貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦4·18”運輸事故調查報告

貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦4·18”運輸事故調查報告

2018年4月18日14時40分，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦(以下簡稱山腳樹礦)采一區211813采面發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失90.5556萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2018年4月19日，成立了由貴州煤礦安全監察局水城監察分局牽頭，盤州市安全生產監督管理局、能源局、公安局、總工會等單位參加的山腳樹礦“4·18”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對事故開展調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經調查取證、現場勘查和技術鑒定分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦基本情況

山腳樹礦位于六盤水市盤州市盤關鎮境內，隸屬盤江精煤股份公司，設計生產能力180萬噸/年，為證照齊全的生產礦井。

礦區面積20.7187平方公里，區內主采煤層為10、12、14、15、17、18、18-1、19、20、22、24號。主采煤層均為突出煤層；除22、24號煤層未鑒定外，其余主采煤層的自燃傾向性為自燃；煤塵均有爆炸性；水文地質類型中等。

礦井現有采一區、采二區兩個采區。礦井采用斜井開拓，分區抽出式通風，帶式輸送機作為主運輸，絞車配合軌道作為輔助運輸，雙回路供電，放炮和綜掘機掘進，U型棚和錨網索支護，走向長臂后退式綜合機械化開采。

事故發生時，采一區井下布置有21127下采面、211813采面，21105回風巷、21105運輸上山、216運輸北石門、1200集中運輸石門4個掘進工作面。事故發生在211813采面。

山腳樹礦設置有以礦長和礦黨委書記為組長、副礦級領導為副組長、副總工程師和12個二級單位的主要負責人為成員的安全工作領導小組，領導小組下設安檢科、調度室等11個安全管理職能機構。其中礦長楊德金，負責全礦安全生產管理；礦黨委書記王永強，負責全礦黨群、宣傳和監督礦行政貫徹執行黨的安全生產方針的管理；副礦長伍澤勇，負責全礦生產管理，分管采一區、采二區、工資科；總工程師徐賢畢，負責全礦技術及“一通三防”管理，分管總工室、通風區；副礦長顧八信，負責全礦安全管理，分管安檢科；副礦長苗東風，負責全礦機電運輸管理，分管機電科、運輸區。全礦井下作業組織方式為“三八”制。

采一區下設有采一隊、采二隊、掘進隊、機電隊、打鉆隊、技術室、調度室等26個隊室，采一隊負責211813采面。其中副礦長兼采一區區長李華，負責全區安全生產管理；區黨支部書記蘇剛，負責全區的黨群及職工教育培訓管理；副區長曹國林，負責采煤管理，分管采一隊；副區長嚴廣德，負責采煤管理，分管采二隊；副區長侯建國，負責掘進管理，分管掘進隊；副區長徐興友，負責機電運輸管理，分管機電隊、運輸隊；副區長敖成龍、負責技術管理，分管技術室；副區長唐銨，負責防突打鉆管理，分管打鉆隊。事故發生前，曹國林在外學習，其工作由徐興友負責。

安檢科負責全礦安全生產監督管理。全科在冊人員38人。其中科長楊照發，負責全科行政管理；副科長滿意，分管機電運輸監督管理；副科長夏詳忍，負責采一區安全監督管理；副科長洪維剛，負責采二區安全監督管理；副科長尚金海，負責“一通三防”安全監督管理。安檢科每個班安排1名專職安全員負責211813采面的安全檢查工作。

(二)事故區域情況

211813采面布置在18號煤層，采面傾斜長度80米，走向長度603米，已回采548米，采用走向長臂后退式綜合機械化開采，支護方式為液壓支架支護，全部垮落法管理頂板，采高2.8米。采煤機型號為MG250/600-WD，刮板輸送機型號為SGZ764/500，液壓支架型號為ZY3300-15/33。

211813采面0點、4點班采煤，8點班檢修。

211813采面作業規程規定：采面刮板輸送機無證不得操作；刮板輸送機啟動前，輸送機司機必須先發出開車信號，確認無安全隱患，由現場安全負責人用聲光信號回復可以啟動后，輸送機司機方可啟動。

山腳樹礦采一區停電閉鎖管理制度規定：采面檢修設備時，必須指定專職人員停電閉鎖，并掛停電牌；檢修結束后，必須由指定的專職人員恢復設備供電。

二、事故發生經過及搶險救援情況

(一)事故發生經過

2018年4月18日8點班，采一區采一隊隊長陳友富于6時30分組織召開班前會，當班入井18人。主要是在211813采面檢修采煤機、電氣設備、兩巷拉底及打超前托棚。其中隊長陳友富現場安全管理，4人在采面運輸巷、4人在回風巷拉底及打超前托棚，鉗工班長楊成輝帶領邢祖勇、王天龍、蔣先品3名鉗工檢修采煤機及液壓支架，電工班長吳興剛帶領文香濤等3名電工檢修電氣設備，乳化泵司機1人。班前會后，18人相繼入井，8時40分左右到達211813采面，同時安全員和瓦檢員相繼到達采面。按照班前會的安排，相關人員到達各自的工作地點開展相應的工作，采面的采煤機停在22～30號架。11時左右，楊成輝將采煤機往上開了0.3米左右(便于檢修)停機準備檢修。楊成輝在確認文香濤停了采面刮板輸送機的電、閉鎖、并掛了停電牌后，按下采煤機的急停按扭，便帶著蔣先品、邢祖勇、王天龍在30號架處的人行道內開始更換采煤機的導向滑鞋，由于固定導向滑鞋的螺絲變形，用板手拆不下來，于是4人就用風鎬頭做的工具剁，進度很慢。蔣先品提出用風鎬來剁可能會快些，在征得楊成輝同意后，蔣先品就從30號架往上去找風鎬。14時30分，文香濤到30號架處告訴楊成輝，要試一下刮板輸送機，楊成輝回答：“你試你的、我們都沒在溜子里”。楊成輝3人繼續剁螺絲，文香濤拔起采煤機的急停按扭，去下出口開刮板輸送機了，大約10分鐘左右，文香濤直接將刮板運輸開起來了，剁螺絲的楊成輝、邢祖勇、王天龍就聽到“哎呦”一聲，抬頭一看，見到1人被拉倒在距他們2米處的刮板內，邢祖勇、王天龍2人立即向下晃燈并大喊“停機”，同時楊成輝去按采煤機的急停按扭，楊成輝還沒按到，刮板輸送機停了，這時3人見到倒在刮板槽內的人被橫拉到距上滾筒2米處的采煤機下面，頭朝向人行道。

(二)搶險救援經過及善后情況

事故發生后，楊成輝、邢祖勇、王天龍3人立即將被拉到采煤機下的人拉出，發現是蔣先品，當時蔣先品已經昏迷，但有呼吸，在采面上出口的隊長陳友富得知情況后，立即組織職工將蔣先品運送出井，同時向采一區調度室匯報。15時55分蔣先品被送到等在井口的救護車上，并被送往山腳樹礦醫院，2018年4月19日1時15分，蔣先品因傷勢嚴重，搶救無效死亡。

善后工作按相關要求進行了妥善處理。

(三)事故發生時間

經調查取證，確認事故發生時間為2018年4月18日14時40分。

(四)事故報告經過

19日1時15分，蔣先品經山腳樹礦醫院搶救無效死亡，礦調度接到匯報后，于1時35分將事故簡報發送給盤江股份公司調度室，于1時40分將事故簡報發送給盤州市安監局。各相關單位接到事故報告后，按規定及時上報。由于在報告過程中礦未查清原因，在簡報中將事故原因報為蔣先品在211813采面行走到35號架摔傷致死。當日查清原因后，礦將查清的原因報盤江股份公司，盤江股份公司以續報的方式報送盤州市安監局，盤州市安監局接到續報后及時進行了上報。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

刮板輸送機將工人拉到采煤機下擠壓，造成工人多處受傷致死。

(二)間接原因

1、211813采面檢修班現場管理混亂。職工違章行走機道；職工違章操作刮板輸送機；職工違章停送電；現場安全生產管理人員未指揮協調好現場檢修工作；現場安全監管人員未監管到位。

2、211813采面檢修班機電管理相關要求未得到落實。無刮板輸送機操作證的人員操作刮板輸送機；采煤機未檢修結束前違章送刮板輸送機的電。

3、隱患排查治理工作不徹底。主要還是針對井下現場的表面，未對整個過程的每個環節，每個步驟進行排查，導致211813采面檢修班現場管理混亂、機電管理相關要求未得到落實的隱患未排查出來。

4、職工安全培訓教育工作不到位，職工自主保安意識不強。職工認為無操作證短時間操作刮板輸送機、采煤機認為是合規的，職工在未確保安全的前提下行走采面機道。

(三)事故性質

事故調查組認定本次事故為責任事故。

五、對事故單位及責任人的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1、蔣先品，山腳樹礦采一隊鉗工。違章在機道內行走，對事故發生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。

2、文香濤，山腳樹礦采一隊電工。無證違章操作刮板輸送機，對事故發生負主要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

3、楊成輝，山腳樹礦采一隊鉗工班長。在采煤機檢修工作未完成，且未確認鉗工蔣先品不在機道的情況下，同意電工送電啟動刮板輸送機，對事故發生負主要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

4、范喬良，山腳樹礦211813采面當班安全員。未及時制止采一隊職工違章作業，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.5萬元罰款。

5、陳友富，山腳樹礦采一隊隊長，當班跟班隊長。未指揮協調好現場檢修工作，對事故的發生負主要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

6、徐興友，中共黨員，山腳樹礦采一區機電副區長，負責機電運輸管理及臨時分管采一隊。對211813采面檢修班現場管理混亂、機電管理相關要求未得到落實的隱患未及時得到排查。對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

7、滿意，中共黨員，山腳樹礦安檢科副科長，負責全礦機電運輸安全管理。未認真督促211813采面檢修班落實機電管理相關要求，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

8、楊照發，中共黨員，山腳樹礦安檢科科長，負責全礦安全生產監督日常管理。對分管機電運輸監管工作的副科長未認真履職失察。對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

9、李華，中共黨員，山腳樹礦副礦長兼采一區區長。采一區隱患排查治理工作不到位，未及時排查出211813采面檢修班現場管理混亂、機電管理相關要求未得到落實的隱患，對事故發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

10、苗東風，中共黨員，山腳樹礦副礦長，負責全礦機電運輸管理。未認真檢查本單位機電運輸方面，特別是211813采面檢修班機電管理相關要求未得到落實，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

11、顧八信，中共黨員，山腳樹礦副礦長，負責全礦安全監督和職工教育培訓管理工作。未認真監督安全管理和職工教育培訓工作，對事故發生負重要責任。其行為違反《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

12、楊德金，中共黨員，山腳樹礦礦長，負責全礦安全、生產、經營全面工作。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處2.29萬元罰款。

13、王永強，中共黨員，山腳樹礦黨委書記。未認真督促、檢查本單位的安全管理和職工培訓工作，未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有主要責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處2.29萬元罰款。

(二)對事故單位的處理建議。

山腳樹礦現場安全管理和職工安全培訓不到位，工人違章作業導致事故發生，對事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處30萬元罰款。

六、防范措施及建議

(一)加強檢修工作的現場管理。現場安全生產管理人員要徹實履行職責，指揮協調好各工種相互配合，嚴格監督好職工不違章作業；現場安全監管要對檢修工作的每個環節、每個步驟監管到位。

(二)各機電運輸管理層面認真監督好檢修工作相關要求的落實工作。嚴格督促持證上崗工作，對無證操作設備的現場象要嚴格處理；嚴格督促停送電管理相關要求。

(三)嚴格開展隱患排查治理工作。針對檢修的每個環節，每個步驟，徹實認真開展隱患排查工作。

(四)認真嚴格開展職工安全培訓教育工作。提升職工的操作技能，提高職工的自主保安意識。

附件：1、山腳樹礦“4.18”事故現場示意圖。

2、山腳樹礦“4.18”事故調查組簽名表。

山腳樹礦“4·18”運輸事故調查組

2018年6月8日