單位： 編號：
1、工作負責人(監護人) 班組
2、工作班人員(不包括工作負責人)
共人。
3、工作的變配電所名稱：
4、工作任務
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工作地點及設備名稱 |
工 作 內 容 |
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5、計劃工作時間
自年月日時分至年月日時分
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應拉斷路器（開關）、隔離開關（刀閘） |
已執行 |
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應裝接地線、應合接地刀閘（注明確實地點、名稱及接地線編號） |
已執行 |
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應設遮欄、應掛標示牌及防止二次回路誤碰等措施 |
已執行 |
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已執行欄目及接地線編號由工作許可人填寫。
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工作地點保留帶電部分或注意事項（由工作票簽發人填寫）： |
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工作票簽發人簽名簽發日期：年月日時分
7、收到工作票時間：年月日時分
值班負責人簽名 工作負責人簽名
8、確認本工作票1-7項
工作負責人簽名 工作許可人簽名
許可開始工作時間：年月日時分
9、確認工作負責人布置的任務和本施工項目安全措施。工作班組人員簽名：
10、工作負責人變動情況：原工作負責人離去，變更為工作負責人
工作票簽發人
工作人員變動情況(變動人員姓名、日期及時間)：
11、工作票延期：有效期延長到年月日時分
工作負責人簽名 工作許可人簽名
12、工作終結
全部工作于年月日時分結束，設備及安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結。
工作負責人簽名 工作許可人簽名
13、工作票終結
臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復。未拆除的接地線或未拉開的接地刀閘編號( )等共組，已匯報調度值班員。
工作許可人簽名
14、備注：
1)指定專責監護人負責監護(地點及具體工作)
2)其他事項
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