寧夏羊四煤業有限公司“1·30” 運輸事故調查報告

寧夏羊四煤業有限公司“1·30”運輸事故調查報告

2021年1月30日15:20許，寧夏羊四煤業有限公司1412回撤工作面回風順槽裝車平臺處發生一起運輸事故，導致1人死亡，直接經濟損失273.3萬元（不包含事故罰款）。事故發生后，寧夏羊四煤業有限公司未按規定向監管監察部門和地方政府報告，2021年2月1日，自治區應急總值班室接到群眾匿名舉報寧夏羊四煤業有限公司瞞報一起致一人死亡生產安全事故，自治區安委辦成立舉報核查工作組，經核查證實寧夏羊四煤業有限公司2021年1月30日發生一起安全生產事故，自治區安委辦于2021年3月24日將核查相關材料移交寧夏煤礦安全監察局。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，寧夏煤礦安監局銀南監察分局會同寧東管委會安監局、寧東管委會工會、寧東管委會監察室、寧東公安分局等有關部門聯合組成事故調查組開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位基本情況

（一）上級公司概況

山西東義煤電鋁集團有限公司組建于2000年6月，注冊資本15000萬元，位于山西省孝義經濟開發區孝義市梧桐鎮。寧夏東義投資發展有限公司是山西東義煤電鋁集團有限公司的控股子公司，寧夏東義投資發展有限公司下轄2個控股子公司：寧夏東義鎂業有限公司、寧夏

羊四煤業有限公司。寧夏羊四煤業有限公司注冊資本3000萬元，位于寧夏靈武市寧東鎮。寧夏羊四煤業有限公司股權比例為：寧夏東義投資發展有限公司持股71%，對寧夏羊四煤業有限公司進行管理；寧夏礦業開發有限責任公司持股15%，寧夏大地地質勘查有限責任公司持股9%，馬世平持股5%。

（二）寧夏羊四煤業有限公司概況

寧夏羊四煤業有限公司核定生產能力45萬噸/年，剩余可采儲量6.21Mt。剩余服務年限9.9年。批準開采五、七、九、十二、十四與十五煤層，井田東西走向長度約1.50km，南北傾向寬約1.73km，井田面積約2.59km2。低瓦斯、水文地質類型為簡單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性，礦井狀況為正常生產礦井，開拓方式為斜井開拓，采煤方式為綜采。

（三）礦井證照情況

（四）礦井生產系統情況

1.礦井采掘情況

礦井目前開采的兩個煤層（14煤、15煤）均屬于易自燃煤層。井下布置1個綜采工作面：1503綜采工作面（正在調試）；2個掘進工作面：15煤輔助運輸石門、1411回風順槽掘進工作面。

2.礦井通風系統

礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。主斜井、副斜井為進風井，回風斜井為總回風井。回風斜井井口安裝有兩臺型號FBCDZ-NO13/2*75的主扇，一臺運轉一臺備用。掘進工作面采用FBD№6.3/2*30型對旋式局部通風機壓入式通風。3.礦井供電系統

礦井雙回路電源:工業場地設一座10/0.4kV變電所，變電所引兩趟10KV電源，礦井雙回電源線路引自羊場灣煤礦110kV變電所10kV高壓側不同母線段（521、516）。工業場地變電所設S11-M-1600/10KV型和S11-M-250/10KV主變兩臺。地面供電電壓等級為660V、380V和220V；井下供電電壓等級為1140V、660V、127V及36V。

4.礦井排水系統

礦井+1160m水平設置中央主副水倉（容積443m3）及水泵房，安裝3臺MD85-45×6型耐磨多級離心式水泵（額定流量85m3/h。礦井水由主排水泵經管子道至回風斜井敷設的排水管路（2×Φ108無縫鋼管）及地面排水管路排至地面井下水處理站。

礦井+1050m水平設置井底主副水倉，主水倉容積為335m3，副水倉容積為200m3，配水巷容積95m3，水倉容積共計630m3。井底排水泵房內設有3臺水泵：水泵型號為MD46-30×9，單臺泵額定流量為46m3/h。排水管選用2趟φ108×6無縫鋼管，設在十四煤集中回風下山內，由井底水泵房排至+1160m中央水倉。

5.礦井運輸系統

主斜井：安裝主運輸皮帶機，型號為DTⅡ帶式輸送機；安裝架空乘人裝置，型號為RJKY37-22-860。副斜井：設主提升絞車，絞車型號：JK-2.0/1.8，巷道傾角23°，井筒長度1250m。

6.礦井安全監測監控和人員定位系統

礦井裝備了一套的KJ740X型安全監測監控系統，通過主斜井和副斜井分別鋪設兩趟光纜形成環網。礦井采用KJ128A型礦用人員定位管理系統，主機兩臺采用雙機熱備，配備有人員定位監測系統軟件，信號避雷器，電源避雷器等設備。在礦井各個出入井口、重點區域出入口、限制區域、巷道分支處等地點安裝了KJ128A--F型數據傳輸接口5臺，KJ128A-F型人員定位讀卡器24臺，KJ128-L8型防爆電源5臺。

（五）事故地點概況

事故發生地點為1412回撤工作面回風順槽裝車平臺處,巷道采用錨網+錨索聯合支護，斷面為異形，巷道寬度3.9m、上幫高2.8m、下幫高2.2m，巷道下幫側設置水溝。1412回風順槽鋪設軌道型號為22Kg/m，軌距600mm，枕木間距800mm。裝車平臺距工作面上出口5m處，高度0.3m，長度1.8m，寬度1.5m；裝車平臺距下幫（非行人側）寬度0.4m，距上幫寬度2.0m。

事故現場示意圖

二、事故發生經過及救援報告情況

（一）事故發生經過

2021年1月30日早班，綜采隊在1412回撤工作面回撤2#液壓支架。12:00許，2#液壓支架經裝車平臺放置在平板車上后，用螺絲固定在平板車上，完成裝車后現場人員到工作面準備3#、4#液壓支架的出架工作。綜采隊當班副隊長馬明月向值班室匯報4#液壓支架出架困難，隨后綜采隊隊長薛希軍14:29許從主斜井入井，于14:50許到達1412回風順槽。

14:11許，機電副礦長何云飛經主斜井入井，14:45許到達1412回風順槽處，檢查3#、1#絞車設備完好情況。

14:49許，董事長、法定代表人張青生經主斜井入井檢查工作，15:10許到達1412回風順槽裝車平臺處。

15:20許，薛希軍在1412工作面查看4#液壓支架后返回至裝車平臺處時，發現2#液壓支架向巷道非行人側傾斜，平板車前輪掉道，支架前端與煤幫之間擠著一個人（經確認為張青生），呈半蹲狀，現場無其他人員。

（二）事故救援情況

薛希軍呼喊1#絞車附近的何云飛到現場查看情況，隨后返回工作面叫綜采隊副隊長馬明月、劉志杰到事故現場參加救援，劉志杰從工作面搬來單體液壓支柱、液壓槍和高壓管，馬明月將單體液壓支柱支設在巷幫和2#液壓支架前端之間，接好液壓管打壓后，將2#液壓支架從巷幫頂開，隨即張青生從擠壓位置被救出，放置在巷道底板上，腦部有血跡和腦漿，經確認張青生已經死亡。與此同時，薛希軍到巷口尋找木棍和網片制作了簡易擔架，馬明月、薛希軍、何云飛、劉志杰合力將張青生搬到簡易擔架上，隨后抬至1155車場，放在平板車上，16:20許，通過副斜井運至地面。

（三）事故信息報告

何云飛聽到薛希軍呼喊后到現場查看事故情況，隨后將事故現場情況匯報給調度室值班人員許誠，15:21許，許誠將事故情況匯報給礦長郭計成，郭計成又將事故情況匯報給山西東義煤電鋁集團有限公司總經理穆錦龍，穆錦龍在征求家屬意見后指令郭計成不向安全監管監察部門和地方政府報告。

（四）事故善后處理情況

事故發生后，寧夏羊四煤業有限公司對死者人員家屬進行安撫，與死者家屬簽訂了賠償協議，進行了賠付，目前善后處理工作已結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成人員傷亡情況

本次事故共造成1人死亡。死亡人員信息：張青生，男，漢族，家庭住址：山西省呂梁市孝義市。身份證號碼：142324xxxxxxxxxxxx

，大專文化。于2018年7月9日任寧夏羊四煤業有限公司董事長、法定代表人。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失共計273.3萬元。

四、事故的類別、性質

（一）事故類別

本次事故為運輸事故。

（二）事故性質

本次事故是一起生產安全責任事故，瞞報事故。

五、事故原因

（一）直接原因

張青生擅自進入支架里側（非行人側），平板車及支架傾斜失衡，將張青生擠壓致死。

（二）間接原因

1.違章作業。張青生安全意識淡薄，自保意識差，未嚴格執行《1412綜采工作面回撤安全技術措施》中“在任何情況下，支架里側（即非行人側）不得有人通行和作業”的規定，擅自違章進入支架里側（非行人側）。

2.運輸安全管理不到位。1412回撤工作面回風順槽處軌道下沉變形，平板車及支架失衡導致掉道，回撤運輸支架未按照《1412綜采工作面回撤安全技術措施》規定對運輸軌道進行鋪設、維護。

3.隱患排查及風險管控不到位。對運輸線路的日常檢查流于形式，回撤和運輸支架過程中隱患排查及風險管控不到位。

4.安全教育培訓工作不到位。《1412綜采工作面回撤安全技術措施》學習貫徹效果差，現場人員不能熟練掌握回撤和運輸支架措施方法。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規規定，對事故有關責任人員和責任單位提出以下處理建議。

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1.張青生，時任寧夏羊四煤業有限公司董事長、法定代表人，死者。作為寧夏羊四煤業有限公司主要負責人，安全意識淡薄，自保意識差，未嚴格執行《1412綜采工作面回撤安全技術措施》中“在任何情況下，支架里側（即非行人側）不得有人通行和作業”的規定，擅自違章進入支架里側（非行人側），導致事故的發生，對事故的發生負直接責任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于處罰。

2.薛希軍，綜采隊隊長，是綜采隊安全生產第一責任人。現場隱患排查治理不到位，未嚴格執行《1412綜采工作面回撤安全技術措施》中“設備運輸巷道要清理干凈，確保暢通無阻，同時按要求檢查軌道的質量情況，確保安全運行”的規定，未消除運輸軌道存在的事故隱患違規組織液壓支架裝車，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，罰款5000元。

3.何云飛，時任機電副礦長，負責全礦機電運輸管理工作。對礦井運輸系統的安全管理和隱患排查治理不到位，未及時發現1412回撤工作面運輸軌道存在的安全隱患，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，罰款7000元。

4.閆補提，安全副礦長，負責全礦的隱患排查治理工作和教育培訓工作。對煤礦井下重點工作、關鍵環節監督檢查不力，隱患排查治理及風險管控不到位，職工安全教育培訓工作不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，罰款5000元。

5.張宏進，時任總工程師，負責全礦技術管理工作，當班帶班礦領導。未嚴格執行《1412綜采工作面回撤安全技術措施》中“在施工期間要加強現場組織管理，每班必須有礦領導、隊領導跟班指揮作業”的規定，未到1412回撤工作面跟班指揮作業，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，罰款5000元。

6.郭明智，生產副礦長，負責全礦生產管理工作，分管綜采隊。對1412工作面回撤期間的工程質量疏于管理，未及時督促整改存在的事故隱患，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，罰款5000元。

7.郭計成，礦長，寧夏羊四煤業有限公司安全生產第一責任人。安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議給予罰款人民幣45390元（上一年年收入的30%）。

事故發生后，未按規定向安全監管監察部門和地方政府報告，瞞報事故。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十三條第一款第（二）項的規定，建議給予罰款人民幣151300元（上一年年收入的100%）。

建議給予合并罰款196690元的行政處罰。

8.穆錦龍，山西東義煤電鋁集團有限公司總經理。事故發生后，指令寧夏羊四煤業有限公司礦長郭計成不向安全監管監察部門和地方政府報告，對瞞報事故負有重要責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十三條第一款第（二）項的規定，建議給予罰款人民幣108000元。

（二）對事故相關單位的責任認定及處理建議

寧夏羊四煤業有限公司作為事故直接責任單位，現場安全管理不到位，隱患排查治理及風險管控不到位，職工安全教育培訓工作不到位，導致發生一起死亡1人的責任事故。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第二款的規定，建議給予寧夏羊四煤業有限公司罰款500000元的行政處罰。

事故發生后，未按規定向安全監管監察部門和地方政府報告，瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規定，建議給予寧夏羊四煤業有限公司罰款1300000元的行政處罰。

建議給予合并罰款1800000元的行政處罰。

七、事故防范措施和建議

本次事故的發生，暴露出寧夏羊四煤業有限公司在現場安全管理、隱患排查治理及風險管控等方面存在諸多問題。寧夏羊四煤業有限公司要緊密結合煤礦安全專項整治“三年行動”，組織全體干部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三，深入開展隱患大排查活動，采取切實可行的措施堵漏洞、補短板。為防止類似事故的再次發生，應采取如下防范措施：

（一）強化法治意識，依法辦礦管礦。寧夏羊四煤業有限公司要增強法治意識，嚴格遵守安全生產法律、法規及有關規定和要求，堅決杜絕違法行為，發生事故要按規定及時、如實向有關部門報告。

（二）加強機電運輸安全管理。寧夏羊四煤業有限公司要深刻反思事故暴露出的突出問題，舉一反三，全面排查治理機電運輸系統安全隱患。

（三）加強現場安全管理。做好井下關鍵節點、重點環節的現場安全管理工作，嚴格執行安全技術措施，排查事故隱患，督促整改落實。

（四）加強職工安全教育培訓力度。進一步提高管理者、操作者的安全意識，杜絕“三違”行為的發生。

（五）加強事故警示教育。針對本次事故要制作警示教育片，按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會，提高煤礦職工的安全意識和事故防范能力，用事故教訓推動煤礦安全生產工作。