窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“9·1”傷亡事故調查報告

窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦

“9·1”傷亡事故調查報告

2019年9月1日3時50分許，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦（以下簡稱海石灣煤礦）選煤樓205膠帶輸送機機頭卸載口下方2#煤倉發生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失85.51萬元。

事故發生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團有限公司報告了事故情況，并向蘭州市公安局紅古分局進行了報案，窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故現場。蘭州市公安局紅古分局經過偵查，排除了刑事案件。

2019年9月3日，按照事故調查相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市應急管理局、蘭州市監察委員會（委托蘭州市紅古區監察委員會）、蘭州市公安局（委托蘭州市公安局紅古分局）、蘭州市總工會（委托蘭州市紅古區總工會）等有關部門，依法成立了窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“9·1”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、分析論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

（一）窯街煤電集團有限公司概況

窯街煤電集團有限公司是經甘肅省人民政府批準，于2000年3月由窯街礦務局整體改制而成，2008年7月經國家工商總局核準變更為窯街煤電集團有限公司。2017年8月根據甘肅省人民政府《關于組建甘肅能源化工投資集團有限公司的批復》，其股東由甘肅省人民政府國有資產監督管理委員會變更為甘肅能源化工投資集團有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮，設有安監部、生產部、通滅部、機運部等安全管理部門，現有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業有限責任公司等4處生產礦井。

（二）海石灣煤礦概況

1.基本情況

海石灣煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮，1993年批準開工建設，2007年5月30日正式投入生產。礦井井田傾斜長3.4km，走向寬1.9km，井田面積6.45km2。截止2019年6月底礦井煤二層剩余資源儲量1.69億噸，可采儲量1.16億噸。礦井核定生產能力180萬噸/年。

礦井采用平硐-立井-斜井聯合開拓方式，主采煤二層采用走向長壁綜采放頂煤開采。礦井現有五個進風井，兩個回風井，通風方式為分區式，通風方法為抽出式，總進風量為14494 m3/min，總回風量為14851m3/min。煤二層自燃發火傾向性為Ⅱ類自燃，最短自然發火期為48天；煤二層煤塵和油頁巖巖塵均具有爆炸性；礦井水文地質條件簡單，正常涌水量58m3/h，最大涌水量117m3/h。

礦井為煤(巖)與CO2突出礦井，CO2相對涌出量18.15m3/t，絕對涌出量108.95m3/min，CH4相對涌出量7.08m3/t，絕對涌出量51m3/min；礦井建立了預抽煤層瓦斯的地面永久抽采系統、井下固定抽采系統和工作面上隅角移動抽采系統。

礦井為沖擊地壓礦井，主采煤二層沖擊傾向性為弱沖擊傾向性，礦井沖擊危險性評價為中等沖擊地壓危險。礦井建立了覆蓋全礦井的SOS微震監測系統、YDD7.4礦山動力災害地音監測系統及KJ24煤礦頂板與沖擊地壓監測系統。

礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測溫和采空區狀態多參數在線監測等系統。

海石灣煤礦選煤樓是礦井配套項目，于2005年3月正式投入生產，設計篩分能力180萬噸/年。主要包括原煤倉、運輸皮帶、篩分設備、大塊倉、中塊倉、原煤儲煤場。

礦井安全生產管理機構健全。全礦共有在崗職工2186人，設置機關部室9個，基層區隊20個，專業技術人員166人，三項崗位人員731人（主要負責人1人，安全生產管理人員185人，特種作業人員545人）。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發生前礦井狀態

事故發生時礦井處于正常生產狀態。當班帶班礦領導為安全副總工程師劉列，事故發生時在6124-1綜放工作面帶班。

（三）事故地點概況

通過現場勘察、調查詢問，綜合分析認定事故地點為：選煤樓205膠帶輸送機機頭卸載口下方2#煤倉。

1.選煤樓基本情況

選煤樓位于海石灣煤礦辦公樓東側，上下共分為四層，大小設備共計13臺，其中膠帶輸送機8臺、大塊篩2臺、中塊篩2臺、給煤機1臺。選煤樓所有設備操作集中在選煤樓四層的集中控制室內完成，集中控制系統對選煤樓主要設備運行狀況、各種報警進行控制。井下原煤自主斜井提升至地面原煤倉后，經煤倉下口給煤機、120膠帶輸送機、201膠帶輸送機、202膠帶輸送機運至選煤樓四層，經溜槽分別進入選煤樓三層的203、204大塊篩，篩選大塊煤矸落入選煤樓三層的205膠帶輸送機，經手工撿選大塊煤經205膠帶輸送機運至2#煤倉，手工撿出的矸石落至選煤樓二層的701皮帶后運至矸石場。

2.2#煤倉基本情況

2#煤倉布置在205膠帶輸送機機頭下方,煤倉主體為長方體，尺寸為7×7×6.9m，下部縮口為倒四棱錐體，錐體上口尺寸為7×7m，錐體下口尺寸為0.8×0.8m，錐體高度3.44m，錐體下口距地面4.27m，煤倉壁厚0.3m，容積401m3。

煤倉上口與205膠帶輸送機機頭卸載口之間通過封閉溜槽連接，卸載口尺寸為1.6×0.5m，無防止人員墜入的防護裝置。煤倉上口安裝有機頭護罩，護罩左右兩側各開有一個觀察窗，觀察窗尺寸均為400×300mm；膠帶輸送機機頭處左側設有擋煤板，右側擋煤板缺失（膠帶輸送機運行方向，下同）。205膠帶輸送機運煤通過溜槽進入2#煤倉，2#煤倉溜槽維修口位于選煤樓二層，溜槽維修孔蓋上開有一個觀察窗，觀察窗尺寸為300×315mm。

4.事故地點主要設備設施情況

事故地點附近安裝的設備設施有：

（1）205膠帶輸送機：205膠帶輸送機型號為DT120/6/22，總長度98m，帶寬1.2m，高度1.05m，帶速0.33m/s，驅動裝置在人行通道側，膠帶輸送機由機尾向機頭運行，最大輸送能力為300t/h。機尾段與203、204大塊振動篩溜槽搭接，布置4個矸石溜槽。

膠帶輸送機走廊寬度2.9m，高度2.63m，平巷段長44m，斜巷段長54m，坡度9°，膠帶輸送機運行方向左側斜巷段有人行臺階，右側機架距墻體0.62 m。在膠帶輸送機平巷段距機頭70米處安裝有一組行人過橋。現場勘察時，膠帶輸送機兩側掉落有大小不等的煤塊。

（2）電氣設備：機頭附近安裝有1XF-G型低壓配電裝置、ZJZ-SI-Z型礦用帶式輸送機綜合保護裝置、SHF-8型無火花電鈴、電動葫蘆和電動葫蘆配電箱，機頭保護罩內部裝有堆煤保護急停探頭。

（3）其它設施設備：205膠帶輸送機機頭左側墻壁有滅火栓箱一個，右側有消防器材架一組，消防設施齊全；機頭頂部有照明燈兩盞，照明充足；距機尾50m處安裝有一臺固定朝向機尾的攝像頭，且無法連續錄像；距機頭1.3m處的膠帶輸送機頂部裝有灑水降塵裝置。

5.相關法規和該礦管理制度及規程措施制定情況

相關法規：

（1）《選煤廠安全規程》5.2.6規定：“各種設備的傳動部分必須安設可靠的防護裝置”。

（2）《選煤廠安全規程》8.1.1規定：“手選輸送帶的兩側必須加設防護板”。

（3）《選煤廠安全規程》8.1.3規定：“嚴禁在手選輸送帶上行走、跨越或坐臥”。

該礦管理制度及規程措施制定情況：

（1）選運隊《班組長隨班工作制度》規定：“隨班班長必須做到三匯報，及時匯報工作進展情況”。

（2）選運隊《班組安全信息管理制度》規定：“堅持一班三檢制，即班前、班中、班后由跟班隊長和班組長對區域內的生產作業場所、安全生產設備設施、生產環節等進行全面安全檢查”。

（3）選煤樓膠帶輸送機工安全技術操作規程》規定：“煤倉口、溜煤口的膠帶輸送機機頭必須裝設防止人員墜入的護欄；膠帶輸送機運轉過程中，嚴禁檢修設備，嚴禁刮滾筒上的煤，嚴禁直接橫跨膠帶輸送機和乘坐膠帶輸送機，跨越膠帶輸送機必須要用專用過橋”。

（4）選運隊《交接班制度》規定：“司機交接班必須按時在崗位現場進行”。

（5）205膠帶輸送機機頭運轉工工作職責：“觀察煤倉存煤情況、查看皮帶卡堵情況、負責撿拾掉落的大塊煤和205膠帶輸送機斜巷段文明生產工作。”

二、事故發生經過及救援、善后處理情況

（一）事故發生經過

2019年8月31日夜班21時30分，值班隊長潘起云主持召開班前會，當班出勤26人，輪值班長張小軍負責分工，其中運轉工嚴菊蓮負責看護205膠帶輸送機機頭，冶庭有負責513膠帶輸送機，張振潔為集控室操作員，張玉軍負責2#煤倉放倉工作。

當班職工陸續到達作業地點后，21時45分集控操作員張振潔開啟膠帶輸送機，試機8分鐘后停機。隨后選煤樓2#煤倉放倉人員張玉軍開始放倉，22時30分張玉軍打電話給嚴菊蓮詢問2#煤倉是否放空，嚴菊蓮在二樓觀察窗查看后回復張玉軍2#煤倉已放空，張玉軍當班再未進行放倉工作。

9月1日0時34分，張振潔第二次開啟膠帶輸送機至1點54分停機。2點55分，張振潔第三次開啟膠帶輸送機至4時01分停機。依據現場狀況分析，3時50分許，嚴菊蓮跨越205膠帶輸送機撿拾皮帶右側掉落大塊煤時不慎墜入2#煤倉。

（二）搶險救援過程5時30分，當班職工狄文香和李菊兄下班后在更衣室洗澡時未見嚴菊蓮，打電話也無人接聽，兩人便趕往205膠帶輸送機機頭尋找，途中遇見205膠帶輸送機機頭接班人員雷愛娃，三人趕到205機頭處未發現嚴菊蓮，只看見嚴菊蓮的隨身物品和手機在椅子上。雷愛娃隨即向班長張祖鴻進行了匯報，隊上安排人員四處尋找，均無嚴菊蓮的蹤影。7時02分向礦調度室進行了匯報，7時07分礦調度室將情況匯報礦領導，礦方立即啟動應急預案，組織人員進行尋找，并安排人員開始放空煤倉，7時54分窯街煤電集團有限公司礦山救護中心接到礦方電話后即刻趕到海石灣煤礦選煤樓尋找失聯人員，8時34分在2#煤倉放倉過程中發現嚴菊蓮，救護隊立即將其送往蘭州市第五醫院海石分院，8時41分經醫生確認已死亡。

（三）傷亡人員情況

蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學尸體檢驗鑒定報告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕4號認定：嚴菊蓮系生前受鈍性物體的外力作用引起失血性休克合并閉合性顱腦損傷死亡。

傷亡人員基本情況：

（四）事故發生時間和報告情況

根據調查取證、皮帶運行記錄和遇難人員身體覆蓋煤量，分析認定事故發生時間為9月1日3時50分許。

9月1日7時51分，窯街煤電集團有限公司安監部分別向蘭州市公安局紅古分局和甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局報告了人員失聯情況，無遲報瞞報。

（五）對本次事故應急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。

（六）善后處理情況

事故發生后，海石灣煤礦和遇難職工家屬積極協商，已簽訂善后處理協議，按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金，善后工作妥善處理。

三、事故原因、性質及類別

（一）直接原因

當班運轉工違規跨越正在運行的205膠帶輸送機時不慎墜入2#煤倉致死。

（二）間接原因

1.現場設備安全防護設施不齊全。205膠帶輸送機機頭卸載口未安設可靠的防止人員墜入的防護裝置；205膠帶輸送機右側未安設擋煤板；現場監控和通信設施安設不到位，無法實時觀察單崗作業人員的工作狀況；205膠帶輸送機人行過橋設置不合理，與機頭相距70m。

2.現場安全管理不到位。當班班長未落實“一班三檢”制度；跟班隊長未到205膠帶輸送機機頭進行巡查；選煤樓作業人員未嚴格執行現場交接班制度和人員清點制度。

3.隱患排查治理工作不細不實。安全管理人員對選煤樓205膠帶輸送機安全防護不齊全、現場視頻監控有故障等安全隱患排查不到位，未有效消除事故風險及隱患。

4.職工安全培訓教育不到位。礦井未組織開展《選煤廠安全規程》培訓學習教育；205膠帶輸送機機頭崗位工安全意識淡薄，自我保護意識差，違反“嚴禁在手選輸送帶上行走、跨越或坐臥”的規定。

（三）事故性質

通過調查取證、現場勘察，并結合《法醫學尸體檢驗鑒定報告》結論，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

（四）事故類別

經事故調查組認定，該起事故為其它事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

1.嚴菊蓮，選運隊當班運轉工。違規跨越205膠帶輸送機不慎墜入2#煤倉，對事故負直接責任，鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責任。

2.高天惠，選運隊當班副班長。未履行現場安全管理職責，未落實“一班三檢”制度，對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。

3.黃庭中，選運隊跟班副隊長。未落實現場安全管理責任，未到205膠帶輸送機機頭附近進行巡查，對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處6000元的罰款。

4.常保健，選運隊黨支部書記，未嚴格履行對本隊職工的安全培訓職責，對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處5000元的罰款。

5.袁學文，選運隊隊長，選運隊安全生產第一責任人。未及時發現和消除選煤樓205膠帶輸送機防護設施不齊全等安全隱患，對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處5000元的罰款。

6.蔣天才，機電運輸副總工程師，分管選運隊。未及時檢查發現選煤樓205膠帶輸送機存在的安全隱患，對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處6000元的罰款。

7.孫建虎，機電運輸部副部長，主持機電運輸部工作。對選煤樓機電設備、設施的風險辨識及隱患排查工作不到位，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。

8.劉列，安全管理部部長兼安全副總工程師，對選煤樓安全監督職責履行不到位，隱患排查治理工作不細不實，對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。

9.史選，副礦長，主管機電運輸工作，分管機電運輸部。未及時組織檢查發現和消除現場存在的安全隱患，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處8000元的罰款。

10.劉懷亮，副礦長，主管機電運輸安全工作。對選煤樓機電運輸安全監督職責履行不到位，隱患排查治理工作不到位，對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處8000元的罰款。

11.張田錄，礦黨委書記，分管職工安全教育培訓工作。對職工安全教育工作督促落實不到位，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處21976元的罰款（2018年度年收入73254元的30%）。

12.白文秀，礦長，礦井安全生產第一責任人。安全管理工作不到位，督促隱患排查治理工作不力，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議處25792元的罰款（2018年度年收入85973元的30%）。

五、對事故單位的處理建議

2019年9月1日3時50分許，海石灣煤礦發生一起其它事故，造成1人死亡。該起事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議給予海石灣煤礦肆拾玖萬元整（￥490000.00元）的罰款。

六、防范措施

1.及時完善選煤樓各類設備安全防護裝置。手選輸送帶的兩側必須加設防護板，卸載口必須安設可靠的防止人員墜入的防護裝置；及時完善視頻監控設備，保證單崗作業人員納入監控范圍之內，實現對工作現場的有效監督和實時管控；及時完善通訊聯絡設施，在膠帶輸送機機頭、機尾等重點崗位安裝適應現場環境的電話或對講機等可靠的聯絡設備。根據工作需要增加膠帶輸送機人行過橋，方便作業人員維修皮帶和清理積煤。

2.加強地面生產系統和附屬場所的現場管理。各級安全管理人員必須提高對選煤樓等地面生產輔助系統的安全認識，要經常深入區隊班前會、作業點加強監督檢查，全面排查安全隱患，消除安全管理盲區和死角；要緊盯現場各類人員特別是輪值班組長、班長、跟班隊長安全責任、安全規章、安全措施的落實，發現履職不到位的必須嚴格按照考核制度從嚴處理。

3.加強地面生產系統和附屬場所的隱患排查工作。嚴格按照標準規范要求全面排查膠帶輸送機以及其它設備傳動部位的防護缺陷，對防護裝置缺失、防護不到位等問題，必須落實責任認真排查，限期整改，確保設備防護裝置齊全、完好、有效；值班礦領導在值班期間必須把選煤樓安全生產情況納入檢查范圍，特別是重點崗位和關鍵環節，做到崗位有記錄，巡查有簽字；要加強對重點區域、重點設備和重點人員的檢查，確保風險和隱患及時消除。

4.加強職工安全培訓教育工作。立即組織開展《選煤廠安全規程》學習貫徹工作，切實提高安全管理人員對選煤樓各系統風險源辨識和隱患排查治理能力；加強班組長的安全培訓，強化班組長的責任意識和安全意識；徹底扭轉培訓工作不重實效的現象，切實提高作業人員安全素質。

5.加快推進“一優三減四化”建設。樹立“少人則安、無人則安”的理念，及時對膠帶輸送機集中控制系統進行升級改造，實現礦井各集運膠帶輸送機遠程動態監控，堅持“管理、裝備、素質、系統”并重，抓關鍵、補短板、強弱項，大力推進煤礦安全基礎建設不斷升級。

6.窯街煤電集團有限公司要進一步加強安全管理，全面落實企業安全生產主體責任。深刻吸取本起事故教訓，立即對各礦地面輔助系統進行專項檢查，對查出的隱患要舉一反三，督促礦井狠抓整改落實，切實提高對零星事故的可控性，堅決杜絕同類事故再次發生。

窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦

“9·1”事故調查組

2019年9月29日