筠連縣分水嶺煤業有限公司“4·22”頂板事故調查報告
2019年4月22日1時58分，筠連縣分水嶺煤業有限公司(原名筠連縣分水嶺煤業有限公司巡司鎮二煤礦，以下簡稱巡司二煤礦)1803采煤工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失105.1萬元。
依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21)的相關規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同筠連縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等單位組成筠連縣分水嶺煤業有限公司“4·22”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查，并邀請筠連縣紀委監委派員參加事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
巡司二煤礦位于四川省宜賓市筠連縣巡司鎮土房村一組境內，鄉鎮煤礦，核定生產能力21萬噸/年，采礦許可證(證號C5100002009051120018879)有效日期至2019年6月，安全生產許可證(證號(川)MK安許證字〔2019〕5115271814B)有效期至2020年3月，高瓦斯礦井，水文地質類型為中等。安全生產標準化等級為三級。
煤礦設置有“五長五科五隊”機構。配備礦級管理人員8人(礦長、總工程師、生產礦長、安全礦長、機電礦長、分管采煤生產副礦長、分管掘進生產副礦長、分管安全副礦長各1人)；配備副總工程師5人(采煤、掘進、機電、通風、地測防治水副總工程師各1人)；設置有安監科、通防科、調度室、生產技術科、機運科等安全生產機構；設置采煤隊、掘進隊、機電隊、通防隊、運輸隊各1個。特種作業人員配備68人：井下爆破工11人、瓦斯檢查工21人、安全檢查工12人、防突工2人、監測監控操作工3人、提升絞車操作工4人、井下監測電工2人、井下電工5人、探放水工4人、瓦斯抽采工3人。
煤礦建立了崗位責任制、安全生產責任制、應急救援管理、隱患排查等各類安全管理制度。
礦井許可開采2、7、8號煤層，目前僅開采2、8號煤層，煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸性。2號(平均厚0.98m，與3號煤層層間距平均5.55m)、3號(平均厚小于0.6m，一般0—0.5m，與7號煤層層間距平均18.00m)、7號上(平均厚1.30m，與7號下煤層層間距0—3.30m)、7號下(平均厚1.24m，與8號煤層層間距平均2.51m)、8號(平均厚2.43m，與9號煤層層間距平均2.43m)，目前僅開采2、8號煤層，2號煤層平均厚0.98m，8號煤層平均厚2.43m，煤層傾角為15°～23°。礦井采用平硐開拓，布置有5個井筒：主斜井、副平硐、一采區回風井、排矸斜井、二采區回風井(主斜井井口標高+718m、風井口標高+720m)。全礦井劃分為兩個水平+600m以上為一水平分兩個采區一、三采區，+550m至+600m為二水平分為二、四采區。現生產水平為+600m一水平一、二采區，事故點為一采區1803采煤工作面。礦井布置有1個采煤工作面(1803采煤工作面)、1個備采面(1805采煤工作面)，布置了3個掘進工作面，即：2201運輸巷掘進工作面、2801運輸巷掘進工作面、2801回風巷掘進工作面。采煤工藝為放炮落煤，支護方式為單體液壓支柱(型號：DW25-300/100)配金屬鉸接頂梁(型號：DJB-1200)支護頂板，最大控頂距4.8m，最小控頂距3.6m，采用全部跨落法管控頂板。掘進方法為鉆爆法，采用人工出矸，巷道采用工字鋼架棚支護。由于1803采煤工作面機尾段遇地質構造，現階段只安排早、夜班作業，早班是7時30分左右入井，夜班是19時30分左右入井。礦井采用中央分區式通風方式，抽出式通風方法。主要通風機為一采區配備2臺FBCDZ№18#軸流式風機，配套電機2×55kw，二采區配備2臺FBCDZ№14#軸流式風機，配套電機2×45kw，3個進風井2個回風井。采煤工作面采用“U”型通風，一進一回。礦井地面建有永久瓦斯抽采系統，安裝兩臺2BE—303型水環式真空抽放泵。
礦井采用雙回路供電。大巷采用CTY-5型蓄電池機車運輸。排矸斜井采用型號為JTP-1.6×1.5提升絞車串車提升運輸材料、設備，采煤工作面采用SGB420/30/30kw刮板運輸機，機巷采用SGB420/30/30kw刮板運輸機。
礦井安全避險“六大”系統齊全。建有KJ90NB型安全監控系統，安裝監控分站10臺，安裝各類傳感器72臺(甲烷傳感器30臺，風速傳感器6臺，溫度傳感器8臺，風機開停傳感器10臺，風門開停傳感器9臺，一氧化碳傳感器6臺，氧氣傳感器1臺，負壓傳感器2臺)；安裝了KJ251型人員位置監測系統，設人員定位分站5臺、讀卡器14臺、識別卡200張；調度室中心機房設置了1套64門的數字程控交換機，在調度臺上設置有調度操作鍵盤和電腦錄音系統各1套，形成礦井井下生產調度指揮通信系統。建有壓風自救系統，主斜井井口地面附近安設2臺型號為DSR-150A的固定壓風機。礦井分別在地面風井工業廣場(+760m水池容量為400m3)和分水嶺(+835m水池容量為200m3)設置了2個水池，能滿足礦井防塵、消防灑水、供水施救系統的需要。礦井采用平硐水溝自流排水。在+600m一采區井底車場建有一個可容納60人的永久避難硐室。
(二)事故地點情況
事故地點位于1803采煤工作面下出口往上16m處。1803采煤工作面斜長70m，開采8號煤層，煤厚1.4m～2.4m，留底煤開采，采高1.8m，傾角17°，采用走向長壁后退式采煤方法，DW25-300/100型單體液壓支柱配1200mm金屬鉸接頂梁支護，老頂灰色中厚層狀粉砂巖，夾生物碎屑灰巖，厚度4.5m；直接頂為泥質砂巖，灰色、粉砂結構，手觸之有輕微粗糙感，厚度0.5m；偽頂為高嶺石黏土巖，耐火度高，中、低可塑性，厚度0.2m；直接底為泥巖，灰色中厚層狀，大小均一，砂粒分選型好，磨圓度高，厚度0.2m，老底為泥質砂巖，灰色、粉砂結構，厚度2m，手觸之有輕微粗糙感。作業規程規定采用“三、四”排支柱控頂，支柱柱距0.8m，排距1.2m，最大控頂距4.8m，最小控頂距3.6m，放頂步距1.2m，全部垮落法管理采空區。1803采煤工作面布置在一采區，北為1801采煤工作面采空區，南為1805備采工作面，西為二采區薄化帶，東為采區回風上山；上覆為已開采1201采煤工作面采空區，距上覆采空區垂距28m。
現場勘查情況：事故地點為1803采煤工作面下出口往上16m處的采場內，位于煤壁與第一排支柱之間，工作面煤層遇地質構造，煤層有夾矸厚0.4m～0.9m，冒落巖石區域為：長(7m)×寬(2.4m)×厚(1.2m)的散落巖石，堵斷工作面行人；現場保留三排支柱，支柱頂板上用竹笆背頂，支柱底板上穿木方鞋。回柱點密集支柱沒垮，以上7米左右密集、2、3排支柱頂板漏頂，支柱東倒西歪。據施救人員現場介紹，傷者在刮板輸送機靠煤壁側，鉸接頂梁壓住其腰下部至左腿，頭朝向采空區，身體呈卷曲狀；傷者鼻孔有血跡，身上有擦傷痕跡。
二、事故發生經過、報告及搶險救援情況
(一)事故發生經過
4月21日15時20分，分管采煤的生產副礦長鄧申洪組織肖召勛班組召開夜班班前會，安排夜班的主要工作任務是對1803采煤工作面回柱放頂和加強支護，同時將機尾段煤幫刷直，并強調了當班的安全注意事項。19時30分，肖召勛帶領副班長胡如才、班員林啟方、林啟財、張宗寶等10人入井，20時到達1803采煤工作面，其中5人(3人等待開刮板運輸機，2人在裝煤點等待裝煤)，另外肖召勛、胡如才等5人進入工作面機尾段，肖召勛先組織敲幫問頂，檢查安全后由肖召勛、張宗寶、林啟方3人進行打眼、裝藥、放炮，并由張宗寶在工作面回風巷負責警戒。22日0時左右放完第4次炮(前3次放炮是由瓦斯檢查工陳正陶操作，第4次是瓦斯檢查工羅付全操作，放炮距離規定：過構造帶每次不超過5m，前三次每次約3m，后一次2m)，出完煤后進行移溜回柱。肖召勛和胡如才兩人便從工作面機頭往上10m處開始往機尾方向回撤密集支柱，胡如才使用卸壓手柄回柱，肖召勛現場監護(距胡如才3m靠煤壁處)。2時左右，兩人往機尾回撤6m段密集支柱(下出口往上16m處)時，往機尾方向頂板突然漏頂引起大面積頂板垮落，肖召勛負責監護，撤離及時，幸免受傷，胡如才負責操作，來不及撤離，被冒落的煤矸掩埋。肖召勛及時跑到工作面機巷打電話給調度室報告冒頂情況，隨后又返回工作面和班組人員開展施救。
(二)應急救援情況
22日2時左右，調度室接到井下肖召勛事故報告后，立即報告礦長唐聞及在礦管理人員。2時30分，唐聞立即帶領有關管理人員趕到現場和現場人員一道，用掏扒、煤鏟、支護材料等工具施救。6時30分，將胡如才救出，未發現明顯外傷，感覺有微弱心跳，立即將其轉運出地面，由120急救車送往筠連縣人民醫院搶救。9時17分，胡如才經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
事故發生后，巡司二煤礦礦長唐聞于2019年4月22日8時7分先后上報巡司鎮、筠連縣應急管理局，筠連縣應急管理局及時向四川煤礦安全監察局川南監察分局及相關單位報告了事故情況。
(四)善后處理情況
2019年5月7日，善后工作已處理完畢，礦區秩序穩定。死者胡如才：采煤工，男，45歲，初中學歷，身份證號碼：512532197403062110，家住筠連縣武德鄉童家村7組24號。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
地質構造帶未采取加強頂板控制措施，作業人員在有地質構造、頂板破碎地段進行回柱作業，未按規程要求回柱前對現場作業環境認真檢查和加固支護，頂板垮落，煤矸將作業人員掩埋造成事故。
(二)間接原因
1.安全管理不到位。一是在明知工作面出現地質構造、安全上存在隱患的情況下，未引起重視，從技術、現場和安全管理上沒有采取特殊措施；二是特種作業人員管理不到位，瓦斯檢查員操作放炮作業，對瓦斯檢查員放炮違章行為未予以制止；三是隱患排查整治不到位，對現場支護質量差未及時排查整改。
2.現場管理不到位。一是頂板出現地質構造后，對現場的頂板管理風險的研判和管控不足，現場的支護質量差；二是作業規程的現場落實不到位，回柱前未事先進行觀察和加強支護；三是現場監督不到位，直到出事故，當班跟班隊長、安全員未到過現場，隊長的監護職責履行不到位。
3.技術管理不到位。一是作為特殊地段的回采，其安全技術措施不完善、針對性不強，而且在明知出現地質構造的情況下，未進一步研究采取針對性安全措施；二是支護方式的選擇缺乏有效依據或不合理，未有效控制頂板。
4.職工安全教育培訓不到位。作業人員安全意識差，執行規程措施不力，應知應會能力差，自主保安、互助保安和風險辨識能力不足。
(三)事故性質
經調查認定，此次事故為生產安全責任事故。
四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議
(一)對相關責任人員的責任認定及處理建議
1.胡如才，男，采煤工。在有地質構造、頂板破碎且支護質量差的地段進行回柱作業，未按規程要求回柱前對現場作業環境認真檢查和加固支護，漏頂引起大面積頂板垮冒，煤矸將其掩埋造成事故，對本次事故負有責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責任追究。
2.肖召勛，男，采煤班班長，負責本班組安全生產工作。履行自身職責不到位，作業時對頂板災害預見性不足，互助保安意識不強，現場管理不力。違反《安全生產法》第五十五條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款6000元。
3.廖友林，男，安全檢查工，負責井下現場安全監管工作。履行自身職責不到位，事發前還沒有來得及到事故工作面進行安全檢查，現場安全監管不力。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議各處罰款7000元。
4.賈昌平，男，2019年2月24日到該礦擔任采煤隊隊長(當班跟班隊長)，負責采煤隊全面工作。未認真履行自身安全生產管理職責，煤礦安全管理制度落實不到位，現場安全管理不到位，對1803采煤工作面遇地質構造、頂板破碎未采取有效加強支護措施，對本隊職工安全教育培訓不夠。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元；依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，撤銷隊長職務。
5.王友貴，男，中共黨員，2019年3月9日到該礦擔任生技科科長，負責生技科全面工作。未認真履行自身安全生產管理職責，1803采煤工作面遇地質構造期間隱患排查治理不嚴，安全風險分析研判不細，支護質量差，現場監管不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款10000元。
6.蘇有剛，男，安監科科長，負責安監科的全面工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全管理監督不到位、對隱患失察、查處不力。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款10000元。
7.溫明清，男，安全礦長，協助礦長分管安全管理工作。履行自身職責不到位，現場安全監督檢查不到位，生產安全事故隱患排查整治不力，對危險作業場所安全風險研判不足，對1803采煤工作面頂板來壓離層支護不力失察，對職工安全培訓教育不力。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款11000元。
8.申權文，男，生產礦長，協助礦長分管生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，現場監督管理不力，未嚴格執行隱患排查治理制度，對危險作業場所安全風險研判不足，對1803采煤工作面遇地質構造支護不力失察。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款11000元。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，撤銷生產礦長職務。
9.鄧申洪，男，分管生產副礦長，協助生產礦長分管采煤生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，現場監督管理不力，未嚴格執行隱患排查治理制度，對1803采煤工作面遇地質構造現場加強支護督促不力。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，撤銷生產副礦長職務。
10.龐陸軍，男，總工程師，負責全礦技術管理工作。履行自身職責不到位，《1803采煤工作面遇地質構造帶加強支護補充安全技術措施》缺乏針對性，現場監督指導不力，生產安全事故隱患排查治理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。
11.唐聞，男，礦長，負責全面工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任落實不力；督促落實現場安全生產管理不到位；職工安全培訓教育不力。違反了《安全生產法》第十八條第(一)項、第二十二條第(二)項、第(五)項的規定，應對本次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上年度礦長收入(89600元)30%的罰款26880元。
(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議
筠連縣分水嶺煤業有限公司，未認真落實《安全生產法》規定的企業主體職責，安全生產責任制落實不力，現場安全管理不到位，安全風險分級管控和隱患排查治理不到位，職工的安全培訓教育不力，應對此次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款40萬元。
依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門撤銷其三級安全生產標準化等級。
五、事故防范和整改措施
(一)強化現場安全管理。一是采煤工作面出現地質構造，及時收集資料進行分析，編制針對性的安全技術措施，落實現場安全管理；二是配備配齊特種作業人員，特種作業人員各司其職，嚴禁瓦斯檢查員兼任放炮員；三是嚴格隱患排查治理，加強采面工作面支護質量排查整治，完善隱患排查、整改、跟蹤制度。
(二)強化現場管理，加強風險管控。一是對頂板出現地質構造后，及時研究分析，認真進行頂板安全風險研判，嚴格現場支護管理，確保支護質量，制定有效管控措施；二是制定切實可行的作業規程，落實在現場；三是加強現場監管，抓重點環節、重點作業場所，進一步明確跟班隊長、安全員、班長的監護職責。
(三)加強技術管理，制定針對性安全技術措施。一是合理采掘部署，采取“一優三減”措施進行采掘整治；二是對特殊地段的回采，制定針對性安全技術措施；三是合理支護方式，根據采煤工作面地質構造情況，及時分析，制定針對性安全技術措施，進行合理有效支護，指導現場作業安全。
(四)加強職工安全教育培訓，提升安全意識。采取分隊、分工種進行多種形式職工安全教育培訓，尤其針對發生不同災變時的現場應急處置(如避災路線)進行專項培訓，提升職工自救、互救能力。
