烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦“9·25”一般其他瞞報事故調查報告
2023年9月25日17時許，烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦(以下簡稱天譽煤礦)井下發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失206.749萬元。
事故發生后天譽煤礦未向當地負有安全生產監督管理職責的部門報告，隱瞞了事故。
2023年10月5日，海南區能源局接到對該起事故的舉報，海南區人民政府立即成立核查組。10月9日核查組核查該起事故屬實，并按照《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定將該起煤礦瞞報事故報告國家礦山安全監察局內蒙古局。
2023年10月16日，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等規定，國家礦山安全監察局內蒙古局組織烏海市海南區人民政府、烏海市公安局海南分局、海南區能源局、海南區總工會成立了烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦“9·25”瞞報一般其他事故調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請海南區紀委監委介入，開展事故調查工作。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，并聘請2名專家參與事故調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、調取視頻、查閱資料、詢問調查、綜合分析等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調查報告并由事故調查組成員簽名確認。
經調查認定，烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦“9·25”瞞報事故是一起因現場生產管理人員違章指揮、作業人員違章作業造成的一般其他生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況
1.天譽煤礦概況。天譽煤礦位于內蒙古自治區烏海市海南區境內，隸屬于烏海市雙欣能源有限責任公司(以下簡稱“烏海雙欣能源公司”)，為民營企業。礦井于2013年3月開工建設，2016年11月投產，2017年1月23日內蒙古自治區煤炭工業局以內煤局字〔2017〕24號文下發了《關于印發<烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦技術改造項目(120萬噸/年)竣工驗收意見書>的通知》，礦井正式移交生產，生產能力為120萬噸/年。煤礦為低瓦斯礦井、水文地質類型為中等、煤塵具有爆炸性，采用斜、立井混合開拓，中央分列式通風，通風方式為抽出式。批準開采8#、9#、10#、16-1#、16-2#、17-1#煤層，井田面積為4.03km²，可采儲量3340.02萬噸，礦井服務年限17年，目前正在開采8#煤層。煤礦證照齊全，均在有效期內，為正常生產煤礦。
2.烏海雙欣能源公司概況。烏海雙欣能源公司成立于2006年10月1日，下屬煤礦2處，分別為烏海市天譽煤炭有限責任公司煤礦、烏海市天裕工貿有限公司煤礦，總生產能力180萬噸/年。公司設安健環部和總工辦，負責煤礦安全生產監督管理工作，配備總工程師、安健環部長等4名安全管理人員。
(二)事故發生單位安全管理情況
1.安全管理機構設置和人員配備情況。天譽煤礦設置了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，配備了安全、水文地質、技術、通防、機電、運輸等各專業副總工程師，設有調度監控室、安檢科、技術科、通風科、機電科、地測科、培訓科、行政部、財務部、綜采一隊、綜掘隊、開拓隊、機運隊等職能科室及區隊。
2.勞動組織形式。采用“兩班”制生產，第一個班工作時間為6時30分至14時30分，第二班生產時間為16時至00時。
3.安全規章制度及培訓情況。天譽煤礦按照規定建立了全員安全生產責任制，制定了安全生產規章制度和操作規程。煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓并經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證;特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證;從業人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。
4.事故發生地點情況。事故發生天譽煤礦2802綜采工作面96#液壓支架處。該工作面走向長度為1681m，傾向長度為204.5m。采用綜合機械化一次采全高采煤法,平均采高2.0m,采用全部垮落法管理頂板。工作面內布置一部SGZ730/500型刮板輸送機、一部MG300/730-WD型采煤機、134架ZY4000/11/25型液壓支架和6架ZY4000/13/28型端頭支架。回風順槽內布置一部SZZ1000/400型轉載機，一部DSJ-100/70/2×250型和一部DSJ-120/70/2×500型皮帶輸送機。事故發生時工作面已進入末采階段，工作面正在進行掛網作業，準備做回撤通道。96#液壓支架處采煤機割煤后刮板運輸機尚未推出，刮板輸送機擋板距液壓支架約80cm。
5.事故發生前安全管理情況
(1)煤礦回撤期間安全管理情況。2023年9月10日，天譽煤礦制定了《2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安裝作業規程》(以下簡稱《規程》)，此作業規程中的第六章第二節規定：“上網過程中，嚴禁使用單體、錨桿機、錨桿或其它工具等設施頂網”。天譽煤礦于2023年9月13日會審通過了《規程》，并在2023年9月14日至2023年9月16日組織參與回撤和安裝作業的人員進行此《規程》的培訓。
(2)上級公司安全管理情況。2023年以來，烏海雙欣能源公司對天譽煤礦開展安全檢查23次，發現各類安全隱患和問題215項，煤礦按照整改要求進行了整改。同時烏海雙欣能源公司也對天譽煤礦整改落實情況進行了復查，出具了隱患、問題整改報告，所有隱患和問題全部整改并實現閉環管理。
(三)事故發生經過
2023年9月25日15時，綜采一隊副隊長張兆軍組織召開中班班前會，當班出勤16人。16時38分，當班作業人員到達2802綜采工作面。首先從機尾向機頭方向割煤，割至70#架左右停止采煤作業，全班分四組進行支護作業。綜采一隊副隊長張兆軍、支架工冉隆華、支架工鄭國軍為一組，班長賀永柱及副班長魏軍發負責其余三組。張兆軍指揮冉隆華、鄭國軍在96#支架處用錨桿機將網片頂到煤幫，為打設貼幫單體支柱做準備，自己則站在98#支架處負責指揮和警戒。冉隆華、鄭國軍操作錨桿機，將氣動支腿傾斜支撐在齒軌和刮板機擋板的搭接處，啟動錨桿機頂住網片使網片貼幫。17時許,安檢員劉順心巡檢到2802綜采工作面約100#液壓支架處，發現張兆軍正站在96#液壓支架的底座上指揮，此時錨桿機支撐腿突然滑動，彈出打到張兆軍脖子，導致張兆軍后腦碰到液壓支架立柱后，斜躺在96#支架底座上。 (四)人員傷亡和直接經濟損失情況1.人員傷亡情況。根據烏海市公安局海南分局治安管理大隊出具的證明材料和寧夏回族自治區第五人民醫院出具的死亡證明，確定此次事故共造成1人死亡。
2.直接經濟損失情況。根據烏海雙欣能源公司提供的統計結果，確定截至2023年10月19日，事故共造成直接經濟損失206.749萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
1.事故搶救經過
事故發生后，安檢員劉順心立即跑到張兆軍身邊，搖晃兩下發現其沒反應，隨即掐人中施救，發現人還有氣息。隨后當班班長賀永柱到達事故地點，將傷者放平進行搶救，四至五分鐘后見張兆軍沒有反應，便組織人員使用網片將張兆軍送往井底車場準備升井。在井底車場等待下放平板車期間，聞訊趕來的生產副礦長張強及帶班礦領導應急副總工程師康葉龍再次指揮人員對傷者進行了心肺復蘇，傷者仍無意識。17點55分傷員升井，由礦救護車送往寧夏回族自治區第五人民醫院救治。經醫院搶救，20時07分確認張兆軍在送往醫院過程中已死亡，醫院出具了死亡通知書，至此救援工作結束。
2.事故報告過程
17時05分當班班長賀永柱通過調度室電話向安全礦長郭永強匯報了事故情況。
17時08分安全礦長郭永強電話報告礦長王磊(正在烏海市開會)事故情況。
17時21分，礦長王磊向烏海雙欣能源公司總經理郭兆軒匯報了張兆軍受傷情況，并表明：“傷員看情況要不行，得向行管部門上報”。郭兆軒回復：“你別管了，我來處理”。
18時許，礦長王磊從開會地點回到天譽煤礦，詢問郭兆軒是否上報此事故，郭兆軒回復：“現在安全形勢這么緊，安全管理部門壓力也大，不要給找麻煩了，而且現在報也超一小時了，屬于遲報，和瞞報也差不多，先別報了”。
2023年10月5日，海南區能源局接到對該起事故的舉報，海南區人民政府立即成立核查組。10月9日核查組核查此事故屬實，按照《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定，將該起煤礦瞞報事故報告國家礦山安全監察局內蒙古局。
(二)煤礦應急處置責任落實情況
事故發生后，天譽煤礦事故現場人員對傷者進行了先期處置，并及時送往醫院搶救，經醫院檢查已死亡。事故發生后，天譽煤礦礦長王磊、烏海雙欣能源公司總經理郭兆軒未向當地負有安全生產監督管理職責的部門報告，隱瞞了事故。 (三)醫療救治和善后情況1.醫療救治情況
17時36分，郭永強電話通知礦救護車到副井口待命。
17時55分傷員升井，由礦救護車送往寧夏回族自治區第五人民醫院救治。
經醫院搶救，20時07分確認張兆軍在送往醫院過程中已死亡，醫院出具了死亡通知書。
2.事故善后情況
事故調查組成立后對天譽煤礦善后工作情況開展核實確認：事故發生后天譽煤礦成立了善后工作組，在9月27日對張兆軍家屬進行善后處置及安撫工作，并與張兆軍家屬簽署了賠償協議，家屬對死者死因無疑義，未提出尸檢，對善后處置結果比較滿意，未引發導致社會不穩定的情況和事件。
三、事故原因及性質分析
(一)直接原因
作業人員違反《作業規程》規定，違規將錨桿機支腿傾斜支撐在刮板運輸機擋煤板與齒軌交接處啟動錨桿機頂網，錨桿機支腿向上打滑彈出，擊中位于支腿后方的張兆軍，導致張兆軍后腦碰到液壓支架立柱受傷死亡。
(二)間接原因
1.現場管理人員冒險蠻干、違章指揮。現場施工作業與制度措施存在“兩張皮”，綜采一隊副隊長張兆軍違反《烏海市天譽煤炭有限責任公司2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安裝作業規程》中“上網過程中，嚴禁使用單體、錨桿機、錨桿或其它工具等設施頂網”的規定，違章指揮工人在上網過程中使用錨桿機進行頂網作業。
2.現場安全管理缺位。安全管理人員未認真履行安全監管職責，未及時發現、制止使用錨桿機進行頂網的違章指揮、違章作業行為，最終導致事故發生。
3.安全風險分析研判不到位。對工作面回撤期間的安全風險分析研判不全面，未對工作面上網期間采用錨桿機頂網作業存在的安全風險進行辨識評估，未采取相應管控措施。
4.職工安全教育培訓不到位。現場作業人員冉隆華、鄭國軍自保互保意識不足，未正確行使從業人員的安全生產權利，未拒絕張兆軍的違章指揮行為，違章使用錨桿機進行頂網作業。
(三)事故類型、等級、性質
經事故調查組認定，該起事故的事故類型為其他事故、事故等級為一般事故、事故性質為生產安全責任事故，事故發生后未上報，屬于瞞報。
四、責任劃分和處理建議
事故調查組對10名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，烏海雙欣能源公司總經理、法人代表，瞞報事故，處上一年年收入100%的罰款，列入嚴重失信主體名單;礦長處上一年年收入百分之40%的罰款，瞞報事故處上一年年收入60%的罰款，列入嚴重失信主體名單;對生產副礦長、安全副礦長、副總工程師等3人，暫停《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處罰款;綜采一隊隊長，予以撤職，暫停《安全生產知識和管理能力考核合格證》，并處罰款;安檢員和2名綜采一隊支架工，建議由煤礦依照有關規章制度給予處分;對事故直接責任者，因在事故中死亡不予追究責任;針對事故對煤礦罰款100萬元，瞞報事故罰款200萬元、列入嚴重失信主體名單;降低煤礦安全生產標準化體系等級。
五、事故主要教訓
(一)安全生產主體責任落實不嚴不細，現場施工作業和制度措施脫節，存在“兩張皮”的現象。《規程》中明確規定“上網過程中，嚴禁使用單體、錨桿機、錨桿或其它工具等設施頂網”，但是現場作業人員、管理人員、安檢員“有禁不止”“有章不循”，現場管理層層失守，最終釀成事故。
(二)安全教育培訓不到位。綜采一隊作業人員冉隆平、鄭國軍對本職工作所需的安全生產知識與技能掌握不清楚，未正確行使從業人員的安全生產權利，服從張兆軍違章指揮的行為，導致事故發生。安全風險分析研判不全面。未對工作面上網期間采用錨桿機頂網作業存在的安全風險進行辨識評估，未采取相應管控措施。
(三)事故教訓汲取不深刻。今年以來自治區發生多起因違章指揮、違章作業引發的生產安全事故，煤礦未深刻分析此類事故的原因，未按照四個“看待”的要求開展警示教育，及時修補自身安全管理上的漏洞，警示教育流于形式。
六、事故防范和整改措施
(一)進一步提高安全風險的認識和辨別能力。天譽煤礦要深刻吸取本起事故教訓，樹牢“兩個至上”安全發展理念，切實提高對回撤期間安全風險的認識。要立即重新組織開展一輪全礦范圍內的危險源辨識和安全風險評估工作，對施工過程風險及崗位風險進行再辨識、再評估，增強辨識評估的超前性和精準性。
(二)切實加強現場安全管理。針對工作面回撤期間施工作業，要結合本礦實際，立即重新制定切之可行的專項安全技術措施，并嚴格組織宣貫落實。針對制度措施和現場施工作業“兩張皮”的問題開展“大反思”活動，以全員安全生產責任制為抓手，發揮好班組長、區隊長、安全檢查人員、帶班礦領導現場安全監督管理作用，加大對違章行為的整治力度，強化對重點崗位、關鍵環節的監督檢查，無監督不作業、無監控不作業，堅決杜絕“三違”，有效防范事故發生。
(三)進一步強化員工安全教育培訓。針對本起事故暴露出作業人員服從違章指揮的現象，天譽煤礦要深刻查找根本原因，制定針對性措施，進一步提高安全教育培訓的針對性和質量，要認真對照規章制度、安全生產責任制以及規程措施，分層級、分專業、分崗位全面組織開展學習貫徹，做到應學盡學、應知盡知、應懂盡懂，堅決杜絕假貫徹、假學習、走過場，切實提升員工隊伍的整體素質和能力水平。
(四)進一步加強事故警示教育。要深刻吸取事故教訓，深入反思警示教育提不高安全生產意識、防不了零打碎敲事故這一現象暴露的思想作風等深層次原因，拿出切實有效的辦法，切實提升全員安全防范意識，提高全員風險防控能力。
