國家能源集團寧夏煤業有限責任公司金鳳煤礦“11·12”事故調查報告

國家能源集團寧夏煤業有限責任公司金鳳煤礦“11·12”事故調查報告

2020 年 11 月 12 日 22 時左右，國家能源集團寧夏煤業有限責任公司金鳳煤礦（以下簡稱金鳳煤礦）一分區回風巷（與三四采區回風上山交叉口向北 10m 臨時水倉處）施工人員在排水管材卸車過程中發生一起生產安全事故，造成 1 人死亡，直接經濟損失 111.6 萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》及《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局會同吳忠市應急管理局、吳忠市發展和改革委員會、吳忠市公安局、吳忠市人力 資源和社會保障局、吳忠市總工會組成聯合事故調查組開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注 重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過查閱資料、調 查取證、現場勘查和技術分析等方式，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和 責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問 題，提出了防范措施，形成了事故調查報告。

一、事故發生單位概況 （一）金鳳煤礦概況

金鳳煤礦位于寧夏回族自治區吳忠市鹽池縣馮記溝鄉， 于 2008 年 7 月 23 日開工建設，2011 年 8 月 18 日實現聯合試運轉，2015 年 2 月 16 日通過了項目竣工驗收，現證照齊全合法有效。礦井為低瓦斯礦井、水文地質類型中等，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。

1. 礦井生產系統 采用斜井單水平上下山開拓方式，設計能力 400 萬噸/ 年。現布置有 2 個采煤工作面、4 個掘進工作面、3 個技改掘進工程：分別為 011816 綜采工作面、010402 綜采工作面、011813 工作面切眼、一采區南翼 011204 工作面切眼、一采區北翼 011809-3 工作面機巷、一采區北翼 011811 工作面風巷、21 采區回風巷、二分區輔助運輸石門和二分區帶式輸送機運輸石門。

2. 通風系統 礦井通風方式為中央并列式， 主要通風機型號為FBCDZNo29-2 × 355 ， 目前主斜井和副斜井進風量分別為4106m3/min 和 8406m3/min，回風斜井回風 12613m3/min，礦井負壓 1763Pa，礦井等積孔 5.98m2，屬通風容易時期。

3. 供電系統 采用雙回路供電：一回路供電電源引自馬家灘 110KV 變電站，二回路供電電源引自強灘 110KV 變電站；井下供電分別從工業場地 35KV 變電所 10KV 側兩段引四趟 MYJV22-3× 240-10KV 電纜從主斜井向井下中央變電所供電，井下中央變電所擔負整礦井用電。

4. 排水系統

礦井建有完善的排水系統，分為主排水系統、采區排水 系統，井底+1150m 水平設有主副水倉，安裝 5 臺 MD450-60×6 型耐磨多級離心式水泵，排水能力滿足全礦排水任務。

5.提升運輸系統

礦井主斜井安裝帶式輸送機承擔礦井煤炭運輸任務；采用無軌膠輪車輔助運輸方式，目前在用防爆車輛 57 臺。

6. 礦井安全監測監控和人員定位系統

安全監控系統選用 KJ31X 型監測監控系統，對瓦斯、一氧化碳、風速、負壓、溫度等環境參數和風門開關、風筒、風機、機電設備饋電、開停狀況等安全信息進行監測。

人員定位及無軌膠輪車監控系統選用KJ-150A 型移動目標監控系統，能夠對井下員工和車輛行走路線進行跟蹤記 錄，生成歷史行進軌跡。

7. 礦井證照情況 營業執照證書編號：916400000546098666；發證機關： 寧夏回族自治區市場監督管理廳;有效期：2011 年 5 月 18 日至 2050 年 12 月 28 日。

采礦許可證證書編號：C1000002015041110137804；發證機關：中華人民共和國國土資源部；有效期：2015 年 04月 09 日至 2045 年 04 月 09 日。

安全生產許可證證書編號 ：（ 寧） MK 安許證字〔2015-001〕；發證機關：寧夏煤礦安全監察局;有效期：2018 年 6 月 4 日至 2021 年 6 月 4 日。

（二）寧夏煤炭基本建設有限公司概況

寧夏煤炭基本建設有限公司（以下簡稱基建公司）隸屬于國家能源集團寧夏煤業有限責任公司（以下簡稱寧煤公司），具有獨立法人資格，成立于 1994 年 10 月 30 日，具有機電安裝工程施工總承包一級、礦山工程施工總承包一級、管道工程專業承包一級等資質。

（三）寧夏煤炭基本建設有限公司安裝公司概況 寧夏煤炭基本建設有限公司安裝公司（以下簡稱安裝公司）是基建公司下屬公司，安裝公司主要從事機電設備安裝、 管道安裝、鋼結構制作、防腐、安裝工程，電氣試驗業務。事故發生時該公司正在實施金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設備及管路安裝工程。

（四）工程合同概況 2020 年 8 月 19 日，金鳳煤礦在國電物資集團海南有限責任公司采購平臺上發布“金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設備及管路安裝工程”，該工程為單一來源采購項目；8 月 29 日基建公司與采購機構和業主進行了價格談判；10 月 13 日基建公司接收到“單一來源寧夏煤業有限責任公司金鳳煤 礦北部+1125m 水泵房排水設備及管路安裝工程”成交通知書；10 月 23 日安裝公司和金鳳煤礦簽訂《開工報告》和《施工組織設計》；11 月 3 日基建公司和金鳳煤礦雙方完成合同起草工作，事故發生時施工合同正在寧煤公司網上審批流轉中，尚未正式簽訂施工合同；11 月 11 日金鳳煤礦和安裝公司簽訂了《安全協議》。

基建公司將工程分包給山西聯耀工程有限公司，山西聯耀工程有限公司又與山西金福源電力工程有限公司簽訂勞務派遣合同，由山西金福源電力工程有限公司派遣安裝施工隊伍（以下簡稱安裝隊），對“金鳳煤礦北部+1125m 水泵房排水設備及管路安裝工程”施工。該工程 9 月下旬開始施工， 事故發生時工程進度已經達到了 60%。

二、事故發生經過、救援和報告情況

（一）事故發生經過及救援過程

2020 年 11 月 12 日中班，寧夏煤炭基本建設有限公司金鳳煤礦項目部（以下簡稱金鳳項目部）副隊長趙飛主持召開班前會，安排施工人員申付長、劉保財（死者）、李正立、 單忠、賈慶賀負責+1125m 泵房排水管路安裝工作，司機李智負責拉運管材。

15 時 30 分左右，申付長、劉保財、李正立、單忠、賈慶賀乘坐運送人員的無軌膠輪車抵達施工地點進行+1125 泵房排水管路安裝工作。20 時左右由地面施工人員將 9 根排水管材（管材直徑 325mm，長度 6m，重量約為 375Kg）裝到無軌膠輪車上（車尺寸為 6.5m（長）*2.1m（寬）*1.7mm（高）)，車斗內焊接有運送管路的鋼架及鋼板，架子寬 1650mm，鋼架上插有金屬銷子，銷子突出長度為 200mm），21 時左右，司機李智駕駛無軌膠輪車將排水管材拉運到作業地點（與三四采區回風上山交叉口向北 10m 臨時水倉處），申付長和劉保財將車上手拉葫蘆、吊裝帶松開，卸掉 2 根管材后，膠輪車向前移動 7 米停穩，申付長幫助司機李智先用掩車木把車輪前后固定住，同時申付長告訴劉保財先不要上車等他把輪胎（當做管材落地時緩沖墊圈）鋪好以后再卸管材，當他鋪好第一個輪胎（車尾位置）正在鋪第二個輪胎（車頭位置）時 聽到有管材滑落聲音，急忙側身躲避，隨即看到車上的管材連同劉保財一起滾落車下，劉保財仰面朝上頭部朝向車尾腳朝向駕駛室，腰部和腿部在輪胎上，6 根管材壓在死者的身上，另 1 根落在一旁沒有壓人。事故發生后，申付長安排司機李智尋找救援工具，自己跑到泵房去叫正在泵房作業的其他三人（李正立、單忠、賈慶賀）幫助救援，并向金鳳項目部值班員電話匯報井下發生事故請求救援。11 月 12 日 21 時40 分，金鳳項目部值班員向安裝隊隊長戚甫全電話匯報井下發生事故，22 時左右戚甫泉電話向金鳳煤礦礦長張兵匯報井下發生事故。接到電話匯報后，張兵立即安排胡碩軍、鈕濤、 王平及戚甫泉下井查看情況并參與救援，同時安排調度室啟動應急救援預案。22 時 30 分左右地面救援人員到達事故現場，與當班作業人員一同救援，24 時左右劉保財被救出運送到井口，隨即用救護車送往鹽池縣人民醫院救治，11 月 13日 2 時 08 分劉保財因重度顱腦損傷，搶救無效死亡。

（二）事故發生現場示意圖

（三）事故匯報情況

井下發生事故后，現場工人申付長跑到泵房向金鳳項目部值班員電話匯報井下發生事故請求救援；11 月 12 日 21 時40 分，金鳳項目部值班員向安裝隊隊長戚甫全電話匯報井下發生事故；11 月 12 日 22 時左右，戚甫全向金鳳煤礦礦長張兵電話匯報井下發生事故，張兵立即打電話安排安全礦長胡碩軍等人及調度室啟動應急預案、組織救援；11 月 13 日 1時 21 分寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局值班員接到金鳳煤礦安全礦長胡碩軍電話匯報金鳳煤礦井下發生事故，造成1 人死亡。

（四）事故善后處理情況 2020 年 11 月 18 日劉保財家屬與山西金福源電力工程有限公司就賠償金達成協議，山西金福源電力工程有限公司向劉保財家屬賠付人民幣 110 萬元并簽訂賠償協議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡

本次事故共造成 1 人死亡。死者信息如下：

劉保財，男性，漢族，48 歲，勞務派遣制職工，身份證號：612601197205033014。

（二）直接經濟損失 本次事故造成的直接經濟損失 111.6 萬元。

四、事故的類別、性質

（一）事故類別 金鳳煤礦“11·12”事故類別為其他事故。

（二）事故性質 經事故調查組分析認定，金鳳煤礦“11·12”事故是由現場工人違章作業引發的一起一般生產安全責任事故。

五、事故原因

（一）直接原因

現場作業人員劉保財（死者）違章作業，導致本人和管子同時從車上滾落下來受傷致死。

（二）間接原因

1. 基建公司合同管理不規范（僅與金鳳煤礦簽訂了安全協議）；安裝公司未配齊項目部安全管理人員，對工程項目管理未履行監督管理責任。

2. 金鳳項目部班前會沒有學習和強調管路運輸及裝卸 過程中的安全注意事項和防范措施。

3. 金鳳煤礦對排水管路安裝工程外委施工人員的入井 安全教育培訓不到位，事故現場施工作業人員安全防范意識淡薄。

4. 金鳳煤礦事故當班沒有安排專職安檢員對一分區北 部+1125m 水泵房排水設備及管路安裝工程施工現場進行安全監管；事故當班跟班礦領導井下巡查路線，沒有覆蓋到事故發生地點。

六、對相關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故相關責任人的責任認定及處理建議 1.基建公司

（1） ?劉保財，死者，勞務派遣工，事故當班安裝工。 違章作業，對事故的發生負直接責任；鑒于其本人已在事故 中死亡，建議不予追究責任。

（2） ?戚甫全，安裝隊隊長，負責排水管路現場安全施 工管理工作。施工現場安全管理職責履行不到位，對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（3） ?楊文武，金鳳項目部經理，金鳳項目部安全生產第一責任人。未履行項目經理職責，導致安全管理嚴重脫節， 對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（4） ?武桂田，寧東礦區項目總負責人，負責寧東礦區項目安全施工監督管理工作。在與金鳳煤礦簽訂《開工報告》 和《排水管路安裝安全協議》后，未及時監督金鳳煤礦項目部落實安全生產主體責任，對事故發生負有領導責任；依據

《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產領域違法違紀行為政績處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，建議寧煤公司給予其行政撤職處分。

（5） ?馬永智，安裝公司經理，為安裝公司安全生產第 一責任人。在未簽訂施工合同、未配齊金鳳項目部安全管理 人員情況下，安裝隊伍已經進行現場施工，對金鳳煤礦安裝工程項目管理、安全職責履職不到位，對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產領域違法違紀行為政績處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，建議寧煤公司給予 其行政記過處分。

（6） ?王震，基建公司副總經理，負責安全管理并分管

安裝公司。對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣 9000 元的行政處罰;參照《安全生產領域違法違紀行為政績處分暫行規定》第十二條第（七） 項的規定，建議寧煤公司給予其行政警告處分。

（7） ?黃金彪，基建公司總經理，為該公司安全生產第 一責任人。對事故發生負有主要領導責任；依據《生產安全 事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項規定，建議給予罰款人民幣 3.51 萬元（上一年年收入 11.7 萬的 30%）。

2.金鳳煤礦

?（1） ?胥瑜民，機電運輸副總工程師兼機電設備中心主 任，負責排水管路工程日常管理工作。對事故工程的日常管 理不到位，對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法 行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（2） ?崔興虎，副總工程師，事故當班井下帶班領導。 未巡查事故作業地點，現場安全監督檢查不到位，對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣 4000 元的行政處罰。

（3） ?鈕濤，機電副礦長，分管機電運輸和基建安裝業 務。對排水管路安裝工程安全生產工作監督管理不力，履行 職責不到位，對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議 給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰；參照《安全生產領域違法違紀行為政績處分暫行規定》第十二條第（七）項的規定，建議寧煤公司給予其行政記過處分。

（4） ?胡碩軍，安全副礦長，分管全礦安全管理工作。 對外委工程安全監督管理不到位，對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣 6000 元的行政處罰。

（5） ?戴良宗，黨委書記，分管安全教育培訓工作。對外委工程施工人員安全教育培訓及培訓效果跟蹤落實不到位，對事故發生負有領導責任；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告， 并處罰款人民幣 9000 元的行政處罰。

（6） ?張兵，礦長，為金鳳煤礦安全生產第一責任人。 履行職責不力,對事故遲報負有主要領導責任；依據《生產 安全事故信息報告和處置辦法》第七條及《生產安全事故報 告和調查處理條例》第三十五條第二項規定，建議給予罰款人民幣 5.2 萬元（上一年年收入 13 萬元的 40%）；參照《安全生產領域違法違紀行為政績處分暫行規定》第十二條第

（七）項的規定，建議寧煤公司給予其行政警告處分。

（二）對事故相關單位的責任認定及處理建議 ?1、基建公司 基建公司未全面落實安全生產主體責任，導致發生一起死亡 1 人的生產安全責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）款的規定，建議給予罰款人民幣 29 萬元。

2、金鳳煤礦 金鳳煤礦未落實對排水管路安裝工程安全監督管理責任，導致發生一起死亡 1 人的生產安全責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）款的規定，建議給予罰款人民幣 21 萬元。

（三）對事故其他有關責任人員，建議責成寧煤公司依企業內部章程進行處理，并將結果報銀北監察分局。

七、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教訓

寧煤公司、基建公司和金鳳煤礦要針對此次事故發生原因，舉一反三，深刻反思，從思想認識、員工教育培訓、安 全管理體系、各層級安全職責及現場監督管理等方面查找漏洞與不足，加強基礎管理工作，杜絕類似事故再次發生。

（二）強化現場作業安全管理 基建公司要加強安全風險分級管控和隱患排查治理力 度，全方位、全過程防控各作業環節安全風險，落實各級人員崗位職責；定期開展隱患排查治理工作，對排查出的各類隱患進行全面評估、分級管控，制定切實可行的安全防范措施，確保各施工工序安全風險皆可防可控。

（三）層層壓實崗位責任、強化高風險作業現場管理金鳳煤礦要嚴格執行礦領導下井跟班工作，充分發揮礦領導跟班的現場管理職能和監督檢查作用；嚴格落實跟班隊長、職能科室專業管理人員、安檢員等安全管理人員的崗位職責，強化對重點環節、高風險作業的現場安全管理力度。重點工程、高風險作業必須有專人監護，做到責任到人、主次分明、有的放矢，重點工作重點管控。

（四）嚴格落實企業安全生產主體責任 金鳳煤礦要加強對外委單位的全面管理，嚴禁以包代 管、以罰代管；嚴禁違法分包、違規轉包。要將外委施工隊伍納入本單位的安全管理體系進行嚴格管理；對施工合同、安全管理協議未簽，項目部安全管理人員配備不齊，開工手續不全的，一律禁止施工。

（五）加大安全培訓力度，強化危險源辨識 基建公司和金鳳煤礦要強化員工教育培訓工作。要開展具有針對性的員工培訓工作，著重在崗位風險辨識、作業規程、安全技術措施、崗位標準作業流程等員工應知應會上下 功夫，逐步規范員工操作行為，提高員工操作技能，切實增強員工的安全意識和崗位風險防范能力；要嚴格落實危險源辨識和風險評估工作，尤其是對設備安裝以及施工作業過程中各環節存在的危險源必須進行全面辨識，確保作業人員安全施工。

（六）提高安全意識，強化政治責任 寧煤公司要深刻學習貫徹習總書記關于安全領域的重要指示批示精神，全公司上下要提高安全意識，強化政治責任，履行政治擔當，認真吸取今年以來發生的五起事故教訓， 自覺查擺剖析深層次原因，特別是針對安全主體責任制度不完善、安全監管存在盲區、崗位責任落實不到位、現場安全管理有漏洞，下屬公司及外委單位的監督檢查流于形式等突出問題，要制定切實有效的防范化解措施，杜絕同類同原因事故再次發生。

國家能源集團寧夏煤業有限責任公司金鳳煤礦“11·12”事故調查組

2020 年 12 月 30 日