山西陽城陽泰集團義城煤業有限公司“4·1”一般運輸事故調查報告
山西陽城陽泰集團義城煤業有限公司“4·1”一般運輸事故調查報告
2019年4月1日16時50分左右，山西陽城陽泰集團義城煤業有限公司（以下簡稱義城煤業）3407（上）回風順槽發生一起運輸事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失99萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，4月2日，山西煤礦安全監察局晉城監察分局組織陽城縣公安局、總工會、應急管理局、能源局等部門組成山西陽城陽泰集團義城煤業有限公司“4·1”一般運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請陽城縣監察委員會派員參加。事故調查組下設技術、管理和綜合組，并聘請有關專家組成專家組協助調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
（一）陽城縣陽泰集團實業有限公司概況
陽城縣陽泰集團實業有限公司（以下簡稱陽泰集團）位于陽城縣西河鄉郭河村陵沁線5號，公司成立于2005年10月，是由陽城縣人民政府、陽城縣城鎮集體工業聯合社、山西煤炭運銷集團陽城公司共同出資組建而成的地方國有企業，三家出資比例分別為59.5%、30.6%和9.9%。公司營業執照由陽城縣工商行政管理局頒發，注冊號為“140522100001704”，營業期限自2005年10月18日至2025年10月18日。公司安全生產許可證由山西煤礦安全監察局頒發，編號為“（晉）MK安許證字〔2017〕DQ015Y2B2”,有效期自2017年12月2日至2020年121日。
陽泰集團目前業務涉及煤礦建設投資、企業管理、安全技術信息咨詢服務、接受委托對受托資產的管理、零售煤炭、礦用物資、機電設備建材等，下有山西陽城陽泰集團竹林山煤業有限公司、山西陽城陽泰集團屯城煤業有限公司、山西陽城陽泰集團義城煤業有限公司、山西陽城陽泰集團伏巖煤業有限公司、山西陽城陽泰集團西馮街煤業有限公司、山西陽城陽泰集團尹家溝煤業有限公司、山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司、山西陽城陽泰集團晶鑫煤業股份有限公司武甲分公司、山西陽城陽泰集團白溝煤業有限公司、山西陽城陽泰集團小西煤業有限公司、山西陽城陽泰集團宇昌煤業有限公司、山西陽城陽泰集團西溝煤業有限公司12家煤礦企業。集團公司設有董事會和監事會，在冊職工12000余人，建立了以董事長為組長，總經理、總工程師和分管副總經理為副組長，各部門負責人為成員的安全管理機構。成立了安全生產調度指揮中心、安監部、生產技術部、質標辦（機電部、防治水部）、通風部、信息監控中心、人力資源部（培訓、職業衛生部）等7個安全生產部室。
集團所屬礦井主采煤層為3#煤，安全許可總生產能力990萬噸/年。2018年，集團公司生產原煤757.86萬噸。
（二）義城煤業基本情況
1.礦井概況
義城煤業位于陽城縣町店鎮義城村，隸屬于陽泰集團，屬地方國有企業。該礦始建于1989年10月，為資源整合礦井，整合后井田面積8.1493km2，生產能力90萬噸/年，批準開采3#—15#煤層，現開采3#煤層。該礦為高瓦斯礦井，水文地質類型中等，3#煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。
2.持證情況
該礦井為證照齊全有效生產礦井，采礦許可證證號：C1400002009111220045383，有效期自2012年6月6日至2024年6月6日；安全生產許可證證號：（晉）MK安許證字[2019]D021Y6B4，有效期自2018年9月5日至2021年9月4日；企業法人營業執照證號：9114000055659924X0，有效期自2010年6月22日至2024年6月6日。
3.安全管理機構設置情況
義城煤業配備有礦長、總工程師、安全副礦長、機電副礦長、通風區長、防治水助理、通風副總工程師、機電副總工程師等礦級領導，設有安全科、調度室、通風抽放科、技術科、機運科、地測防治水科、質檢科、安標辦、總工辦、職衛科、監控中心、應急辦等職能部門，設有綜采隊、綜掘隊、裝備隊、機運隊、探水隊、通風隊、抽放隊、救護隊、機電隊、機修車間等隊組。
4.各系統基本情況
（1）開拓開采系統
礦井采用斜-立井混合開拓方式，現布置有主斜井、副斜井和回風立井三個井筒。主斜井擔負礦井的原煤提升任務,副斜井擔負礦井的輔助提升任務，回風立井為專用回風井，主斜井、副斜井和回風立井均為礦井安全出口。目前井下布置有1個綜采回撤工作面和1個綜采安裝工作面，2個綜掘工作面，2個交替作業開拓工作面。
（2）通風系統
礦井采用中央并列式通風方式，機械抽出式通風方法。主斜井和副斜井進風，回風立井回風。回風立井安裝有FBCDZ21型主要通風機兩臺，一臺工作，一臺備用。總進風量為5950m3／min,總回風量為6150m3／min。
（3）提升運輸系統
礦井原煤提升采用帶式輸送機運輸，在主斜井裝備DTC80/30/2×160S型帶式輸送機一部，擔負整個礦井的原煤提升任務；井下主要皮帶巷采用DTL100型帶式輸送機運輸。
礦井物料和設備運輸采用礦車、平板車裝運，在副斜井安裝有JTP-1.6*1.2型單滾筒纏繞式提升絞車一部，擔負礦井材料、設備的出入井運輸。井下軌道運輸巷安裝有JWB2.5/1型無極繩絞車和SQ80/110B型無極繩連續牽引車，擔負材料運輸任務。副斜井井筒內安裝有RJY30-18/397型架空乘人裝置一套，擔負礦井人員運送任務。
（4）排水系統
礦井采用單水平開采直接排水系統，副井底設有兩個水倉，主水倉700m3,副水倉300m3，中央水泵房安裝有三臺MD155-30×5型耐磨多級離心泵，其中一臺工作，一臺備用，一臺檢修。
（5）瓦斯抽放系統
礦井抽放系統為高低負壓雙源抽放系統。高負壓系統選用2BEC52型抽放泵兩臺，一臺工作，一臺備用，配套電機功率200kW，額定吸氣量178m3/min，額定轉速260r/min；低負壓系統選用2BEC42型抽放泵兩臺，一臺工作，一臺備用，配套電機功率132kW，額定吸氣量128m3/min，額定轉速390r/min；高負壓系統用于實體煤層超前預抽，低負壓系統用于綜采工作面上隅角及采空區抽放。
（6）消防防塵系統
礦井消防防塵系統采用靜壓供水，地面建有1個容量為600m3靜壓水池。由副斜井敷設Φ108mm管路入井，在皮帶大巷敷設Φ80mm支管，在運輸大巷和三級回風巷敷設Φ70mm支管，每50m安裝一個閥門，并在相應位置按規定設置自動噴霧和手動噴霧裝置，在各轉載點設置自動噴霧灑水裝置；采掘工作面和一、二級回風巷敷設Φ50mm支管。
（7）供電系統
礦井采用35KV雙回路架空線路供電，其中備供來自固隆110kV變電站，主供來自町店110kV變電站，線路均采用架空敷設的方式。
（8）六大系統
①安全監控系統
礦井安裝KJ120（A）型安全監控系統，目前井上下共安裝KJ120—F型監控分站25臺，在各作業點及重要場所安裝有甲烷、一氧化碳、二氧化碳等各類傳感器。對井下各地點的瓦斯、風速、溫度、CO等進行全面監測。
②井下作業人員定位系統
采用KJ602型井下人員定位系統實現井下定位。安裝50臺人員定位識別分站，各出入井口、井下各采掘面重點區域、巷道分支都安設了分站，并實現了聯網運行。
③通訊聯絡系統
礦井現裝備上海西門子數字程控通信系統HiPath3800型數字交換機1臺，KTH—123型本質安全型電話機154門，KTK113型礦井廣播通訊系統70臺，還裝備了KTW125-K型礦用廣播通信系統和KTW125-K型無線通訊系統，用作輔助通信。
④壓風自救系統
在地面空壓機房安裝有BLT—100型空氣壓縮機2臺，每臺供氣量10.8m3/min，電機功率75kW，安裝有MOGF42/8-250G型和MOGF32/8-185G型各1臺。主管路采用￠108mm無縫鋼管，敷設在主要運輸和皮帶大巷，管路長度共計4200米；支管路采用￠76mm無縫鋼管，敷設在各采掘工作面和采區巷道，管路長度共計5000余米，在井下各地點安裝有壓風自救裝置。
⑤供水施救系統
各采掘工作面每間隔50m安設一個三通閥門，距回采、掘進工作面25—40m范圍內安裝有供水施救裝置。
⑥緊急避險系統
礦井井下建有一座額定人數100人的永久避難硐室和兩座額定40人的臨時避難硐室。
（三）事故地點及相鄰區域基本情況
1.事故地點基本情況
根據詢問和現場指認，并結合事故現場勘察，事故發生地點為3407（上）回風順槽距回風巷口112米處，該順槽用于存放3401（下）回撤工作面剩余的液壓支架。
3407（上）回風順槽沿煤層頂板布置，順槽外端長度254m，矩形斷面，斷面為寬4.2m×高2.8m，巷道永久支護采用錨網支護，錨索補強；錨桿采用MSGLW-335/20型，無縱肋螺紋鋼式樹脂錨桿金屬桿體，錨桿型號φ20×2000mm，頂板錨桿間排距為900mm×800mm，每排5根；巷幫錨桿間排距為730mm×900mm，每排每幫4根，錨索采用SKP15-1/1860型，規格為：φ15.24×8300mm，呈“三花眼”布置，排距為2.7m，其中一排布置兩根錨索（位于頂板兩側，距兩幫的間距為1000mm），另一排布置一根錨索位于前一排錨索中心位置。
2.事故地點相鄰區域情況
3407（上）回風順槽位于3400階段運輸巷東北，其北與3407切眼相連，南為3400階段運輸巷，西為3405（下）回風順槽，東為中央水倉。
3.勞動組織
綜采隊實行“三八制”作業，事發當班為2019年4月1日8點班，3407（上）回風順槽存放液壓支架地點有7人上崗作業。
二、事故經過及搶救情況
2019年4月1日7時，義城煤業綜采隊8點班34名工人在綜采隊會議室召開班前會。會上當班跟班礦領導主帶班白建飛、隊長陜兵龍先后強調了安全注意事項，陜兵龍安排副隊長趙建蘭負責3401（下）回撤工作面的支架回撤和3407（上）回風順槽支架存放工作，副隊長張紅瑞負責3405（下）準備工作面的安裝工作。趙建蘭和張紅瑞分別安排了本組工作注意事項，趙建蘭安排6名工人（段晉鵬、馬早軍、衛康帥、馬宇、楊家寧、路兵）到3407（上）回風順槽支架存放點作業，班長馬家朝帶領12名工人到3401（下）回撤工作面作業。會后，趙建蘭帶領工人下井。在到達3407（上）回風順槽作業點后，安全員郭建國和趙建蘭先到作業點進行安全確認，確認后，趙建蘭安排郭建國到3401（下）綜采工作面監督現場。趙建蘭帶領6名工人開始進行卸架、移架作業。趙建蘭安排衛康帥、馬宇、楊家寧用一根630錨鏈將滑車固定在順槽里面存放的支架上，段晉鵬、馬早軍用一根40T圓環鏈將絞車鋼絲繩繩頭和待拖移的支架尾梁油缸處連接，路兵負責開絞車。每次拖移支架時，段晉鵬、馬早軍、衛康帥、馬宇、楊家寧按照規定撤到安全地點，趙建蘭負責給路兵發信號開動絞車。趙建蘭帶領工人先后將7架支架安全存放到3407（上）回風順槽支架存放點。作業期間陜兵龍、白建飛先后到3407（上）回風順槽作業點進行了安全巡查。在當班拖移最后一架支架（第8架）時，趙建蘭站在5號和6號液壓支架之間外側巷道內信號處給路兵發信號，大約往前拉移了不到1米，路兵感覺絞車吃力，便停下絞車，并告訴了趙建蘭。趙建蘭帶領段晉鵬、馬早軍、衛康帥、馬宇、楊家寧到支架邊，發現支架運行前方有浮煤，支架底座鉆底。在清理了浮煤后，段晉鵬等人就又撤到滑車后方約20米外的安全地點。16時50分許，趙建蘭再次向路兵發信號開絞車，路兵開啟了絞車，鋼絲繩拉緊2、3秒后，突然，路兵發現鋼絲繩退了回來，立即停了絞車。衛康帥也聽到一聲響聲，感覺有問題，就從支架后面出來向拖拉支架處走去，其他工人也陸續走過去。來到趙建蘭發信號的地方，發現趙建蘭臉朝地趴著，頭部流血，附近底板上還掉落有滑車和絞車鋼絲繩繩頭。工人們發現出事了，馬宇和衛康帥跑到不遠的電話機旁向礦調度室進行了情況匯報，現場人員到臨時避難硐室拿上擔架將趙建蘭往井上抬。17時03分，趙建蘭被抬出井口，經義城煤業醫護人員對傷者檢查生命體征和簡單包扎后由義城煤業的救護車送往陽城縣人民醫院急診中心搶救。18時10分，趙建蘭經搶救無效死亡。
三、事故上報情況
4月1日16時51分，綜采隊職工衛康帥打電話向義城煤業調度室匯報：3407（上）回風順槽支架存放點發生事故，連接支架的圓環鏈斷裂，鋼絲繩反彈將當班副隊長趙建蘭砸傷。調度室當班調度員司秋生、郭志偉分別打電話通知了8點班的帶班礦領導白建飛、白向峰和16點班的帶班礦領導韓小放、成衛軍。隨后，調度室向值班礦領導安全副礦長尹勝利和安全科科長程福兵進行了匯報，同時分別通知了其他礦領導和調度室主任李海鎖。尹勝利下達了救援命令，要求立即將傷員抬出地面救治，并電話向礦長楊建龍進行了匯報。楊建龍要求立即啟動事故應急救援預案，并按程序上報事故。17時41分，李海鎖分別向陽泰集團、陽城縣應急管理局等單位報告了事故。17時43分，陽城縣應急管理局向山西煤礦安全監察局晉城監察分局報告了事故。
四、事故現場勘察及技術分析
2019年4月2日，技術鑒定組和專家組對3407（上）回順槽事故現場進行勘察，情況如下：
（一）事故現場勘察路線
地面—副斜井—井底車場—3400階段運輸巷—3407（上）回風順槽事故地點。
（二）事故現場勘察情況
技術鑒定組和專家組行至3400階段運輸巷125米處，右轉到達3407（上）回風順槽口，通過兩道氣動風門進入3407（上）回風順槽。
在距回風巷口71米處，巷道左側靠煤幫安裝有JSDB-10型雙速多用絞車一臺。
距回風巷口82米處，在軌道上停放一輛平板車，平板車上固定有1號液壓支架（現場對該巷道內28架支架按順序編號）。
距回風巷口92米處，巷道底板上放有2號液壓支架，軌道已拆除。
距回風巷口97米處2號液壓支架尾梁下方液壓管上可見斷裂的40T圓環鏈。
2號液壓支架尾梁左側（面向巷道里）油缸支座有擦傷痕跡，經現場操作人員指認，事故發生時掛鋼絲繩鉤頭的40T圓環鏈就掛在該處。支架底座前端和兩側均有浮煤，厚度大約為0.8米，面積約2米×1.1米，事故發生前該支架拉移約5米。
2號液壓支架現場及附近情況：該支架距左煤幫1.6米、右煤幫1米、距頂板0.42米。支架兩側分別各支設有一排單體液壓支柱，左邊一排距左煤幫1.3米、右邊一排距右煤幫0.7米。左側煤幫敷設有電話線一趟（距底板2米），信號線一趟（距底板0.9米），1140V動力線一趟（距底板0.65米）。左幫堆放有道木、軌道（寬0.6米、高0.35米）。右側煤幫上吊掛有φ325mm瓦斯抽放管路（距底板1.45米），敷設有φ76mm壓風管路一趟（距底板0.9米），敷設有φ32mm液壓管路一趟（距底板0.8米）。
距回風巷口97米至107米，存放有3號、4號液壓支架，97米處左側煤幫懸掛有聲光信號按鈕（距底板0.9米）。
距回風巷口107米為5號液壓支架，支架左側護板后孔上懸掛有一段SGZ630/264型刮板輸送機圓環鏈，長度約0.7米。
在圓環鏈下方附近巷道底板上，放有一個滑車，滑車掛鉤與輪體處分離狀態；滑車兩側夾板開口變大且變形，鋼絲繩從滑車內脫出（分析為事故發生時被撞擊掉落、損壞）。在其附近地面上還放有鋼絲繩鉤頭，兩者連接完好。
距回風巷口111米處煤幫上有一塊固定信號按鈕所用的鐵板，此處底板上散落有礦工帽內沿、口罩（不完好）及信號按鈕，信號線斷裂（分析為事故發生時撞斷、掉落）。
距回風巷口133米處煤幫上掛有一部電話。
距回風巷口117米至209米，依次存放有7號至28號液壓支架。
根據當班現場人員指認，事發前絞車司機（有證）站在距回風巷口71米絞車處，副隊長趙建蘭站在112米處5號和6號液壓支架之間外側巷道內操作聲光信號，1人躲避在126米處9號液壓支架下方，4人躲避在131米處10號液壓支架下方。
（三）受害者位置
根據當班現場人員指認，趙建蘭受傷倒地位置在距回風巷口112米處5號和6號液壓支架之間，面部朝下，頭朝絞車方向。此處懸掛有聲光信號掛板（距底板1.34米）。現場勘察發現聲光信號按鈕已脫落掉地。
（四）事故技術分析
技術鑒定組經過現場勘察、詢問相關人員、查閱有關法律法規及礦方提供的作業規程、安全技術措施等資料，原因分析如下：
1.移架運輸設施設備
事故發生在3407（上）回風順槽支架運輸過程中。該運輸系統包括：慢速絞車、鋼絲繩、繩頭及鉤頭、滑車、圓環鏈、信號系統等。
絞車型號為JSDB--10，經查看資料，該絞車證件齊全；結合現場勘察，絞車完好。
絞車鋼絲繩直徑為Φ24.5毫米，證件齊全；結合現場勘察，鋼絲繩無斷絲斷股，完好。
鋼絲繩繩頭固定牢靠；鉤頭為Φ36毫米的圓環鏈，完好。
滑車型號為HQK--10T，有檢驗合格報告。滑車掛鉤與輪體分離，經分析為事故造成。滑車的兩側夾板開口變形且鋼絲繩從滑車內脫出。經分析，若滑車卡繩，則會造成鋼絲繩破斷；若鋼絲繩從滑車脫出，則鋼絲繩會彈向巷口絞車方向，不會傷及趙建蘭。因此，排除滑車破損鋼絲繩脫出是造成本次事故的可能。
懸掛滑車為一根Φ22毫米的圓環鏈（與SGZ630/264型刮板輸送機所用鏈相同，有“礦用產品安全標志證書”。現場查看完好，無損裂。經查看《關于3401（下）綜采工作面——3407（上）回風順槽運架的安全技術措施》第三項第（六）條的第4款“支架在調整及移動過程中，所用工具必須檢查合格，連接牢固，支撐牢靠，防止滑脫或斷裂傷人。此外滑車的吊鉤開口應向下，并利用錨鏈進行2道防護，利用2根錨鏈配合連接環將滑車固定牢靠，連接錨鏈均采用SGZ630/264型圓環鏈，且利用1根錨鏈作為防護絞車繩發生斷裂的安全裝置”。
現場查看未見另一根防護鏈，但此防護鏈主要是防護滑車脫落造成鋼絲繩向絞車方向彈出，此處懸掛滑車的圓環鏈完好，因此缺少一個防護鏈與本次事故無直接關聯。
經查閱資料，2號液壓支架重量為13.8噸，絞車額定拉力為10噸（最大為14噸），鋼絲繩破斷力為28.9噸，滑車額定受力為10噸，連接鉤頭與支架的大鏈（￠18毫米）破斷力為32噸。
分析認為：正常情況下，移架運輸設施設備能夠滿足要求。
2.移架運輸現場情況
結合現場勘察和當班現場作業人員指認，事發時，連接鉤頭與2號液壓支架的圓環鏈（￠18毫米）固定在支架尾梁左側（面向巷道里）油缸支座上，繞過尾梁油缸與鋼絲繩連接，造成圓環鏈受力不在一個平面上，呈“V”字形，且2號支架底座前端和兩側均有浮煤（面積約2米×1.1米，厚度約為0.8米），支架有鉆底現象。
分析認為：在絞車拉移支架過程中，2號支架受浮煤及底板阻絆，阻力增大，使連接鉤頭與2號液壓支架的圓環鏈的部分圓環受油缸底座凸起部分干涉，形成過大橫向應力作用，其中一個圓環彎曲變形，從焊口斷裂，造成事故。
3.移架運輸作業情況
根據當班現場作業人員調查取證筆錄，結合現場勘察情況，死者趙建蘭作為當班帶班副隊長，站在改向滑車后1米處觀察、指揮移架（包括給絞車打啟動信號）。
查閱《關于3401（下）綜采工作面——3407（上）回風順槽運架的安全技術措施》，第三項第（六）條第2款規定“調整支架及拉支架時，必須有專人站在支護完整的無崩繩、無崩柱、無甩鉤、無斷繩抽人等危險的安全地點觀察直接卸車、拉移及頂幫情況，要有專人統一指揮信號；位置調整、運輸過程中，任何作業人員禁止進入作業區域”。
分析認為：趙建蘭站在拖拉支架鋼絲繩的反彈范圍內發信號指揮開動絞車、觀察移架，違反移架安全技術措施規定，屬違章行為。
4.尸檢報告
陽城縣公安局出具的“（陽）公（司）鑒（法病）［2019］021號”《鑒定文書》鑒定意見：趙建蘭系胸腔臟器損傷合并顱腦損傷死亡。
（五）事故類型
經事故調查組分析認定，該起事故為運輸事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡，直接經濟損失99萬元。
六、事故發生前安全管理及地方監管情況
（一）義城煤業領導帶班情況
經查義城煤業礦領導帶班下井記錄臺賬等資料，2019年1月至3月義城煤業礦領導下井帶班沒有空班情況。3月25日至事故發生，義城煤業綜采面搬家期間執行雙帶班。根據本礦有關規定，主帶班負責3405（下）安裝工作面的設備運輸、安裝和多余支架、煤溜等設備存放期間的安全管理工作，以及井下其他作業點的安全管理、協調工作。副帶班主要負責3401（下）回撤工作面至3405（下）安裝工作面口的設備回撤、運輸期間的安全管理工作。
事故當班即4月1日8點班主帶班礦領導為通風副總工兼通風抽放科科長白建飛。白建飛于7時48分入井，交接班后先后到3708（下）回風順槽掘進工作面、3708（下）運輸順槽切眼掘進工作面、3700階段三級運輸巷開拓工作面進行了安全巡查。11時15分左右，白建飛到3407（上）回風順槽支架存放地點，現場監督工人存放了兩架支架。從3407回風順槽出來后，白建飛先后到3400階段運輸巷、3401（下）回撤工作面、3405（下）安裝工作面進行了安全檢查。約15時58分，白建飛到井下交接班硐室與16點班接班人員交接班。約16時50分左右，白建飛與接班人員在交接班硐室談論工作過程中接到調度室電話得知發生事故，立即趕往事發工作面，途中遇到工人抬著趙建蘭出井，白建飛便和他們一起護送升井至井口。
事故當班副帶班為防治水助理白向峰，白向峰于7時50分入井，在井下交接班室進行了交接班后進入3400階段巷，查看了該巷道絞車、軌道、阻車器等運輸線路設施設備，未發現安全隱患。約9時左右到達3401（下）回撤工作面口，查看絞車、軌道、阻車器等運輸線路設施設備后進入3401（下）回撤工作面內。11時30分，白向峰離開工作面對3401（下）工作面順槽口、3400階段巷運輸情況再次進行了巡查。約13時左右再次進入回撤工作面。16時左右在交接班室進行了交接班，16時24分升井。
(二)義城煤業隱患排查情況
進行安全生產隱患排查，2019年1月至事故發生，經排查無重大安全生產隱患。
義城煤業事故隱患排查治理制度規定：礦長每月至少親自組織參加一次事故隱患排查，各分管副礦長每旬必須組織開展一次本分管區域范圍內的事故隱患排查。2019年1月1日至事故發生，礦長及分管副礦長分別共組織參加隱患排查32次（2月份因春節放假停產，各分管副礦長實際組織隱患排查2次），排查各類安全隱患問題334條。具體統計情況如下：礦長組織參加5次隱患排查，查出一般隱患問題79條；安全副礦長組織參加8次隱患排查，查出一般隱患問題73條；生產副礦長組織參加分管區域內隱患排查3次（生產副礦長2月3日調離原崗位，排查各類隱患問題18條；生產副礦長調離后，調度室主任組織參加隱患排查5次，排查各類隱患問題52條）；總工程師組織參加分管區域內隱患排查8次，排查各類隱患問題50條；機電副礦長組織參加分管區域內隱患排查8次，排查各類隱患問題62條。
對查出的問題均按“五落實”要求進行整改。以上檢查都符合有關規定要求。
(三)陽泰集團監督檢查情況
根據陽泰集團安全檢查制度規定，陽泰集團掛牌部室每月對所屬礦井至少進行兩次安全檢查。經查，2019年1月1日至3月31日，陽泰集團生產技術部共對義城煤業進行了12次安全檢查（其中1月4次，2月3次，3月5次），共檢查出一般隱患問題78條，均下達了現場檢查記錄及整改意見書，所提問題及隱患均已整改完畢。
陽泰集團對所屬煤礦派有駐礦安監員，履行安全檢查、隱患排查、向集團公司報告安全生產情況等職責。《駐礦安全監管員考核管理辦法（修訂版）》（陽泰字[2018]52號）規定駐礦安監員每月入井次數不少于18次（停產停工礦井除外），每月出勤天數不少于所駐礦井實際生產天數。經查，2019年1月，駐礦員潘四輪駐礦23天，入井檢查了21次；2019年2月，駐礦員崔永亮駐礦15天，入井檢查了14次；2019年3月，駐礦員崔永亮駐礦28天，入井檢查了28次。以上檢查都符合有關規定要求。
（四）陽城縣應急管理局及五人包保小組的安全監管情況
陽城縣應急管理局依法履行對轄區內煤礦企業的安全監管職責，同時對安全包保責任小組進行監管。根據晉城市《地方監管煤礦分類安全監管實施意見》劃分類別要求，對A類和B類煤礦每兩月檢查不少于1次。義城煤業屬于B類煤礦，根據《陽城縣煤炭煤層氣工業局關于全縣煤礦安全包保責任小組管理與考核的實施意見》（陽煤發〔2016〕35號）規定，包保責任小組成員每月出勤天數不少于22天（國家法定節假日除外），每周對所負責礦井進行1次全面檢查。
經查，2019年1月1日至4月1日，陽城縣應急管理局對義城煤業進行了3次安全檢查，發現問題33條。
2019年1月1日至4月1日，五人包保責任小組對義城煤業共計檢查9次，累計查處隱患45條。其中包保小組成員晉張社2月17日起作為義城煤業的包保責任人，3月份（2月20日至3月19日）出勤天數為22天，入井次數為20次；3月20日至4月1日出勤天數為9天，入井次數為9次。以上檢查都符合有關規定要求。
七、事故原因和性質
（一）事故原因
1.直接原因
綜采隊帶班副隊長趙建蘭違反運架安全技術措施規定，違章站在鋼絲繩的反彈范圍內發信號指揮開動絞車、觀察移架，由于支架鉆底、阻力增大，連接支架和鋼絲繩繩頭的圓環鏈中一個圓環受力過大斷裂，鋼絲繩及鉤頭反彈將其打傷致死，是造成此次事故的直接原因。
2.間接原因
（1）義城煤業現場管理有漏洞，運送支架作業安排布置不嚴不細，安全技術措施在作業現場得不到有效落實，安全監督檢查不到位，是造成事故發生的一個原因。
（2）義城煤業對職工安全教育培訓不到位，現場作業人員安全意識淡薄，自保互保意識差，是造成事故發生的一個原因。
（3）陽泰集團、陽城縣應急管理局對義城煤業安全監督檢
查不嚴不細，是造成事故發生的一個原因。
（二）事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
八、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）對責任人的處理建議
1.趙建蘭，男，漢族，39歲，群眾，義城煤業綜采隊副隊長，違反運架安全技術措施規定，違章站在鋼絲繩的反彈范圍內發送信號指揮開動絞車、觀察移架，連接支架和鋼絲繩繩頭的圓環鏈中一個圓環受力過大斷裂，鋼絲繩及鉤頭反彈將其打傷致死，對事故的發生應負直接責任。
鑒于其本人在事故中死亡，不再追究責任。
2.郭建國，男，漢族，52歲，義城煤業安全科安全檢查工，事故當班巡檢安全檢查工（證號：140522196810226217）。未能及時發現現場作業人員違反運架安全技術措施規定的作業行為，未全程監督檢查3407（上）回風順槽移架過程，對這起事故的發生應負主要責任。
建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條的規定，撤銷其安全檢查工操作證。
3.陜兵龍，男，漢族，43歲，群眾，義城煤業綜采隊隊長，本隊安全生產第一責任人。現場安全管理有漏洞，監督管理不到位，事故當班在3407（上）回風順槽檢查過程中，未能及時發現現場作業人員移架過程中違反安全技術措施的行為，對這起事故的發生應負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第十二條第（七）項之規定，給予撤職處分。
4.程福兵，男，漢族，47歲，群眾，義城煤業安全科科長。對安全檢查工要求不嚴，安全管理不到位，對這起事故的發生應負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第十二條第（七）項之規定，給予記大過處分。
5.李海鎖，男，漢族，33歲，群眾，義城煤業調度室主任。業務保安不到位，現場管理有漏洞，對綜采隊移架作業時未嚴格執行安全技術措施規定管理不到位，對這起事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第十二條第（七）項之規定，給予記過處分。
6.尹勝利，男，漢族，45歲，中共黨員，義城煤業安全副礦長。對職工安全教育不夠，安全管理不到位，對這起事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第十二條第（七）項之規定，給予記過處分。
7.白建飛，男，漢族，37歲，群眾，義城煤業通風副總工程師兼通風抽放科科長，事故當班跟班礦領導。根據分工安排，負責3405（下）安裝工作面的設備運輸、安裝和多余支架的存放及負責井下其他作業點的安全管理工作。現場安全監督不到位，對移架過程中存在的安全隱患排查不力，未發現并制止現場操作人員的違章作業行為，對這起事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第十二條第（七）項之規定，給予記過處分。
8.楊建龍，男，漢族，46歲，中共黨員，義城煤業黨總支書記、礦長，安全生產第一責任人，安全生產管理有漏洞，對職工安全教育不夠，對這起事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監管總局令第15號）第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣10000元的行政處罰。
9.崔永亮，男，漢族，39歲，群眾，陽泰集團派駐義城煤業駐礦安監員，對所駐煤礦的安全監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監管總局令第15號）第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣3000元的行政處罰。
10.張劉勇，男，漢族，38歲，中共黨員，陽泰集團生產技術部副部長，包義城煤業公司部室負責人，對義城煤業安全生產監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監管總局令第15號）第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣5000元的行政處罰。
11.晉張社（曾用名晉張善），男，漢族，49歲，群眾，陽城縣煤礦五人安全監管包保責任小組第三組成員，義城煤業包保責任人，每周對義城煤業進行一次全面安全檢查，安全監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安全監管總局令第11號）第八條第（五）項之規定，給予警告處分。
12.楊慧明，男，漢族，45歲，群眾，陽城縣煤礦五人安全監管包保責任小組第三組組長，每周對本組包保五座煤礦進行一次全面安全檢查，安全監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。
建議：責令其向陽城縣應急管理局作出深刻檢查。
（二）對義城煤業的處理建議
1.2019年4月1日，山西煤礦安全監察局晉城監察分局接到事故報告后，已依據山西省人民政府辦公廳“晉政辦發〔2012〕34號”文件要求，責令義城煤業實行整頓恢復機制，期限1個月。
2.義城煤業發生一起一般責任事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對該礦處人民幣貳拾萬元整的罰款。
（三）對陽泰集團的處理建議
陽泰集團義城煤業發生一起一般責任事故，死亡1人，責令陽泰集團向陽城縣人民政府作出深刻的書面檢查。
九、防范和整改措施及建議
陽泰集團和義城煤業必須嚴格遵守安全生產法律法規及有關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發展”的理念，落實安全生產責任，加強安全管理，促進煤礦生產安全健康、穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事故，提出如下措施建議：
（一）義城煤業要加強對井下作業現場的管理力度，確保安全管理制度、作業規程和措施在現場得到有效落實，在工作面搬家時，撤架、拉架及調架過程中，人員必須站在鋼絲繩及鉤頭波及范圍之外，嚴禁任何人進入作業區域。堅決杜絕現場作業人員違章指揮和違章作業，做到有令必行、有禁必止。
（二）義城煤業要認真吸取本次事故教訓，做好對職工的安全教育培訓工作，增強自保互保意識，加大對井下隊組違章行為的查處力度，不斷規范從業人員的作業行為，做到“不安全不作業，不安全不操作”。
（三）陽泰集團要加強對下屬各礦井的管控力度，將本次事故通報所屬各礦井。督促所屬礦井認真汲取本次事故教訓，舉一反三，認真排查安全隱患，杜絕類似事故的發生，確保安全生產。
事故調查組
2019年4月18日
