中煤平朔集團有限公司井工一礦“2·16”一般運輸事故調查報告
中煤平朔集團有限公司井工一礦“2·16”一般運輸事故調查報告
2022年2月16日13時51分，中煤平朔集團有限公司井工一礦(以下簡稱井工一礦)井下19112安裝工作面輔運巷發生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失157萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規規定，國家礦山安全監察局山西局牽頭，組織朔州市人民政府及朔州市公安局、朔州市應急管理局、朔州市總工會等部門，于2月18日成立中煤平朔集團有限公司井工一礦“2·16”一般運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，聘請3名專家，并邀請朔州市監察委員會參加，對該起事故展開調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議。現報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)井工一礦及上級企業基本情況
1.中煤平朔集團有限公司
中煤平朔集團有限公司(以下簡稱平朔集團)是中煤能源集團有限公司的下屬企業，前身是1982年創建的平朔煤炭工業公司，1997年6月并入中煤能源集團公司，2008年8月注冊成立中煤平朔煤業有限責任公司，2012年8月，更名為中煤平朔集團有限公司。公司配備執行董事兼黨委書記和總經理各1名，經理層副職8名，內設安全監察局、生產運營管理部、工程管理部、機電管理部、節能環保部等15個部門，機關在冊人數390人。所屬煤礦現有3座露天礦、6座井工礦，共計生產能力8750萬噸/年。
《營業執照》：證號為9114060068020299H(1-1)，有效期自2008年8月25日至2023年12月31日。
《安全生產許可證》：證號為(晉)MK安許證字〔2021〕FPSQ008YY1，有效期自2021年11月20日至2024年11月19日。
2.井工一礦
(1)礦井概況
井工一礦位于山西省朔州市平魯區白堂鄉界內，隸屬于平朔集團，屬中央企業，礦井在冊人數為694人。礦井于2003年4月開工建設，設計生產能力為350萬噸/年，2005年9月竣工投產，2006年8月核定生產能力為1000萬噸/年。
礦井井田面積16.16km2，批準開采4#煤、9#煤層，低瓦斯礦井、水文地質類型為中等，各煤層自燃傾向性均為自燃，各煤層煤塵均有爆炸性。
(2)證照情況
井工一礦屬證照齊全的生產礦井，持證情況為：
《營業執照》：證號為91140000MA0GTWPP05，有效期自2016年4月18日至2023年12月31日。
《采礦許可證》：證號為1000000820032，有效期自2008年3月6日至2029年5月1日。
《安全生產許可證》：證號為(晉)MK安許證字〔2021〕FPLJ012YB1，有效期自2020年8月24日至2023年8月23日。
主要負責人(礦長)潘軍安全生產知識和管理能力考核合格證：證號為622427197810201615，有效期自2021年6月25日至2024年6月24日。
(3)管理機構設置及人員配備情況
井工一礦配備有7名礦級領導，包括礦長、黨委書記、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長、紀委書記，另配備4名副總工程師，設有調度室、生產技術部、地質測量部、機電管理部等安全管理職能部門。
礦井勞動組織作業形式為“三八”制，早班工作時間8時-16時，中班工作時間16時-0時，夜班工作時間0時-8時。
(4)各生產系統概況
開拓開采系統：礦井開拓方式為斜井-立井混合開拓，有主斜井、副斜井、進風立井、回風立井四個井筒。井田設有一個水平開采，主采煤層9#煤層設主水平，4#煤層設輔助水平。4#煤層于2020年已回采完畢，目前9#煤層布置“一采一備兩掘”，分別為
19111綜放工作面，19112備用工作面(正在安裝設備)，19113輔運巷掘進工作面，19113主運巷掘進工作面。
通風系統：礦井采用中央分列抽出式通風，主斜井、副斜井、進風立井進風，回風立井回風。回風立井安裝2臺FBCDZ№34/2×800型主要通風機，1臺工作1臺備用，電機額定功率為2×800kW，轉速580r/min，并配備雙回路電源，礦井總回風量11000m3/min。采煤工作面采用U型通風，掘進工作面采用局部通風機壓入式通風。
供電系統：礦井采用雙回路供電，一路引自安家嶺110/35kV變電站，另一路引自安太堡110/35kV變電站，副井工業廣場和太西地面工業場地各設35/10kV變電所一座，電纜沿鉆孔至井下中央變電所。
運輸系統：礦井主運輸采用膠帶輸送機提升，輔助運輸采用防爆柴油機無軌膠輪車進行人員、設備和材料的運輸。
排水系統：礦井在太西區9#煤設置主排水泵房，安裝4臺MD450-60×7型離心式水泵及2臺MDS600-50×5型離心式水泵，四趟DN325型排水管路至地面污水處理站，處理后用于井下防塵、電機冷卻、地面綠化等。
監測監控系統：采用KJ95X型煤礦安全監測監控系統。
人員定位系統：采用KJ399型人員定位監測系統。
通訊聯絡系統：采用KT592型礦用4G無線通訊系統，并通過NC5200C型交換機和中繼信令單元融合有線通訊系統，實現強插、強拆、監聽等集中管理功能。
緊急避險系統：采用永久避難硐室與移動救生艙相結合的布置方式。在9#煤輔運大巷末端布置一個永久避難硐室，可容納100人;在采掘作業面附近布置可容納12人/24人的移動救生艙。
壓風自救系統：采用地面集中壓風方式，在太西地面工業廣場布置6臺MM300型雙螺桿空壓機，兩用兩備兩檢修。
供水施救系統：在上窯區設置主、副蓄水池，通過上窯回風立井鋪設的兩路DN200型鋼管作為井下供水水源。
(二)安裝工程承包單位及上級企業基本情況
1.中煤平朔發展集團有限公司
中煤平朔發展集團有限公司(以下簡稱平朔發展集團)是中煤能源集團有限公司的下屬企業，2006年至2015年，與平朔集團實行“一套人馬、兩塊牌子”的運行模式，主要管理非上市資產。2016年1月1日，與平朔集團進行產業配置調整，獨立運營，重點發展生產服務類非煤產業。2017年7月，正式更名為平朔工業集團有限責任公司。2020年10月，正式成立了平朔發展集團，負責能源綜合服務產業的發展建設。公司配備董事長1名，總經理1名，經理層副職9名，內設安全監察局、生產技術部(節能環保部)等11個職能部門，下設25個二級單位及企業，機關在冊人數80人。
《建筑業企業資質證》：礦山工程施工總承包貳級，證號為D214102398，有效期至2024年1月30日;機電工程施工總承包叁級，證號為D314102395，有效期至2026年6月22日。
《安全生產許可證》：許可范圍為建筑施工，證號為(晉)JZ安許證字〔2019〕000404，有效期自2019年12月30日至2022年12月30日。
2.中煤平朔發展集團有限公司設備安裝分公司
中煤平朔發展集團有限公司設備安裝分公司(以下簡稱設備安裝分公司)負責井工一礦19112工作面安裝工程，隸屬于平朔發展集團。公司成立于2009年8月，位于朔州市平魯區安家嶺礦區，主要業務范圍是負責平朔集團各井工礦以及中煤能源集團有限公司和周邊地區礦井綜采工作面設備安裝及調試、順槽膠帶機安裝及調試、綜采工作面設備回撤、順槽膠帶機回撤及其設備運輸工作等。公司現有5個生產區隊和8個職能部室，職工總數319人。擁有多功能特種車43臺、輔助車35臺、機電設備196臺。現設有5個項目部，分別為內蒙的葫蘆素煤礦項目部、大海則煤礦項目部，太原的小回溝項目部，井工一礦19112工作面安裝工程項目部(以下簡稱19112安裝工程項目部)、井工三礦項目部。
《營業執照》：證號為91140600MAOGTQHAOP(1-1)，有效期至2099年12月31日。
二、事故相關情況
(一)事故發生區域情況1.事故地點
事故發生在井工一礦19112安裝工作面輔運巷口向內313m處的2號移變高壓側。
2.事故現場情況
19112安裝工作面于2022年1月10日由設備安裝分公司開始安裝，截止2022年2月16日該工作面內設備、主運巷皮帶、輔運巷設備列車均已安裝到位，剩余工程將在3天內全部完成。
19112輔運巷從巷道口至事故發生地點外高內低。事故發生地點巷道寬為5.2m，高為3.5m,傾角6°，底板硬化并做有橫向防滑槽，巷道底板濕滑。19112輔運巷左側鋪設軌道，布置有電器設備列車，左幫吊掛供水、排水、壓風等管路。
位于設備列車上的2號移變高壓側向外，低壓側向內，無軌膠輪車車頭向外，車尾向內，趙生春被擠壓在無軌膠輪車車尾左后側與移變高壓側之間。2號移變長約5.0m、高約2.0m、本體寬約1.55m;移變高壓開關長×寬×高約為0.7m×0.7m×0.9m,下平面距平板車約為0.8m、距地面約為1.3m。(如圖所示)
(二)井工一礦19112工作面安裝工程情況
1.井工設備安裝業務服務協議情況
2021年9月7日，平朔集團(甲方)與設備安裝分公司(乙方)簽訂了《井工設備安裝業務服務協議》(協議編號：其他項目 (2021)081)，業務服務范圍包括井工一礦19112工作面安裝等工程。協議期限：2021年1月1日至2021年12月31日，后經協商，安裝工期遞延。協議規定由平朔集團設備租賃管理中心(以下簡稱租賃中心)作為甲方代表，向乙方提供煤礦工作面的成套設備和膠帶運輸機，下達工作任務，進行考核監督，組織驗收等工作;乙方提供工程施工期間人員、下井運輸車輛及工具等。
上述協議附件《安全生產管理協議書》規定，甲方對乙方的安全工作實行監督、檢查，對乙方的安全工作統一協調等。乙方必須建立健全切實可行的安全管理規章制度，認真組織實施，設置安全管理機構，配備專門的安全管理人員，經常進行安全檢查，及時處理事故隱患，確保安全工作;乙方應加強對服務人員的安全教育和安全培訓;乙方應遵守甲方的各項管理規程和有關的規章制度并接受甲方代表的安全監督管理等。
2.19112工作面安裝工程前期準備情況
2022年1月5日，租賃中心組織井工一礦、設備安裝分公司等單位召開了19112工作面設備安裝協調會議，就19112工作面安裝存在的問題及注意事項進行了溝通協調，形成了一致意見。主要內容包括：1.井工一礦19112工作面安裝工期計劃為2022年1月10日至2月15日;2.安裝期間，井工一礦為安全管理責任主體，設備安裝分公司負責安裝運輸期間的現場安全管理工作，做好培訓，制定安全措施，嚴格按照操作規程作業，確保安全安裝。
3.19112安裝工程項目部情況
(1)前期籌備情況
設備安裝分公司對井工一礦19112工作面安裝工程實行項目化管理。2021年12月下旬開始由生產副總經理兼總工程師孫海民負責前期籌備組建，2022年1月5日，孫海民與綜采搬運隊隊長馮樹平溝通，讓馮樹平出任19112安裝工程項目部經理。租賃中心召開的井工一礦19112工作面設備安裝協調會后，孫海民安排安裝一隊技術主管張輝(主持綜采回撤隊工作)任項目部生產副經理，同時與馮樹平溝通了其它副經理人選，并安排編寫19112工作面及順槽皮帶安裝工程的作業規程。
(2)管理人員任命情況
2022年1月10日，設備安裝分公司召開黨委會議研究決定，副總經理張世華為19112安裝工程項目聯系人，馮樹平擔任項目部經理、臨時黨支部書記，張輝任生產副經理，安裝一隊副隊長白玉龍任機電副經理，綜采搬運隊副隊長薛龍飛任安全副經理，綜采回撤隊技術主管元樂義任技術副經理，綜采搬運隊副隊長郝大偉任運輸副經理。對上述人員的任命文件《關于成立19112工作面安裝項目部、調整小回溝2204安裝等項目部組織機構的通知》 (平發設備安裝人〔2022〕1號)、《關于馮樹平同志任職的通知》
(平發設備安裝黨〔2022〕3號)于2月14日開始在分公司內部OA辦公系統流轉傳閱，未印發紙質文件。
(3)項目部實際運行情況
《19112工作面及順槽皮帶安裝作業規程》規定：本次安裝設立項目部，設項目部經理、跟班副經理、班組長等管理人員，項目經理全面指揮和協調本次施工作業，各管理人員根據分工及時協調解決分管業務內和當班出現的問題;項目部經理、副經理組織召開班前會;跟班副經理、班長是當班生產、安全技術措施落實的第一責任人。
19112安裝工程項目部與井工一礦的協調對接工作，主要是通過參加井工一礦每周一至周六的早調會以及每周一、三、五下午的生產例會和會后召開的19112工作面安裝項目專題協調會完成，會議主要是馮樹平參加，馮樹平有其它工作時，一般由張輝參加。
項目部工作人員主要由綜采搬運隊、安裝一隊、安裝二隊和綜采回撤隊組成，各隊組人員進入項目部后，馮樹平安排各隊按職能分工開展相關安裝業務，各隊副隊長被安排為各班現場作業的跟班隊長。項目部副經理的元樂義、郝大偉、白玉龍和薛龍飛先后于1月17日、1月18日、2月3日從外地回來后被馮樹平安排為跟班隊長開始上班。其它項目部人員春節前夕陸續從外地返回，春節過后，均被安排進入19112安裝工程項目部工作，井下作業每班跟班隊長2-4人。
(4)項目部勞動組織情況
1月9日至10日，開始施工準備，項目部有特種車司機18人，安裝一隊人員8人。
11日至16日，安裝二隊從小回溝項目部回來25人參加19112工作面安裝工作。
17日至30日，綜采回撤隊從葫蘆素項目部返回20多人后，安裝一隊和綜采回撤隊負責工作面安裝，分三班作業;安裝二隊負責順槽皮帶安裝，分中班和夜班作業;設備安裝分公司機關各部門主管及以下人員負責順槽皮帶安裝，早班作業。
2月3日至事故發生時，為了加快工期，設備安裝分公司安排安裝一隊負責輔運順槽所有設備安裝，安裝二隊負責順槽皮帶安裝，綜采回撤隊負責工作面完善，綜采搬運隊負責15t、40t、50t、55t特種車大件設備運輸。
三、事故發生經過、應急處置及報告情況
(一)事故發生經過
2022年2月16日7時，設備安裝分公司安裝一隊生產副隊長
范李和機電副隊長白玉龍組織召開早班班前會，白玉龍安排機電班班長趙生春帶領電工趙海、李振偉和王勇等8人到19112輔運巷移變處接線;范李安排回撤班班長馬輝等7人到19112輔運巷拆卸損壞的移變高壓開關，同時安排生產班班長馬喜帶領王三軍、楊杰和白錦智到19112輔運巷更換移變高壓開關。
8時38分，趙生春等人開始入井，約9時19分到達19112輔運巷作業區域。
11時30分許，司機白錦智駕駛5t無軌膠輪車裝載新的移變高壓開關到達19112輔運巷口后，將無軌膠輪車掉頭倒車行至距輔運巷口313米處，在馬輝指揮下，將車輛調整至合適位置。白錦智停車后，在車身右后輪打了阻車木。馬喜組織現場人員將損壞的高壓開關拆運到無軌膠輪車上，將新的高壓開關安裝好。
損壞的高壓開關被放置好后，白錦智準備駕駛載有損壞的高壓開關的無軌膠輪車升井，啟動車輛時，發現馬達無反應，車輛啟動不了，便下車步行至19112輔運巷口于13時17分向地面值班室匯報了車輛故障情況。白錦智匯報完車輛故障情況返回途中，懷疑是車輛啟動氣壓不足導致車輛啟動不了，于是沿巷尋找可用于給車輛充氣的膠管準備給車充氣，在距巷口約350米處尋得一根膠管，并請求附近作業的楊杰幫助將膠管拉至故障車處，兩人配合將膠管連接到巷幫壓風管路風源后，楊杰開啟氣閥，白錦智手持膠管對無軌膠輪車氣包進行充氣，充氣過程中車輛突然向左后方滑移，有人喊：“擠住人了”，隨后現場人員發現趙生春被擠在2號移變高壓側與事故車輛尾部之間，此時時間約為13時51分。正在1號移變高壓側接線的王勇，立馬跑到19112輔運巷口電話處于13時53分向地面值班室報告了事故情況。
(二)事故應急處置情況
發現趙生春被擠后，現場人員趕緊合力推車，事故車輛未被推動，隨后白錦智駕駛另一輛5t無軌膠輪車用車頭頂推事故車輛的車尾，也未推動，于是白玉龍再次給事故車輛充氣，車輛啟動
后，由趙海駕駛事故車輛向前移開約10米，現場人員將趙生春抬到移變前方的平板車上，同時白錦智將事故車輛移開，讓出救援通道。李振偉到19112主運巷口找到救援車輛到達事故現場，眾人合力將趙生春抬到車上，由白玉龍和趙海護送升井。14時29分到達地面，14時49分到達朔州市中心醫院，14時58分趙生春經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
2022年2月16日13時51分，事故發生。
13時57分，19112安裝工程項目部向設備安裝分公司調度室
報告事故。
14時55分左右，井工一礦調度室向礦長潘軍報告事故。
15時35分，井工一礦向朔州市應急管理局調度室報告事故。
15時50分，井工一礦向國家礦山安全監察局山西局報告事故。
四、企業安全管理情況和存在的主要問題
(一)設備安裝分公司安全管理情況及存在的問題
1.安全管理情況
設備安裝分公司根據各項目部的生產情況，由安全管理部負責向各項目部的作業點分別派駐安監員，派駐的安監員由安全管理部和項目部雙重管理。設備安裝分公司每月對各項目部開展一次安全檢查、隱患排查和安全生產標準化考核，不定期開展消防安全、冬季“三防”和雨季“三防”等專項檢查。設備安裝分公司對19112安裝工程項目部開展各種檢查共3次，發現問題7條，檢查的問題中無車輛安全管理方面的問題。
2.存在的問題
(1)事故車輛司機在坡道停車進行維修時違反《19112工作面及順槽皮帶安裝作業規程》的規定只在右后輪打設1個阻車器，且未在車輛后方設置安全警戒標識;多工種同時交叉作業，電工班班長(死者)違章進入車輛左后方危險區，跟班隊長及當班設備安裝分公司安監員未能發現及制止現場違章行為，安監員去了現場不長時間便離開。
(2)事故車輛風擋玻璃碎裂(2月10日撞壞)并有1個大洞，氣壓表顯示不正常，車輛帶病運行;車輛日常檢修維護、交接使用管理不嚴;車輛安全裝備配備不全，只有1個阻車器，未配備安全警戒標識等安全裝備。
(3)項目部成立時僅有項目經理和生產副經理到位，任命的其它副經理均在外地，陸續回來后又安排為跟班隊長，項目后期個別副經理又調至別的項目部;項目部未召開過安全專題等會議，班前會組織不規范。
(4)設備安裝分公司日常檢查中未發現事故車輛帶病運行等問題。2月11日之后，19112安裝工程項目部僅早班有安監員，中、夜班沒有安監員。對安監員的安全教育培訓工作沒有正常集中組織，當班安監員業務能力差，沒有發現現場未設置警戒、防滑措施不可靠、車輛風擋玻璃破損等明顯違章行為和問題。
(5)設備安裝分公司在19112安裝工程項目部部分人員沒到位的情況下，仍安排啟動安裝工程。在分管安全工作的總經理助
理被安排負責小回溝項目部后，未及時明確其他人負責分公司安全工作，安全管理工作存在空檔。
(二)井工一礦安全管理情況及存在的問題
1.安全管理情況
平朔集團對所屬煤礦的安全監管實行垂直管理，由派駐的安全監察處對井工一礦進行安全監管。
井工一礦每月開展兩次隱患排查工作，1月10日至2月16日19112工作面安裝期間，各職能部門對19112安裝工程項目部進行多次檢查，共發現問題及“三違”現象43條(人次)，罰款118007元，其中車輛管理方面的“三違”現象29人次，罰款24400元。2月7日與9日召開的兩次19112工作面安裝專題協調會的會議紀要均要求19112安裝工程項目部井下停放車輛必須打好阻車器，設好警戒標識。
2.存在問題
(1)當班安監員未認真履行職責，當班對19112工作面只巡查了1次，后去永久避難硐室待了3個小時。
(2)對外委施工隊伍車輛的日常監督管理不嚴格，未發現事故車輛帶病運行等問題。
五、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失事故類別：經調查認定，本起事故類別為運輸事故。
人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成1人死亡。
(GB6721-1986)和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失157萬元。
六、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
駕駛員對停放在濕滑坡道上未采取可靠防滑措施，也未設置安全警示標識的故障車輛進行充氣維修作業，致使車輛向左后方滑移，將此時違章進入車輛左后方與變壓器之間的人員擠壓，導
致事故發生。
2.間接原因
(1)事故車輛不完好、未配備足夠的安全裝備。事故車輛氣壓表失修，氣壓顯示不正常，處于帶病運行狀態;事故車輛沒有隨車配備足夠的阻車器等安全裝備，在濕滑坡道上停車未采取安全可靠的防滑措施。
(2)19112安裝工程項目部管理混亂。一是現場作業人員安全意識淡薄，現場安全管理混亂。人員自保互保意識差，多人違章作業，負責現場安全管理的跟班隊長、班長對違章行為視而不見，班長自己違章;現場安監員未發現違章行為，安全監督檢查流于形式。二是項目部車輛管理不嚴。無軌膠輪車日常使用、交接管理不嚴，車輛損壞不及時上報;車輛安全裝備管理和使用不規范。三是項目部運行不正常。未按項目部機制運作，項目部組織機構不健全，人員配備不齊、不及時;未按《19112工作面及順槽皮帶安裝作業規程》規定實行項目經理、副經理跟班制，職責
不清，責任不落實，安全管理缺失。
(3)設備安裝分公司對安全管理工作不重視。一是對車輛監督管理不嚴。設備管理部對項目部車輛管理抽查檢查不力，未發現車輛帶病運行等問題。二是安全管理存在漏洞。對項目部安全管理監督檢查不嚴，違章行為治理不力;安監員配備不足，教育培訓不到位，對安監員缺乏有效管理，現場安全檢查流于形式。三是對19112安裝工程項目部未實施有效管理。承接項目多，人員相對不足，項目部制與隊組管理制交叉運行，造成管理混亂;在項目初期機構不健全的情況下，仍安排啟動安裝工程，對19112安裝工程項目部實際未按項目部制管理失察。
(4)井工一礦對外委工程的安全監督管理不到位，未發現事故車輛帶病運行等問題，對檢查發現的問題整改情況跟蹤落實不力。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。
七、事故責任認定與處理建議
事故發生后，平朔集團于2月17日對井工一礦礦長潘軍和黨委書記馬守峰予以免職;平朔發展集團于2月21日對設備安裝分公司總經理馮寶文和黨委書記王文軍予以免職。
(一)建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理人員(13人)
19112安裝工程項目部(4人)
1.白錦智，男，1978年12月出生，群眾，19112安裝工程項
目部無軌膠輪車司機，當班負責駕駛無軌膠輪車。違反工作要求，車輛停放在濕滑的坡道上，未在車輛后方設置警戒標識，采取的防滑措施不可靠，對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項之規定，給予警告，并處人民幣壹萬元(10000元)的罰款;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，撤銷其防爆無軌膠輪裝載機操作工的崗位證件(編號TM612727197812123651)。
2.白玉龍，男，1984年1月生，群眾，當班19112工作面安裝一隊跟班隊長，現場安全第一責任人。違反工作要求，現場安全管理責任不落實，未發現車輛后方未設置警戒標識及防滑措施不可靠，對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予政務記大過處分。
3.范李，男，1973年12月出生，群眾，19112安裝工程項目部安裝一隊副隊長，負責無軌膠輪車管理。對車輛管理不嚴，事故車輛帶病運行，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，暫停其煤礦安全生產管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣玖萬玖仟壹佰伍拾柒元柒角柒分(99157.77元)。
4.馮樹平，男，1973年6月生，中共黨員，19112安裝工程項目部經理、臨時黨支部書記，設備安裝分公司綜采搬運隊隊長、
黨支部委員，負責19112安裝工程項目部全面工作。違反工作紀律，未認真履行職責，19112安裝工程項目部工作管理混亂，未按項目部制管理，違反作業規程規定安排跟班工作，對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內嚴重警告處分;依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予政務記過處分。
設備安裝分公司(5人)
5.孫德勝，男，1974年06月出生，群眾，19112安裝工程項目部當班安監員，負責當班19112工作面動態巡檢工作。現場安全檢查不到位，去了現場不長時間便離開，未發現車輛后方沒有設置警戒標識、車輛風擋玻璃破損等明顯違章行為和問題，對本起事故的發生負主要責任。
建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，撤銷其特種作業操作證(編號TM142128197406118516)。
6.王輝杰，男，1986年03月出生，群眾，設備安裝分公司設備管理部設備管理員，負責車輛抽查檢查工作。對項目部車輛抽查檢查工作力度不夠，未按規定抽檢車輛，未發現車輛帶病運行問題，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條
第(一)項之規定，給予警告，并處人民幣壹萬元(10000元)的罰款。
7.牛開旺，男，1978年10月生，中共黨員，設備安裝分公司安全管理部主管，負責安全管理部全面工作。違反工作紀律，未認真履行職責，對安監員的教育培訓不到位，對19112安裝工程項目部安監員缺乏有效管理;未為19112安裝工程項目部配備足夠的安監員，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分;依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予政務警告處分。
8.徐志斌，男，1979年12月生，中共黨員，設備安裝分公司設備管理部主管兼黨群辦主任，負責設備管理部全面工作。違反工作紀律，未認真履行職責，對車輛抽查檢查工作督促不力，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分;依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予政務警告處分。
9.張世華，男，1981年8月生，中共黨員，設備安裝分公司黨委委員、副總經理，19112安裝工程項目聯系人，分管設備管理部和綜采搬運隊。違反工作紀律，未認真履行職責，對19112安裝工程項目部的工作管理混亂、未按項目部制管理的情況失察，對車輛管理工作檢點不夠，對本起事故的發生負主要領導責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分。
井工一礦(4人)
10.宋波，男，1981年11月出生，群眾，井工一礦19112工作面當班安監員，負責19112工作面動態巡查工作。違反工作要求，未認真履行安全檢查職責，動態巡查不力，對19112安裝工作面只巡查了1次就去永久避難硐室待了3個小時，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予政務警告處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，撤銷其特種作業操作證(編號TM140602198111119032)。
11.朱金寬，男，1988年04月出生，群眾，井工一礦設備管理部設備運行考核員，負責車輛的抽查檢查工作。違反工作要求，對外委安裝工程車輛抽查檢查工作力度不夠，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予政務警告處分。
12.劉輝，男，1971年12月生，中共黨員，駐井工一礦安全監察處主管，負責對井工一礦的安全監督檢查工作。違反工作紀
律，未認真履行職責，對現場安監員責任落實監督不到位，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中國共產黨問責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(二)項之規定，對劉輝進行誡勉談話。
13.孫吉續，男，1984年3月生，中共黨員，井工一礦設備管理部部長，負責設備管理部全面工作。違反工作紀律，未認真履行職責，對車輛抽查檢查工作督促不力，對本起事故的發生負重要責任。
建議：依據《中國共產黨問責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(二)項之規定，對孫吉續進行誡勉談話。
(二)對事故責任單位處理建議
1.19112安裝工程項目部發生一起一般責任事故，造成1人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項之規定，建議對設備安裝分公司處人民幣壹佰萬元(1000000元)的罰款。
2.井工一礦發生一起一般責任事故，造成1人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項之規定，建議對井工一礦處人民幣壹佰萬元(1000000元)的罰款。
八、防范措施和整改建議
一是樹牢紅線底線意識，狠抓安全責任落實。井工一礦和設備安裝分公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，牢固樹立紅線意識和底線思維,進一步完善安全生產規章制度，不斷健全安全生產責任制，狠抓責任落實，把安全生產責任層層落實到區隊、班組和每一個生產環節、每一個工作崗位。要切實加強現場安全管理，特別是要在井下采掘工作面、巷道維修作業點、鉆孔施工作業點、重要機電設備檢修作業點、大型設備安裝、回撤作業點等重要作業場所安設視頻監控，推動從業人員“上標準崗、干標準活”，杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律行為，確保礦山安全生產。
二是加大隱患排查治理力度，確保隱患治理到位。井工一礦要進一步加強對外委施工隊伍的管控，礦領導及相關業務部門要將外委項目作為重點檢查對象，加大對外委施工項目等重點作業場所的監督檢查力度，對發現的安全隱患要督促外委項目部及時整改。要對外委施工項目等重點工程、重點工作，進一步加強風險分析研判，并安排到位、及時督促，確保各項安全保障措施落到實處。設備安裝分公司及其項目部要加大隱患排查治理力度，強化現場安全管控，確保安全隱患治理到位，堅決做到隱患整治“零漏洞”，筑牢安全防線。
三是加強車輛安全管理，保證車輛安全運行。設備安裝分公司要進一步加強車輛安全管理，不斷完善井下車輛臺賬，做到“一車一檔”，并配齊配全車輛安全裝備。要強化包機責任制落實，從車輛管理使用、檢修維護等方面切實加強車輛安全管理，確保車輛完好，對不完好車輛，堅決做到嚴禁入井。
四是加大安全教育培訓力度，強化自主保安意識。要進一步強化從業人員的素質提升，提高一線從業人員和高危崗位人員反“三違”、自保互保意識及安全風險辨識能力。針對性開展事故警示教育，通過視頻培訓、現場教育、現身說法等活動提高從業人員的安全意識，不斷增強從業人員崗位安全的自覺性，堅決杜絕人的不安全行為。
五是理順項目管理機制，實現規范化管理。設備安裝分公司要理順項目部制和隊組制的管理模式，設立的項目部要嚴格按照項目部制管理，加強對項目部的全面管控，消除安全管理漏洞，督促項目部建立完善管理制度，健全組織機構，配齊配強管理人員，切實規范勞動組織。
