寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12·9”運輸事故調查報告

寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12·9”運輸事故調查報告

2019 年 12 月 9 日 11 時 42 分左右，寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦（以下簡稱銀洞溝煤礦）11 采區運輸下山雙驅硐室發生一起運輸事故，造成 1 人死亡。直接經濟損失 839985 元。事故發生后，寧夏煤礦安監局銀南監察分局聯合固原市應急

管理局緊急趕往事故現場，開展相應工作，依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，寧夏煤礦安監局銀南監察分局會同固原市應急管理局、固原市監察委、固原市發展改革委、 固原市公安局、固原市總工會等部門聯合組成事故調查組開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位基本情況

（一）銀洞溝煤礦概況

銀洞溝煤礦位于寧夏固原市彭陽縣羅洼鄉境內，隸屬中鋁寧夏能源集團有限公司。礦井采用斜井開拓方式，即主、副斜井和回風斜井開拓。礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型中等，正常生產礦井。井田南北長約 5.19km， 東西寬約 3.75km， 面積約13.60km2，最大含煤面積約 11.19km2。礦井地質儲量約 376Mt， 可采儲量為 235 Mt。礦區可采煤層有 8 個，目前開采 1#、2#煤，

以長焰煤和不粘煤為主。礦井 2010 年 10 月開工建設，2015 年

12 月通過竣工驗收，設計生產能力 300 萬噸/年，服務年限 56 年。2017 年 11 月通過二級安全生產標準化礦井驗收。

（二）礦井證照情況

證照齊全有效，見下表：

（三）礦井生產系統情況

采掘系統：礦井目前生產布局為 1 采 1 備，即 110108 綜采工作面正在回采，110103 工作面正在安裝。采煤方法為走向長壁后退式綜合機械化開采；煤巷及回采巷道采用綜掘，巖巷及其

它巷道采用炮掘。通風系統：礦井通風方法為機械抽出式，通風方式為中央并列式；主斜井和副斜井進風，回風斜井回風。主要通風機為 FBCDZ-№26/2×355 對旋式防爆軸流通風機，一套運轉，一套備用，主扇配套電機功率為 2×355kw，主通風機額定風量 76～180m3/s，采用雙回路供電，運行可靠。回采工作面采用 U 型通風方式，掘進工作面采用局部通風機通風，實現雙風機雙電源自動切換。防滅火系統：礦井正在開采的 1#煤，屬容易自燃煤層，礦井建立了防滅火束管監測系統（KSS-200C 型）對110108 綜采工作面采空區進行了火災監測監控，其他地點人工檢測；礦井采用以黃泥灌漿為主、注氮為輔的方法進行綜合防滅火。排水系統：在+1200m 水平布置甲、乙、丙三個水倉，排至

+1380 主副水倉。+1380m 水平排水通過副斜井排水管路，排至地面礦井水處理站。運輸系統：礦井主運輸系統：回采工作面原煤經工作面可彎曲刮板輸送機→工作面運輸順槽轉載機及DSJ100/80/200 可伸縮帶式輸送機→11 采區 1 煤組運輸下山DTL120/120/2*450 膠帶輸送機→+1340m 區段煤倉→11 采區運輸下山 DTL120/120/2*1120 膠帶輸送機→ 主井煤倉→ 主斜井DTL120/120/2*1000 膠帶輸送機→原煤倉棧橋 DTL120/120/355 膠帶輸送機→地面原煤倉。礦井輔助運輸系統：地面→副斜井→

+1380m 井底車場→11 采區軌道下山→工作面順槽→工作面。主

斜井及 11 采區行人下山均設有架空乘人器。供電系統：采用 35KV 雙回路供電（一用一備），分別取自于銀煤Ⅰ線和銀洞溝線。

二、事故發生經過及救援報告情況

（一）事故經過

2019 年 12 月 9 日早 7 點，銀洞溝煤礦運輸隊隊長李勇主持召開班前會，魏效仁為跟班副隊長，王曉東為帶班班長，安排膠帶機司機雅文巡檢 11 采區運輸下山膠帶輸送機。會后，運輸隊各崗位作業人員按照班前會安排下井作業。11 時 10 分左右，11 采區運輸下山膠帶輸送機檢修完畢開始試運轉，期間膠帶輸送機司機雅文發現膠帶輸送機鋼絲繩芯外露，隨即用電話通知110201 回風順槽膠帶輸送機司機姬強，準備停機處理外露的鋼絲繩芯。監控視頻顯示 11 時 42 分左右，膠帶輸送機司機雅文按下 11 采區運輸下山膠帶輸送機急停按鈕后，快速跑到一驅驅動滾筒行人扶梯與隔離圍欄處，跨越圍欄，在膠帶輸送機未完全停止運行的情況下，穿越膠帶輸送機時被皮帶卷入，帶進二驅導向滾筒，皮帶停止運轉后，雅文掉落在二驅硐室底板上。

（二）事故信息報告

2019 年 12 月 9 日 11 時 50 分，調度員黃永生接到事故匯報

后，于 11 時 51 分至 11 時 56 分分別通知了礦長姚輝、總工程師聞海波、生產副礦長丁克彬、安全副礦長蘇禮、機電副礦長唐智

錄，上述人員接到事故報告后先后到調度室。礦長姚輝立即啟動救援預案，組織救援。安全副礦長蘇禮和機電副礦長唐智錄帶領安檢科、調度室、機電科相關人員趕赴事故現場。事故發生后， 銀洞溝煤礦分別于 12 時 50 分左右向彭陽縣應急管理局進行匯

報，于 13 時 13 分向固原市應急管理局匯報，于 13 時 22 分向寧夏煤礦安監局銀南監察分局匯報。

（三）事故搶救經過

在 11 采區軌道下山（事故點下方約 40 米處）清理衛生的當

班員工海金龍清理完畢準備去煤倉上口途徑 11 采區雙驅硐室時，發現巷道噴霧未關且膠帶輸送機司機雅文不在雙驅硐室，便立即進行尋找，發現雅文仰面躺在雙驅硐室二驅導向滾筒與驅動滾筒之間正下方的巷道底板上，皮帶上有血跡，喊叫無應答。之后，海金龍跑到 11 采區軌道下山上平臺處呼喊當班信號工郭文天，二人跑到二驅驅動滾筒處查看傷者，發現雅文頭在底皮帶架上搭著，身子在底皮帶下，身子旁邊能看到明顯的血跡，腦門破裂。郭文天立即向調度室及跟班副隊長魏效仁、隊長李勇匯報。之后，魏效仁等人趕到現場，并組織救援，隨后，安全副礦長蘇禮和機電副礦長唐智錄帶領安檢科、調度室、機電科相關人員趕赴事故現場開展救援工作。現場救援人員用風筒布制作簡易擔架將雅文抬至副斜井井底車場，升井后運往固原市人民醫院進行搶

救。

（四）事故善后處理情況

事故發生后，王洼煤業有限公司立即成立了事故善后處理小

組，對傷亡人員家屬進行安撫，妥善處理善后事宜，目前各項工作基本結束。

三、事故現場情況

事故地點位于 11 采區運輸下山雙驅硐室。

（一）雙驅硐室概況

事故地點 11 采區運輸下山雙驅硐室長 6m，寬 12m，高 8m， 凈斷面 45.4m2，采用錨網索+碹砌方式支護，坡度 15°。

（二）雙驅硐室設備情況

11 采區運輸下山雙驅硐室安裝一部 DTL120/120/2*1120 膠帶輸送機，雙驅運行方式，皮帶啟動方式 CST 軟啟動，制動方式液壓閘制動。

使用膠帶型號：ST3500,帶寬 1200mm（現場實測帶寬 1080mm）

帶長約 1500m；運行速度為 4m/s，運輸能力 1200T/h。電機功率：2*1120KW、電壓為 10000V。

雙驅硐室內膠帶輸送機機架寬 1650mm，機架兩側距巷道兩幫距離分別為 2400mm 和 700mm，一驅驅動部距二驅驅動部水平距離為 15m，整套設備 2014 年投入使用。

（三）現場勘查情況

1. 雙驅硐室上行人臺階底部平臺處有高 0.72m 寬 0.5m 的柵欄被解開放置在柵欄內側。

2. 皮帶開停控制平臺上，閉鎖按鈕處閉鎖狀態。

3. 二驅導向滾筒上山方向第二組皮帶橫梁上有手鉗一把。

4. 上皮帶托架橫梁每組間隔 1.5m，距離下皮帶的距離為0.13m 至 2.5m。死者自皮帶踏入點至最后發現處相距 14m，現場護欄高 0.72m，扶梯護欄高 0.57m，事故現場皮帶上留有血跡， 長度約 12m。

5. 二驅滾筒上覆帶上有長約 40mm 鋼絲繩頭。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

見附件 1：傷亡人員情況。

（二）直接經濟損失

本次事故造成的直接經濟損失 839985 元。

五、事故發生的類別、性質

（一）事故類別

本次事故為運輸事故。

（二）事故性質

經現場勘查、調查取證、技術分析認定銀洞溝煤礦“12.9” 運輸事故是一起生產安全責任事故。

六、事故原因

（一）直接原因

膠帶輸送機司機雅文閉鎖膠帶輸送機后，在膠帶輸送機未完全停止運轉的情況下，違章作業，跨越皮帶，被卷入運轉中的膠 帶輸送機是導致本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1. 職工崗位危險源辨識不清，安全自保意識淡薄，且對膠帶輸送機工作原理、操作流程、安全注意事項理解不透徹，掌握不全面，是造成事故發生的間接原因之一。

2. 銀洞溝煤礦安全生產監督檢查不到位，隱患排查不嚴、不 深、不細，入井帶班崗位職責履行不力，機電設備安全管理監督 不到位，未按規定設置防護設施，是造成事故發生的間接原因之二。

3. 安全教育培訓工作實效性差。對工人安全教育培訓不深不

實、流于形式，安全意識未入心入腦，培訓實效性差是事故發生的間接原因之三。

七、對有關責任人員和單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規規 定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見。

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1. 雅文，群眾，當班膠帶輸送機司機，系死者。違章作業， 在膠帶輸送機未完全停止的情況下，跨越圍欄，穿越膠帶輸送機作業，違反《銀洞溝煤礦運輸隊崗位人員技術操作規程》，對事故的發生負直接責任，鑒于其本人在事故中已經死亡，建議免于追究。

2. 李勇，中共黨員，運輸隊隊長，負責運輸隊全面工作。現 場安全管理不到位，對現場存在的事故隱患排查不到位，對事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤銷隊長職務處分。

3. 陳云賢，中共黨員，機電副總工程師兼機電科科長，協助機電副礦長負責全礦機電方面安全管理工作，機電安全管理職責落實不到位，崗位職責履行不力，對事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定， 建議給予警告，罰款 5000 元。

4. 曹旭強，中共黨員，副總工程師，當班帶班領導。帶班下井安全管理職責落實不到位，未能及時發現并消除現場隱患，對事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤銷副總工程師職務處分。

5. 蘇禮，中共黨員，安全副礦長，協助礦長負責全礦安全管理和職工教育培訓工作，安全監督檢查職責落實不到位，未能及時發現并消除現場隱患，對培訓工作管理、考核、監督不到位， 對事故發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，罰款 8000 元。

6. 唐智錄，中共黨員，機電副礦長，協助礦長負責全礦機電運輸安全管理工作，機電安全管理不到位，崗位職責履行不力， 未及時發現并組織消除機電設備防護存在的隱患，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤銷副礦長職務處分。

7. 姚輝，中共黨員，銀洞溝煤礦礦長，安全生產第一責任人， 對事故負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款、第九十二條第一款的規定，建議給予撤銷礦長職務處分，并處罰款 24000 元（上一年度全年收入的 30 ）。

對事故中其他相關責任人員，建議由寧夏王洼煤業有限公司

依據國家相關法律、法規和企業內部的規定進行處理，并將處理結果報寧夏煤礦安監局銀南監察分局。

（二）對事故相關單位的責任認定及處理建議

銀洞溝煤礦作為事故直接責任單位，未嚴格落實安全生產監督檢查責任，現場安全管理落實不到位，現場作業人員違章作業， 機電設備安全防護不齊全，培訓工作流于形式，實效性差，導致發生一起死亡 1 人的責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議給予寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦罰款人民幣 350000 元的行政處罰。

八、事故防范措施和建議

本次事故的發生，暴露出銀洞溝煤礦在現場安全管理、執行崗位責任制、員工安全培訓等方面存在諸多問題。銀洞溝煤礦要組織全單位干部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三，切 實汲取“12.9”運輸事故教訓，采取切實可行的措施堵漏洞、補短板。為防止類似事故的再次發生，應采取如下防范措施：

（一）加強現場的安全管理。認真排查和消除現場存在的隱患和問題，強化作業規程和安全技術措施在現場的執行力度，嚴格按照作業規程和安全技術措施進行作業。

（二）加強機電運輸系統安全管理。加大機電運輸安全生產投入，提高管理、裝備水平，加強設備日常檢測和維修維護，確

保各類安全保護裝置齊全靈敏可靠。

（三）全面排查治理安全隱患。加強對重點部位、關鍵環節的巡視檢查及重點崗位監控視頻回看，及時發現并組織消除事故隱患和險情，認真履行帶班下井職責，監督作業人員嚴禁違章作業，及時制止并嚴厲處罰習慣性違章行為。

（四）加大職工安全教育培訓力度，進一步提高管理者、操作者自覺遵章守紀的安全意識，嚴格按照要求對作業人員現場隱蔽致災因素進行培訓告知，加強作業人員對作業規程和操作規程的學習貫徹。進行安全培訓，從根本上減少人的不安全行為，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律現象的發生。

（五）銀洞溝煤礦要制作本次事故的警示教育片，舉一反三， 按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會，切實做到事故警示教育生動有效，用事故教訓推動煤礦安全生產工作，提高員工的安全意識和防范事故的能力。事故警示教育片制作完成后上報寧夏煤礦安監局銀南監察分局。

附件：1.銀洞溝煤礦“12.9”事故死者情況表

2. 寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故 現場勘查及技術分析報告

3. 寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故

管理組報告

4. 寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故 調查人員簽字表

寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故調查組

2019 年 12 月 24 日

附件 1

銀洞溝煤礦“12.9”事故死者情況表

附件 1

寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故現場勘查及技術分析報告

2019 年 12 月 9 日 11 時 42 分左右，寧夏王洼煤業有限公司

銀洞溝煤礦（以下簡稱銀洞溝煤礦）井下 11 采區雙驅硐室發生

一起死亡 1 人的事故。

根據《寧夏煤礦安全監察局銀南監察分局關于成立寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故調查組的通知》（寧煤安銀南分局發〔2019〕29 號）文件要求，技術組通過現場勘查、查閱相關資料、對相關人員調查取證，對銀洞溝煤礦“12.9”運輸事故原因進行了技術分析，認定了事故發生的時間、地點、事故發生經過、直接原因、事故類別、事故性質、直接經濟損失等。 現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）銀洞溝煤礦概況

銀洞溝煤礦位于寧夏固原市彭陽縣羅洼鄉境內，隸屬中鋁寧夏能源集團有限公司。礦井采用斜井開拓方式，即主、副斜井和 回風斜井開拓。礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型中等，正常生

產礦井。井田南北長約 5.19km， 東西寬約 3.75km， 面積約13.60km2，最大含煤面積約 11.19km2。礦井地質儲量約 376Mt， 可采儲量為 235 Mt。礦區可采煤層有 8 個，目前開采 1#、2#煤，

以長焰煤和不粘煤為主。礦井 2010 年 10 月開工建設，2015 年

12 月通過竣工驗收，設計生產能力 300 萬噸/年，服務年限 56 年。2017 年 11 月通過二級安全生產標準化礦井驗收。

（二）礦井證照情況

證照齊全有效，見下表：

（三）礦井生產系統情況

采掘系統：礦井目前生產布局為 1 采 1 備，即 110108 綜采工作面正在回采，110103 工作面正在安裝。采煤方法為走向長壁后退式綜合機械化開采；煤巷及回采巷道采用綜掘，巖巷及其它巷道采用炮掘。通風系統：礦井通風方法為機械抽出式，通風 方式為中央并列式；主斜井和副斜井進風，回風斜井回風。主要通風機為 FBCDZ-№26/2×355 對旋式防爆軸流通風機，一套運轉，一套備用，主扇配套電機功率為 2×355kw，主通風機額定

風量 76～180m3/s，采用雙回路供電，運行可靠。回采工作面采用 U 型通風方式，掘進工作面采用局部通風機通風，實現雙風機雙電源自動切換。防滅火系統：礦井正在開采的 1#煤，屬容易自燃煤層，礦井建立了防滅火束管監測系統（KSS-200C 型）對110108 綜采工作面采空區進行了火災監測監控，其他地點人工檢測；礦井采用以黃泥灌漿為主、注氮為輔的方法進行綜合防滅火。排水系統：在+1200m 水平布置甲、乙、丙三個水倉，排至

+1380 主副水倉。+1380m 水平排水通過副斜井排水管路，排至地面礦井水處理站。運輸系統：礦井主運輸系統：回采工作面原煤經工作面可彎曲刮板輸送機→工作面運輸順槽轉載機及DSJ100/80/200 可伸縮帶式輸送機→11 采區 1 煤組運輸下山DTL120/120/2*450 膠帶輸送機→+1340m 區段煤倉→11 采區運輸下山 DTL120/120/2*1120 膠帶輸送機→ 主井煤倉→ 主斜井DTL120/120/2*1000 膠帶輸送機→原煤倉棧橋 DTL120/120/355 膠帶輸送機→地面原煤倉。礦井輔助運輸系統：地面→副斜井→

+1380m 井底車場→11 采區軌道下山→工作面順槽→工作面。主斜井及 11 采區行人下山均設有架空乘人器。供電系統：采用 35KV 雙回路供電（一用一備），分別取自于銀煤Ⅰ線和銀洞溝線。

二、事故現場勘查情況

事故發生后，事故調查組相關人員對事故現場進行了勘查,

取得了現場相關資料，對相關人員進行了調查取證。

（一）勘查時間

于 2019 年 12 月 9 日對井下事故現場進行實地勘查。

（二）勘查地點

事故發生地點及周邊環境和安全設施。

（三）勘查現場情況描述

（1） ?雙驅硐室概況

事故地點 11 采區運輸下山雙驅硐室長度 6m，寬 12m，高 8m， 凈斷面 45.4m2，采用錨網索+碹砌方式支護，坡度 15°。

（2） ?雙驅硐室設備情況

11 采區運輸下山雙驅硐室安裝一部 DTL120/120/2*1120 膠帶輸送機，雙驅運行方式，皮帶啟動方式 CST 軟啟動，制動方式液壓閘制動。

使用膠帶型號：ST3500,帶寬 1200mm（現場實測帶寬 1080mm）帶長約 1500m；運行速度為 4m/s，運輸能力 1200T/h。

電機功率：2*1120KW、電壓為 10000V。

雙驅硐室內膠帶輸送機機架寬 1650mm，機架兩側距巷道兩幫距離分別為 2400mm 和 700mm。一驅驅動部距二驅驅動部水平距離為 15m，整套設備 2014 年投入使用。

（3） ?現場勘查情況

1. 雙驅硐室上行人臺階底部平臺處有高 0.72m 寬 0.5m 的柵欄被解開放置在柵欄內側。

2. 皮帶開停控制平臺上，閉鎖按鈕處閉鎖狀態。

3. 二驅導向滾筒上山方向第二組皮帶橫梁上有手鉗一把。

4. 上皮帶托架橫梁每組間隔 1.5m，距離下皮帶的距離為0.13m 至 2.5m。死者自皮帶踏入點至最后發現處相距 14m，現場護欄高 0.72m，扶梯護欄高 0.57m，事故現場皮帶上留有血跡， 長度約 12m。

5. 二驅滾筒上覆帶上有長約 40mm 鋼絲繩頭。(4)勘查現場照片

三、相關人員取證情況

事故調查組對銀洞溝煤礦相關管理人員、科隊長、班組長、事故現場人員等進行調查取證，取得調查取證筆錄 15 份。

四、技術分析結論

（一）事故發生時間

2019 年 12 月 9 日 11 時 42 分左右。

（二）事故地點

11 采區運輸下山雙驅硐室。

（三）事故發生經過

2019 年 12 月 9 日早 7 點，銀洞溝煤礦運輸隊隊長李勇主持

召開班前會，魏效仁為跟班副隊長，王曉東為帶班班長，安排膠帶機司機雅文巡檢 11 采區運輸下山膠帶輸送機。會后，

運輸隊各崗位作業人員按照班前會安排下井作業。11 時 10 分左右，11 采區運輸下山膠帶輸送機檢修完畢開始試運轉， 期間膠帶輸送機司機雅文發現膠帶輸送機鋼絲繩芯外露，隨 即用電話通知 110201 回風順槽膠帶輸送機司機姬強，準備停

機處理外露的鋼絲繩芯。監控視頻顯示 11 時 42 分左右，膠

帶輸送機司機雅文按下11 采區運輸下山膠帶輸送機急停按鈕后，快速跑到一驅驅動滾筒行人扶梯與隔離圍欄處，跨越圍 欄，在膠帶輸送機未完全停止運行的情況下，穿越膠帶輸送 機時被皮帶卷入，帶進二驅導向滾筒，皮帶停止運轉后，雅 文掉落在二驅硐室底板上

（四）直接原因

膠帶輸送機司機雅文閉鎖膠帶輸送機后，在膠帶輸送機未完全停止運轉的情況下，跨越皮帶，違章作業，被卷入運轉中的膠 帶輸送機是導致本起事故發生的直接原因。

（五）事故類別

根據調查組現場勘查、綜合分析研判，本次事故為運輸事故。

（六）事故性質

經過現場勘查、調查取證、技術分析認定銀洞溝煤礦“12.9” 運輸事故是一起責任事故。

（七）法醫學尸體檢驗鑒定意見

寧夏回族自治區彭陽縣公安局刑事科學技術室出具了《法醫 學尸體檢驗鑒定意見書》（彭公（刑技）鑒（尸檢）字[2019]023 號）：死者雅文系顱腦損傷合并損傷性休克死亡。

（八）事故造成人員傷亡情況

本次事故共造成 1 人死亡，人員信息如下：雅文，男，漢族，

身份證號 642226199305082032, 26 歲，未婚，寧夏固原市彭陽縣草廟鄉人。

（九）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失共計 839985 元。

寧夏王洼煤業有限公司

銀洞溝煤礦“12.9”事故調勘查技術組2019 年 12 月 19 日

附件 2

寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦“12.9”事故管理組報告

2019 年 12 月 9 日 11 時 42 分左右，寧夏王洼煤業有限公司

銀洞溝煤礦（以下簡稱銀洞溝煤礦）井下 11 采區雙驅硐室發生

一起死亡 1 人的事故，直接經濟損失 839985 元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》

《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規的規定，寧夏煤礦安全監察局銀南監察分局會同固原市安全生產監督管理局、固原市公安局、固原市總工會、固原市工信局等部門聯合組成事故調查組開展事故調查工作。

事故調查管理組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，在技術組查明事故直接原因的基礎上，經查閱相關資料和對相關人調查取證，查清造成事故間接原因的相關情況，認定有關人員在事故中應負的責任, 并初步提出對責任員和責任單位處理建議；提出事故防范措施。

一、事故間接原因和性質

（一）間接原因

1. 職工崗位危險源辨識不清，安全自保意識淡薄，且對膠帶輸送機工作原理、操作流程、安全注意事項理解不透徹，掌握不全面，是造成事故發生的間接原因之一。

2. 銀洞溝煤礦安全生產監督檢查不到位，隱患排查不嚴、不 深、不細，入井帶班崗位職責履行不力，機電設備安全管理監督 不到位，未按規定設置防護設施，是造成事故發生的間接原因之二。

3. 安全教育培訓工作實效性差。對工人安全教育培訓不深不 實、流于形式，安全意識未入心入腦，培訓實效性差是事故發生的間接原因之三。

（二）事故性質

銀洞溝煤礦“12.9”運輸事故是一起生產安全責任事故。

二、事故責任分析及處理建議

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1. 雅文，群眾，當班膠帶輸送機司機，系死者。違章作業， 在膠帶輸送機未完全停止的情況下，跨越圍欄，穿越膠帶輸送機作業，違反《銀洞溝煤礦運輸隊崗位人員技術操作規程》，對事故的發生負直接責任，鑒于其本人在事故中已經死亡，建議免于追究。

2. 李勇，中共黨員，運輸隊隊長，負責運輸隊全面工作。現

場安全管理不到位，對現場存在的事故隱患排查不到位，對事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤銷隊長職務處分。

3. 陳云賢，中共黨員，機電副總工程師兼機電科科長，協助機電副礦長負責全礦機電方面安全管理工作，機電安全管理職責落實不到位，崗位職責履行不力，對事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定， 建議給予警告，罰款 5000 元。

4. 曹旭強，中共黨員，副總工程師，當班帶班領導。帶班下井安全管理職責落實不到位，未能及時發現并消除現場隱患，對事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤銷副總工程師職務處分。

5. 蘇禮，中共黨員，安全副礦長，協助礦長負責全礦安全管理和職工教育培訓工作，安全監督檢查職責落實不到位，未能及時發現并消除現場隱患，對培訓工作管理、考核、監督不到位， 對事故發生負有領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，罰款 8000 元。

6. 唐智錄，中共黨員，機電副礦長，協助礦長負責全礦機電運輸安全管理工作，機電安全管理不到位，崗位職責履行不力，

未及時發現并組織消除機電設備防護存在的隱患，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤銷副礦長職務處分。

7. 姚輝，中共黨員，銀洞溝煤礦礦長，安全生產第一責任人， 對事故負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款、第九十二條第一款的規定，建議給予撤銷礦長職務處分，并處罰款 24000 元（上一年度全年收入的 30 ）。

對事故中其他相關責任人員，建議由寧夏王洼煤業有限公司依據國家相關法律、法規和企業內部的規定進行處理，并將處理結果報寧夏煤礦安監局銀南監察分局。

（二）對事故相關單位的責任認定及處理建議

銀洞溝煤礦作為事故直接責任單位，未嚴格落實安全生產主體責任，現場作業人員違章作業，機電設備安全防護不齊全，現場安全管理落實不到位，培訓工作流于形式，實效性差，導致發生一起死亡 1 人的責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議給予寧夏王洼煤業有限公司銀洞溝煤礦罰款人民幣 350000 元的行政處罰。

三、事故防范措施和建議

本次事故的發生，暴露出銀洞溝煤礦在現場安全管理、執行崗位責任制、員工安全培訓等方面存在諸多問題。銀洞溝煤礦要

組織全單位干部職工深刻反思，查隱患、找差距、舉一反三，切 實汲取“12.9”運輸事故教訓，采取切實可行的措施堵漏洞、補短板。為防止類似事故的再次發生，應采取如下防范措施：

（一）加強現場的安全管理。認真排查和消除現場存在的隱患和問題，強化作業規程和安全技術措施在現場的執行力度，嚴格按照作業規程和安全技術措施進行作業。

（二）加強機電運輸系統安全管理。加大機電運輸安全生產投入，提高管理、裝備水平，加強設備日常檢測和維修維護，確 保各類安全保護裝置齊全靈敏可靠。

（三）全面排查治理安全隱患。加強對重點部位、關鍵環節的巡視檢查及對重點崗位監控視頻回看，及時發現并組織消除事故隱患和險情，認真履行帶班下井職責，監督作業人員嚴禁違章作業，及時制止并嚴厲處罰習慣性違章行為。

（四）加大職工安全教育培訓力度，進一步提高管理者、操作者自覺遵章守紀的安全意識，嚴格按照要求對作業人員現場隱蔽致災因素進行培訓告知，加強作業人員對作業規程和操作規程的學習貫徹。進行安全培訓，從根本上減少人的不安全行為，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律現象的發生。

（五）銀洞溝煤礦要制作本次事故的警示教育片，舉一反三， 按照“四不放過”的原則開展事故教育反思會，切實做到事故警

示教育生動有效，用事故教訓推動煤礦安全生產工作，提高員工的安全意識和防范事故的能力。事故警示教育片制作完成后上報寧夏煤礦安監局銀南監察分局。

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