大屯公司孔莊煤礦“3.20”重大頂板死亡事故

大屯公司孔莊煤礦“3.20”重大頂板死亡事故
2001年3月20日7時50分，上海大屯能源股份有限公司孔莊煤礦I4采區8175工作面發生一起冒頂事故，造成5人死亡，直接經濟損失約16.96萬元。
統計屬別：原煤生產
事故類別：頂板
事故性質：責任事故
嚴重級別：重大事故
死者簡況：張某1，男，37歲，中專，安全科副科長，15年工齡，專業技術教育及公司區隊長崗位培訓
趙某，男，38歲，小學，采煤工，5年本工種工齡，轉礦安全技術培訓
潘某，男，33歲，初中，采煤工，3年本工種工齡，轉礦安全技術培訓
吳某，男，42歲，小學，采煤工，6年本工種工齡，轉礦安全技術培訓
張某2，男，26歲，初中，采煤工，1月本工種工齡，轉礦安全技術培訓
一、工作面基本情況
發生事故的8175工作面位于I4采區，上部境界為F6-6斷層和8173工作面溜子道，下部境界為F8斷層，煤層傾角21度，煤厚2.2—4米，工作面走向長910米，工作面面長81～150米，切眼長度106米；工作面直接頂為灰黑色砂質泥巖，層理、節理發育，易離層冒落；直接頂厚度6.1米，7、8號煤煤層間距9.9米；工作面切眼附近揭露一條與切眼斜交的正斷層，斷層落差1.2米，斷層面距下巷溜子道23米。
該工作面初始設計為網格式高檔放頂煤開采工藝，材料道、溜子道和切眼均沿煤層底板布置，工作面兩道采用11號礦用工字鋼梯形棚支護，切眼采用錨網梁支護，切眼斷層段采用11號礦用工字鋼梯形棚支護。工作面兩道凈高均為2.2米；切眼錨網支護段為矩形斷面，凈寬3.5米、凈高2.1米；切眼工字鋼支護段為梯形斷面，上凈寬3.0米、下凈寬3.8米、凈高2.1米。由于放頂煤設備原因，工作面改用高檔普采生產工藝；工作面支護采用DZ-22單體液壓支柱配合HDJA-1000金屬鉸接頂梁，主要生產設備為MG-150采煤機和SGZ-630/220刮板運輸機。事故發生時，工作面推進2.8米。
二、事故及搶救經過
3月20日夜班(事故發生的當班)8175工作面出勤30人，當班工長馬培虎、班長胡成建、副班長張應全。班前會由機電副隊長孫念耕主持。當班任務割本循環的煤、架棚、回柱。副班長張應全將本班作業人員分成七個現場組，第二現場組作業人員趙某、潘某，第三現場組作業人員吳某、張某。工作面割煤、支柱工序完成后，約7時開始沿工作面傾斜方向自下而上回撤放頂線排支柱。礦初次放頂領導小組成員、安全科副科長張某盯在第二現場作業組；7時50分，在第二、第三現場組作業區域，工作面突然發生老塘至煤壁的全斷面推垮型冒頂，冒頂長度20.4米、冒頂寬度6.3米、冒頂高度約1.7米，將第二現場組作業人員趙某、潘某，第三現場組作業人員吳某、張某四名外包隊工人和在此安全檢查的安全科副科長張某共5名同志埋住。
7時52分，礦調度室接到旱采一隊電話報告，立即通知礦、公司各級領導、救護隊和有關部門，并迅速調集正在井下作業的旱采二隊、掘進一隊、掘進三隊、巷修隊職工參加搶險。大屯煤電(集團)公司領導、上海大屯能源股份有限公司領導也緊急趕赴現場指揮搶救工作。接大屯煤電(集團)公司的事故報告，中國煤炭工業進出口集團公司范寶山副總經理等一行4人于3月21日趕到事故現場，就事故的搶救和善后處理作了具體安排，并責令孔莊煤礦立即全礦停產整頓。經過三十個小時的緊急搶救，于3月21日14時將5名同志全部扒出，經現場醫生檢查，確認5名同志均已死亡。
三、事故原因
(一)直接原因
第三現場組作業人員吳某、張某嚴重違反《作業規程》關于“回柱放頂鄰茬間距不得小于15米”的規定，在回柱間隔距離只有4.4米的情況下違章回柱，致使第二、第三現場組作業區域頂板活動加劇，造成支架失穩，發生推垮型冒頂，是這起事故的直接原因。
(二)重要原因
工作面規章制度、作業規程落實不到位，支護質量差。作業規程、初次放頂專項措施雖對頂板管理、支柱的支設質量、采高、特殊支護的戧柱與木垛進行了明確規定，但根據現場勘察結果和事故現場調查：工作面支柱初撐力達不到規定，現場抽查兩處均不合格；老塘側約35%的支柱缺少柱鞋；老塘側約60%的支柱超高使用；木垛架設未按規程和措施的規定接實打緊；抗棚數量只有規定數量的48%，架設質量達不到規程規定；支柱迎山角約26%不符合規程規定要求，存在迎山角過大或退山。致使工作面支護強度達不到規程規定，是造成這起大面積冒頂事故的重要原因。
(三)其它原因
1、工作面頂板為復合頂板，并有一落差1.2米的斷層；切眼形成距工作面回采間隔時間達5個月，間隔時間長；該工作面原設計為網格式高檔放頂煤生產工藝，由于設備不到位，改用高檔普采生產工藝，形成留頂煤回采，為事故留下了隱患；工作面生產過程中，沒有及時采取有效的預防冒頂措施，是造成這起大面積冒頂事故的原因之一。
2、對外包工隊職工必要的培訓和教育不到位，安全管理、檢查、監督不力，崗位責任制落實不夠，也是造成這起大面積冒頂事故的原因之一。
綜上所述，這是一起違章作業、現場管理不嚴、技術管理不到位造成的一起責任事故。
四、防范措施
(一)認真貫徹落實黨的安全生產方針，切實加強對安全工作的領導，克服麻痹松懈思想，狠抓重點和薄弱環節，舉一反三，堅決遏制重大事故的發生。
(二)立即開展礦區安全生產大檢查，對查出的事故隱患要限期整改。堅持“三不生產、四不放過”的原則，杜絕任何形式的違章作業，一級抓一級、一級對一級負責，真正形成全員、全方位、全過程抓安全生產的格局。
(三)加強對外包隊的管理。外包隊工人多為農村富余勞動力，文化程度低、技術素質差、隊伍臨時拼湊、人員流動頻繁，雖經過入礦安全培訓，但對基本的安全生產知識知之甚少，自保互保能力差，安全意識淡薄，思想麻痹，違章現象時有發生。因此，應嚴格對外包隊的監管、檢查、考核，對安全意識差、管理混亂的外包隊要堅決清退。
(四)提高工作面支護質量，加強工作面頂板支護與動態監測，從人員配備、監測儀器儀表、監測結果反饋、現場落實等方面抓好支護質量監測工作，切實提高工作面支護質量。
(五)加強現場管理。狠抓規程、專項措施的現場落實兌現，切實將規程、專項措施在生產現場管理中落到實處。
(六)加強安全生產宣傳教育和職工培訓，以事故案例教育廣大職工，要嚴格按“三大規程’作業，開展學規程、學措施、反“三違”活動，提高職工安全意識和自保互保能力。
(七)克服技術管理上存在的薄弱環節。當工作環境發生變化時，必須進行深入細致的研究，找出存在問題，制定切實有效的防范措施。
(八)提高安監人員素質。部分安監人員現場經驗欠缺，監管不力，應全面提高安監人員的技術水平和現場監督能力，有效地監督現場作業人員嚴格按規程、措施的要求作業，及時整改不安全隱患。
(九)提高工作面支護裝備水平，增強防災抗災能力。
(十)對8175工作面的下階段回采必須進行專題研究，方案不可靠不得恢復生產。
五、事故責任人處理
(一)采煤隊隊長分管該隊全面工作，對這起事故負重要責任，給予行政撤職處分。
(二)采煤隊副隊長分管當班生產、安全工作，對這起事故負重要責任，給予行政撤職處分。
(三)采煤隊主管技術員負責該隊技術管理工作，對這起事故負重要責任，給予行政撤職處分。
(四)當班工長是當班的安全第一責任者，對這起事故負重要責任，給予行政撤職處分。
(五)班長對這起事故負重要責任，給予降一級技能工資處分。
(六)副班長對這起事故負重要責任，給予降一級技能工資處分。
(七)旱采工區區長，負責旱采工區全面工作，對這起事故負分管領導責任，給予行政記大過處分。
(八)旱采工區書記，負責旱采工區全面工作，對這起事故負分管領導責任，給予行政記過處分。
(九)礦采煤副總兼生產技術科科長對這起事故負技術管理責任，給予行政記大過處分。
(十)礦總工程師對這起事故負技術領導責任，給予行政記過處分。
(十一)安全監察站長對這起事故負安全監察責任，給予行政記過處分。
(十二)生產副礦長對這起事故負分管領導責任，給予行政記大過處分。
(十三)礦長對這起事故負領導責任，給予行政記過處分。
(十四)黨委書記對這起事故負安全教育責任，給予行政警告處分。
(十五)有關責任人的經濟處罰(略)。