甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井 “5·4”傷亡事故調查報告

　　2021年5月4日10時49分，靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井東采區1360煤倉發生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失100.76萬元。

　　事故發生后，王家山煤礦四號井向甘肅靖遠煤電股份有限公司立即匯報了事故情況，靖遠煤電股份有限公司按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故現場。

　　2021年5月4日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同白銀市應急管理局、白銀市公安局、白銀市總工會，邀請白銀市紀委監委派員參加，依法成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“5·4”事故調查組，對事故展開聯合調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、分析論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故單位概況

（一）甘肅靖遠煤電股份有限公司概況

　　甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業集團有限責任公司控股上市子公司。公司位于甘肅省白銀市境內，橫跨平川、靖遠兩區縣，西距省城蘭州160km，北距銀川300km。礦區總面積102km2，現開采王家山、大寶魏、紅會三塊煤田，下設魏家地煤礦、大水頭煤礦、紅會第一煤礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井5處生產礦井，總核定生產能力1054萬噸/年。

（二）王家山四號井概況

1.

　　王家山煤礦四號井田位于靖遠煤田西北部的王家山礦區中西部，面積7.3953km2，開采深度1780～850m水平。設計生產能力300萬噸/年，核定生產能力為240萬噸/年。礦井水文地質類型為中等。屬低瓦斯礦井。2017年11月經北京科技大學鑒定、評價確定為沖擊地壓礦井。截止2020年底，剩余可采儲量1.055億噸，剩余服務年限為31.4年。

　　礦井實行礦、區、隊三級管理，共劃分為三個行政采區，分別為東采區、中采區、西采區。其中，東采區下設綜運二隊等7個隊。

　　王家山四號井采用斜井多水平開拓，井筒形式為斜井，共七條井筒(主井、副井、新主井、東材料斜井、西材料斜井、東風井、西風井)。現生產水平為+1275m水平，開拓水平為+1105m水平。現有三個生產采區即東一采區、中二采區、西二采區。

　　礦井采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采，采用兩翼對角抽出式通風，排水系統采用兩級排水，采用雙回路供電至井下中央變電所，防滅火系統采用灌漿和注氮防滅火，并安設有束管監測系統，安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡系統運行正常。

　　王家山四號井東、西采區生產的原煤經石門膠帶輸送機、1360東、西大巷膠帶輸送機運至中采區1360煤倉，中采區原煤經石門膠帶輸送機、1390主暗斜井大傾角膠帶輸送機、1360北石門膠帶輸送機轉運至中采區1360煤倉。而后運至地面煤倉。

2.

　　事故發生時，礦井“三證一照”齊全有效。

3.

　　事故發生時礦井處于正常生產狀態，當班帶班礦領導盧兆合(礦長)按照帶班規定，在中采區中二204運輸順槽掘進工作面帶班。

4.

　　(1)該礦編制的《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統管理辦法》第二章井下煤倉管理第十九條防墜措施規定：“煤倉上口必須設置防止人員、物料墜落的箅子，使用24kg/m鋼軌或11號礦用工字鋼鋼料制作”“煤倉上口清理、檢修時，必須停止煤倉上下口所有運轉設備，嚴格執行停送電掛牌制度，保證灌滿煤倉，蓬好倉口，施工人員佩戴安全帶，專人現場指揮監護方可進行作業”。

　　(2)該礦2020年3月編制的《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統管理辦法》規定：“生產副礦長，具體負責煤流系統的隱患排查治理、巷道維修等工作，是煤流管理的主要負責人”“生產技術部負責煤流系統管理各相關單位維修材料，工器具的統一調撥管理，并建立管理專門臺賬，對各單位煤流系統維修加固及時進行技術指導，負責煤流系統巷道巡查”“井下各采區煤倉自行具體管理，實行編號掛牌管理，負責煤倉倉體上下口的人員、設施、環境等”“區安檢站負責定期組織相關單位巡回檢查，在籍煤倉防水、防墜、防堵等安全設施，檢查煤倉倉體上下鎖口及老虎口完好情況，煤倉積水、臨近巷道支護情況等，全面排查煤倉安全隱患，建立檢查臺賬，落實責任人安全管理職責。采區煤倉每周檢查一次，發現問題及隱患，及時安排責任單位限期處理、整改”。

（三）事故區域基本情況

　　通過現場勘察、資料圖紙查閱及調查詢問，綜合分析認定事故地點位于：東采區1360煤倉。

1.

　　東采區1360煤倉位于四號井東采區1370.4～1393.1標高，煤倉上口里側與東一采區運輸下山相連;煤倉外側與東一采區運輸下山通風聯絡巷平臺相連;煤倉出料口與1360東運輸大巷相連。煤倉歸東采區管轄，為四號井東一采區原煤儲運主煤倉，目前主要承擔整個東一采區采掘工作面原煤的儲運，煤倉設計為圓筒形，深度為19.6m，上縮口直徑2.5m，下縮口直徑1.3m，倉體直徑6m，容量475t。

　　東一采區運輸下山長為40m，坡度35°，斷面積12.3m2。巷道左側鋪設寬0.6m行人臺階并安設鋼絲繩扶繩，距煤倉上口里側5m處安設有一道柵欄門，上鎖管理。巷道中間鋪設直徑1m的溜煤筒，銹蝕嚴重。

　　東一采區運輸下山通風聯絡巷由底彎道、斜巷段及上部平臺組成。底彎道長17m，有兩組正反向風門。斜巷段長63m，巷道右側設有人行臺階，右幫腰線處掛設有2趟監控線纜。距上部平臺3m處設置有1道柵欄門，上鎖管理。上部平臺長5.8m，寬3.5m，平臺右側掛有1臺甲烷傳感器;平臺末端硐室堆放有備用護欄等雜物;平臺左側為煤倉上口，邊緣設有防護欄，防護欄采用鋼管焊接成1.5m高，3m長的框架，框架中間使用鋼管焊接成大小不一的加強框架，框架上固定有10#鉛絲編制的菱形金屬防護網，金屬防護網銹蝕嚴重。平臺防護欄處巷頂安設有視頻監控攝像頭。

2.

　　東采區1360煤倉上口呈長6m，寬3.3m的類橢圓形，深度19.6m，四周上沿垮落嚴重，溜煤筒下出口處有一長1.3m、寬0.5m不規則小平臺，小平臺與煤倉上口垮落區相連，垮落區形成的斜坡與煤倉相連。煤倉上口未設置防止人員、物料墜落的箅子，煤倉內存有少許底煤。左側緊貼巷幫安設有行人橋。行人橋長4m，寬0.8m，由3條圓環鏈固定。行人橋靠煤倉側設置高1.5m的防護欄，防護欄框架使用鋼管焊接，固定有菱形金屬防護網，金屬防護網銹蝕嚴重。行人橋里側第一節防護欄為新安設。

　　現場實測溫度17℃、風速0.72m/s、CH4濃度0%、C02濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況，現場無沖刷、積水、燃燒、爆炸等情況。

　　二、事故經過、搶險救援及善后情況

（一）事故經過

　　5月4日早班4時50分，東采區綜運二隊隊長楊偉主持召開班前會，共11人參會。會上安排當班工作任務并強調了安全注意事項。9時許，東采區區長劉鑫和綜運二隊隊長楊偉在巡查東采區1360煤倉時，發現煤倉上口行人橋里側第一節防護欄約有0.8m寬的空缺，局部防護網銹蝕破損。劉鑫安排楊偉加裝維護防護欄，楊偉便組織正在煤倉附近作業的蘭春元、張炳崗、劉全喜3人進行處理，現場幾人商定先安設1根固定鋼絲繩，將新護欄綁在鋼絲繩上進行加固。之后，蘭春元現場指揮，并監護劉全喜固定鋼絲繩卡和防護欄。劉鑫、楊偉、張炳崗3人到聯絡巷上部平臺處尋找備用防護欄。10時49分許，劉全喜正在固定鋼絲繩卡時，蘭春元(未佩戴安全帶)突然從第一節防護欄處跌入煤倉。

（二）搶險救援過程

　　事故發生后，劉鑫立即沿著保險繩下到倉底，對傷者進行緊急救援，楊偉等人到煤倉下口給煤機處接應。隨后，劉鑫抱著蘭春元從給煤機口救出。11時35分傷者被護送升井，12時15分送至白銀市中心醫院救治，12時50分經搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

　　甘肅三聯司法鑒定中心《司法鑒定意見書》(甘三聯司法鑒定〔2021〕病鑒字42號)認定：蘭春元系高墜后巨大鈍性外力作用于頭部、胸腹部、骨盆等處，造成顱腦損傷、多發性肋骨骨折、血氣胸、腹部閉合性損傷，引起急性呼吸、循環衰竭而死亡。

　　附：傷亡人員基本情況

（四）對本次事故應急處置的評估

　　對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施基本得當。

（五）善后處理情況

　　事故發生后，王家山煤礦四號井積極進行遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

（六）事故報告情況

　　11時22分，王家山煤礦四號井調度監測中心接到東采區調度室事故報告，并向值班礦領導王亞峰報告了事故。11時35分，王家山煤礦四號井調度監測中心向井下帶班的礦長盧兆合報告了事故。

　　11時53分，由王家山煤礦四號井調度監測中心向甘肅靖遠煤電股份有限公司總調度監測中心報告了事故。12時19分，甘肅靖遠煤電股份有限公司向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局及白銀市應急管理局電話報告了事故。

　　三、事故原因、性質及類別

（一）直接原因

　　蘭春元未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護欄缺失的危險區域，指揮并監護其他人員加裝維護防護欄時，不慎墜落煤倉致死。

（二）間接原因

　　1.現場安全管理不到位。煤倉上口未按規定設置防止人員、物料墜落的箅子;行人橋防護欄失修;加裝維護防護欄時，指揮、監護人員未佩戴安全帶。

　　2.風險管控及隱患排查治理不到位。礦井對煤倉存在的事故風險管控不力，現場作業人員未辨識和防范煤倉墜落風險;對東采區1360煤倉及周邊煤流系統監督巡查不力，日常安全檢查未及時排查治理存在的事故隱患。

　　3.安全管理制度落實不到位。東采區未貫徹落實《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統管理辦法》中“灌滿煤倉，蓬好倉口”的規定，煤倉內僅存有少許底煤;綜運二隊在未制定防護欄加裝的安全措施前，臨時組織人員作業。

　　4.安全教育培訓不到位。職工安全教育培訓針對性不強，現場作業人員辨識和防范事故風險能力不足;對管理人員的安全教育培訓不足，區隊長現場指揮、臨時處置能力不足，安全聯保互保意識不強;事故警示教育不扎實，未認真吸取近期事故教訓。

（三）事故類別

　　通過調查取證、現場勘察，結合尸檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為其他事故。

（四）事故性質

　　通過調查取證、現場勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

　　四、對事故有關責任人員的處理建議

　　1.蘭春元，群眾，綜運二隊副隊長。未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護欄缺失的危險區域，指揮并監護其他人員加裝維護防護欄時，不慎墜落煤倉致死，對事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責任。

　　2.劉全喜，群眾，綜運二隊副隊長。未辨識和排查作業地點事故隱患，未落實安全聯保互保責任，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元的罰款。

　　3.楊偉，中共黨員，綜運二隊隊長，全隊安全生產第一責任人。全隊安全管理不到位，在未辨識和排查作業地點風險、隱患的情況下臨時組織人員作業，對事故發生負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條之規定，建議給予黨內警告處分;依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，并處6000元的罰款。

　　4.劉鑫，中共黨員，東采區區長，采區安全生產第一責任人。東采區安全管理不到位，未嚴格貫徹落實礦井相關管理制度、規定，未深刻吸取近期事故教訓，對事故發生負主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條之規定，建議給予黨內警告處分;依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，并處8000元的罰款。

　　5.王秉良，中共黨員，東采區總支書記，負責本采區職工安全教育工作。未嚴格履行職工安全教育職責，事故警示教育工作重視不夠，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予6000元的罰款。

　　6.營瑞峰，群眾，東采區安監站站長，負責東采區安全生產的監督管理工作。安全監督檢查工作不力，未認真督促責任單位消除東采區煤流系統存在的事故隱患，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元的罰款。

　　7.厚貴林，中共黨員，生產技術部部長，負責全礦煤倉技術管理工作。對東采區1360煤倉上口及周邊煤流系統巷道監督巡查不力，未認真督促責任單位消除煤倉上口垮落嚴重事故隱患，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元的罰款。

　　8.王志軍，中共黨員，安監部部長，負責礦安監部全面工作。安全監督檢查工作不力，未認真督促東采區消除煤流系統事故隱患，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元的罰款。

　　9.李明，中共黨員，生產副礦長，負責煤流系統安全管理工作。對東采區煤流系統的安全管理不力，未及時組織排查治理事故隱患，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處9000元的罰款。

　　10.尚萬軍，中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全生產工作。安全監督檢查工作不力，未認真督促東采區消除煤流系統事故隱患，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處7000元的罰款。

　　11.張振坤，中共黨員，礦黨委書記，負責礦井黨務工作及安全生產宣傳教育培訓工作。督促落實職工安全培訓教育不力，督促區隊吸取近期事故教訓不力，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項規定及黨政同責要求，建議處76555元的罰款。

　　12.盧兆合，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人。安全管理職責履行不嚴格，督促消除事故隱患不及時，未認真組織開展事故警示教育，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項規定，建議處79632元的罰款。

　　五、對事故單位的處理建議

　　王家山煤礦四號井“5﹒4”其它事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項規定，建議給予王家山煤礦四號井49萬元的罰款。

　　六、防范措施

　　(一)強化現場安全管理，徹底消除事故隱患。所有煤倉上口必須按規定設置齊全完好的防止人員、物料墜落的箅子及防護欄;在煤倉處維修作業時，要嚴格落實防止人員墜入的安全措施，執行聯保互保機制，確保作業人員按章操作并正確佩戴安全帶。

　　(二)強化風險分級管控及隱患排查治理工作。礦井要開展煤流系統及煤倉專項整治，徹底辨識和排查系統風險隱患，強化落實分級管控措施，及時治理存在的事故隱患;加強對東采區1360煤倉及周邊煤流系統日常檢修維護，在未全面整改、排除事故隱患前，嚴禁組織煤倉維修作業。

　　(三)健全完善相關安全管理制度。加強區隊嚴格管理，保證礦井各項制度措施嚴格貫徹落實。完善煤流系統安全管理職責，明確各部門安全管理職責。完善“零星崗位、零星工程、零散作業”相關管理辦法，加強“三零”作業安全管理。優化礦井安全管理體系，減少管理層級，明確各級責任，確保安全生產責任制落實到位。

　　(四)加強職工安全教育培訓。加大事故警示教育力度，深刻吸取事故教訓，認真開展事故防范措施對照整改工作。開展煤流系統針對性教育培訓，提高職工危險源辨識能力和自保互保意識。要組織開展區隊長、班組長集中安全教育培訓，提高現場指揮、臨時處置能力，對不具備崗位基礎知識、技能的人員進行停職復訓。

　　(五)甘肅靖遠煤電股份有限公司特別是王家山煤礦要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神,堅持“兩個至上”、做到“兩個根本”，從頂層設計層面，優化礦井管理體系，扎實推進“一優三減”及“四化”建設，優化礦井儲運系統，提高礦井本質安全水平，堅決防范和遏制事故發生。

　　甘肅靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦

　　四號井“5·4”事故調查組

　　2021年5月31日