山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業有限公司瞞報事故調查報告
山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業有限公司瞞報事故調查報告
2018 年 8 月 12 日 10 時 10 分左右，山西煤炭運銷集團盂縣
恒泰皇后煤業有限公司 15103 回采工作面回風順槽 420m 處發生
一起運輸事故，死亡 1 人，直接經濟損失人民幣壹佰玖拾伍萬元
整(1，950，000 元)。
2018 年 8 月 19 日 23 時 10 分左右，山西煤炭運銷集團盂縣
恒泰皇后煤業有限公司 15105 綜采工作面機尾位置發生一起機
電事故，死亡 1 人，直接經濟損失人民幣壹佰捌拾陸萬元整(1，
860，000 元)。
上述兩起事故發生后，礦方蓄意隱瞞，未按規定向政府及有
關部門報告。
根據輿情反映，盂縣煤炭工業局及公安部門核查兩起事故屬
實。山西省人民政府高度重視，樓陽生省長作出批示：瞞報事故
一律嚴肅查處。林武常務副省長、王一新副省長、賀天才副省長、
劉新云副省長分別作出重要批示。陽泉市委市政府主要領導非常
重視，都作出重要批示，對事故調查工作提出了要求。
和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，9 月 11
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管理局、陽泉市煤炭工業局、盂縣公安局、盂縣總工會、盂縣煤
炭工業局等有關單位成立了事故聯合調查組，并邀請盂縣紀委監
委參加，同時聘請了 3 名專家組成專家組協助調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效的基本原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定、綜合分析，
查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了
對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施。
一、 事故單位基本情況
(一) 主體企業基本情況
1.晉能集團有限公司
晉能集團有限公司成立于 2013 年 5 月，位于山西省太原市
迎澤區開化寺街，注冊資本 360 億元，資產總額 2623 億元。該
公司現擁有煤礦 163 座，生產礦井 67 座，合計產能 7450 萬噸。
山西煤炭運銷總公司成立于 1983 年 12 月 9 日，2007 年 7
月 19 日更名為山西煤炭運銷集團有限公司。2013 年 5 月，山西
煤炭運銷集團有限公司與山西國際電力集團合并重組為晉能集
團有限公司。
安全生產許可證證號：(晉)MK 安證許字〔2018〕GQ088，
有效期從 2018 年 1 月 19 日至 2021 年 1 月 18 日。營業執照統一
社會信用代碼：91140000070450154H，營業期限從 2013 年 04 月
24 日至 2033 年 04 月 24 日。
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公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會、黨委會、
監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理體系
和法人治理結構。下設有 20 個職能部門、3 個專業管理局，10
個直屬中心。
局、安全生產監督管理局(煤礦安全生產監督管理局)負責，兩
個專業管理局的職責為：負責相關專業隱患排查、“三違”分析
及綜治工作；組織相關專業安全檢查，及時反饋安全信息；經常
深入現場了解所分管專業現場生產情況，及時發現處理作業過程
中的“三違”行為；與其它專業職能部室協調配合，組織綜合性
安全檢查；隨時掌握礦井相關專業及整體安全生產動態。
2.山西煤炭運銷集團陽泉有限公司
山西煤炭運銷集團陽泉有限公司(以下簡稱陽泉公司)成立
于 1984 年，位于陽泉市桃南北路，屬于晉能集團有限公司的全
資子公司，注冊資本 2 億元。該公司現擁有 14 個子公司。其中：
絕對控股(股份在 51%以上)子公司為：程莊煤礦、燕龕煤礦；
相對控股(股份低于 51%)子公司為：上社煤礦、上社二景煤礦、
保安煤礦；其它類型控股煤礦為上社晉玉煤礦、二景和諧煤礦、
舊街煤礦、鴻泰煤礦、恒泰常順煤礦、恒泰皇后煤礦、燕煤聚銀
煤礦、恒泰新勝煤礦、郊區漾泉煤礦。
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目前生產礦井 9 座，總生產能力 1110 萬噸/年；停緩建煤礦
3 座，總生產能力 180 萬噸/年；關閉退出煤礦 2 座，總生產能
力 135 萬噸/年。
安全生產許可證證號：(晉)MK安許可證字〔2018〕GQ051Y2B2，
有效期從 2018 年 3 月 23 日至 2021 年 3 月 22 日。營業執照統一
社會信用代碼：91140300110583980N，營業期限為長期有效。
該公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會、黨委
會、監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理
體系和法人治理結構。下設生產指揮中心、安全生產監督管理部、
生產技術部、機電供應部、一通三防部、地測與防治水中心、洗
選加工部、煤炭銷售部、晉煤物流部、聚昇公司等，并管轄盂縣
公司、平定公司、郊區公司。
3.盂縣恒泰煤炭實業有限公司
盂縣恒泰煤炭實業有限公司(以下簡稱恒泰公司)成立于
2001 年 12 月，位于盂縣縣城秀水西街，資產總額 7.11 億元，
隸屬于山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司。
盂縣恒泰煤炭實業有限公司下設三個煤炭生產企業，即：山
西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業有限公司(生產礦井，生產能
力 90 萬噸/年)、山西煤炭運銷集團盂縣常順煤業有限公司(生
產礦井，生產能力 90 萬噸/年)、山西煤炭運銷集團盂縣恒泰新
勝煤業有限公司(建設礦井，生產能力 60 萬噸/年)。
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營業執照統一社會信用代碼：91140322731924880B，營業期
限：2001 年 11 月 8 日至 2025 年 11 月 7 日。
該公司隸屬于山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司，管理層
設有董事長、黨總支書記和山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司
4 名副總工程師。職能部室有生產調度指揮中心、技術工作部、
安監部、基建部、一通三防部、地測防治水中心、機電供應部。
根據盂縣恒泰煤炭實業有限公司和山西煤炭運銷集團陽泉
有限公司《授權委托管理協議》，山西煤炭運銷集團陽泉有限公
司對皇后煤業承擔包括安全管理在內的全部管理職責，盂縣恒泰
煤炭實業有限公司按照山西煤炭運銷集團陽泉有限公司的決策
要求配合其開展相應工作，協助其捋順相關管理工作，按照其要
求為煤礦企業的對外經營、管理活動出具法律文書。
(二) 煤礦基本情況
1.礦井基本情況
山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業有限公司(以下簡稱皇
后煤業)，地址山西省陽泉市盂縣路家村鎮劉家村，建井時間2011
年1月，投產時間2016年6月，開采煤層15#煤層，設計能力90萬
噸/年，核定生產能力90萬噸/年。安全管理機構健全，采掘隊組
為本礦自有，銷售為主體企業統一銷售。該礦成立了以董事長，
總經理為主任的安全生產委員會，設立有“五部一室”，分別為
調度指揮中心、安監部、一通三防部、生產技術部、地測防治水
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部、機電部。
該礦董事長為郭秋明，總經理為王建華，總工程師為趙建斌
，生產副經理為馮斗禎，安全副經理為李進軍，機電副經理為王
銷集團盂縣恒泰皇后煤業有限公司關于印發<安全生產委員會組
織機構>的通知》(盂恒皇煤字[2018]71號)文件下發至各部門、
隊組。
根據2009年根據山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組
辦公室晉煤重組辦發[2009]52號文件，山西恒興泰煤業有限公
司變更為山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇后煤業有限公司，屬單獨
保留礦井，隸屬于晉能集團。
2.礦井開采自然條件
井田總體構造形態簡單，總體為一軸向北東、向南西傾伏的
背斜，兩翼地層較平緩。煤層走向近東西向，向南傾，傾角3°
-5°。礦井井田面積3.0284m2，批準開采煤層為8#、9#、15#煤
層。
本礦現開采太原組下部15#煤層，煤層層位穩定，煤層厚度
6.30m-8.41m，平均厚度7.51m，煤層結構簡單，含夾矸0～3層。
15#煤層偽頂為薄層泥巖，厚度約0.4m；直接頂為K2石灰巖，厚
度約13.76m；老頂為砂質泥巖，厚度約11.51m。直接底板為泥巖
或砂質泥巖，厚度約2.1m。本礦保有儲量4457萬噸，瓦斯等級為
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高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為II級，屬自燃煤層，煤塵有爆炸
性，水文地質類型為中等。
3.礦井各生產系統情況
(1)開拓開采系統：
開拓方式為斜井立井混合開拓，共布置4個井筒，三個斜井
，一個立井，分別為主斜井、副斜井、行人斜井、回風立井。井
下布置有15105回采工作面、15103回采工作面(準備)兩個，15107
進風順槽及15108回風順槽兩個掘進工作面。回采工藝為長壁式
綜采放頂煤，全部垮落法管理頂板；掘進方式為綜掘，支護形式
為錨網支護。
(2)通風系統：
通風方法為機械抽出式，通風方式為中央分列式。主、副、
行人斜井為進風井，立井為總回風井。主通風機選用 2臺
FBCDZ-8-NO30A型軸流式通風機，配套電機功率2×450kW，一備
一用。
(3)供電系統：
地面工業場地新建35kV變電站，一回路引自距離1.8km的劉
家村110kV變電站，另一回路引自距離7.7km的青崖頭110kV變電
站。35kV變電站內設2臺SZ11-10000/35型，變比35/10kV，容量
為10000kVA動力變壓器。以10kV電壓供井下用電，380/220V電壓
供工業場地低壓設備用電。井下設有中央變電所和采區配電室供
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各用電地點。
(4)提升運輸系統：
主斜井采用DTL100/63/2×250型固定式帶式輸送機擔負礦
井煤炭提升任務。井下主運輸、采區運輸、工作面順槽運輸采用
帶式輸送機，采煤工作面運輸為刮板輸送機。副斜井提升方式為
單勾串車提升，安裝JK-3×2.2型單滾筒提升機一部，功率為
560kW，擔負礦井矸石、材料、設備等所有輔助提升任務。行人
斜井安裝有架空乘人裝置，型號為RJY45-22/535。井下輔助運輸
為梭車運輸。
(5)主排水系統：
副斜井井底車場附近布置主排水泵房及主水倉、副水倉，主
水倉容積為380m3，副水倉容積為270m3，主排水泵選用3臺
DF155-67×4型礦用耐磨防腐多級離心式水泵，配套電機功率
185kW，揚程268m，流量155m3
/h，礦井正常涌水量30m3，一臺水
泵(一臺使用一臺備用一臺檢修)運行能滿足要求，最大涌水量
90m3，聯合排水能滿足要求。
(6)安全避險六大系統情況
井下共布置一個永久避難硐室位于軌道上山與膠帶上山之
間，可同時容納100人。監測監控系統型號為KJ70X，人員定位系
統型號為KJ128A，通訊系統型號為SOC-8000/512，廣播系統型號
為KTK113，無線通信系統型號為KT105A。壓風自救系統、供水施
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救系統均在所有避災路線配設有管路，安設了三通和閥門。工作
面壓風供水自救裝置型號為ZYJ型壓風供水自救裝置。
(三) 礦井證照
采礦許可證：證號C1400002009121220046149，有效期2012
年10月15日至2027年10月15日；營業執照：統一社會信用代碼
91140000110727438Y，有效期1989年10月12日至2029年10月12
日；安全生產許可證：編號(晉)MK安許證字[2017]GC382B1，
有效期2016年6月8日至2019年6月7日。
(四)事故地點相關情況
1.“8·12”運輸事故地點相關情況
15103 回采工作面位于皇后煤業井田中部上山采區，事發時
工作面安裝工作未完成，處于備用狀態。15103 回風順槽沿 15#
煤層底板布置，巷道寬 4.1m，高度 3.1m，設計支護方式為錨網
索支護，設計長度 750m，巷道在 400m-450m 之間稍有坡度，坡
度約 2°- 3°。巷道軌道南側底板高低不平，靠近軌道處底板
高于軌面。15103 回風順槽采用梭車運輸，巷道中部偏北側鋪設
24kg 道軌，道軌距巷道北幫 1.3m，道軌距管路 1.1m。巷道南幫
每隔 50m 布置有躲避硐。巷道內安裝一部 SQ-80/75B 型無極繩梭
車，最大坡度 7°。牽引力：80/53KN；牽引速度：0.67/1.11m/s；
繩徑：24mm；電機型號為 YBK2-315S-6，功率為 75kW。采用軟啟
動控制方式，設備狀況正常。
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2. “8·19”機電事故地點相關情況
15105 回采工作面共安裝 101 架支架，工作面進風順槽采用
單體柱配π型梁作為超前支護，回風順槽使用超前支架。工作面
采用長壁綜采放頂煤工藝，工作面采煤機型號為MG250/600-AWD，
前刮板輸送型號為 SGZ764/400。現進風順槽側已推進 12.8m、回
風順槽側已推進 20.2m，工作面為初采階段。采煤機進刀方式為
端部斜切進刀割三角煤，每割一刀煤，放一次煤，采用一采一放
追機放頂煤。采煤機處于正常使用狀態，安全保護裝置齊全有效。
二、 事故發生前安全管理及政府監管情況
(一) 事故單位、主體企業安全管理情況
皇后煤業每周四開展安全活動日活動，通過全覆蓋的方式對
公司各個生產系統、生產環節等進行全面細致的隱患排查治理工
作。其中每月最后一個周四進行安全大檢查，由董事長、總經理
牽頭，各副經理、副總工程師、各生產職能部門、各隊組正副職
參加，檢查中發現的問題由安監部組織匯總負責落實處理。
恒泰公司下設“六部一室”，負責與政府及行業管理部門所
有事務的對接，協助政府及行業管理部門對所屬煤礦進行安全檢
查。
2018 年恒泰公司對皇后煤業檢查 25 次，發現問題 159 條，
均為一般隱患，現全部整改完畢。
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山西煤炭運銷集團陽泉有限公司對下屬礦井的安全管理，主
要由其下屬的各專業職能部室負責。各專業職能部室的職責為：
負責相關專業隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織相關專
業安全檢查，及時反饋安全信息；經常深入現場了解所分管專業
現場生產情況，及時發現處理作業過程中的“三違”行為；與其
它專業職能部室協調配合，組織綜合性安全檢查；隨時掌握礦井
相關專業及整體安全生產動態。
2018 年，陽泉公司對皇后煤礦進行了 14 次安全檢查，共查
出隱患 424 條，已全部整改完畢。
(二)地方人民政府及安全監管部門履職情況
盂縣煤炭行業管理由縣煤炭工業局負責。2018 年 2 月 28 日
盂縣煤炭工業局根據皇后煤業的復產申請，組織涉煤相關股室進
行節后復產驗收，驗收檢查出 16 條安全生產問題，均為一般安
全生產隱患。2018 年 3 月 6 日，經復查驗收問題已全部整改完
畢。盂縣煤炭工業局 2018 年 3 月 7 日對皇后煤業下發了 2018 年
盂縣煤礦節后復復產通知書(盂煤復發[2018] 4 號)。
2018 年盂縣煤炭工業局從春節節后復產至事故發生之前對
皇后煤業共檢查 15 次，查出問題 92 條，已全部整改。
皇后煤業屬盂縣煤炭工業局第一五人小組監管。第一五人小
組主要負責采掘機運通等方面的安全檢查工作，成員有高彥忠
(組長，負責通風專業)、萬丙義(副組長，負責防治水專業)、
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崔林志(負責機電運輸專業)、韓元旺(負責回采專業)、楊存光
(負責掘進專業)。
三、 發生經過及應急處置情況
(一)“8·12”運輸事故
1.事故發生經過
8 月 12 日早班，帶班領導為安全副經理李進軍，值班領導
為采煤副總工程師史俊生，當班入井人數共 153 人，其中：帶班
領導李進軍，安監部 6 人，通風部 15 人，綜采隊 29 人，綜掘隊
26 人，運輸隊 35 人，機電隊 10 人，探水隊 10 人，維護隊 15
人，其他人員 6 人，班后正常出井 152 人。
8 月 12 日早 7 點維護隊副隊長齊志峰組織維護隊當班入井
人員召開班前會，會上齊志峰首先對工人進行了安全知識培訓，
7 點 50 分左右維護隊隊長吳云旺參加完礦早調會后回到維護隊
隊部安排當日工作：安排 8 人到 15103 進風順槽搬運溜槽，安排
武玉錄、王保中、鄯文杰、逯存海 4 人拆除 15103 回風順槽 425
米處的 11.4kW 絞車。8 點 30 分左右工人們陸續到達各自的工作
崗位，9時許齊志峰對15103回風順槽425米工作情況進行巡查，
當時 15103 回風順槽 420 米處停放有一輛小板車，維護隊工人們
正在拆除 11.4kW 絞車的地錨螺栓，這時，梭車牽引一輛裝有 25kW
絞車的大板車從 15103 回風順槽由里往外行駛，維護隊工人們讓
跟車工韓曉波發信號停下梭車，鄯文杰站在大板車上的 25kW 絞
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車上掛倒鏈，倒鏈掛好后，韓曉波發現放在旁邊的小板車距離大
板車過近，便讓齊志峰安排工人挪動小板車，小板車挪動兩次后
跟車工韓曉波對工人們說：“你們躲遠點，我開車了”。韓曉波正
準備啟動梭車時看見維護隊隊長吳云旺從 15103 回風順槽北幫
從外往里走了過來，韓曉波提醒讓吳云旺離開北幫站到南幫去，
吳云旺告訴韓曉波說：“你發信號吧，你在那邊看著，我在這邊
看著哩”。韓曉波發信號梭車開始往外運行，當大、小板車交錯
時，大板車與小板車相掛，小板車頂斜大板車，致使大板車傾側，
大板車上的 25kW 絞車將站在北幫側的吳云旺擠壓在風水管之間，
將其擠傷，造成事故。
2.事故搶險救援情況
事故發生后維護隊副隊長齊志峰和工人們一起拿撬棍將小
板車撬開，將大板車重新翻回到軌道上，吳云旺倒在地上昏迷不
醒，齊志峰安排工人們將吳云旺往井上抬。齊志峰于 10:15 左右
去梭車機頭用電話向調度室匯報事故情況。升井后，總工程師趙
建斌、調度主任楊彥海、職防辦主任張寶斌已在井口等候，工人
們將吳云旺抬到等在井口的車上，將吳云旺送往陽泉市第三人民
醫院搶救，到醫院后公司的生產副經理馮斗禎和醫生已經在等候，
經過一個小時左右的搶救，醫生宣告搶救無效，吳云旺死亡。
3.事故瞞報經過
事故發生后，值班調度員向礦主要負責人郭秋明、王建華匯
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報了事故情況。郭秋明、王建華在征求班子成員意見后，決定不
向政府及有關部門上報事故情況。
(二)“8·19”機電事故
1.事故發生經過
8 月 19 日中班，帶班領導為工會主席梁林懷，當班入井人
數共 97 人，其中：帶班領導梁林懷，安監部 5 人，通風部 5 人，
綜采隊 22 人，綜掘隊 29 人，運輸隊 11 人，機電隊 7 人，探水
隊 8 人，維護隊 6 人，其他人員 3 人，班后正常出井 96 人。
8 月 19 日下午 14 時 30 分許，綜采隊中班跟班隊長高拉鎖
(綜采隊副隊長)組織綜采隊當班入井人員召開班前會，當班人
員共 18 人，跟班隊長高拉鎖安排入井人員分工(人員有帶班隊
長高拉鎖，班組長高致富，采煤機主控司機趙冬平，左滾筒司機
張五貴，右滾筒司機李呈迎，清煤工康全命，電工劉明孩，皮帶
工李文斌，轉載機司機王志華，前溜司機李澤軍，支架工鄯文濤、
崔龍龍、賀海峰，機尾端頭工曹志軍，機頭端頭工田存付、賈慶
平、楊海元)。
班前會上高拉鎖首先組織工人進行了安全知識學習，然后，
高拉鎖針對各崗位強調了工作要求和安全注意事項。16 時許，
高拉鎖和工人到達 15105 綜采工作面進風順槽，在進風順槽遇見
早班入井的綜采隊隊長趙海，趙海告訴高拉鎖，工作面機尾冒頂，
情況已處理，作業時要注意安全。隨后高拉鎖在裝載機機頭和早
15
班的帶班隊長交接工作，交接工作后，高拉鎖檢查了工作面，發
現一切正常，通知啟動機組，開始作業。22 時 30 分左右，高拉
鎖幫曹志軍拉好回風超前支架后，安排曹志軍清理超前架間的浮
煤。此時發現采煤機停機，高拉鎖往機頭方向走，走到右滾筒位
置時發現李呈迎處理支架上掉下來的錨鏈，處理好以后，李呈迎
告知趙冬平處理完畢，可以開機。此時趙冬平詢問張五貴左滾筒
的情況，張五貴大聲告知曹志軍準備開機，然后回到 99 架的前
溜電機前告訴趙冬平可以開機。隨后，趙冬平喊話“開機呀”，
喊了三四聲后啟動機組，機組左滾筒運轉 2-3 秒時，趙冬平和張
五貴發現左滾筒處有燈光閃爍，隨即二人按下了急停開關，然后
張五貴走到左滾筒下查看，發現曹志軍被壓在左滾筒下面，造成
事故。
2.事故搶險救援情況
事故發生后，高拉鎖、張五貴、趙冬平，李呈迎先后到達現
場，發現曹志軍被壓在滾筒下，高拉鎖隨即往機頭走，在路上告
訴遇見的高致富后面出事了，然后走到機頭用電話告訴井上的隊
長趙海井下出事了,曹志軍被攪在滾筒里面，說完就把電話掛了，
掛了電話就又回到現場，張五貴正在用鐵鍬挖曹志軍周圍的煤，
但曹志軍身下是硬底挖不動，救不出曹志軍，隨后通知電工，把
左滾筒的電源斷開，將割煤機左臂升起，才將曹志軍從滾筒下面
救出，救出后曹志軍已無生命體征。隨后，高拉鎖安排工人用簡
16
易擔架輪流將曹志軍抬到井底車場，用礦車將曹志軍拉出井。高
拉鎖及工人們也隨后出井。出井后大約 20 日 3 時許，生產副總
馮斗禎已在井口等候，工人們將曹志軍抬到等在井口的車上，將
曹志軍送往陽泉市第三人民醫院搶救，到醫院后公司的副經理代
守玉和醫生已經在等候，經過醫生檢查曹志軍已死亡一段時間。
3.事故瞞報經過
事故發生后，高拉鎖用井下電話向綜采隊隊長趙海匯報了事
故情況，趙海向生產副經理馮斗禎等匯報了事故情況。礦主要負
責人郭秋明、王建華接到了事故報告后，先是征求了班子成員意
見，然后決定不向政府及有關部門匯報事故。
四、 事故舉報核查情況
根據輿情反映，盂縣縣委縣政府安排盂縣煤炭工業局對輿情
反映的兩起事故進行核查。核查期間，盂縣煤炭工業局于 2018
年 9 月 7 日以盂煤函〔2018〕7 號協查函，請盂縣公安局對輿情
反映的皇后煤業井下安全事故予以協查。經核查兩起事故均屬實，
9 月 11 日盂縣煤炭工業局向盂縣人民政府、山西煤礦安全監察
局陽泉分局、陽泉市安全生產監督管理局、陽泉市煤炭工業局上
報了事故情況。
五、 事故現場勘察及技術分析
(一)“8·12”運輸事故
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1.事故現場勘察
2018 年 9 月 13 日上午，技術組組織專家及相關人員在井下
對 15103 回采工作面回風順槽模擬現場進行了勘察，出井后對有
關人員的詢問，情況如下：
(1)勘察路線
行人斜井→集中膠帶運輸大巷→膠帶運輸上山→15103回風
順槽→事故現場→15103回風順槽→膠帶運輸上山→軌道上山→
15105回風順槽→15105綜采工作面→15105回風順槽→軌道上山
→集中膠帶運輸大巷→行人斜井→地面
(2)勘察情況
事故調查技術組沿行人斜井經膠帶運輸大巷、膠帶運輸上山，
到達 15103 回風順槽，該巷道斷面為矩形斷面，凈寬 4.1m，凈
高 3.1m，凈斷面 12.7m2，支護方式為錨網索支護。巷道北幫敷
設壓風管、排水管、靜壓水管三趟，管路直徑均為 0.108m，管
路最下方距底板 0.6m。管路上方敷設有電纜。巷道中部偏北側
鋪設 24kg 軌道，北側軌道外側距巷道北幫 1.3m，北側軌道外側
距管路 1.1m。巷道軌道南側底板高低不平，靠近軌道處底板高
于軌面。巷道南幫每隔 50m 布置有躲避硐。
礦方按照當時搶險人員提供的事發現場模擬了事故現場。
15103 回風順槽 420m 處，有梭車牽引車一部、MPC30-6 型大板車
一輛、MPC10-6 型小板車一輛。梭車牽引車外形尺寸為寬 1.1m、
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長 2.3m，大板車外形尺寸：寬 1.48m、長 3m，重量 1800kg，小
板車外形尺寸：寬 0.78m、長 2.4m，重量 1000kg。梭車牽引車
牽引一輛大板車，運行方向朝軌道運輸上山方向，大板車下筋板
的最下方距軌面 0.14m，大板車板面距軌面 0.31m，大板車北幫
外側距風水管外側 0.66m，距北幫 0.86m，南側外沿距巷道南幫
1.76m。小板車板面朝下，輪轂朝上，放置處的巷道南幫偏低，
外沿掛鉤與地面高為 0.14m.現場目測小板車的外沿掛鉤與大板
車的下筋板具備相掛條件。
現場開機后試驗梭車手持機急停功能，手持機急停能起到緊
急停車作用。
2.事故技術分析
(1)根據證人證言、調度臺帳記錄匯報時間、監測監控的
人員定位記錄，分析認定本次事故發生時間為 2018 年 8 月 12 日
10 時 10 分左右。
(2)據調查現場相關人員，認定事故發生的地點為 15103
回風順槽 420 米。
(3)據調查現場相關人員，調取人員定位系統記錄認定該
起事故造成 1 人死亡。
(4)本起事故原因：大板車與小板車安全通過間距不足，
運行的大板車與放置在巷道中的小板車相掛后，小板車調向將運
行的大板車南側頂起，裝在大板車上的 JD25 型調度絞車，將站
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在巷道北側中的現場人員擠傷。
3.事故類型
經事故調查組分析認定，本起事故為運輸事故。
(二) “8·19”機電事故
1.事故現場勘察
2018 年 9 月 13 日上午，技術組組織專家及相關人員對事故
模擬現場進行勘察。
(1)勘察路線
行人斜井→集中膠帶運輸大巷→膠帶運輸上山→15103回風
順槽→事故現場→15103回風順槽→膠帶運輸上山→軌道上山→
15105回風順槽→15105綜采工作面→15105回風順槽→軌道上山
→集中膠帶運輸大巷→行人斜井→地面
(2)勘察情況
事故調查技術組沿行人斜井經膠帶運輸大巷、膠帶運輸上山、
軌道上山、15105回風順槽、到達15105綜采工作面機尾。該工作
面共安裝101架支架，中間支架型號為ZF4800/17/33，過渡支架
型號為ZFG5600/20/38，工作面進風順槽采用單體柱配π型梁作
為超前支護，回風順槽使用ZQL2×4000/23/50超前支架。工作面
采煤機型號為MG250/600-AWD，前刮板輸送型號為SGZ764/400，
后刮板輸送機型號為SGZ764/630。15105綜采工作面處于初采階
段，采煤機停在前刮板輸送機機尾處，機尾揚起，浮煤未作清理。
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15105綜采工作面采用MG250/600-AWD雙滾筒采煤機。生產廠
家：西安煤礦機械廠。生產日期：2006年12月份。主要技術特征
為：采高3.2m，滾筒直徑1.6m，截深0.63m，牽引方式為無鏈電
牽引。牽引力：550-325KN。此型號采煤機控制系統為：采煤機
送電后左截割電機和泵電機運行，按下"右啟"右截割電機運行。
停機有五處:分別為左右端頭站的總停.左右遙控器的總停.變頻
器箱蓋板上的總停按鈕1S2。在啟動回路里串進了兩截割電機和
泵電機的溫度接點.瓦斯接點接進PLC中與其他故障一起通過自
保接點接進啟動回路里。無論哪臺電機的溫度超限或瓦斯濃度超
限，均可通過這些接點斷開啟動回路。從而切斷采煤機的電源。
目擊者稱死者曹志軍事發時在采煤機左滾筒下方。
2.事故技術分析
(1)根據證人證言、調度臺帳記錄匯報時間及人員定位系
統記錄推斷，認定本次事故發生時間為2018年8月19日23時10分
左右。
(2)據調查現場相關人員，認定事故發生的地點為15105
綜放工作面與回風順槽交叉口處。
(3)據調查現場相關人員，調取人員定位系統記錄分析認
定該起事故造成1人死亡。
(4)本起事故原因：端頭工擅自進入采煤機滾筒附近，被
啟動的采煤機滾筒攪傷。
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3.事故類型
經事故調查組分析認定，本起事故為機電事故。
六、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)“8·12”運輸事故共造成 1 人死亡，造成直接經濟損
失人民幣壹佰玖拾伍萬元整(1，950，000 元)。
(二)“8·19”機電事故共造成 1 人死亡，造成直接經濟損
失人民幣壹佰捌拾陸萬元整(1，860，000 元)。
七、 事故原因和性質
(一) 事故直接原因
1.“8·12”運輸事故直接原因
現場作業人員對大板車與小板車安全通過間距估計不足，操
作不當，運行的大板車與放置在巷道中的小板車相掛后，小板車
調向將運行的大板車南側頂起，裝在大板車上的 JD25 型調度絞
車將站在巷道北側中的現場人員擠傷，是造成本起事故的直接原
因。
2. “8·19”機電事故直接原因
現場作業人員未嚴格執行皇后煤業《15105 綜放工作面
作業規程》的要求，端頭工擅自進入采煤機滾筒附近，被啟
動的采煤機滾筒攪傷，是導致該起事故的直接原因。
(二) 事故間接原因
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1.“8·12”運輸事故中，現場安全管理不力，隱患治理不
徹底，現場作業人員思想麻痹，心存僥幸，安全間隙不足強行運
行，是造成事故的主要原因。“8·19”機電事故中，現場安全管
采煤機滾筒周圍的情況就啟動采煤機是造成事故的主要原因。
2.對職工的安全培訓教育不力，職工安全素質不高，“自保、
互保、聯保”意識淡薄，是造成事故的重要原因。
3.煤礦安全生產主體責任落實不到位，日常安全管理不力，
監督檢查不嚴不細，“三違”現象未得到有效遏制，是造成事故
的重要原因。
4.主體企業對皇后煤業安全生產工作指導、督促不夠，日
常安全檢查和隱患排查治理工作不到位，對皇后煤業的主要負責
人管理不嚴。
5.煤礦安全監管部門對皇后煤業安全生產工作監管不到位。
(三)事故性質
經調查認定，這兩起事故均為責任事故。
八、 處理建議
針對皇后煤礦瞞報的兩起事故，事故調查組建議黨紀處分 2
人，政紀處分 28 人，行政罰款 8 人，事故單位罰款人民幣 480
萬元整。
九、 防范措施和整改建議
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(一)皇后煤業要強化現場班組管理。以現場為重點，制定
長素質，強化班組建設，有效促進礦井安全生產。
(二)皇后煤業要強化安全風險管控。強化員工安全風險教
育，激勵和引導員工樹立安全風險意識、熟悉崗位安全風險并嚴
格按管理標準進行操作，提高煤礦從業人員技術素質和業務能力，
增強安全防范意識，增強自保互保能力。
(三)皇后煤業要強化設備運輸、機電設備安全管理。高度
重視設備運輸、機電設備管理工作，加強對設備運輸、機電設備
運行環節隱患排查、整改和落實，加強對特種作業人員持證上崗
情況的監督、檢查，強化重點崗位關鍵環節的管理，確保安全生
產。
煤礦事故信息上報工作，發生事故后要嚴格按規定及時、如實上
報，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。
(五)山西煤炭運銷集團陽泉有限公司和盂縣恒泰煤炭實業
有限公司要認真汲取事故教訓，開展警示教育活動，舉一反三，
查找安全生產過程中的薄弱環節，查缺補漏，切實落實安全生產
主體責任；切實加強對礦井設備運輸環節監督檢查，督促所屬煤
礦加強職工安全培訓工作，杜絕“三違”現象；加強對所屬煤礦
的管理和檢查，確保礦井安全生產。
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(六)盂縣人民政府及其煤炭行業管理部門要督促全縣煤礦
認真做好安全隱患排查工作，加強對礦井設備運輸和機電設備運
行環節的監督檢查；加強對煤礦五人監管小組的培訓和管理工作；
督促煤礦加強職工安全培訓工作，提高職工安全防范意識，確保
煤礦安全生產。
