山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故調查報告
山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故調查報告
2016 年 11 月 10 日 1 時 50 分許，山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦井下 68305 工作面機軌合一巷發生 1 起頂板事故，造成 1 人死亡，直接經濟損失 147.09 萬元。
2016 年 11 月 16 日，太原監察分局根據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規的規定，組織太原市總工會、市公安局和山西焦煤集團監察部等單位人員成立事故聯合調查組，并邀請太原市人民檢察院參加，對該起事故進行了調查。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，經過技術分析和調查取證，認定該起事故是責任事故。現將調查結果報告如下：
一、煤礦基本情況
(一)山西焦煤集團有限責任公司概況
山西焦煤集團有限責任公司(以下簡稱“山西焦煤集團”)成立于 2001 年 10 月，總部位于山西省太原市，注冊資金 86.38億元，現有 23 個子分公司和 3 個 A 股上市公司，資產總額 2557億元，職工總數 23 萬人。企業性質為省屬國有重點煤炭集團， 主要包括煤、電、焦、化產業，兼營物流貿易、裝備制造、金融 投資、建筑建材等。現有煤礦 106 座，總規模 18055 萬 t/a。2015年原煤產量 10535 萬 t。山西焦煤集團安全生產許可證證號：(晉)MK 安許證字〔2016〕GQ001，有效期：2016 年 9 月 14 日至 2019年 9 月 13 日。
(二)西山煤電(集團)有限責任公司概況
西山煤電(集團)有限責任公司是山西焦煤集團主要子公司， 全國主要煉焦煤生產基地，全國首批循環經濟試點單位。其前身為 1956 年成立的西山礦務局，總部位于太原市西山腳下，現有21 座礦井，9 座選煤廠，9 座發電廠(其中瓦斯發電廠 5 座)，3 座焦化廠，以及機電修造、建筑建材、商貿服務等生產經營單位，現有職工 8.2 萬余人，子分公司 176 個，擁有 1 個 A 股上市公司。西山煤電(集團)有限責任公司安全生產許可證編號：(晉)MK 安許證字[2014]GQ008Y1B1，有效期：2014 年 3 月 14 日至2017 年 3 月 13 日。
(三)山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦概況
杜兒坪煤礦位于太原市萬柏林區三岔口街，采礦許可證載明名稱山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦，隸屬于山西焦煤集團西山煤電(集團)有限責任公司，該礦井田南北寬 6.48km， 東西長 10km，面積為 69.7666km2，批準開采 2、3、8 號煤層， 屬高瓦斯礦井，水文地質類型中等，目前礦井安全生產許可能力為 420 萬噸/年。礦井開拓方式為平硐—斜井聯合開拓。礦井劃分為二個水平，采用上下山開采。一水平標高+1117m，采用平硐開拓，目 前一水平主要塊段已采完。二水平標高+1010m，采用暗斜井延 伸，目前正在開采。
礦井運輸系統：主要由上、下水平兩部分組成，其中上水平 主要由東西平硐、1117 大巷、1123 大巷組成，主要服務于上水平開采，現已停用。現生產盤區的原煤、材料設備、人員的運輸 已集中在下水平。下水平(1010 水平)主要由南大巷、北大巷、北一大巷、北一繞道巷、北二大巷、十五尺大巷、井底車場組成。 礦井供電系統：礦井地面現有 35/6kV 變電站 3 座，即中部變電站、新華變電站和北石溝變電站；另有工業場地 6kV 變電所 2 座，南峪二號風井場地 6kV 變電所 1 座。井下共有四個中央變電所，分別為前區中央變電所、后區中央變電所、南區中央變電所及北區中央變電所。
礦井通風系統：礦井采用多風井進、回風的混合式通風方式， 通風方法為機械抽出式。有 9 個進風井：東、西平硐、行人斜井、主、副斜井、西斜井、虎峪風井、牛頭嘴風井及北石溝進風井； 有 4 個回風井：中部風井、新華風井、北石溝風井和東斜井。
礦井壓風系統：礦井地面空壓機采用 3 臺 D-100/8-e 活塞式空氣壓縮機，額定排氣量 100m3/min，壓力 0.8MPa。
礦井排水系統：+1010 水平主排水泵房安裝 200MD-43×4
型耐磨離心式水泵 7 臺，正常工作時 2 臺工作，4 臺備用，1 臺檢修。最大涌水時 4 臺工作。水泵額定排水能力 280m3/h，額定揚程 172m，配 6kV，400kW 異步隔爆電動機。
礦井綜合防塵系統：井下所有采掘工作面安設捕塵網。同時井下綜掘工作面使用泡沫除塵，綜采工作面使用降塵劑。
井下安全避險六大系統：礦井設有安全監測監控、井下人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”。
68305 工作面情況：68305 工作面位于杜兒坪礦北三 8#煤盤區，工作面西北角上部地表是硫磺廠溝的季節性河流，呈東北向通過，中部地表有 2 個鉆孔(87-2 號和 98-8 號)，蓋山厚度平均 463 米。該工作面開采 8#煤層，走向長度 1123 米，傾向長度231 米，煤層平均厚度在 2.8 米—4.8 米之間，頂板為石灰巖，致密、堅硬，底板為細砂巖，煤層為不易自燃煤層。該工作面于2015 年 10 月 12 日開始安裝，2016 年 1 月 6 日試采，2016 年 2 月 18 日初步驗收，共安裝 136 道支架，采用 ZY8000-25/50 型掩護式液壓支架，其中 1#-81#架為三一重工生產，82#-136# 架為西山機電總廠生產，最大支撐高度 5.0 米，最低支撐高度 2.5米，采高確定為 4.8 米，一次采全高。
(四)山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦證照情況
礦井證照齊全，且均在有效期限之內。其中：采礦許可證證號為 1000000420043，有效期至 2029 年 8 月 31 日；安全生產許可證證號為(晉)MK 安許證字〔2016〕GA001Y3B2，有效期至 2019 年 12 月 13 日；營業執照證號為 9114000081008842X2，有效期至 2026 年 12 月 31 日。
杜兒坪煤礦礦長焦治平，持有煤礦主要負責人安全資格證。
杜兒坪煤礦礦井實行分類分級管理。對生產單位實行二級管理，礦直接管理調度一、二、三室，調度一、二、三室下設有三個采煤隊、五個掘進隊，隊長、書記為科級編制。對輔助單位實行三級管理，為礦、科(區)、隊建制，設有機電科、運輸區、通風區、抽采區、安裝區等單位。還設有安監處，負責全礦日常安全監督和管理工作。
西山煤電(集團)有限責任公司設有生產處、機電處、通風處、地質處、安監局等安全生產管理部門。
山西焦煤集團設立安全監察局、安全生產監督管理局以及生產技術部、機電部、通風部、資源地質部、調度信息中心以及煤 礦安全監管五人小組管理局等安全管理機構，負責對各子分公司進行安全監管。
2016 年上級領導部門對杜兒坪煤礦共檢查 117 次，共排查各類安全隱患 2419 條。其中山西省煤炭廳、監察分局檢查 2 次，問題 54 條；山西焦煤到礦檢查 7 次，問題 196 條；西山煤電集團公司到礦檢查 108 次，問題 2169 條。所有隱患問題全部進行了“四定”落實。
三、事故經過及搶救情況
(一)事故發生時間：
2016 年 11 月 10 日 1 時 50 分許。
(二)事故發生地點：
68305 機軌合一巷距工作面約 90m 處。
(三)事故經過及報告
1.事故經過及搶救過程2016 年 11 月 9 日丁甲班，綜采二隊在 68305 綜采工作面作業。約 21 時 40 分接班，“三員兩長”進行了開工前全面檢查，隨后當班開始正常組織生產工作。當班盯面安全員劉四紅到電氣系列車控制臺匯報完工作后，與控制臺電工楊振才一直呆在該處。11 月 10 日，約 0 時 40 分，劉四紅與楊振才在控制臺處一起吃完班中餐。飯后，約 1 時 30 分左右，劉四紅離開控制臺。
約 2 時左右，工作面支架工白雙紅通過語音系統告訴控制臺電工楊振才，說工作面液壓管破裂，讓其去取備用液壓管。楊振才便起身去取，當行走至系統車 1#變壓器處時，發現在行人側有一堆從頂板掉下的矸石，抬頭觀察頂板情況，發現在變壓器上(高約 2 米)有人被壓住，叫了幾聲，無應答，便慌忙向工作面跑去，并大聲呼喊，叫人搶救。跟班副隊長蘇世忠聽到楊振才的呼喊聲，馬上跑到 1#變壓器處，發現劉四紅被壓在石塊(經技術組現場核實， 巖石上寬 1.1m ， 下寬 0.5m ， 長 1.7m ， 厚 0.08-0.12m。)下，就立即向安監調度、調度二室調度、礦調度匯報了事故情況，礦調度書記馮衛東要求立即組織搶救。蘇世忠安排本班工人將壓在劉四紅身上的石塊移開，將傷者劉四紅從變壓器上抬下，呼叫傷者沒有反應。約 2 時 40 分，調度二室副主任艾永泰也到達現場，參與搶救。隨后，眾人用擔架將劉四紅抬往大巷，乘車出坑。與此同時，杜兒坪煤礦啟動了應急救援預案， 礦調度隨即安排井下救護車前往井下北三十五尺斜坡人車場，通知西山總醫院杜兒坪分院及院值班人員立即前往井口，并通知所有礦領導及相關部門領導前往井口。約 4 時 30 分傷者升井，現場醫務人員進行搶救，發現已無生命體征，確認死亡。隨后，礦長焦治平召開了緊急會議，要求全礦停產整頓，并安排了事故上報。
事故報告情況
事故發生后，約 2 點多，綜采二隊跟班隊長蘇世忠向值班隊長、安監調度、調度二室調度、礦調度匯報了事故情況，礦調度 隨即電話報告了礦長焦治平、礦黨委書記王增良、生產副礦長倪國鋒、安全副礦長雷太等相關領導，焦治平安排啟動了應急預案，開展搶救。4 時 30 分左右，經杜兒坪醫院大夫診斷確認傷者死亡，4 時 38 分，杜兒坪煤礦將事故上報西山煤電集團公司，并層層上報至山西煤礦安全監察局。
事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查與技術原因分析
1.物的不安全狀態
現場勘查測量事故發生地點頂板冒落區域頂錨支護間、排距分別為 1400 ㎜、2350 ㎜。未按作業規程規定支護頂板，頂板巖石離層冒落。
2.人的不安全行為
作業規程規定機電設備運行時，嚴禁所有人員在變壓器或減速器上停留或作業。經詢問現場搶救人員，發現死者時，死者頭向外平躺在系統車帶電運行的 3300V 變壓器上。人員上到正在運行的變壓器上屬違章行為。
(二)事故類型
該起事故為頂板事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
該事故共造成 1 人死亡，造成直接經濟損失 147.09 萬元。
六、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
安全員違章在正在運行中的變壓器上被頂板掉落的巖石砸 傷，導致其死亡，是事故發生的直接原因。
2.間接原因
(1)安全管理不嚴不細，人員違章上到正在運行中的變壓器上，是事故發生的主要原因。
(2)事故發生地點巷道頂板維護管理工作不細致，是事故發生的重要原因；
(二)事故性質
經調查和原因分析認定，這是一起責任事故。
七、責任劃分與處理建議
(一)對事故責任人的處理
1.劉四紅，男，38 歲，群眾，杜兒坪煤礦安監處安全員，68305 工作面當班安全員。違反規程規定，擅自上到正在運行的移動變壓器頂部，被頂板冒落的巖石砸壓致死，對這起事故應負直接責任。
鑒于其本人已在事故中死亡，不予追究責任。
2.杜二虎，男，52 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦調度二室準備二隊隊長，準備隊安全生產第一責任者，負責 68305 綜采工作面兩巷超前支護以外巷道的巡視和維護工作。未及時發現 68305機軌巷事故發生處頂板支護與規程不符，對巷道頂板檢查不細，對這起事故應負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處行政罰款 2000 元。
3.王瑞平，男，43 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦調度二室副主任，分管準備二隊。準備二隊未能及時發現頂板安全隱患，對準備二隊的日常管理抓的不緊，崗位職責履行不力，對這起事故應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記大過處分。
4.王國明，男，41 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦調度二室副主任，分管安全工作。準備二隊未能及時發現頂板安全隱患，對準備二隊的安全監督管理不力，崗位職責履行不力，對這起事故應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記大過處分。
5.李卯玄，男，41 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦調度二室主任，調度二室安全生產第一責任者。履行崗位職責不力，對準備二隊的日常管理抓的不緊，對這起事故應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記過處分。
6.張樹偉，男，39 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦安監處安監站站長，負責對安全員的管理。崗位職責履行不力，對安全員培訓教育不夠，對安全員的管理不到位，對這起事故應負主要責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予行政記大過處分。
7.張玉瑞，男，52 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦安監處信調
科科長，負責安監站的日常管理工作。對安監站工作抓的不緊， 對安全員的監督管理不到位，崗位職責履行不力，對這起事故應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記過處分。
8.倪國鋒，46 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦副礦長，分管生產工作。履行崗位職責不力，對這起事故應負重要領導責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政警告處分。
9.雷太，50 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦副礦長、西山煤電集團公司安監局駐杜兒坪煤礦安監處長，分管安全工作。履行安全管理職責不力，對這起事故應負主要領導責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記過處分。
10.王增良，男，49 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦黨委書記。履行管理職責不力，對這起事故發生應負領導責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處行政罰款 5000 元。
11.焦治平，男，48 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦礦長。履行管理職責不力，對這起事故應負領導責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條 之規定，處行政罰款 5000 元。
(二)對責任單位的處理
依據《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條之規定，罰款 貳拾伍萬元整(25 萬元)。
對事故單位和有關責任人的行政罰款由山西煤礦安全監察 局太原監察分局實施。
八、防范和整改措施及建議
(一)嚴格落實崗位安全責任制，提高安全管理責任意識， 強化現場安全管理和安全監督，嚴格按照作業規程規定作業。
(二)加強頂板管理，嚴格落實“敲幫問頂”制度，組織人 員認真學習作業規程，嚴格落實頂板管理制度，
(三)加強現場管理。要嚴格落實領導干部和管理人員帶班制度，落實好隱患排查制度，嚴肅查處“三違”人員。
(四)強化煤礦安全培訓工作，煤礦企業要進一步強化全員安全培訓與教育工作，提高職工安全意識，增強職工的遵章意識，提高自保互保和風險辨識能力，杜絕“三違”現象發生。
附件：1.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故調查組成員名單及簽字表
2.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故傷亡人員名單
3.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故直接經濟損失表
4.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故現場示意圖
5.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故技術鑒定報告
事故調查組
2016 年 12 月
