江西花鼓山煤業有限公司山南井“6·22”運輸事故調查報告
江西花鼓山煤業有限公司山南井“6·22”運輸事故調查報告
2020年6月22日22時31分，江西花鼓山煤業有限公司山南井(以下簡稱“山南井”)南翼三采區軌道上山發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失99.52萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規相關規定，江西煤礦安全監察局贛中監察分局會同新余市渝水區監察委員會、應急管理局、總工會和新余市公安局高新分局等單位組成事故調查組，并邀請渝水區人民檢察院參加，對事故進行了調查。
事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位及事故地點概況
（一）礦井概況
山南井位于新余市高新區馬洪辦事處圖山村，距離新余市區17km，其地理座標為：東徑114°56′15″～115°02′48″，北緯27°53′45″～27°57′30″。
山南井始建于1985年7月，1990年12月建成投產，設計年生產能力30萬噸，2006年核定年生產能力為28萬噸。礦井采礦許可證、安全生產許可證、工商營業執照均在有效期內，礦長、副礦長、總工程師均持有有效的安全管理人員考核合格證。
礦井開采范圍長約8.5km，寬約0.4～2km，標高-200～-600m，礦權范圍內開采面積約11.6283 km2。礦井所采煤層屬三疊紀上統安源組，煤種為中灰低硫中磷肥焦至主焦煤，可采煤層為D4、D5、D6、D7、D8、D9，主采煤層為D5、D8、D9。
礦井采用斜井多水平開拓，南北兩翼同時開采，兩翼對角式通風，現生產水平為兩個，其中南翼生產水平為-340m，北翼生產水平為-460m。
山南井是江西花鼓山煤業有限公司權屬礦井，隸屬于江西省投資集團，為省屬國有煤礦企業。江西花鼓山煤業有限公司是由原省屬重點煤礦江西省花鼓山煤礦于2011年混合所有制改革而成的國有相對控股煤礦企業，2019年5月由安源煤業集團托管，企業現有1礦(山南井)1廠(洗煤廠)。
山南井按規定建立了安全管理機構，主要管理人員分別是礦長胡小平、總工程師彭建湘（分管技術）、生產副礦長江華平（分管采煤）、生產副礦長楊智幫（分管掘進）、安全副礦長鄒青云（分管安全）、機電副礦長華小春（分管機電）；礦井設有生產科、通風科、安全科等安全生產相關職能科室，建立了安全生產責任制和安全管理規章制度及相應操作規程，建立了礦領導下井帶班制度，并定期開展安全檢查。
事故死亡人員所屬單位為回采三區（現在負責3906采煤工作面生產），區長胡小仁負責安全生產全面工作，黨支部書記楊建軍負責黨務、職工思想和安全教育等工作，另外還配有技術員、副區長等安全生產管理人員。
（三）事故地點基本情況
事故發生在南翼三采區軌道上山下部車場，該軌道上山布置在D8煤層底板巖層中，2011年10月13日開工，2012年3月30日竣工，設計服務年限10年，安裝一部摘掛鉤式猴車，下部標高-323m,上部標高-217m，坡度25°，長度247m,半圓拱形斷面，巷道凈寬×凈高=2800mm×2600mm，采用錨噴支護，使用一臺φ800mm提升絞車，提升鋼絲繩φ15.5mm（2020年3月更換新繩，現場勘查時發現鋼絲繩破斷處附近有明顯的銹蝕、斷絲），主要用于3906采煤工作面行人、運料。上部車場安裝了兩道防跑車裝置，軌道上山上部和中部各安裝了一道擋車欄，下部車場距離變坡點22米處安裝了一道擋車欄。下部車場變坡點附近西面設有躲避硐，躲避硐深約2m，寬約2m。
山南井編制了《南翼三采區軌道上山提升運輸安全技術措施》，規定每次提升只準掛一輛礦車，嚴禁多提多掛，嚴禁超寬超高；發出開車信號后，信號工必須進入躲避硐；鉗工每天全面檢查鋼絲繩、鉤頭、“一坡三擋”的完好情況，并認真填寫檢查記錄，對空檢、假檢罰款50元/次。
事故調查發現：2020年5月底開始，3906采煤工作面煤層傾角變大，原鉸接梁支護逐步調整為柔性掩護支架，南翼三采區軌道上山提升工作量增大，多次出現一次掛兩輛礦車，礦、區隊兩級管理人員未發現并制止該違章行為；2020年6月份以來，鉗工對該鋼絲繩檢查不認真，多次記錄檢查結果為φ25.2mm，未發現鋼絲繩銹蝕、斷絲；6月上、中旬礦井組織兩次隱患排查，也未發現鋼絲繩銹蝕、斷絲。
二、事故發生經過、救援過程及善后處理情況
2020年6月22日21時回采三區黨支部書記楊建軍組織召開班前會安排晚班工作，主要是3906采煤工作面安裝柔性掩護支架，加固運輸順槽和回風順槽的鋼棚。班前會前，楊建軍安排何足平、劉火生（死者）提前入井運輸柔性掩護支架、竹耙和木板等材料（回采三區日常管理中，有材料需要運輸的班次，會安排運料人員先入井），中班人員已將材料運輸至南翼三采區軌道上山下部車場巷口，何足平和劉火生負責將材料運輸至3906采煤工作面。
20時20分，何足平、劉火生兩人從主井口乘坐猴車下井，21時30分左右到達南翼三采區軌道上山下部車場巷口，該處共有5礦車材料（兩礦車柔性掩護支架、兩礦車木板、一礦車竹耙）。兩人一起將5礦車材料依次推至軌道上山下部車場擋車欄處，然后按照分工由何足平乘坐猴車到上部車場接收礦車，負責摘鉤卸料，劉火生留在下部車場負責掛鉤工作（何足平、劉火生均已通過把鉤工培訓，考試合格）。
何足平到達上部車場后，該處的當班絞車司機兼猴車司機林小玉（持有絞車司機特種作業人員操作資格證）關閉猴車，隨后接到下部車場打來的絞車信號請求提升，林小玉開動絞車提升第一鉤。林小玉和何足平發現第一鉤提上來兩輛礦車，一礦車木板、一礦車竹耙。何足平將鋼絲繩鉤頭從兩礦車上摘下，并掛上了一輛空礦車，林小玉開動絞車將空礦車下放至下部車場。何足平隨后將兩礦車材料運至3906采煤工作面風巷口，并開始卸材料。
幾分鐘后，上部車場接到第二次提升信號，林小玉開始提升第二鉤。當絞車運行纏繩約12圈時（運行距離約30m），林小玉聽到軌道上山下部傳來“砰”的一聲響，同時發現絞車鋼絲繩處于空載狀態，隨后一股灰塵沿軌道上山吹上來。林小玉立即停止絞車，并到軌道上山上部車場變坡點處查看，發現鋼絲繩處于松繩狀態，但沒有發現軌道上山巷道內有其它異常。他立即向下部車場打電話，但連續撥打兩次均無人接聽，接著他又打絞車信號下去，下部車場也沒有回信號。
隨即林小玉到3906采煤工作面風巷口找到正在卸材料的何足平，告知其下部車場可能出事了。何足平再次撥打下部車場電話，依舊無人接聽。兩人商量后，由何足平乘坐猴車至下部車場查看情況。在乘坐猴車下行中，何足平發現軌道上山的提升鋼絲繩在上部擋車欄處斷掉了（現場勘查該處距上變坡點40米），何足平到達下部車場后，發現下部車場四輛礦車碰撞掉道，停在下部車場擋車欄附近，最外面一輛是裝有木板的礦車，碰撞后調頭靠在巷道左邊（以下均以進入軌道上山方向為基準），第二輛是裝有柔性掩護支架的礦車，靠在巷道右邊，第三輛是裝有柔性掩護支架的礦車，靠在巷道右邊，最后一輛是空礦車（該礦車連接鋼絲繩鉤頭），掉道后停在巷道中間，四輛礦車用提升鏈環連接在一起；柔性掩護支架和木板散落在地上，一輛電瓶車側翻橫在擋車欄外2m左右的巷道右邊；劉火生身軀卡在左幫猴車立柱與最外面一輛礦車的中部之間，半彎著身體，腳部著地，頭部低垂朝外，面部向下，口鼻有血，左前臂齊肘而斷，掉落在電瓶車前方約30厘米處，頭部沒有看到外傷，礦燈礦帽完好，戴在頭上。
何足平簡單查看現場后，立即電話告知林小玉斷繩跑車了，林小玉于22時31分向調度室值班員周志紅電話報告了事故情況，并步行至下部車場。同時，何足平也電話向調度室報告了事故。22時36分周志紅先后向山南井黨總支書記羅小林、安全副礦長鄒青云、江西花鼓山煤業有限公司調度室報告了事故。23時，江西花鼓山煤業公司總經理吳明華等到達山南井調度室，安排通知江西省礦山救護總隊新余大隊直屬中隊和花鼓山醫院進行救援。
23時30分，江西省礦山救護總隊新余大隊直屬中隊救護隊員和花鼓山醫院醫生趕到山南井。救護隊員立即下井救援，23日凌晨0時55分到達事故現場，大約30分鐘后，將劉火生救出，發現其胸部以下腿部以上全部骨折，已經沒有生命體征。救援人員將劉火生抬上擔架，于23日2時30分運送至地面，2時38分經守候在井口的醫生檢查，確認劉火生已死亡。
事故發生后，山南井按規定向渝水區應急管理局和江西煤礦安全監察局贛中監察分局報告了事故及搶救情況。
6月27日，山南井與事故遇難者家屬簽訂了賠償協議，支付了喪葬補助、撫恤金等相關款項，事故善后處理工作結束。
三、事故性質及事故原因
（一）事故性質
經調查組調查認定，這是一起生產安全責任事故。
（二）事故類型
運輸事故。
（三）直接原因
南翼三采區軌道上山提升物料時，鋼絲繩破斷，運輸物料的礦車沖入下部車場，將下部車場的劉火生撞擊擠壓致死。
（四）間接原因
1.現場作業人員違章作業。把鉤工劉火生違章超掛礦車（事故發生時掛了四輛礦車），且提升期間未進入躲避硐。
2.山南井現場安全管理不嚴不細，隱患排查不深入。6月份以來南翼三采區軌道上山鋼絲繩日常維護檢查不認真，上、中旬隱患排查均未發現南翼三采區軌道上山鋼絲繩銹蝕、斷絲；5月底以來職工多次違章超掛礦車，礦、區隊管理人員未發現并制止違章行為。
3.山南井安全教育培訓不到位。事故現場作業人員、南翼三采區軌道上山運輸設施日常檢查維護人員安全防范意識淡薄，存在僥幸心理、麻痹思想，冒險蠻干，職工自保互保意識差。
四、事故責任劃分及處理建議
（一）對事故有關責任人員的處理建議
1.劉火生，男，山南井回采三區皮帶機司機兼把鉤工。南翼三采區軌道上山提升期間負責下部車場把鉤工作，違反《南翼三采區軌道上山提升運輸安全技術措施》規定超掛礦車，提升期間未進入躲避硐。對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中遇難，建議不予追究。
2.楊建軍，男，中共黨員，山南井回采三區黨支部書記，負責回采三區黨務、職工思想和安全教育工作。對回采三區職工安全教育培訓不到位，職工在提升運輸中多次違章，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其黨內警告處分，并處罰款4000元的行政處罰。
3.鐘利彬，男，中共黨員，山南井機電區區長，全面負責機電區安全生產工作。對南翼三采區軌道上山提升設施日常檢查維護、機電運輸隱患排查治理督促不力，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其記過政務處分，并處罰款4000元的行政處罰。
4.胡小仁，男，中共黨員，山南井回采三區區長，全面負責回采三區安全生產工作。對南翼三采區軌道上山提升運輸安全管理不嚴，未發現并制止職工多次超掛礦車的違章行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其撤職政務處分。
5.華小春，男，中共黨員，山南井機電副礦長，負責礦井機電運輸管理工作，分管機電區。對機電區日常檢查維護提升運輸設備設施工作和機電運輸隱患排查治理工作督促不力，對機電區安全教育不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其記過政務處分，并處罰款5000元的行政處罰。
6.鄒青云，男，中共黨員，山南井安全副礦長，負責礦井安全管理、安全培訓等工作。隱患排查治理不細，未發現并制止職工多次超掛礦車和鋼絲繩日常檢查不認真的違章行為，安全教育培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其記過政務處分，并處罰款5000元的行政處罰。
7.江華平，男，中共黨員，山南井生產副礦長，負責礦井采煤工作面生產工作，分管回采三區。對回采三區安全教育不到位，對職工多次超掛礦車的違章行為未及時發現并制止，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其撤職政務處分。
8.羅小林，男，中共黨員，山南井黨總支書記，主持礦井黨總支全面工作，分管安全思想教育和宣傳等工作。礦井職工安全思想教育工作不到位，對礦井安全生產工作監督檢查不夠，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第十八條、第二十條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其黨內嚴重警告處分，并處罰款1萬元的行政處罰。
9.胡小平，男，中共黨員，山南井礦長，主持山南井行政全面工作，礦井安全生產第一責任人。督促落實礦井安全生產責任制不力，職工安全教育培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議給予其撤職政務處分，并處罰款20117.7元（處上一年度年收入67059元的30%罰款）的行政處罰。
10.胡世華，男，中共黨員，江西花鼓山煤業有限公司副總經理，負責江西花鼓山煤業有限公司機電、生產等工作。對山南井現場安全管理和機電管理工作檢查指導不深入，對山南井隱患排查和職工安全教育不到位失察，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其記過政務處分。
11.吳明華，男，中共黨員，江西花鼓山煤業有限公司總經理，主持江西花鼓山煤業有限公司行政全面工作。對山南井安全生產工作檢查指導不力，督促山南井落實安全管理制度不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予其記過政務處分。
12.葉永紅，男，中共黨員，安源煤業新余分公司副總經理兼江西花鼓山煤業有限公司黨委書記，主持江西花鼓山煤業有限責任公司黨委全面工作，分管安全教育培訓等工作。對山南井職工安全教育培訓指導不力，督促山南井落實安全管理制度不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故負有領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條和《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第十八條、第二十條的規定，建議給予其黨內警告處分。
另外，建議山南井對該起事故中鋼絲繩日常檢查不認真、互保互助不力的職工袁彬林、劉任斌、林小玉、何足平等給予嚴肅處理。
（二）對事故責任單位的處理建議
山南井現場安全管理差，隱患排查不深入，職工安全教育不到位，導致發生一起死亡1人的生產安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規定，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議給予罰款45萬元的行政處罰。
五、事故防范及整改措施
1.強化做好安全生產工作的政治自覺。深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作重要論述和重要指示批示精神，樹牢“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識，強化責任落實，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，做到在其位、謀其事、盡其責，認真履行安全生產主體責任，堅決做到不安全不生產。
2.嚴格現場安全管理工作。礦井必須加強現場安全管理，嚴格執行提升運輸設備設施日常檢查維護制度，嚴格執行提升運輸安全管理規定，嚴禁超載超掛，嚴格落實“行車不行人、行人不行車”制度，杜絕類似事故再次發生。
3.加大查處“三違”力度。礦井必須深入開展隱患排查治理工作，特別是排查職工多次違章、違反工作紀律、工作弄虛作假等頑疾，并倒查管理責任。
4.強化安全教育培訓工作。認真組織開展“學法規、抓落實、強管理”活動，對安全培訓實施嚴格的計劃管理、過程管理、質量管理和考核管理，注重培訓效果，切實增強職工安全意識，消除冒險蠻干思想。
5.強化崗位責任制的落實。煤礦必須認真執行安全管理人員跟班、帶班制度，切實提高作業現場安全管理能力、安全管理水平和責任心，確保各項崗位責任制和安全技術措施落實到位。
6.加強科技興安。進一步加強安全生產裝備升級改造，大力推進安全裝備自動化、信息化和智能化建設，優先選用性能穩定、安全系數高的設備，嚴禁使用淘汰落后的設備工藝。
山南井“6·22”運輸事故調查組
2020年7月24日
