導要現場監督把關，整頓結束后，經集團公司驗收合格后方可恢復生產。
(三)三交河礦洗煤廠立即整改生產和檢修平行交叉作業問題，立即整改刮板運輸機控制按鈕位置缺陷，立即嚴格落實檢修期間的停送電管理制度、設備檢修制度和檢修工作票制度。集團公司各洗煤廠，要舉一反三，對類似隱患問題立即整改。
(四)針對本次事故教訓，由集團公司景春選副總經理牽頭，組織加工部、調度室、勞資部、機電部、安監局等相關部室，對全集團公司各洗煤廠的安全生產組織管理、崗位確認、干部作風建設、車間班組管理、職工遵章守紀教育、生產特殊工種配備、現場安全質量標準化達標等方面進行全方位排查整頓。
由趙耀東副總經理牽頭，組織機電部、調度室、加工部、安監局等相關部室，對全集團公司各洗煤廠的設備管理、集中控制的方式及范圍、緊急停機裝置配備、(特殊崗位、關鍵部位、要害場所)監控設施配備及功能確認、設備檢修管理制度、停送電管理制度的完善和確定等方面進行全方位排查整頓。
(五)集團公司各洗煤廠及各單位都必須強化非正常作業和檢修的正規化管理，非正常作業必須做到：分管領導現場辦公;制定完善的安全措施;嚴格執行工作票制度;干部在現場監督把關。
(六)集團公司各洗煤廠及各單位都必須強化干部跟班帶班管理，嚴肅干部跟班帶班工作效果考核，確保現場安全管理到位，實現安全有序生產。
(七)集團公司各洗煤廠及各單位都必須強化現場安全監督管理。開好班前會，認真分析生產過程中可能出現的隱患和違章作業行為，加強班前會安全措施的針對性，使每名職工都將安全措施落實在生產的全過程，杜絕臨時性安排工作、安排檢修現象，維護正常的生產秩序。
(八)集團公司各洗煤廠及各單位都必須強化職工安全培訓教育工作。要加強各工種特別是特殊工種證件管理，堅決杜絕無證上崗作業的違規行為;強化職工的操作行為和安全行為，實行全過程隱患排查，提升職工操作技能、崗位作業標準的能力和水平，確保遵章守紀，安全生產。結合事故，開展勞動紀律、操作規程、遵章作業的教育，切實提高全員按章作業、遵章操作的意識及自保、互保安全防范的意識。
二〇〇九年七月二十一日
