窯街煤電集團有限公司三礦“3.8”傷亡事故調查報告
2021年3月8日12時50分，窯街煤電集團有限公司三礦(以下簡稱三礦)五一風井井口以下571米處發生一起頂板事故，死亡1人，受傷1人，直接經濟損失91.75萬元。
事故發生后，窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故現場。
2021年3月9日，依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市應急管理局、蘭州市公安局、蘭州市總工會(委托紅古區總工會)等有關部門，并邀請蘭州市紀委監委(委托蘭州市紀委監委駐市國資委紀檢監察組)，依法成立了窯街煤電集團有限公司三礦“3·8”事故調查組(以下簡稱事故調查組)。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、分析論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防范措施。
一、事故單位概況
(一)窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司始建于1958年，是窯街礦務局整體改制成立的大型煤炭企業，由甘肅省人民政府、中國信達資產管理公司、中國華融資產管理公司、中國建設銀行共同出資，重組成立的股份制大型能源企業。三礦為其下屬主力生產礦井之一。
(二)三礦概況
1.基本情況
三礦于1958年9月開工建設，1966年正式投產，原設計能力90萬t∕a, 2020年8月4日，批準生產能力為180萬t∕a。
礦井共有六個進風井，兩個回風井，采用盤區斜井與暗斜井聯合開拓，走向長壁水平分層綜采放頂煤的方法采煤。通風方式采用分區對角式，通風方法為機械抽出式。
礦井為煤(巖)與CO2突出礦井，同時具有沖擊地壓、水、火、瓦斯、煤塵、頂板等多種災害。煤塵具有爆炸性，開采煤層屬Ⅱ類自燃發火煤層，一般自然發火期為3～6個月，最短自然發火期為18天。地質類型劃分為極復雜類型，水文地質條件類型為中等，最大涌水量為277m3/h，最小為223m3/h，平均為250m3/h。
礦井安全生產管理機構健全。共有在冊職工2656人，設有機關部室10個，生產區隊14個。專業技術人員190人，三項崗位人員976人。礦井安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”裝備齊全。
2.礦井三證一照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
|
證照名稱 |
證照號 |
有效期 |
|
采礦許可證 |
C6200002010121120102790 |
2027.11.18 |
|
安全生產許可證 |
（甘）MK安許證字〔2020〕G0012Y |
2023.11.15 |
|
工商營業執照 |
注冊號91620000224552058p |
2051.12.29 |
|
主要負責人 安全資格證 |
620403197112160075（王永忠） |
2023.08.17 |
3.事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處于正常生產狀態。當班帶班礦領導為生產副礦長計玉，事故發生時在五采區帶班;甘肅科貝德煤與煤層氣開發技術有限公司三礦項目部管理人員未帶班下井。
(三)甘肅科貝德煤與煤層氣開發技術有限公司概況
1.基本情況
甘肅科貝德煤與煤層氣開發技術有限公司前身為窯街煤電集團甘肅基本建設有限責任公司，為窯街煤電集團有限公司的全資子公司，成立于1966年10月，2013年1月更名為窯街煤電集團甘肅精益礦山工程公司有限責任公司，2015年6月與新躍建筑安裝有限責任公司合并，2020年5月20日更名為甘肅科貝德煤與煤層氣開發技術有限公司(以下簡稱科貝德公司)。
公司現有在冊職工138人，擁有國家注冊建筑施工、礦山工程施工及機電設備安裝專業二級建造師13人。勞務派遣人員400余人。
2.公司“二證一照”情況
|
證照名稱 |
證照號 |
有效期限 |
|
安全生產許可證 |
（甘）JZ安許證字〔2005〕 |
2023.05.17 |
|
企業資質證 |
91620111224551901U |
2021.12.31 |
|
工商營業執照 |
91620111224551901U |
2033.03.20 |
科貝德公司“二證一照”齊全有效。
(四)科貝德公司三礦項目部概況
三礦隨著開拓水平的延深，通風距離逐漸增長，通風阻力超過《煤礦井工開采通風技術條件》(AQ1028-2019)中相關規定，為了確保礦井安全生產，亟需進行通風系統改造。五一風井(目前為進風井)在改造完成后為七采區服務，優化七采區通風路線，降低通風阻力，后期安裝風機作為六采區的回風井使用。
三礦將五一風井改造工程(1475米)發包給科貝德公司，科貝德公司成立科貝德公司三礦項目部(以下簡稱項目部)負責該工程。項目部成立于2019年6月，下設兩個施工隊，有安全管理人員10人，其中包括施工隊長1人、副隊長2人、帶班隊長4人，其他勞務人員47人。
(五)事故地點概況
通過現場勘察和調查詢問，綜合分析認定事故地點位于三礦五一風井井口以下571米處，屬于五一風井改造工程中的1650西邊上下底工作面1760-1730段。巷道原支護為下山方向(下同)左側為石柱背板支護，右側及頂部為噴漿支護。工程設計凈斷面10㎡，形狀為直墻半圓拱形，巷道坡度-11°～-20°，下底段巷道采用噴漿支護，擴幫段巷道采用錨噴支護，噴射混凝土強度等級C20。
現場勘察時，耙裝機前4-10m巷道左幫原石柱背板支護垮塌，垮塌高度為3m，長度為6m，深度約為0.6-0.8m，垮落石塊體積約為12.6m³。
1.《三礦通風系統改造工程五一風井施工補充安全技術措施》規定：首先在巷道左側肩部、右側底角施工加強錨桿，風鎬拆除左側原石柱背板支護，然后進行錨噴支護，最后起底，每次起底長度不大于5米，遇過空巷時，每次起底長度不大于3米。
現場勘察時，1650西邊上下底工作面1760-1730段下底前未拆除原左側巷道石柱背板也未在巷道左側肩部、右側底角加強支護，巷道底部留存有已施工完畢的炮眼。
2.《生產經營單位安全培訓規定》第二十四條：煤礦特種作業人員必須經過專門的安全技術培訓和考核合格，由省級煤礦安全培訓主管部門頒發《中華人民共和國特種作業操作證》后，方可上崗作業。
通過調查取證，3月8日早班三礦安全管理部安排的1650西邊上下底工作面跟班安檢員未取得相應資格上崗作業。
3.《加強礦山企業外包施工隊伍管理的意見》(甘應急礦山〔2020〕131號)第五條第(十五)項：煤礦承托方井下施工隊伍不允許使用勞務派遣工。
調閱職工《勞務協議書》(勞務公司與勞動者)發現，趙祖江、王崇鑫等項目部從業人員大多為勞務派遣人員，勞務派遣公司為甘肅安博人力資源服務有限公司。
4.《煤礦安全培訓規定》第三十二條：煤礦其他從業人員應當具備初中及以上文化程度。
調閱從業人員安全培訓檔案發現，項目部部分從業人員學歷為小學、文盲。
5.《生產經營單位安全培訓規定》第十一條：煤礦、非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹、金屬冶煉等生產經營單位必須對新上崗的臨時工、合同工、勞務工、輪換工、協議工等進行強制性安全培訓，保證其具基本崗位安全操作、自救互救以及應急處置所需的知識和技能后，方能安排上崗作業。
監察發現，項目部安全培訓工作弄虛作假，原《職工崗前培訓考試卷》考試成績全部達到80分以上，但經現場抽考，部分從業人員的分數不超過10分。
二、事故發生經過及救援、善后處理情況
(一)事故發生經過
2021年3月8日5時10分，項目部值班隊長馬登峰主持召開班前會，當班共出勤10人，會上強調了安全注意事項。約5時40分工作人員陸續到達五一風井工作地點，跟班隊長張文澤和班長楊彥平進行了“敲幫問頂”工作，并對巷道內的安全情況進行了全面檢查。張文澤和楊彥平使用釬子撬巷道左幫的石柱背板，沒有撬動，張文澤、楊彥平、跟班安檢員程喜三人認為石柱背板結實可靠無需按措施要求首先拆除。隨后張文澤安排當班作業人員進行出渣工作，出渣16車后張文澤組織施工起底眼，其中張文澤、楊彥平、王崇鑫、趙祖江分左右兩組在工作面施工底部、幫部炮眼，其余6人在一、二級提升處提運渣車。12時40分左右，張文澤在施工完巷道左側底部炮眼后，安排王崇鑫、趙祖江將耙裝機后的炮泥提前運至工作面，自己去打電話匯報工作并通知項目部安排放炮員下井放炮，12時50分，石柱背板傾倒，將搬運炮泥的王崇鑫、趙祖江兩人壓倒。
(二)搶險救援過程
兩人被墻體垮落的石塊壓住后，王崇鑫聽到有人大喊“石柱墻倒了，人被壓在下面了”,并看到楊彥平去搬壓在趙祖江上半身的小石塊，與此同時，張文澤帶班組其他成員也趕到現場展開救援，現場跟班安檢員程喜立即向調度室和項目部匯報了事故情況，調度室隨即向礦領導匯報，并啟動應急預案。13時05分項目部安排的人員趕到了現場，將王崇鑫、趙祖江救出，并用簡易擔架于13時25分將兩人運送出井，項目部地面人員立即將兩人送往蘭州市第五醫院進行救治。15時35分，趙祖江經搶救無效死亡，王崇鑫生命體征平穩。
(三)傷亡人員情況
蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學尸體檢驗鑒定報告》(蘭紅)公(司)鑒(法)字〔2021〕001號認定：趙祖江系閉合性腦損傷合并胸腹腔臟器破裂引起失血性休克死亡。
王崇鑫鼻骨骨折、右側肩胛骨骨折、左側第6肋不全骨折，經過治療王崇鑫已于2021年4月1日出院。
傷亡人員基本情況：
|
姓名 |
性別 |
民族 |
年齡 |
程度 |
工種 |
籍貫 |
傷亡程度 |
參加 工作時間 |
安全教育情況 |
|
趙祖江 |
男 |
漢族 |
52 |
初中 |
掘進 |
甘肅永登 |
死亡 |
2020年 9月8日 |
內部安全培訓 |
|
王崇鑫 |
男 |
漢族 |
46 |
中專 |
掘進 |
甘肅白銀 |
受傷 |
2021年 2月21日 |
內部安全培訓 |
(四)事故發生時間和報告情況
根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，分析認定事故發生時間為2021年3月8日12時50分。
事故發生后，三礦于13時15分向窯街煤電集團有限公司調度中心報告了事故情況，后者接報后于15時40分向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局和蘭州市應急管理局報告了人員傷亡情況。
此次事故三礦未按規定及時向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局和蘭州市應急管理局上報事故，形成了遲報事實。
(五)對本次事故應急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作，分析現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。
(六)善后處理情況
事故發生后，三礦與遇難職工家屬積極協商，按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金，已簽訂善后處理協議，善后工作得到妥善處理。
三、事故原因、性質及類別
(一)直接原因
現場作業人員未拆除原左側巷道石柱背板，也未采取加強支護措施，直接施工起底炮眼，破壞了原有應力平衡，導致原有支護石柱背板失穩傾倒，將趙祖江、王崇鑫砸倒致傷。
(二)間接原因
1.現場安全管理不到位。班前會沒有針對性的強調1760-1730段起底工作需要注意的相關事項。現場未辨識出事故地點存在的安全風險，隱患排查治理不到位，未嚴格按照《三礦通風系統改造工程五一風井施工補充安全技術措施》施工。三礦派遣無證安檢員上崗，現場安全監督檢查不到位，導致現場安全檢查時沒有及時發現、排除事故隱患。
2.科貝德公司對五一風井改造工程管理不規范。違規使用勞務派遣人員，違規招錄工作人員且未按規定進行安全培訓。對項目部管理不到位，未發現項目部領導帶班下井制度落實不到位等隱患。
3.三礦安全生產管理責任落實不到位。僅在承包合同中將項目部納入統一管理體系，實際并未對項目部從業人員的招錄、培訓、派遣工作進行管理、審核。未將五一風井改造工程納入現場安全管理體系，現場安全監督檢查責任未落實。
4.安全培訓教育落實不徹底。項目部從業人員多為初中以下學歷，且操作規程培訓落實不徹底，相關規程和措施學習貫徹不到位。職工安全意識淡薄，自保互保意識差，遵章守紀觀念不強，風險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清，導致冒險作業。
(三)事故性質
通過調查取證、現場勘察，并結合《法醫學尸體檢驗鑒定報告》結論，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
(四)事故類別
經事故調查組認定，該起事故為頂板事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
(一)對科貝德公司有關責任人的處理建議
1.趙祖江，當班掘進工(勞務派遣)，負責施工工作面起底炮眼。安全意識淡薄，自我保護意識差，冒險進入危險區域作業，對事故發生負主要責任，鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責任。
2.王崇鑫，當班掘進工(勞務派遣)，負責施工工作面起底炮眼。安全意識淡薄，自我保護意識差，冒險進入危險區域作業，對事故發生負主要責任，依據《加強礦山企業外包施工隊伍管理的意見》(甘應急礦山〔2020〕131號)第五條第(十五)項，建議解除勞動合同。
3.楊彥平，當班班長(勞務派遣)，未履行現場安全管理職責，未按規程措施要求施工，對作業人員違規行為未加制止，對事故發生負主要責任，依據《加強礦山企業外包施工隊伍管理的意見》(甘應急礦山〔2020〕131號)第五條第(十五)項，建議解除勞動合同。
4.張文澤，當班跟班隊長(勞務派遣)，未履行現場安全管理職責，未按規程措施要求施工，對作業人員違規行為未加制止，對事故發生負主要責任，依據《加強礦山企業外包施工隊伍管理的意見》(甘應急礦山〔2020〕131號)第五條第(十五)項，建議解除勞動合同。
5.馬登峰，當班值班隊長(勞務派遣)，未正確履行安全管理職責，風險辨識能力不足，未及時消除事故隱患，班前會安全強調無針對性，對事故發生負主要責任，依據《加強礦山企業外包施工隊伍管理的意見》(甘應急礦山〔2020〕131號)第五條第(十五)項，建議解除勞動合同。
6.第軍，中共黨員，項目部副經理，負責項目部安全生產技術管理工作。未正確履行技術管理職責，隱患排查治理不到位，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的罰款。
7.張耀斌，中共黨員，項目部副經理，負責項目部安全管理工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。
8.范金龍，中共黨員，項目部經理，項目部第一責任人。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，事故當天未安排安全管理人員帶班下井，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處7000元的罰款。
9.凌振華，中共黨員，科貝德公司生產副總，負責公司技術管理工作。未正確履行技術管理職責，隱患排查治理監督不到位，對事故發生負重要責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。
10.喬國成，中共黨員，科貝德公司安全副總，負責公司安全管理工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理監督不到位，對事故發生負重要責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。
11.劉敬丹，中共黨員，科貝德公司副經理、總工程師，負責公司安全、技術管理工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理監督不到位，對事故發生負主要領導責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處9000元的罰款。
12.劉澤銳，中共黨員，科貝德公司副經理，負責公司職工教育培訓工作。未正確履行安全培訓職責，未排查出公司聘用勞務派遣職工，未排查出職工中有小學以下學歷人員，對事故發生負主要領導責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處9000元的罰款。
13.李世兵，中共黨員，科貝德公司副經理、黨委副書記，全面主持公司黨委、行政工作，科貝德公司安全生產第一責任人。督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現、排除事故隱患，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項規定，建議處33447元的罰款。
(二)對三礦有關責任人的處理建議
14.程喜，當班安檢員，負責現場安全生產監督工作。未取得安檢員從業資格證上崗，未發現和排除現場存在的安全隱患，對作業人員違章行為未加制止，對事故發生負主要責任，依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第五條，建議調離崗位。
15.張曉軍，中共黨員，三礦技術改造項目管理辦(2021年3月1日成立)負責人，負責礦項目改造工程安全管理工作。未正確履行安全管理職責，未及時消除事故隱患，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的罰款。
16.高財元，中共黨員，三礦安全管理部部長，負責全礦安全檢查工作。未正確履行安全管理職責，未及時消除事故隱患，派遣無證人員上崗作業，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。
17.沈承明，中共黨員，三礦安全副礦長，負責全礦安全生產監督管理工作。未正確履行安全監管職責，隱患排查治理監督不到位，對事故發生負主要領導責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處7000元的罰款。
18.文凱軍，中共黨員，三礦礦黨委書記，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規定，建議處46819元的罰款(2020年度年收入156061元的30%)。
19.王永忠，中共黨員，三礦礦長，礦井安全生產第一責任人。督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除事故隱患，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項規定，建議處77279元的罰款。五、對事故單位的處理建議
2021年3月8日12時50分，三礦五一風井井口以下571米處發生一起頂板事故，造成1人死亡，1人受傷。該起事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項規定，建議給予三礦49萬元罰款;三礦未按規定及時報告煤礦事故，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第(一)項規定，建議給予三礦警告，處15萬元罰款。
以上對三礦給予警告，合并處64萬元罰款。
六、防范措施
(一)加強現場安全管理。各級現場安全管理人員要切實承擔崗位職責，提高班前會的質量，提前辨識崗位風險，讓當班的每一名作業人員清楚現場的風險點和隱患。五一風井改造工程必須根據現場實際，及時修訂規程措施，并嚴格落實。
(二)嚴格落實安全生產管理責任。三礦要加強發包工程項目及施工人員管理，依法簽訂安全生產管理協議，依法落實安全生產責任，杜絕“以包代管”。要將在本礦施工的人員納入統一管理，依法規范用工形式，確保井下安全生產。
(三)加強職工安全教育培訓。嚴格新招職工的準入門檻，嚴格按要求做好職工安全教育培訓工作，嚴禁弄虛作假。提高職工危險源辨識能力和自保互保意識，讓安全意識傳導至每一位作業人員，落實到每一個具體工作環節和崗位，教育職工在排除風險、確認安全的前提下作業。同時要加強對各級安全管理人員的培訓，提高履職盡責能力和責任心。
(四)嚴格遵守事故上報程序。煤礦事故發生后煤礦負責人要嚴格按照《生產安全事故信息報告和處置方法》的要求，根據事故等級在事故發生后1小時內逐級上報至相應的安全生產監督管理部門及煤礦安全監察局。
(五)深刻吸取事故教訓，立即開展安全風險管控和安全隱患排查治理專項整治，進一步加強五一風井改造工程技術管理工作。五一風井施工年代久遠，巷道變形嚴重，為防止五一風井發生大面積頂板垮落事故，三礦要對五一風井改造工程已完工巷道頂板支護強度進行驗證，對已完工的巷道進行實名現場核查驗收，明確驗收責任人，確保工程質量，對不符合要求段巷道進行標記，并在復工時首先對此段巷道進行補強支護。
(六)窯街煤電集團要組織相關部門對所屬煤礦立即開展安全生產大檢查，要嚴格貫徹落實《國務院關于預防煤礦安全生產事故的特別規定》的相關要求，嚴禁將井下采掘工作面及井巷維修作業作為獨立工程對外發包。對合規的發包工程要重點針對外包隊伍施工單位的資質、人員進行全面核查，對不符合要求的施工單位予以解除合同，對不符合要求的施工人員予以清退。同時督促各煤礦積極開展自查自改活動，吸取三礦“3·8”事故及近期國家礦山安全監察局通報的典型事故教訓，舉一反三，防止同類事故再次發生。
窯街煤電集團有限公司三礦
“3·8”事故調查組
2021年5月14日
