貴州松河煤業發展有限責任公司松河煤礦“5·1”突出事故調查報告

2018年5月1日21時36分，貴州松河煤業發展有限責任公司松河煤礦(以下簡稱松河煤礦)采一區11174采面發生一起突出事故，造成2人死亡，9人受傷，突出的煤量81.9噸，突出瓦斯量2248立方米，直接經濟損失331.6468萬元。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，5月2日，成立了由貴州煤礦安全監察局水城監察分局牽頭，盤州市安全生產監督管理局、能源局、公安局、總工會等單位參加的松河煤礦“5·1”事故調查組(以下簡稱調查組)，并邀請盤州市監察委對事故開展調查工作。

調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經調查取證、現場勘查和技術鑒定分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)松河煤礦基本情況

松河煤礦是由貴州盤江精煤股份有限責任公司、貴州首鋼產業投資有限公司、貴州產業投資(集團)有限責任公司、貴州黔桂發電有限責任公司、南京鋼鐵聯合有限公司五家企業投資組建的國有股份制企業，五家企業的股比分別為35%、35%、10%、10%、10%。2013年以來由盤江精煤股份公司負責日常安全監管。

松河煤礦礦區面積32.65平方公里，可采儲量2.002億噸，設計生產能力240萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。礦區內可采及局部可采煤層共18層，其中17號煤層厚度5.5～7.5米、傾角22～32度，煤層為突出煤層，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。

松河煤礦現有采一區和采三區兩個采區，采用斜井平硐聯合開拓，分區抽出式通風，雙回路供電，走向長壁后退式綜合機械化開采，放炮、綜掘機掘進，U型棚、錨網索支護，帶式輸送機、刮板運輸機作為主運輸，絞車配合軌道輔助運輸。

采一區采用斜井開拓，主斜井擔負運煤、進風和行人，副斜井擔負提升物料、進風，回風斜井擔負回風。采一區布置有2個采煤工作面和4個巖巷掘進工作面，分別是11172采面(處于回收階段)、11174采面，112運煤斜巷、112運輸石門、112專用回風石門、11174集中回風聯巷。事故發生在11174采面。

松河煤礦為公司(礦)、區(科)、隊三級管理模式。其中松河煤礦內設安全檢查科、技術科、調度室等10個科室，下設通風區、采一區、采三區、機電科等8家二級單位對全礦安全、生產、經營等工作進行管理。

松河煤礦礦級領導分工為黨委書記、董事長、法定代表人李開澤，負責董事會、黨建及職工教育培訓；總經理余兆星，負責安全、生產、經營全面管理；黨委副書記、紀委書記于洪元，負責宣傳、紀委、工會、共青團管理工作；常務副總經理杜世恒，負責計劃管理、物資供應、洗選加工等；副總經理魯書林，負責生產及生產準備、組織協調、采煤工作面安裝回收、頂板管理等，分管采一區、采三區；總工程師張光輝，負責技術管理、“一通三防”、地測、防治水、應急救援、打鉆抽采，分管通風區；副總經理何豐，負責機電運輸工作，分管機電科、運輸區；副總經理鐘林，負責安全監督、安全管理、礦山救護、職工教育培訓工作，分管安檢科、救護隊。

通風區區領導分工為黨支部書記郭運貴，負責黨建及職工培訓；副區長任鋒，主持全區行政工作；副區長王安勇，分管通風；副區長林波，分管打鉆瓦斯抽放；副區長羅飛，分管技術和防突。通風區下設3個通風隊、1個防突隊、1個打鉆隊、1個監測隊。

安全檢查科領導分工為安全副總工程師兼安全檢查科科長唐虎，負責全科行政工作；黨支部書記寧洪峰，負責黨建工作；副科長周學榮，負責規程、技術措施審批；副科長黃軍，負責“一通三防”安全監管；副科長雷興功，負責采掘安全監管；副科長于會生，負責地面安全生產監管；副科長任晉平，負責職工培訓。

采一區區領導分工為黨支部書記朱兆偉，負責黨建、安全教育培訓管理；副區長姜永順，主持全區行政工作；副區長景小鍵，負責技術管理；副區長李蘇貴，負責機電和運輸管理；副區長李道云，負責采煤管理；副區長王德穩，負責掘進管理。

(二)貴州盤江精煤股份有限公司

貴州盤江精股份有限公司(以下簡稱盤江股份公司)隸屬貴州盤江國有資本運營有限公司，位于貴州省盤州市境內。

盤江股份公司現有5個生產礦井、2個托管礦井(松河煤礦和響水煤礦)、1個在建礦井(恒普煤礦)、1個停建礦井(馬依煤礦)、7座選煤廠、1座矸石發電廠。現原煤生產能力1480萬噸/年，在冊職工2.6萬人。

盤江股份公司領導分工為黨委書記、董事長易國晶，負責公司黨務和公司董事會工作；副總經理朱家道，主持公司經理班子工作，負責公司安全、生產、經營工作的全面協調和管理，分管公司辦公室、人事部、法律事務處、審計考核部；副總經理尹翔，負責公司生產、安全生產標準化等的管理，分管生產部、動力部等單位；副總經理楊永祥，負責公司安全、職工教育培訓等工作的管理，分管安監局、培訓中心等單位；總工程師祖自銀，負責公司生產技術管理，分管通風部等單位。公司內設通風部、安監局、生產部、動力部、調度室等20個部室對公司安全、生產、經營等工作進行管理，其中通風部主要負責公司下屬煤礦“一通三防”的管理工作，安監局主要負責公司安全生產的監督管理工作。

2018年2月27日，公司通風部、安監局、生產部、動力部對松河煤礦11174采面回采前驗收，同意11174采面回采208米(現突出位置在此范圍內)，未查出《11174采面回采專項設計》存在的缺陷，也未查出部分區域防突措施孔未按設計施工的問題。

2018年4月20日，公司總工程師祖自銀組織通風部、安監局、生產部對松河煤礦進行防突專項檢查，未查出《11174采面回采專項設計》和《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，也未查出部分區域防突措施孔未按設計施工的問題及局部防突措施鉆孔未施工到位的問題。

2018年4月29日，公司總工程師祖自銀帶隊到松河煤礦進行安全檢查，未查出《11174采面回采專項設計》和《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，也未查出部分區域防突措施孔未按設計施工的問題及局部防突措施鉆孔未施工到位的問題。

(三)事故區域情況

1、11174采面基本情況

11174采面于2018年2月19日開始回采，工作面傾斜長為73米，運輸巷長度488米，回風巷長度393米。事故前運輸巷已采長度為127米，回風巷已采長度為118米。工作面標高1485～1505米、距地表垂深394～563米。北部為已回采完畢的11172采面，南部為未采動區域，上部為已回采完畢的11152采面和11162采面，現工作面位置已推采超過11162采面停采線6.5米，超過11162采面保護范圍22米且在11172運輸聯絡巷下部，處于11162采面和11172運輸聯絡巷應力疊加區。

17、18號煤層在此區域合并為一層，合并后統稱為17號煤層，17號煤層位于中組煤最下一層，距上部16號煤層16.46米，距上部15號煤層32米，距下煤組可采的第一層即27號煤層110米。

17號煤層瓦斯壓力在1580米及以上標高實測為1.6兆帕，瓦斯含量12.16立方米每噸；在1490米及以上標高實測瓦斯壓力為2.5兆帕，瓦斯含量15.14立方米每噸。

現采面位置煤層厚度為5.5～7.5米，平均厚度6.5米，煤層傾角28度，煤層為黑褐色，上下部光澤較弱，中部為金屬光澤，內生裂隙發育，上部煤層較軟。

直接頂為厚5.22米的砂質泥巖，質細、層理明顯。老頂為薄層狀細砂巖、砂質泥巖、粉砂巖，封閉性較好。直接底為粉砂巖，致密堅硬。

11174采面采用走向長壁后退式綜合機械化開采，分為上下分層開采，現開采上分層，全部垮落法管理頂板。配備MG250/600-AWD型雙滾筒采煤機，滾筒直徑1.6米，截深0.8米。配備SGZ-730/500運輸機運輸，配備ZY3800/15/13型掩護式液壓支架支護，共55架，液壓支架從下往上編號。

11174采面采用“U”形通風，事故前風量為1078立方米每分鐘，最大絕對瓦斯涌出量(風排)為6.1立方米每分鐘。

2、11174采面瓦斯治理情況

(1)防突工作開展情況

① 區域防突措施設計情況

涉及到11174采面防突工作的技術措施共有5個，分別是2014年5月貴州省煤礦設計研究院所設計的《貴州松河煤業發展有限責任公司松河礦井防治煤與瓦斯突出設計說明書(修改)》以下簡稱《松河礦井防突設計說明書》、2017年11月24日盤江股份公司審查批復的《貴州松河煤業發展有限責任公司礦井防突專項設計》(以下簡稱《礦井防突專項設計》)、2018年2月6日松河煤礦審查批準的《11174采面回采專項防突設計》、2018年3月13日松河煤礦審查批準的《11174采面回采局部防突補充安全技術措施》、2018年4月13日松河煤礦審查批準的《11174采面回采局部防突補充措施》。

《松河礦井防突設計》、《礦井防突專項設計》中強調采一區11片區1水平目前由于16號煤層瓦斯含量較小、煤層較薄，故把16號煤層作為15、17號煤層的首采層進行開采，三層煤間距最大為33米，且作為保護層開采事實證明可以有效解決17號煤層厚瓦斯大的問題。

《11174采面回采專項防突設計》采用15、16號煤層作為保護層開采，區域預測為無突出危險。為確保更加安全，同時施工本煤層順層抽采鉆孔作為補充區域防突措施。設計在11174運輸巷開口點以里30米開始至切眼位置施工本煤層抽采鉆孔。每組鉆孔距離底板1.5米，間距5米，共57組。每組兩個孔，1號孔沿煤層傾角27度施工，長度65米。2號孔沿23度傾角施工至煤層底板，長度63米。區域預測為無突出危險的依據為17號煤層原始最大瓦斯含量為5.4638立方米/噸，該數據來源于2016年11月20日在11172運輸巷開口點以里320米運輸巷下方施工鉆孔實測數據，該測定位置處于11162采面和11152采面采空區的保護范圍，而非原始瓦斯含量，不具代表性。采用17號煤層抽采半徑3～4米，其來源依據為2016年11月20日《松河煤礦抽采半徑測定報告》，該測定地點位于11172運輸巷開口位置以里320米處，該地點處于11162采面和11152采面采空區的保護范圍，報告最終確定的抽采半徑為3米，該半徑的確定是在15、16號層雙保護條件下的數據，不具代表性。

《11174采面回采局部防突補充安全技術措施》、《11174采面回采局部防突補充措施》只針對采面綜合局部防突措施中的防突措施所作的補充設計，設計采用在采面上出口往下每隔3米打1個孔徑75毫米、傾角0度、方位302度(平行采面走向)、孔深15米的排放孔作為局部防突措施。設計的排放孔未覆蓋下分層。

②保護層開采區域防突措施實施情況

事故發生時采面位于15號煤層保護范圍，不在16號煤層保護范圍，與《礦井防突專項設計》中強調采用16號煤層作為15、17號煤層的保護層進行開采不符。且上保護層15號煤層與17號煤層法線距離平均32米，之間有總厚度為6.43米的三層泥巖、總厚度為12.9米砂質泥巖三層，泥巖及砂質泥巖的封閉性較好，造成15號煤層對17號煤層的保護效果差。

③本煤層鉆孔抽采區域防突措施實施情況

根據《11174采面瓦斯抽采效果達標評價報告》及采面鉆孔成果資料，已實施本煤層抽采措施。其中運巷1～20組施工了1號孔，2號孔未施工。21～55組鉆孔其中部分施工了1號和2號鉆孔。實際施工61個鉆孔，其中12個鉆孔未達到設計終孔深度比設計深度小10米，16個鉆孔比設計深度小15米以上。現采面位置前后方各10米范圍為37～42組，只施工了1號孔，沿煤層按傾角27度施工，施工時間為1月29日～2月17日，該區域抽采時間短，到抽采達標評判時抽采時間僅為6～26天。

11174采面回風巷變形嚴重，二次修復后采用架設U型鋼棚支護，巷道斷面4～5平方米，現場未見瓦斯抽采鉆孔，回風巷上幫布置一趟14吋低負壓瓦斯抽采管用于采空區埋管抽采。運輸巷自下出口50米范圍內未見鉆孔，其余地段施工有間距3.5米的單排鉆孔，鉆孔位置位于頂板以下1.16～1.36米。

④區域防突措施效果檢驗

根據《松河煤礦11174采煤工作面區域綜合防突措施效果檢驗報告》(2018年2月23日)，11174采面區域防突措施效果檢驗采用殘余瓦斯含量法，每間隔50米進行一次效果檢驗。根據《11174采面檢驗報告》共施工7個檢驗孔，其中1個孔傾角為26度，其余6個孔傾角為27度，殘余瓦斯含量測定結果最大為4.0419立方米每噸，評價結果為無突出危險區。所實施的7個檢驗孔均未打到煤層底板處，所取煤樣實測瓦斯參數不能反映下分層的瓦斯情況。

⑤工作面局部防突措施及效果檢驗

未見排放孔施工的技術資料及成果，只在礦調度及采一區調度記錄中采一隊匯報已打孔的相關匯報。

事故后勘查現場，查看《松河煤業存在問題專項調度記錄》、《調度日志》及調查取證，事故前11174采面1-23號支架每架施工有1個排放孔，孔深10～15米，24架以上未見鉆孔。通過4月26日、28日打排放孔的過程中部分鉆孔有噴孔現象，實施部分排放孔后，在排放孔周邊實施了部分效果檢驗孔，效果檢驗的參數未超標，而繼續回采。

4月29日、 4月30日進行了效果檢驗，最大K1值分別為0.22、0.36，檢驗為無突出危險。但效果檢驗孔只覆蓋上分層，不能反映下分層的瓦斯情況。

根據調查取證，在局部防突措施實施過程中，未嚴格按照排放孔至少要排放1個小班后才能開展效果檢驗工作。

(2)瓦斯治理措施

11174采面采用上保護層開采、風排、高低負壓抽采治理瓦斯。在回風巷布置有一趟直徑為14吋的抽采管低負壓抽采采空區瓦斯，在運輸巷布置有一趟10吋抽采管高負壓抽采本煤層順層鉆孔。事故前風量為1078立方米每分鐘，最大絕對瓦斯涌出量(風排)為6.1立方米每分鐘。4月30日，11174采面低負壓抽采濃度3.8%，混合量為70立方米每分鐘，抽采純量為2.66立方米每分鐘；高負壓抽采濃度為1.5%左右，混合量為5.06立方米每分鐘，抽采純量為0.08立方米每分鐘。抽采總量為5.14立方米每分鐘。11174采面總瓦斯涌出量為11.24立方米每分鐘。

二、事故發生經過及搶險救援情況

(一)事故發生經過

事故前11174采面最后一次局部防突效果檢驗是2018年4月30日0點班，結果為無突出危險。5月1日4點班，采一區采煤二隊出勤19人，15時30分由隊長周金衛和跟班隊長聶選華組織召開班前會，安排在11174采面正常出煤和兩巷替棚。當班入井18人，其中跟班隊長1人、割煤機司機2人(徐滿科和敖學廠)、電纜工1人、支架工2人、回風巷替棚工5人、運輸巷替棚工4人、刮板輸送機司機1人、膠帶輸送機司機1人、乳化泵司機1人。17時40分左右，18人相繼到達11174采面，同時當班的安全員和瓦檢員也到達11174采面，各相關人員按班前會工作安排正常開展工作，21時36分采煤機從上往下割煤，下滾筒割到30號架處時，從36號架對面的煤壁靠頂板處突出了大量的煤和瓦斯，突出的煤將割煤機和2名割煤機司機掩埋，采面的瓦斯電閉鎖動作，停止了采煤機及刮板輸送機運行。

(二)搶險救援經過及善后情況

2018年5月1日21時43分，松河煤礦值班調度員黃初良、梅培興從監控視頻發現11174采面T0、T1、T2探頭顯示瓦斯超限，隨即通知采一區調度室停電撤人，并清點人員。而后分別向值班礦領導撒李斌、總經理余兆星、總工程師張光輝、黨委書記李開澤、安全副總經理鐘林、生產副總經理魯書林、機電副總經理何豐、朱偉、杜世恒進行匯報，礦相關領導相繼趕到礦調度室并成立事故搶險指揮部。人數清點后，發現11174采面割煤機司機徐滿科和敖學廠兩人失聯。22時3分指揮部通知松河煤礦救護中隊入井偵查，22時27分救護中隊副隊長郭志勇帶領1個小隊8人入井，22時41分偵查到11174采面回風巷防突風門以里的回風巷道，巷道中有風通過，甲烷濃度0.8%，23時偵查到采面40號架，見到38號架往下大部分空間被突出的煤堵死，不能行人，而后救護隊撤回，往11174采面運輸巷進入采面。救護隊從11174采面運輸巷進入采面，采面下出口甲烷濃度0.8%，22時52分偵查到11174采面30號架，見到33號架往上大部分空間被煤堵死，不能行人，采面有風往上走。同時見到生產副總經理魯書林和總工程師張光輝正組織采一區職工清理突出的煤,23時49分，在38號架找到失聯的徐滿科，有生命體征，現場立即組織搶救，在送往盤江總醫院途中(紅果北收費站時間，5月2日1時45分)搶救無效死亡。5月2日0時44分，在33號架找到失聯的敖學廠，已無生命體征。1時47分，救護隊及采一區職工將敖學廠運送出井，致此，搶險救援工作結束。

善后工作按相關要求進行了妥善處理。

(三)事故發生時間

經調查認定，事故發生時間為2018年5月1日21時36分。

(四)事故報告經過

事故發生后，松河煤礦在規定的時間內電話匯報相關上級單位，而后分別于5月1日23時38分，將事故快報表發送給盤江精煤股份公司安全監察局，23時40分將事故快報表發送給盤州市安監局信息中心，23時46分將事故快報表發送給雞場坪鎮安監站，23時48分將事故快報表發送給雞場坪鎮人民政府，各相關單位接到事故報告后，按規定進行上報。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

11174采面未消突，加之應力疊加，采煤機割煤誘導煤與瓦斯突出，割煤機司機被突出的煤埋壓，缺氧窒息死亡。

(二)間接原因

1、松河煤礦

(1)未按規定向盤江股份公司上報《11174采面回采防突專項設計》、《11174采面消突評價報告》。

(2)未按規定先開采16號煤層作為15、17號煤層的保護層，15號煤層的開采對17號煤層保護效果差。

15與17號煤層間距32米，在防治煤與瓦斯突出的規定范圍, 但之間有較厚的泥巖與砂質泥巖，泥巖與砂質泥巖封閉性較好、瓦斯滲透性差。

(3)11174采面回采專項防突設計及補充的局部防突措施存在缺陷。

所采用的原始瓦斯含量和抽采半徑的確定取自15、16號煤層雙重保護范圍，不能真實反映未在16號煤層保護范圍內的原始瓦斯含量和抽采半徑；區域及局部防突措施鉆孔和效果檢驗鉆孔未覆蓋17號煤層全厚。

(4)11174采面實施的區域、局部防突的措施孔和局部防突措施效果檢驗孔未實施到位，11174采面未消除突出危險。

區域防突措施孔在突出位置前后10米范圍只實施了控制上分層煤層的鉆孔，控制下分層煤層的鉆孔未實施，區域措施效果檢驗孔也只針對上分層煤層進行檢驗；4月30日即事故前最后一次局部防突措施孔，只施工了1～23號架的上分層煤層范圍，24號架以上區域未施工，局部防突的效果檢驗孔也只履蓋上分層煤層，所檢數據不能反映下分層煤的瓦斯情況。

(5)局部防突措施鉆孔有突出預兆后未引起管理人員重視。

26日、28日采二隊在打排放孔的過程中，有噴孔的情況，但未引起礦相關領導重視，未重新分析原因，仍使用原有缺陷的局部防突措施。

2、盤江股份公司

(1)防突設計(措施)、消突評價報告未按規定審查。

公司總工程師未按規定要求下屬礦井報審各采掘工作面的區域防突措施及消突評價報告，實際只審查了工作面掘進區域防突設計的技術方案。

(2)檢查不嚴不實。

2月27日對11174采面回采前復查驗收，未嚴格按《盤江股份公司采掘工作面區域綜合防突措施驗收管理辦法》檢查區域措施鉆孔，復查驗收范圍內有20米(事故區域)未按設計施工覆蓋下分層鉆孔，而同意其回采。

4月20日、4月29日分別對松河煤礦防突專項檢查和安全檢查中，未查出《11174采面回采防突專項設計》、《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，實施的措施孔、檢驗孔也未達到要求。

(3)煤礦企業未充分吸取事故教訓，舉一反三。今年以來，本次事故前盤江股份公司已發生三起事故，其中金佳礦一起頂板事故、山腳樹礦一起運輸事故、松河煤礦一起運輸事故。以上事故發生后，盤江股份公司及松河煤礦未充分吸取事故教訓，舉一反三，在不到一個月的時間內又發生本起事故。

(三)事故性質

事故調查組認定本次事故為責任事故。

五、對事故單位及責任人的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1、林波，中共黨員，松河煤礦通風區副區長，負責打鉆管理工作。未認真督促打鉆隊按設計施工11174采面事故區域下分層的區域措施鉆孔，對事故的發生負主要責任。其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項的規定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分。

2、任鋒，中共黨員，松河煤礦通風區副區長，主持通風區工作。疏于通風區防突工作的管理，對通風區防突技術措施編制存在缺陷及實施區域措施孔不到位負責，對事故的發生負主要責任。其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項的規定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分。

3、鐘林，中共黨員，松河煤礦副總經理，負責全礦安全管理工作，分管安檢科。今年以來，本次事故前松河煤礦發生一起運輸事故，鐘林作為負責全礦安全管理的副總經理未充分吸取事故教訓，舉一反三，在短期內又發生本起事故。同時對11174采面事故區域消突評價報告審查不嚴，未提出11174采面事故區域不在16號煤層的保護范圍、區域措施鉆孔未覆蓋下層煤、所依據的原始瓦斯含量不能代表事故區域等問題，而同意該消突評價報告；未認真督促安檢科開展工作，對事故發生負主要責任。其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項的規定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分。

4、張光輝，中共黨員，松河煤礦總工程師，負責全礦“一通三防”及技術管理工作。今年以來，本次事故前松河煤礦發生一起運輸事故，張光輝作為松河煤礦總工程師未充分吸取事故教訓，舉一反三，在短期內又發生本起事故。同時對11174采面防突設計存在缺陷、防突工作未按要求施工到位等工作把關不嚴；對在實施局部防突措施過程中出現突出預兆重視不足，未組織相關單位進行分析，制定針對性措施。對事故發生負主要責任。其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項的規定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分。

5、湯富勇，松河煤礦技術員。編制的《11174采面回采防突專項設計》、《11174采面回采局部防突補充措施》存在事故區域鉆孔不能覆蓋煤層全厚的明顯缺陷，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

6、羅飛，中共黨員，松河煤礦通風區副區長，分管技術、防突工作。未認真核定《11174采面回采防突專項設計》、《11174采面回采局部防突補充措施》設計鉆孔參數及其采用的瓦斯參數，造成設計存在明顯缺陷，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

7、段勇信，中共黨員，松河煤礦副總工程師，協助總工程管理全礦通風及防突工作。對11174采面事故區域消突評價報告審查不嚴，未提出11174采面事故區域不在16號煤層的保護范圍、區域措施鉆孔未覆蓋下分層、所依據的原始瓦斯含量不能代表事故區域等問題，而同意該消突評價報告，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項的規定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分。

8、周金衛，松河煤礦采一區采煤二隊隊長，未認真落實本隊按《11174采面回采局部防突補充措施》施工24號架以上局部防突措施鉆孔(抽排鉆孔)，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.8萬元罰款。

9、李道云，中共黨員，松河煤礦采一區副區長，分管采二隊。未嚴格督促采二隊按《11174采面回采局部防突補充措施》施工24號架以上局部防突措施鉆孔(抽排鉆孔)，對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

10、黃軍，中共黨員，松河煤礦安檢科副科長，負責監督全礦“一通三防”措施的落實及隱患排查。未認真監督松河煤礦相關單位落實保護層的開采順序、11174采面兩個四位一體防突措施按設計施工。對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

11、唐虎，中共黨員，松河煤礦副總工程師兼安檢科科長。安排非分管“一通三防”的副科長審查11174采面防突設計及消突評價報告，造成對防突技術管理的監督缺位；對分管“一通三防”工作的副科長未認真履職失察。對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項的規定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分。

12、余兆星，中共黨員，松河煤礦總經理，負責全礦安全、生產、經營全面工作。今年以來，本次事故前松河煤礦發生一起運輸事故，余兆星作為松河煤礦總經理未充分吸取事故教訓，舉一反三，在短期內又發生本起事故。同時未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要責任，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項的規定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議處行政降級處分。

13、李開澤，中共黨員，松河煤礦黨委書記、法定代表人、董事長。今年以來，本次事故前松河煤礦發生一起運輸事故，李開澤作為松河煤礦松河煤礦黨委書記、法定代表人、董事長未充分吸取事故教訓，舉一反三，在短期內又發生本起事故。同時未認真督促、檢查本單位的安全管理，未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要責任，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(一)項的規定，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議處降級處分。

14、曠永華，中共黨員，盤江股份公司通風部主任，負責公司“一通三防”管理工作。2018年4月20日參與對松河煤礦防突專項檢查中，未查出《11174采面回采防突專項設計》、《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，實施的措施孔、檢驗孔也未達到要求；對2018年2月27日通風部參與對11174采面回采前復查驗收，未嚴格按《盤江股份公司采掘工作面區域綜合防突措施驗收管理辦法》檢查區域措施鉆孔，復查驗收范圍內有20米(事故區域)未按設計施工覆蓋下分層鉆孔等工作失察。對事故的發生負重要責任。其行為違反了了其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

15、麻竹林，中共黨員，盤江股份公司副總工程師兼安監局局長，負責公司安全生產的監督管理。今年以來本次事故前，盤江股份公司已發生三起事故，麻竹林作為盤江股份公司安監局局長未充分吸取事故教訓，舉一反三，在不到一個月的時間內又發生本起事故。2018年4月20日參與對松河煤礦防突專項檢查中，未查出《11174采面回采防突專項設計》、《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，實施的措施孔、檢驗孔也未達到要求；對2018年2月27日安監局參與對11174采面回采前復查驗收，未嚴格按《盤江股份公司采掘工作面區域綜合防突措施驗收管理辦法》檢查區域措施鉆孔，復查驗收范圍內有20米(事故區域)未按設計施工覆蓋下分層鉆孔等工作失察。對事故的發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬元罰款。

16、祖自銀，中共黨員，盤江股份公司總工程師，負責公司技術管理工作，分管通風部。今年以來本次事故前，盤江股份公司已發生三起事故，祖自銀作為盤江股份公司安監局局長未充分吸取事故教訓，舉一反三，在不到一個月的時間內又發生本起事故。同時未要求松河煤礦報審《11174采面回采防突專項設計》、《11174采面消突評價報告》；2018年4月20日組織、4月29日帶隊對松河煤礦防突專項檢查和安全檢查中，未查出《11174采面回采防突專項設計》、《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，實施的措施孔、檢驗孔也未達到要求。對事故的發生負有重要責任。建議調整其工作崗位。

16、楊永祥，中共黨員，盤江股份公司副總經理，負責公司安全生產的監督管理，分管安監局。今年以來，本次事故前盤江股份公司已發生三起事故，楊永祥作為盤江股份公司分管安全的副總經理未充分吸取事故教訓，舉一反三，在不到一個月的時間內又發生本起事故。同時對公司安監局未認真履職失察。建議調整工作崗位。

17、朱家道，中共黨員，盤江股份公司副總經理，主持公司安全、生產、經營工作。今年以來，本次事故前盤江股份公司已發生三起事故，朱家道作為公司總經理未充分吸取事故教訓，舉一反三，在不到一個月的時間內又發生本起事故。建議朱家道向六盤水市政府、貴州盤江國有資本運營有限公司寫出深刻書面檢查。

(二)對事故單位的處理建議。

松河煤礦防突技術、現場施工不到位，回采未消突的采面，導致事故發生。對事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處49萬元罰款。

六、防范措施及建議

(一)松河煤礦。

1、要重視防突技術管理。對上級公司批復的技術方案要嚴格執行；對本礦的瓦斯地質參數測定要有針對性；工作面的專項防突設計要依據有針對性的瓦斯地質參數進行設計，不留盲區。

2、要提高防突工作現場管理。不同單位協作的現場管理要統一領導；實施防突措施的單位要嚴格按防突設計進行施工。

3、要加大防突工作的監督。礦相關領導及監督部門要按照規定對基礎參數、防突設計、批復、施工、成果、評價進行全程跟蹤，達不到條件的，嚴禁開展下一步工作。

(二)盤江股份公司

1、完善防突管理制度。要建立基礎參數采集管理制度、防突設計的審查管理制度要根據《防治煤與瓦斯突出規定》進行編制。

2、嚴格日常檢查。安全大檢查、專項檢查要嚴格對照國家規定開展。

3、加大事故警示教育，深刻吸取事故教訓，舉一反三，避免同類事故再次發生。

附件：1、松河煤礦“5.1”煤與瓦斯突出事故示意圖

2、松河煤礦“5.1”煤與瓦斯突出事故調查組成員簽名表

松河煤礦“5.1”煤與瓦斯突出事故調查組

2018年6月14日