大同市吳官屯煤業有限責任公司“6·12”一般頂板事故調查報告
大同市吳官屯煤業有限責任公司“6·12”一般頂板事故調查報告
（節選）
2020年6月12日5時20分左右，大同市吳官屯煤業有限責任公司井下11-3#層東盤區南翼84202綜采工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失133.6萬元。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
（一）煤礦基本概況
大同市吳官屯煤業有限責任公司（以下簡稱吳官屯礦）位于山西省大同市云岡區云岡鎮吳官屯村境內，前身為大同市吳官屯煤礦，經2000年、2002年兩次改制，成為目前的大同市吳官屯煤業有限責任公司。礦井始建于1968年，1971年正式投產，初始生產能力30萬t/a，后經一、二期改擴建，生產能力達到75萬t/a。2009年7月山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組以晉煤重組辦發〔2009〕9號文同意吳官屯礦為單獨保留礦井，生產規模由75萬t/a增加到90萬t/a。該礦為民營股份制企業，注冊資金3000萬元，12名董事會董事股份額1388.38萬元，占股46.28%，職工合股基金會股份額1611.62萬元，占股53.72%。
礦井為低瓦斯礦井，絕對（微信挖煤人的微生活）瓦斯涌出量為7.34 m3/min,相對瓦斯涌出量為5.36 m3/t；二氧化碳絕對涌出量為9.78 m3/min, 二氧化碳相對涌出7.14 m3/t，回采工作面絕對瓦斯涌出量最大為2.34 m3/min，掘進工作面絕對瓦斯涌出量最大為0.36m3/min。水文地質類型為中等，正常涌水量為90.61m3/h，最大涌水量160m3/h。各煤層均屬自燃煤層，煤塵均具有爆炸性。
（二）證照情況
采礦許可證：證號C1400002009111220042841；有效期2012年10月25日至2024年10月25日；開采深度1080米至860米標高；批準開采2#—12#煤層；生產規模90萬t/a；礦區面積4.0179平方公里。
安全生產許可證：證號（晉）MK安許證字〔2018〕D080Y5B1；有效期2018年11月1日至2021年10月31日；核定生產能力90萬t/a；許可開采7#、11-3#煤層。
營業執照：統一社會信用代碼911400001103994464（1-1）；營業期限是2001年7月20日至2020年11月7日。
（三）主要系統情況
吳官屯礦設董事長、總經理、生產礦長、安全礦長、機電礦長、總工程師、通風助理等礦級領導，設有生產技術科、安監處、通風區、地測科、機電運輸科、生產調度室等職能科室。設有綜采一隊、綜采二隊、機掘一隊、機掘二隊等 4 個生產隊組，另設準備隊、探水隊、電氣維修隊等生產輔助隊組。
（五）事故地點基本情況
1.84202 綜采工作面基本概況
事故地點位于 84202 綜采工作面 57#-58#支架靠近煤壁處
2.有關規定
（一）領導下井帶班情況
查閱 2020 年 6 月 11 日夜班礦領導帶班記錄和人員定位記錄顯示，當班帶班領導為地測防治水副總工張文財，11 日 22 時 34分從 1#副斜井入井，帶班期間一直在綜采二隊工作的 7#層東盤區南翼 84204 綜采搬家工作面盯班，12 日 6 時 45 分巡查至 3#層絞車房處，碰到綜采一隊隊長郭秀文帶領當班 4 名工人抬著尹守強正要出井，簡單詢問情況后張文財組織車輛將他們送至 1#副斜井坑底，于 12 日 7 時 08 分到達 11-3#東盤區南翼 84202 綜采工作面查看事故現場，安排工作面停止作業，保護好事故現場，12 日 7 時 58 分從 1#副斜井出井。
(二)隱患排查治理情況
按照吳官屯礦隱患排查相關規定，每周二由總經理組織各職能部門對全礦開展一次全覆蓋的安全隱患排查活動。事故發生前于 6 月 2 日和 6 月 9 日各組織開展一次隱患大排查。共計查出一般隱患 40 條，沒有發現重大安全隱患。所有隱患按照“五落實”（微信挖煤人的微生活）要求全部整改完畢。
三、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
2020年6月11日22時，綜采一隊召開夜班班前會，由班長趙天林主持，楊樹軍、楊立會、羅崗、尹守強、孫雷明、郝文全、劉福強、關貴鎖、關永盛、劉艮龍、張二軍、高日悅、武文輝、辛德忠、耿旺等當班16人參加會議，綜采一隊隊長郭秀文也參加了班前會，主要強調了加強檢修、注意爆破作業安全等事項。
11日22時20分當班16名工人開始陸續下井，23時20分左右到工作面，與二班班長蘭天鵬等人進行了交接班，蘭天鵬向趙天林交代50#至62#支架處石頭有點硬，之后當班人員開始正常檢修維護工作，并對47#—63#支架區域的頂板夾石打眼放松動炮，該區域共布置間距1.5米的炮眼15個，從63#支架向47#支架方向分3次爆破，第一次起爆4個炮眼，第二次起爆4個炮眼，第三次起爆7個炮眼。
12日凌晨2時50分，綜一隊隊長郭秀文也開始下井，3時40分到達綜采工作面開始巡查作業情況。
現場由安檢員李文軍負責敲幫問頂，瓦檢員姜保虎負責“一炮三檢”，趙天林和李文軍攔設放炮警戒，12 日 4 時 50 分左右放完第一炮，5 時左右放完第二炮，在準備放第三炮之前，安檢員李文軍對現場進行了敲幫問頂檢查，發現空頂距離超過作業規程規定，提醒爆破工尹守強停止聯線，尹守強說：“沒事，頂板挺好”，然后就開始聯線，李文軍沒有進一步制止，和班長趙天林出去設放炮警戒。
5 時 20 分左右，趙天林和李文軍走至 73#支架處，突然聽到后邊有悶咚聲，兩人趕緊往回走，在 57#-58#支架靠近煤壁處，發現爆破工尹守強背部壓著一塊約 0.8×0.5×0.2 米的石頭，趴倒在刮板輸送機上。正在工作面頭部檢查工作的綜采一隊（微信挖煤人的微生活）隊長郭秀文聽到工作面悶響后，跑到現場查看情況。
（二）應急救援經過
到達事故現場的班長趙天林和隊長郭秀文立即喊叫附近工作的楊樹軍、武文輝、張二軍和孫雷明過來幫忙。趙天林把壓在尹守強身上的石頭一端抬起，郭秀文將尹守強拉出來，隨后郭秀文安排趙天林保護好事故現場，帶領楊樹軍、武文輝、張二軍和孫雷明用擔架將尹守強抬出井。
調度室在接到郭秀文匯報后，立即啟動事故應急預案，生產礦長李勇安排人員在 1#副斜井和 2#軌道暗斜井準備好平板車接應傷者，總經理王新貴聯系礦醫院安排救護車和醫生在井口準備接應傷者。
郭文秀一行 5 人于 12 日 6 時 20 分左右將傷者抬至井口，醫生簡單查看傷者情況發現有輕微脈搏，立即抬上救護車送往同煤集團三醫院，6 時 40 分，到達同煤集團三醫院，6 時 50分，經醫院診斷確認尹守強死亡。
本次事故的應急救援工作由吳官屯礦自行組織，能夠對現場傷員及時組織施救，救援過程中未發生次生災害事故。
（三）事故報告經過
5時28分，隊長郭秀文向礦調度員李喜珍匯報井下1人被頂板掉落的石頭砸傷，隨即調度員李喜珍分別向值班礦領導安全礦長付新剛、總經理王新貴、董事長石玉進行了匯報。
7時53分吳官屯礦將事故情況上報云岡區應急管理局。
8時17分，將事故情況上報山西煤礦安全監察局大同監察分局。
事故發生后吳官屯礦向上級有關部門報告時間超過1小時，未在規定的時限內報告事故情況，屬遲報。
四、事故原因分析
（一）事故原因分析
（二）事故類別
經事故調查組分析認定，該起事故為頂板事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成 1 人死亡，依據依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失 133.6 萬元。
六、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因現場作業人員在頂（微信挖煤人的微生活）板破裂松動不穩定的情況下違章作業，被突然冒落約 0.8×0.5×0.2 米的石頭砸中頭部，導致事故發生。
2.間接原因
（1）當班班長未按操作規程要求安排人員輔助尹守強聯炮作業，現場實際只有尹守強一人操作；現場未按作業規程要求及時追機移架，導致工作面空頂距離超過作業規程要求。
（2）當班安檢工未能發現頂板失穩等安全隱患，未能有效制止尹守強的違章作業行為；綜一隊隊長未能發現現場存在的安全隱患和違章作業行為；井下帶班礦領導未到綜采一隊檢查巡視，未能及時掌握作業現場的安全生產狀況。
（3）對職工教育培訓不夠，管理不嚴，職工對作業現場的安全風險和隱患辨識能力不足，現場作業存在（微信挖煤人的微生活）僥幸心理；安全觀念淡薄，自保互保意識差，未能嚴格貫徹落實安全生產規章制度。
（二）事故性質
經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。
七、責任劃分與處理建議
（一）不予追究責任人員
1.尹守強，男，1966 年 8 月出生，群眾，中專學歷，綜采一隊爆破工，負責當班爆破作業。對現場存在的安全風險和隱患辨識能力不足，違章作業。對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
（二）建議給予政務處分、行政處罰或其他處理人員
2.李文軍，男，1979 年 2 月出生，群眾，中專學歷，綜采一隊事故當班安檢工，負責當班安全檢查和監管工作。敲幫問頂制度落實不到位，未能發現現場存在的安全（微信挖煤人的微生活）隱患，未能有效制止現場違章作業行為。對事故發生負有主要責任。建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告，并處罰款人民幣伍仟元（￥5,000.00）整。
3.趙天林，男，1974 年 10 月出生，群眾，大專學歷，綜采一隊事故當班班長，負責當班安全生產工作。未按操作規程要求安排人員輔助尹守強聯炮作業，未能發現現場存在的安全隱患。對事故的發生負有主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項②規定，給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告，并處罰款人民幣伍仟元（￥5,000.00）整。
4.蘭天鵬，男，1989 年 5 月出生，群眾，大專學歷，綜采一隊事故當天二班班長，負責當班安全生產工作。未按要求及時追機移架，致工作面空頂距超過作業規程規定。對事故（微信挖煤人的微生活）的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告，并處罰款人民幣叁仟元（￥3,000.00）整。
5.郭秀文，男，1977 年 9 月出生，群眾，中專學歷，綜采一隊隊長，負責全隊安全生產工作。對職工安全思想教育不夠，安全生產責任制沒能真正落實到位；在工作面期間未能發現現場存在的安全隱患和違章作業行為。對事故的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告，并處罰款人民幣壹萬元（￥10,000.00）整。
6.張文財，男，1965 年 11 月出生，中共黨員，大專學歷，地測防治水副總工程師，事故當班井下帶班礦領導。帶班下井期間未能全面掌握井下安全生產狀況，未到綜采一隊作（微信挖煤人的微生活）業的 11-3#層 84202 綜采工作面檢查巡視，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，給予警告，并處罰款人民幣伍仟元（￥5,000.00）整。
7.白祖勛，男，1966 年 1 月出生，中共黨員，大專學歷，生產調度室主任，負責采掘隊組的日常管理工作。對綜采一隊的安全生產工作監督管理不力，對職工教育不夠。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予記大過處分。
8.劉強，男，1984 年 4 月出生，中共黨員，本科學歷，安監處處長，負責礦井安全監管和安全培訓工作。對安檢工教育培訓不夠，管理不嚴，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予記過處分。
9.李勇，男，1965 年 2 月出生，中共黨員，大專學歷，生產礦長，負責礦井生產調度工作。對綜采一隊的安全生產工作監督管理不力，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對事故的發生負有主要領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予記大過處分。
10.付新剛，男，1966 年 2 月出生，中共黨員，本科學歷，安全礦長，負責礦井安全管理工作。未認真履行職責，日常安全管理不嚴不細，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對（微信挖煤人的微生活）事故的發生負有主要領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予記過處分。
11.王新貴，男，1990 年 5 月出生，中共黨員，研究生學歷，總經理（2020 年 6 月 5 日任職），礦井安全生產第一責任人。對安全生產工作監督檢查不力，對職工和干部安全思想教育不夠，對綜采一隊現場管理存在的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予警告處分。
12.石玉，男，1965 年 2 月出生，中共黨員，本科學歷，董事長，負責礦井全面工作。對安全生產工作監督管理不力，對安全生產規章制度貫徹、執行不力，對這起事故的發生負有領導責任；事故發生后未在規定時間內向有關部門報告，對事故遲報負有直接責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，給予警告處分。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十一條第（二）項規定，處上一年年收入60%罰款，計人民幣柒萬肆仟肆佰貳拾肆元（￥74,424.00）整。
（三）有關單位行政處罰建議
1.依據山西省人民政府辦公廳《關于印發進一步強化煤礦安全生產工作的通知》（晉政辦發〔2012〕34 號）第四條第（二）項②的規定，對吳官屯礦實行整頓恢復機制，整頓結束后，履行復產驗收程序，合格后方可恢復生產。
2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款③的規定，暫扣吳官屯礦的《安全生產許可證》。
3.吳官屯礦發生一起一般頂板責任事故，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條第一款的規定，對吳官屯處罰款人民幣叁拾萬元（￥300,000.00）整。
4.吳官屯礦在事故發生后，未在規定時間內上報，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第（一）項的規定，對吳官屯礦處罰款人民幣壹拾伍萬元（￥150,000.00）整。
八、防范和整改措施及建議
（一）吳官屯礦要加強現場安全管理，嚴格落實采掘工作面作業規程、各工種操作規程、礦領導帶班下井等各項安全生產規章制度，各相關職能部門和安全監管人員要自覺落實安全生產責任制，加大對現場作業人員“三違”行為的檢查、懲處力度，保（微信挖煤人的微生活）證規章制度的嚴肅性，堅決杜絕違章作業。
（二）吳官屯礦要強化對各崗位操作人員尤其是班組長、安檢員等一線人員的安全教育培訓工作，提高各類環境下職工的安全風險和隱患辨識能力，消除麻痹大意和僥幸思想，切實提高自保、互保、聯保的意識和能力；礦領導帶班下井期間要緊盯爆破作業、過地質構造帶關鍵節點，安排專人在現場統一指揮，作業時要指定有經驗的人員觀察頂板等周邊環境是否安全，嚴格執行“敲幫問頂”制度。
（三）吳官屯礦主要負責人要牢固樹立依法辦礦意識，發生生產安全事故后要按規定及時、如實向有關部門報告事故情況，嚴禁遲報。
