崇信縣周寨煤業有限責任公司“1·5”運輸傷亡事故調查報告

2019年1月5日14時50分，崇信縣周寨煤業有限責任公司措施斜井發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失89.42萬元。

事故發生后，崇信縣周寨煤業有限責任公司向崇信縣安全生產監督管理局報告了事故情況，崇信縣安全生產監督管理局向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局、平涼市安全生產監督管理局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關單位立即派員趕赴事故現場。

按照相關法律法規的規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市安全生產監督管理局，崇信縣人民政府、安全生產監督管理局、能源局、公安局、總工會依法成立了崇信縣周寨煤業有限責任公司“1·5”傷亡事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請崇信縣人民檢察院派員全程參與。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調查，查清了事故原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位情況

(一)礦井概況

崇信縣周寨煤業有限責任公司位于甘肅省平涼市崇信縣新窯鎮周寨村。礦井設計生產能力60萬噸/年，服務年限為13.8年。礦井采用立井-斜井開拓方式，有主立井、副立井、進風斜井和措施斜井共4條井筒，主立井為回風井，其余三條為進風井，礦井通風方式采用中央并列式。現采煤方法為走向長壁后退式，采煤工藝為綜采放頂煤。2016年礦井瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。煤塵具有爆炸危險性，自燃發火期為4—6個月，屬容易自燃煤層。水文地質屬中等型，井田上部無小窯開采歷史。主要開采中侏羅統延安組(J2y)煤層，主采煤5層平均厚度8.5m，煤層傾角8～45°。保有地質儲量1146.38萬噸，剩余可采儲量357.19萬噸，礦井實際正常涌水量40m3/h，最大涌水量80m3/h。

(二)礦井領導班子成員構成

礦黨支部書記、礦長周春生，為公司法定代表人，全面負責公司黨支部和行政工作；常務副礦長周武生，協助礦長負責礦井管理工作；總工程師劉焱磊，負責技術管理工作；生產副礦長王武存，負責生產工作；安全副礦長秦春奎，負責安全管理工作；機電副礦長張社生，負責機電運輸和環保工作。

(三)礦井“三證一照”情況

(四)事故發生時礦井狀態

事故發生時礦井處于正常生產狀態。采煤工作面為31601綜采工作面，2018年12月22日早班開始割煤掛網注錨桿，加固頂板，為回撤支架做前期準備工作；礦井無掘進工作面。

(五)帶班情況

事故發生當班帶班礦領導為通風副總工程師唐守智，事發時正在井下巡查。

二、事故地點情況

通過現場勘察、查閱圖紙資料及調查詢問，綜合分析認定事故地點位于：措施斜井底彎道單開道岔處(距離井底車場8.7m)。

(一)巷道情況

措施斜井長375.51m，傾角28°，凈斷面9.6㎡，設行人臺階和扶手，作為礦井輔助進風和綜采設備不可拆大件運輸通道，兼作礦井安全出口。地面提升絞車房安裝一臺JSDB-30型雙速多用絞車。事故段巷道寬5.4m、高4.0m、傾角25°，為半圓拱形錨噴巷道。軌道間有流水，巷道內無照明，措施斜井內有一套常閉式跑車防護裝置和一套常開式跑車防護裝置。

(二)事故車輛及周邊情況

事故車輛為1.5噸U型固定式礦車改裝(即：將礦車一端的車廂割掉)，該車側翻于軌道外右側(面向井口方向，下同)，車輛與鋼絲繩正常連接，處于受力狀態；車內有12根長為1.9m的單體液壓支柱，無綁扎措施；該車后碰頭及其附近的軌道上有明顯的木屑；后碰頭距離右側巷幫3.0m，距離左側巷幫2.4m，距離措施斜井井底車場變坡點8.7m，距離單開道岔岔尖3.0m。單開道岔處于彎道狀態，右側岔尖與右側基本軌間隙為25mm，扳道器經現場試驗閉合正常，道岔軌型為30kg/m，岔尖處軌距為590mm，道岔向上至井口的軌道型號為24kg/m，道岔向下至井底車場軌型為30kg/m。

事故車輛右側有三根單體液壓支柱，后方有五根單體液壓支柱，散落在事故車輛后方，后方巷道底板上有一根長2.6m、直徑為120mm的圓木，距離事故車輛后碰頭2.2m處的右側巷幫有一礦工安全帽和防塵口罩。事故車輛正對的左側巷幫處有一躲避硐，躲避硐口有一慢速絞車信號鈴；井底車場有一部調度電話。

(三)相關規程規定和設計、措施制定情況

1.《崇信縣周寨煤業有限公司31601準備工作面大件運輸及安裝安全技術措施》規定“運輸使用的專用車等都要達到完好標準”“處理礦車掉道，拿道時要在車的下方安上阻車器，人員嚴禁站在掉道車輛兩邊拿道，以防擠傷人員”；

2.《崇信縣周寨煤業有限責任公司(機電口)管理制度》規定“礦井軌道必須按標準鋪設，在使用期間應加強維護、定期檢修”“運送物料必須用專用車輛”；

3.《崇信縣周寨煤業有限責任公司斜井把鉤工安全技術操作規程》規定“信號把鉤工實行專責制并經培訓考試合格持證上崗”“現場處理事故時，人員必須站在兩側和上方”；

4.《崇信縣周寨煤業有限公司31601綜采工作面回撤作業規程》規定“裝卸車前要對車輛完好情況進行全面檢查，合格后方可使用”“設備和其他材料裝車車輛采用6分鋼絲繩綁扎牢固可靠”“升降移動掉道前，操作人員應選好安全地點和退路，其他人員必須躲離本車高度尺寸的1.5倍距離以外”“上道前應當使用千斤頂慢慢升起掉道車”“人員施工前認真檢查自己的位置是否安全，位置不當，現場情況不清楚，存在隱患”。

三、事故發生經過、搶險救援、事故匯報及善后處理情況

(一)事故發生經過

2019年1月5日11時30分，綜采隊副隊長王家讀在培訓室組織召開二班班前會，會上安排由組長李有懷帶領李文科、李多懷、高東平、呂長世4人向+1050水平運送氯化鎂10袋，往31601綜采工作面上口運送2.5m單體液壓柱20根。

會后，李有懷等5人裝載20根單體液壓支柱后從措施斜井入井，5人行至+1100水平躲避硐室等候，由李有懷通過電鈴向慢速絞車司機發信號開始下放礦車。當礦車下放至甩車場底彎道道岔時，礦車掉道，向井筒左側傾斜，李有懷立即向絞車工發送急停信號，絞車工即停止絞車。絞車停車后，李有懷組織其他4人對礦車進行復位。李有懷等4人站在礦車左側用背部背扛礦車，李文科站在礦車右下方用長2.5m的木杠撬礦車的下端，在此過程中礦車向右側翻，8根單體柱從礦車中竄出并沿軌道右側滾落將李文科砸傷。

(二)搶險救援經過

事故發生后，李有懷等4人立即移去壓在李文科身上的單體液壓支柱，將其抬到巷道右側巷幫處橫躺。李文科口鼻有血，呼喚時不能應答。李有懷立即用電話向礦調度室匯報，同時制作簡易擔架。調度室接到匯報后立即呼叫井下帶班副總工程師唐守智趕往事故現場進行救援，并通知醫護人員前來救護。5分鐘后唐守智到達事故現場，5人即用簡易擔架于15時08分將李文科護送升井，隨即被救護車護送至崇信縣人民醫院救治，16時27分李文科經搶救無效死亡。

死者基本情況：

(三)對本次事故應急處置的評估

通過分析本次事故搶險救援工作及現場實際救援經過，事故調查組認為：應急響應及時、處置措施得當、救援組織基本得力。

(四)事故報告情況

2019年1月5日17時30分，崇信縣周寨煤業有限公司向崇信縣安全生產監督管理局對事故進行了報告。17時32分，崇信縣安全生產監督管理局向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局傳真匯報了事故情況。事故沒有隱瞞現象。

(五)善后處理情況

事故發生后，崇信縣周寨煤業有限公司積極進行事故善后處理和遇難者家屬安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

四、事故原因、類別及性質

(一)直接原因

綜采隊二班運輸組在處理裝有單體液壓支柱的掉道礦車時方法不當，李文科違章站在礦車下端，處理過程中礦車突然側翻，單體液壓支柱竄出并滾落將李文科砸傷致死，是本次事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1.現場人員違章作業。違章使用改裝過的礦車運輸；運輸單體液壓支柱時未按規定進行綁扎;現場人員處理掉道礦車時，未嚴格按照車輛掉道上道安全技術措施執行，趕急圖快，違章冒險作業。

2.礦井運輸管理混亂。事故現場道岔未閉合到位致使礦車掉道；對入井材料綁扎情況監督驗收工作未落實；部分地段鋼絲繩地輥缺失較多、道渣沖毀嚴重、鋼絲繩與軌枕直接摩擦；措施斜井底彎道道岔與軌道軌型不一致，導致軌道高低錯差及連接不符合規定；措施斜井絞車鋼絲繩鉤頭上未安設保護繩；措施斜井井口以下100m范圍內巷幫及軌道上有多處結冰，影響安全運輸。

3.機電設備管理混亂。擅自改裝礦車并使用，安全性能不符合標準；未配備運輸材料的專用車輛；措施斜井絞車設計鋼絲繩直徑為36mm，現場實際為直徑32mm；措施斜井設計為30kg/m軌道，現場實際為24kg/m與30kg/m軌道混用。

4.隱患排查治理不到位。對事故現場存在的安全隱患未及時發現并整改；事故當班帶班礦領導及相關安全管理人員未及時發現并制止現場作業人員的違章行為；對安全技術措施督促落實不力，致使現場作業人員多人多次連續違章作業。

5.安全管理人員配備不足。機電副礦長及機電科長實際承擔具體的機電設備維護保養工作；安檢科無專職的安檢員，科長兼任具體的測風測塵工作。礦井安全管理職責弱化。

6.職工安全培訓不到位。職工安全意識淡薄，培訓效果差，安全風險辨識能力不足；機電科1名安全管理人員未取得安全管理資格證書；現場信號操作人員未取得作業資格證；現場相關作業人員、安全管理人員對機電設備運輸相關操作規程、安全技術措施掌握不清。

(三)事故類別

通過調查認定：該起事故為運輸事故。

(四)事故性質

根據現場勘察、調查取證情況及崇信縣公安局法醫尸體檢驗情況，經綜合分析認定，該起事故是一起責任事故。

五、責任劃分與處理建議

(一)建議免于追究責任人

李文科，綜采隊二班工人，安全意識淡薄，違章站在礦車下側處理掉道，被從側翻的礦車中竄出的單體柱砸傷致死，是本起事故的直接責任者，鑒于在事故中死亡，不再追究責任。

(二)建議給予黨紀處分和行政處罰的人員

1.呂長世、高東平、李多懷，為綜采隊二班工人，參與違章處理礦車掉道，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議分別給予1000元的罰款。

2.李有懷，當班組長，作為本班組安全生產第一責任人，對違章作業未制止且參與違章作業，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予2000元的罰款。

3.吳宏偉，當班兼職安監員，負責綜采隊當班安全監督檢查工作，對運輸過程中存在的安全隱患未及時發現并有效制止，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予2000元的罰款。

4.王家讀，綜采隊副隊長、當班跟班隊長，對措施斜井存在的安全隱患排查不力，對當班違章處理礦車掉道的行為及時未發現并有效制止，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予6000元的罰款。

5.李春，綜采隊隊長，綜采隊安全第一責任人，對本隊職工安全教育不力，安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予8000元的罰款。

6.文建成，機電科副科長，負責機電設備管理及隱患排查工作。職責履行不到位，機電設備管理不嚴格，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定建議給予6000元罰款。

7.楊軍平，安監科科長，負責礦井安全隱患排查治理工作。安全管理及隱患排查治理工作不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予8000元罰款。

8.朱茂生，機電科科長，負責礦井機電設備安全管理工作。對機電運輸設備存在的安全隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予8000元罰款。

9.唐守智，副總工程師，當班跟班礦領導，礦領導帶班職責履行不到位，對當班職工的違章行為未及時發現并制止，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元罰款。

10.朱永鋒，機電副總工程師，負責礦井機電運輸設備管理工作。對機電運輸工作抓得不力，機電設備管理不到位，未及時發現并治理機電運輸系統的安全隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元罰款。

11.張社生，機電副礦長，負責礦井機電運輸設備管理工作。對機電運輸工作抓得不力，機電運輸設備管理不到位，未及時發現并治理機電運輸系統的安全隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元罰款。

12.王武存，生產副礦長，主管礦井采掘工作。未及時發現并治理綜采隊運輸過程中存在的安全隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元罰款。

13.秦春奎，安全副礦長，主管全礦安全生產工作，礦井安全管理不到位，安全管理制度落實不嚴格，監督檢查不力，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元罰款。

14. 周武生，常務副礦長，負責全礦井安全管理和監督檢查工作，安全管理不到位，安全管理制度落實不嚴格，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元罰款。

15.周春生，中共黨員，礦長，礦井安全第一責任人，全面負責礦井安全生產工作。對礦井安全管理、職工安全培訓工作抓得不到位；礦井安全生產責任制不健全，事故隱患排查治理不及時，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議對其處上一年年收入30%的罰款43135元。

(三)對崇信縣周寨煤業有限責任公司的處罰建議

1. 崇信縣周寨煤業有限責任公司，在措施斜井發生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處以49萬元的罰款。

2.責令崇信縣周寨煤業有限責任公司就本起事故向崇信縣人民政府作出深刻檢討。

六、防范措施

(一)要高度重視煤礦安全生產工作。崇信縣周寨煤業有限公司要站在講政治的高度重視當前煤礦安全生產工作，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要講話和重要指示精神，深刻汲取事故教訓，充分認識煤礦安全生產的極端重要性，切實加大安全投入，嚴格落實企業安全主體責任。

(二)加強礦井機電運輸管理。要嚴格執行機電運輸安全技術措施，狠抓設備的使用和維修保養，及時發現和排除潛在的隱性故障，確保機電運輸設備性能可靠，運輸材料必須使用專用車輛，嚴禁擅自改裝各類機電運輸設備，保證軌道鋪設質量，所有材料的裝卸必須經過檢查驗收合格后方可入井。

(三)切實強化現場安全管理。要加強作業現場的安全監督管理工作，現場帶班礦領導必須對現場安全生產工作全面負責，對當班安全管理的重點工作、關鍵環節、要害部位要進行盯崗蹲守，與職工同上同下，確保制度、措施落實到位，安全責任落實到人，要及時發現并制止“三違”行為，將事故消滅在萌芽狀態。

(四)強化職工安全教育培訓工作。要配備滿足需要的專業技術人員和安全管理人員，完善各崗位工種的崗位責任制和操作規程，嚴格落實到班組和個人。安全生產管理人員、特殊工種作業人員要一律按有關規定持證上崗，加強對各崗位的針對性培訓，并嚴格考核，保證從業人員具有必要的安全知識，熟悉有關的安全規章制度和安全操作規定，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，杜絕此類事故再次發生。

(五)立即開展全礦隱患排查和安全警示教育活動。要嚴格落實停產整頓指令，全面開展隱患排查。隱患排查要做到井上井下全覆蓋、排查項目全覆蓋，做到排查突出重點，整治不留后患。通過吸取事故教訓,開展警示教育,實現警示教育從礦級管理人員到各崗位工人全覆蓋, 切實用事故教訓推動安全生產工作。

崇信縣周寨煤業有限責任公司

“1·5”傷亡事故調查組

2019年2月13日