山西晉煤集團澤州天安靖豐煤業有限公司“1·20”一般機電事故調查報告
山西晉煤集團澤州天安靖豐煤業有限公司“1·20”一般機電事故調查報告
2016 年 1 月 20 日 0 時 50 分許，山西晉煤集團澤州天安靖豐
煤業有限公司(以下簡稱靖豐煤業)9#煤水平軌道大巷掘進工作面
膠帶輸送機機頭發生一起機械傷人事故，造成 1 人死亡，事故直
接經濟損失 108.9 萬元。
報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，1 月 21 日，山西
公安局、市總工會、晉煤集團安監局等單位成立了事故聯合調查
組，并依法邀請晉城市人民檢察院派員參加，展開了事故調查工
作。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效
的基本要求和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證、
技術認定、應急評估及綜合分析，查清了事故應急處置情況、事
故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責
任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施。現將事故
的調查情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司基本情況
山西晉城無煙煤礦業集團有限責任公司(以下簡稱晉煤集團)
-2-
是 2000 年 8 月 28 日在原晉城礦務局基礎上組建的國有公司，位
于山西省晉城市城區北石店鎮，為山西省省屬重點企業，營業執
照注冊號為“140000100090148”，有效期自 1958 年 12 月 31 日至
長期；安全生產許可證證號為“(晉)MK 安許證字〔2007〕
G0041Y1B1”，有效期自 2013 年 10 月 14 日至 2016 年 10 月 13 日。
該集團公司設有董事長(黨委書記)、總經理、副總經理、副書記、
紀委書記、工會主席等領導，下設生產處、機電處、通風處、安
監局等業務部門，截止 2015 年底，晉煤集團省內在冊職工 94900
余人。該集團現有寺河礦、古書院礦、王臺鋪礦、鳳凰山礦、成
莊礦、寺河礦二號井、趙莊二號井、長平煤業公司、趙莊煤業公
司、太原煤氣化、天安公司、沁秀公司岳城煤礦等 68 個子(分)
公司。2015 年該集團公司共生產原煤 7041.58 萬噸。
(二)山西晉煤集團澤州天安煤業有限公司基本情況
山西晉煤集團澤州天安煤業有限公司(以下簡稱天安公司)
成立于 2009 年 1 月，由晉煤集團、澤州縣澤鑫公司共同出資組建
而成，兩家出資比例分別為 98.12%、1.88%。該公司企業法人營
業執照由澤州縣工商行政管理局頒發，注冊號
“91140525683822846R”，營業期限自 2009 年 1 月 21 日至 2029
年 1月 20日。該公司安全生產許可證由山西煤礦安全監察局頒發，
編號為“(晉)MK 安許證字〔2015〕GQ029Y1B1”,有效期自 2015
年 11 月 17 日至 2017 年 8 月 12 日。
天安公司位于山西省澤州縣南村鎮郎莊村(天安吳王山煤業
-3-
有限公司樓內)，目前業務涉及煤炭項目投資、煤氣電化相關項目
投資，供電運營管理，經銷礦山機電，煤礦技術咨詢服務，煤炭
批發經營(鐵路、公路經銷)。下屬子公司有高都煤業、潤宏煤業、
圣華煤業、海天煤業、東溝煤業、宏祥煤業、瑞旺煤業、恒源煤
業、隆東煤業、廣利煤業、盈盛煤業、昌都煤業、壁盈煤業、葦
町煤業、圣鑫煤業、吳王山煤業、朝陽煤業、靖豐煤業、晉瑞煤
業、峪口煤業、岳圣山煤業等 21 家煤礦企業。天安公司設有董事
會和監事會，公司本部包括子公司在冊職工 5476 人，建立了由董
事長、總經理、黨委書記擔任組長，安全副總經理擔任常務副組
黨委副書記擔任副組長，調度指揮中心、生產技術部、機電管理
整合辦公室)、招標辦公室、武裝保衛部、行政辦公室、法律事務
部、黨委辦公室、黨委組織部、黨委宣傳部、各子公司負責人為
成員的安全生產管理機構。2015 年，天安公司生產原煤 139.51
萬噸。主采煤層為 3#、9#、15#，其中靖豐煤業設計生產能力 90
萬噸/年，2015 年基建煤量 2.4 萬噸，主采 9#煤層。
(三)靖豐煤業基本情況
1.礦井概況
靖豐煤業位于晉城市澤州縣巴公鎮西側北堆村境內，隸屬于
天安公司。是山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室以
-4-
“晉煤重組辦發〔2009〕39 號”文批準的資源整合兼并重組礦井，
由原山西靖豐煤業有限公司、巴公鎮來村煤礦南部井田、澤州縣
巴公鎮靳莊煤礦、山西澤州巴公晉盛煤業有限公司、山西智博煤
業有限公司、山西澤州隆欣煤業有限公司六座礦井重組整合而成，
重組能力 90 萬噸/年，設計開采 9#煤層，瓦斯礦井，服務年限 19.9
年。井田面積為 12.5656km2
。
2.持證情況
靖豐煤業為證照齊全的合法基建礦井，其中采礦許可證由山
西省國土資源廳頒發，證號為“C1400002009121220061725”，有
效期自 2012 年 10 月 25 日至 2031 年 10 月 25 日；營業執照由山
西省工商行政管理局頒發，證號為“140000115936204”，有效期
自 2012 年 7 月 3 日至長期；礦長安全資格證由山西省煤炭工業廳
頒發，證號為“15114011600025”，有效期自 2015 年 9 月 18 日至
2018 年 9 月 18 日。
3.安全管理機構設置情況
該公司設置有礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、
機電副礦長等 6 名礦級領導，管理層設有生產技術部、調度室、
部、綜合辦公室后勤保衛部等 9 個職能部門，該礦安全生產管理
人員和特殊工種操作人員按規定取得了資格證書。
4.靖豐煤業基本建設情況
(1)基建手續辦理情況
-5-
靖豐煤業初步設計由山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發
〔2011〕986 號”文批復，安全專篇由山西煤礦安全監察局晉城
監察分局以“晉煤監局字〔2011〕131 號”文批復，開工建設批
復由山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2011〕1231 號”批復，
批準 2011 年 9 月 16 日開始建設，建設工期 27 個月。
2012 年 3 月 22 日該礦取得晉煤集團開工批復，開始對主、
副斜井工程進行施工。2014 年 2 月 13 日，山西省煤炭基本建設
局以“晉煤基局發〔2014〕39 號”批準該礦建設工期延長至 2015
年 2 月底，2015 年 3 月 16 日，晉煤集團以“晉煤集基字〔2015〕
79 號”文件進行了延期批復，延期至 2015 年 8 月 28 日， 2015
年 9 月 11 日，晉煤集團以“晉煤集基字〔2015〕314 號”文件進
行了延期批復，延期至 2016 年 2 月 28 日。
(2)建設進度情況
目前礦井副斜井、主斜井、井底車場、9#煤層甩車場、中央
水泵房、主、副水倉、中央變電所和管子道等工程已施工完畢。
現正在對 9#煤水平軌道大巷(已施工 683m)、9#煤水平回風大巷
(已施工 468m)和 9#煤水平膠帶大巷(已施工 160m)進行施工。
(3)礦建二期工程招投標情況
靖豐煤業礦建二期工程，由西山煤電建筑工程集團有限公司
(以下簡稱西山煤電公司)通過山西招投標網招標公告報名參加
投標，于 2013 年 10 月 24 日公開開標，經評標委員會確認，西山
煤電公司為中標人(招標編號：MYZB2013089)。
-6-
西山煤電公司在接到中標通知書后于 2013年 11月 22日和靖
豐煤業簽訂了施工合同(合同編號：TAJFMYZH-SG-2013026)。根據
山西省煤炭基本建設局的備案資料，西山煤電公司第二礦建分公
司靖豐煤業施工項目部(以下簡稱西山煤電靖豐項目部)項目經
理為劉彩宏。
(4)監理單位概況
靖豐煤業二期工程由山西省煤炭建設監理有限公司進行監
理。該公司成立于 1995 年 5 月。為山西省煤炭工業廳直屬，具有
礦山工程甲級、房屋建筑工程甲級。持有中華人民共和國住房和
城鄉建設部頒發的監理資質證書，編號為：E214002339 ，有效期
至 2019 年 12 月 01 日，現有職工 2213 人。
2011 年 8 月 5 日，該公司與靖豐煤業簽訂了《建設工程委托
監理合同》(編號：GF-2000-0202)，成立了山西省煤炭建設第二
十一監理部，現派駐監理人員 6 人。
(5)施工單位概況
靖豐煤業礦建二期工程由西山煤電公司施工建設。該公司成
立于 1995 年 1 月 25 日，是具有礦山工程施工總承包壹級資質的
企業(資質證書編號 A1074014010901-6/3)，注冊資本 23000 萬
元，營業執照注冊號為 140100103007430：有效期自 1995 年 1 月
25 日到 2018 年 12 月 30 日。安全生產許可證編號為：晉 JZ 安
許證字(2012)00215-4/4，有效期自 2012 年 2 月 28 日到 2018
年 1 月 14 日。公司下設三個分公司：礦建分公司、建安分公司、
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建材分公司和四個子公司，共有在冊職工 9370 名，一、二級注冊
建造師 316 人，一、二級注冊結構師 16 人，建筑師 8 人，具有中
高級技術職稱人員 986 人。
2013 年 11 月 22 日，靖豐煤業與西山煤電公司簽訂了《建設
工程施工合同》(編號：TAJFMYZH-SG-2013026)，西山煤電公司成
立了西山煤電靖豐項目部。項目部現有員工 111 人，安全管理人
員 17 人,班組長 10 人，特殊工種 8 人。設有經理、生產經理、安
全經理、通風副經理、技術經理各 1 人，下設調度室、生產技術
部、機電管理部、安全管理部 4 個部室和礦建一隊、礦建二隊、
礦建三隊。
(四)事故地點的基本概況
事故發生在該礦井下 9#煤軌道大巷膠帶輸送機機頭處。9#煤
軌道大巷設計長度為 1454.7m，現已掘進 683m，由西山煤電靖豐
項目部礦建三隊施工，該巷道掘進過程中沿煤層頂板(破底板)
掘進，為半煤巖巷，由上向下依次為：煤平均厚度 1.4m、矸石平
均厚度 1.7m。巷道斷面采用矩形斷面，規格為：毛寬 4200mm，凈
寬 4000mm，毛高 3100mm，凈高 3000mm，掘進斷面面積為 13.02 m2，
凈斷面面積為 12m2，采用錨噴聯合支護。該工作面采用 EBZ135
型掘進機進行機械化掘進，使用 DSJ80/40/2x55 型伸縮膠帶輸送
機排矸(煤)。膠帶輸送機長度為 518m，輸運機距行人側煤壁
2.45m，另一側距煤壁 0.25m，與 9#煤 2#橫川內的轉載膠帶輸送
機搭接后，將掘出的煤、矸經 2#橫川運至主井煤倉，提升至地面。
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排矸線路為：工作面(掘進機)→9#煤軌道大巷(伸縮皮帶)
→9#煤 2#橫川(電磁輥皮帶)→9#煤溜煤眼→主斜井(皮帶機)
→地面。
二、事故發生經過及應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2016 年 1 月 19 日 23 時許，西山煤電靖豐項目部帶班副經理
黃小賴在會議室主持召開零點班班前會，參加會議總人數為 32
人。礦建三隊一班全體 8 人參加了會議，隊長陳迪生在會上安排
生產任務為 9#煤水平軌道大巷正常掘進，強調了安全注意事項。
帶班副經理黃小賴安排 9#煤膠帶大巷當班安全注意事項，并要求
確保安全。會議時間十五分鐘左右，會議結束后，礦建三隊一班
全體人員入井。
到達 9#煤水平軌道大巷后，班長解紅賓巡檢發現膠帶輸送機
機頭 30 米處皮帶接口有裂口將要斷開，便安排副班長張登科帶人
處理。安排完工作后，解紅賓和常文革、牛進庭繼續向 9#煤水平
軌道大巷工作面走去。張登科安排祁晚玉、牛志虎、陳忠祥將皮
帶架等材料送到工作面，并讓他們找固定皮帶的鐵鏈和錨索，然
后安排趙海明和他釘皮帶扣。張登科先啟動膠帶輸送機將距離膠
帶輸送機機頭 30 米左右的皮帶接口運行至膠帶輸送機機頭附近，
然后電話詢問陳迪生皮帶扣的放置地點，找到皮帶扣后，他和趙
海明將上皮帶用鐵鏈和螺栓固定住。隨后，趙海明松開張緊絞車，
又和張登科一起割斷皮帶，在割開的皮帶兩頭釘皮帶扣(一頭在
-9-
架上的釘扣方木上釘，另一頭展開放置在膠帶機頭前方的底板上
釘)。期間，未找到鐵鏈和錨索的祁晚玉、牛志虎、陳忠祥相繼返
回膠帶輸送機機頭處。張登科、趙海明打好皮帶扣后，接帶時因
為兩道皮帶扣之間短了大約 1 米左右(長度不夠)接不住，張登科
就安排趙海明、祁晚玉、牛志虎、陳忠祥去膠帶輸送機機頭處向
外拉皮帶底帶，自己到膠帶輸送機開關處，將開關打至反方向，
并按下膠帶輸送機的啟動按鈕。膠帶輸送機啟動預警期間，張登
科走到機頭前和趙海明、祁晚玉、牛志虎、陳忠祥一起拉皮帶。
膠帶電機反向轉動后，驅動滾筒只是空轉，他們 5 人仍然拽不動
皮帶，張登科返回膠帶綜合保護主機箱并按下停止按鈕。0 時 50
分左右，張登科走到膠帶輸送機驅動部，上到膠帶大架上，站在
膠帶滾筒上踩著皮帶，向趙海明喊道“老鬼(趙海明的外號)，開
吧”，趙海明啟動膠帶輸送機后返回機頭皮帶處和陳忠祥、牛志虎、
祁晚玉向外拉皮帶底帶。約 1 分鐘左右，突然聽到張登科“哎呀”
了一聲，拉出的皮帶向后退了一下。趙海明就趕緊按下膠帶輸送
機停止按鈕，和陳忠祥、牛志虎、祁晚玉跑到膠帶輸送機機頭處
查看情況。發現張登科面朝膠帶機頭方向，兩手搭在膠帶輸送機
架上，左腿卷入兩驅動滾筒之間，右腿搭在滾筒皮帶上。趙海明、
陳忠祥、祁晚玉三人將張登科從滾筒間救出抬至機頭處地面，牛
志虎趕緊跑著找電話向井上匯報事故情況。幾分鐘后，帶班副經
理黃小賴趕到現場，安排趙海明、陳忠祥、祁晚玉等人將張登科
用擔架抬上井。1 時 35 分，西山煤電項目部安排車輛將張登科送
-10-
至晉城市人民醫院進行搶救，5 時 20 分，張登科經晉城市人民醫
院搶救無效死亡。
(二)事故應急處置評估情況
1.靖豐煤業應急響應情況
(1)信息處置情況
0 時 50 分，靖豐煤業調度室接到電話，得知工人張登科接皮
帶不慎將腿卷入膠帶兩驅動滾筒間受傷。0 時 55 分，副礦長韓志
軍下達指令啟動應急預案，全力以赴搶救傷員，1 時 15 分張登科
升至地面，并將其送往晉城市人民醫院搶救。2 時 28 分副礦長韓
志軍下達指令停止井下所有頭面作業。
5 時 20 分韓志軍向天安公司調度指揮中心匯報事故情況；
5 時 37 分天安公司調度指揮中心向晉煤集團調度指揮中心匯
報；5 時 40 分向晉煤集團安監局匯報；6 時 47 分晉煤集團向
山西煤礦安全監察局晉城監察分局進行了匯報。
(2)現場處置情況
事故發生后，0 時 50 分西山煤電靖豐項目部工人牛志虎在井
下打電話向靖豐煤業調度室進行了匯報，現場人員同時采取了施
救措施。趙海明和陳忠祥將張登科從兩驅動滾筒間救出來，并叫
祁晚玉協助，將張登科沿主斜井救護上井。
2.應急評估結論
通過查看該礦《天安靖豐煤業安全生產事故應急救援預案》
等相關資料，并詢問相關人員，評估如下：
-11-
(1)應急響應方面，靖豐煤業在此次事故中現場處置措施得
力，方法得當，應急響應分工明確，動作迅速，在救治傷者過程
中無延誤行為。
(2)靖豐煤業在匯報事故程序方面未嚴格按相關規定執
行，屬于遲報事故。
三、事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查
1 月 22 日起，技術鑒定組對靖豐煤業“1·20”一般機電事
故現場進行了勘察，查閱了相關資料，并對現場搶險人員進行了
詢問。
1.勘查路線
主斜井入井→主副斜井聯絡橫川中部→9 號煤軌道大巷聯絡
巷→9號煤水平軌道大巷→9號煤水平軌道大巷事故點→9號煤水
平軌道大巷→9 號煤軌道大巷聯絡巷→主副斜井聯絡橫川中部→
主斜井升井。
2.現場勘察情況
發生事故的膠帶輸送機型號為 DSJ80/40/2×55，生產廠家為
山東能源機械集團巨力裝備有限公司，生產日期為 2014 年 1 月，
安全標志編號為 MCA120082，出廠編號為：DSJ14101，綜合保護
型號為 KHP183-Z，帶速 2m/s，帶寬 800mm，架寬 1300mm，架高
1100mm，設備安裝符合規定，現帶長 518m。驅動滾筒有 2 個(圖
中 1、2 號驅動滾筒)，直徑均為 500mm，兩驅動滾筒外邊緣相距
-12-
100mm。
在兩驅動滾筒之間的膠帶凹陷處有遺留的血跡、踩踏痕跡，
距膠帶輸送機機頭 3m，經現場搶救人員指認，為事故發生地點。
事故發生后，張登科面朝膠帶機頭方向，兩手扶著膠帶架，左腿
卷入兩驅動滾筒之間，右腿搭在機頭側的驅動滾筒皮帶上。2 號
驅動滾筒下方留有血跡和遺落的自救器(經現場人員指認，該自
救器為傷者所有，搶救時解下)。
事故現場膠帶已經斷開，斷開的兩端均已打好膠帶連接扣。
其中：一端用螺栓穿透皮帶與馬蹄環連接，經環鏈固定到機架上，
距機頭卸載滾筒 10.4m。斷口往機頭方向 2.4m 處有一釘扣方木。
現場勘察時，螺栓已將皮帶拉開一道長 2.4m 的縱向撕口，撕口距
皮帶邊緣 50mm-60mm。經現場人員指認，該撕口為事故發生時皮
帶受力所致，原斷口位置為釘扣方木處；另一端則雜亂疊加散放
在機頭卸載滾筒下部的巷道底板上，長度為 10m。
該膠帶輸送機卸載滾筒下部安裝有清掃器，卸載承接鋼板上
也鋪有膠帶。機頭對面，即 9#煤 2#橫川與水平軌道大巷交叉口的
巷幫上懸掛有膠帶輸送機的綜合保護主機箱。經現場人員指認，
此綜合保護主機箱上有 9#煤水平軌道大巷膠帶輸運機的啟停操
作按鈕。事故發生前后，張登科等人正是通過上面的按扭啟停膠
帶。
膠帶輸送機設有張緊儲帶裝置，儲帶架長約 24m，分 4 層儲
帶，儲帶量約 100m。儲帶裝置設有張緊絞車和張緊小車，對面巷
-13-
幫上設有張緊絞車控制按扭。現場勘察時，張緊小車軌道上有移
動痕跡，長度約 0.8m。
現場勘查時，9#煤水平軌道大巷膠帶輸送機底皮帶未采取任
何固定措施。
現場勘查路線及勘查情況詳見技術鑒定報告中山西晉煤集團
澤州天安靖豐煤業“1.20”一般機電事故位置示意圖(附圖 1)、
山西晉煤集團澤州天安靖豐煤業“1.20”一般機電事故膠帶機傳
動示意圖(附圖 2)、山西晉煤集團澤州天安靖豐煤業“1.20”一
般機電事故地點局部放大示意圖(附圖 3)及事故現場照片共 14
張。
(二)事故技術分析
1.西山煤電靖豐項目部礦建三隊副班長張登科有違章指揮、
違章作業行為。
中《皮帶運輸操作規程》第 35 條：“接皮帶前，人員應先離開皮
帶機各傳動系統，在貯帶倉有余帶時，可點動倒車，人工向后拖
帶。人工拖帶必須嚴格遵守下列規定：
A.拖帶人員嚴禁站在大架上或電機、減速器等傳動裝置上。
B.拖帶人員應該站在皮帶架兩側，腳底無影響行動的雜物。
C.當拖帶中出現皮帶往前反彈時應立即停止拖帶”。
副班長張登科在組織拖帶作業時，在反轉膠帶運輸機無法拉
動皮帶的情況下，違章站至膠帶機驅動滾筒上，違章指揮他人啟
-14-
動膠帶機，冒險作業。膠帶機運轉時，兩驅動滾筒相向轉動，張
登科以踩踏驅動滾筒上方皮帶增加摩擦力的危險動作進行操作，
在此過程中，張登科左腿連同部分皮帶被擠入兩驅動滾筒之間。
中《皮帶運輸操作規程》第 36 條：“當發現皮帶上有需要重新打
扣或因皮帶撕裂需打扣的地方時，應盡量將打扣的地方運行至距
皮帶機頭 40m 左右的位置……兩端重新打完扣后，用手拉葫蘆將
上口皮帶帶緊至皮帶串條串好后松掉手拉葫蘆，送電運行。”
現場處理皮帶撕口作業時，副班長張登科將皮帶撕口行至距
機頭 8 米處打卡。兩端打完扣后，在人員無法拉動皮帶的情況下
未使用手拉葫蘆，系違章作業行為。
2.現場未采取有效的皮帶固定措施。
經現場勘察及分析，該皮帶為上運皮帶，機頭底板所處位置
高，與機尾落差約 20m。在僅固定上部皮帶，未固定下方皮帶的
情況下，松開張緊絞車。張緊小車縮帶時所釋放的皮帶余量，下
膠帶在自重作用下向機尾方向拉動，被相應抵消，達不到松帶效
果，憑人力拉動難以達到目的。
現場固定上部皮帶的方法也不規范，僅靠單個螺栓在皮帶上
穿孔固定，為點固定，致使事故發生時皮帶產生縱向撕裂，撕裂
長度為 2400mm。
3.現場作業人員業務培訓不到位，安全意識差，不清楚打卡
作業的正確操作方式。
-15-
副班長張登科安全意識差，對膠帶釘扣連接作業的危險程度
認知不足，未意識到自身違章作業的危險性。同時，經對事故地
點現場作業人員的調查詢問，均不清楚處理皮帶撕口作業的相關
規定。在處理皮帶接口作業時，盲目服從指揮，未制止他人的違
章作業行為，也未拒絕他人的違章指揮行為。
4.尸體檢驗鑒定報告認定死亡原因。晉城市公安司法鑒定中
心出具的法醫學尸體檢驗鑒定報告，編號為(晉市)公鑒(法病)
字〔2016〕4 號認定：死者張登科系腹腔臟器損傷伴創傷性失血
性休克死亡。
(三)事故類別
經事故調查組分析認定，該起事故為一般機電事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成 1 人死亡，事故共造成直接經濟損失 108.9 萬
元。
五、與事故相關的其他情況
(一)靖豐煤業領導下井帶班情況
經查，2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20 日靖豐煤業領導下井
帶班沒有空班情況。1 月 20 日零點班，礦通風副總工程師丁超下
井帶班，19 日 23 時 35 分下井，先后到 15#煤撒煤巷、9#煤膠帶
巷等作業地點巡查，8 時 10 分上井，查出問題 2 條。
(二)靖豐煤業有關部門的監督檢查情況
根據靖豐煤業有關制度規定, 2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20
-16-
日靖豐煤業領導牽頭組織安全管理部、機電管理部等相關業務部
室對該礦進行了 6 次安全大檢查自查活動，共查出隱患 234 條；
機電管理部對該礦進行了 15 次機電設備防爆專項檢查，共查出隱
患 78 條；均沒有發現重大隱患，以上檢查都符合有關次數規定要
求。
(三)天安公司監督檢查情況
根據天安公司有關制度規定, 2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20
日由天安公司安全管理部組織機電管理部等業務部室對靖豐煤業
進了 2 次綜合安全大檢查，共查出隱患 101 條，均沒有發現重大
隱患，以上檢查都符合有關次數規定要求。
(四)西山煤電靖豐項目部領導下井帶班及監督檢查情況
經查，2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20 日西山煤電靖豐項目
部領導下井帶班沒有空班情況。1 月 20 日零點班，西山煤電靖豐
項目部機電副經理黃小賴下井帶班，19 日 23 時 40 分下井，先后
到 15#煤撒煤巷、9#煤回風巷、9#煤膠帶巷、9#煤軌道巷等作業
地點巡查，8 時 12 分上井，查出問題 4 條。
2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20 日，根據西山煤電靖豐項目
部有關規定，由項目部有關管理人員對靖豐煤業井下施工項目進
了 9 次綜合安全大檢查，共查出隱患 88 條，均沒有發現重大隱患，
以上檢查都符合有關次數規定要求。
(五)監理單位工程監理情況
山西省煤炭建設第二十一監理部根據有關規定，每天對靖豐
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煤業二期建設項目進行工程質量監理。經查，2015 年 12 月至 2016
年 1 月 20 日共檢查 50 次，均沒有發現重大隱患。以上檢查符合
規定要求。
(六)晉煤集團煤礦安全監管五人小組的監督檢查情況
根據晉煤集團煤礦安全監管五人小組有關制度規定, 2015 年
12 月至 2016 年 1 月 20 日，煤礦安全監管五人小組對該礦進行了
9 次安全檢查，共查出隱患 145 條，均沒有發現重大隱患。以上
檢查都符合規定要求。
(七)西山煤電建筑集團第二分公司監督檢查情況
2015 年 11 月份以來，該公司共對西山煤電靖豐項目部檢查 3
次，時間分別為 11 月 18 日、12 月 17 日、1 月 9 日，共查出問
題隱患 19 條。對查出的問題由西山煤電靖豐項目部安全副經理劉
樹軍組織各部門進行了整改，整改合格后由西山煤電建筑集團第
二分公司進行了復查。以上檢查都符合規定要求。
六、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
礦建三隊副班長張登科在處理皮帶撕口時違章指揮、違章作
業，在踩踏運轉的驅動滾筒上方皮帶時，左腿連同部分皮帶被擠
入相向運轉的兩驅動滾筒之間受傷致死，是造成本次事故的直接
原因。
2.間接原因
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(1)西山煤電靖豐項目部現場安全管理存在漏洞，不能有效
執行靖豐煤業制定的《機電操作規程》(暫行)。
(2)西山煤電靖豐項目部對職工安全教育培訓不到位，現場
管理人員及作業人員安全意識不強，自保互保意識差，現場作業
人員未能拒絕班組長的違章指揮，違章作業。
(3)靖豐煤業對西山煤電靖豐項目部安全管理和監督檢查不
到位，對項目部安全教育培訓工作監督指導不力。
(二)事故性質
經事故調查組調查認定，本次事故是一起一般責任事故。
七、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.張登科，男，漢族，32 歲，群眾，西山煤電靖豐項目部礦
建三隊一班副班長，負責當班皮帶接口處理工作。安全意識淡薄，
在處理皮帶接口時違章指揮、違章作業，在踩踏運轉的驅動滾筒
上方皮帶時，左腿連同部分皮帶被擠入相向運轉的兩驅動滾筒之
間受傷致死，對這起事故的發生應負直接責任。
鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。
2. 趙海明，男，漢族，54 歲，群眾，西山煤電靖豐項目部
礦建三隊工人，負責當班皮帶接口處理工作。安全意識淡薄，接
受張登科的指令啟動膠帶輸送機，對張登科的違章指揮未拒絕，
違章作業行為未制止。對這起事故的發生應負主要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條
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規定，給予警告、罰款人民幣 3000 元(大寫：叁仟元整)的行政
處罰。
3. 解紅賓，男，漢族，46 歲，群眾，西山煤電靖豐項目部
礦建三隊一班班長。負責當班工作人員的分工及作業現場的安全
工作。未按規定對當班安全注意事項進行交底，對當班作業人員
管理和技術、安全指導不到位，對這次事故的發生應負主要責任。
建議: 根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》
第十二條第七款規定，給予開除處分。
4. 陳迪生，男，漢族，38 歲，群眾，西山煤電靖豐項目部
礦建三隊隊長，本隊安全生產第一責任人。對本隊作業人員安全
查，未開展本隊安全質量標準化活動。對這起事故的發生應負主
要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條
規定，給予警告、罰款人民幣 8000 元(大寫：捌仟元整)的行政
處罰。
5.黃小賴，男，漢族，50 歲，群眾，西山煤電靖豐項目部機
電副經理兼機電管理部部長，當班帶班副經理，負責機電設備安
全管理工作、職工安全生產教育及當班安全生產工作。安全管理
制度落實不到位，對礦建隊職工安全生產教育工作監督指導不力。
對這起事故的發生應負重要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條
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規定，給予警告、罰款人民幣 8000 元(大寫：捌仟元整)的行政
處罰。
6.蔡濤，男，漢族，29 歲，群眾，西山煤電靖豐項目部技術
副經理兼生產技術部部長，負責項目部生產技術管理及職工安全
培訓工作。安全意識淡薄，安全教育培訓制度落實不到位，作業
人員安全教育培訓學時不達要求。對這起事故的發生應負重要責
任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條
規定，給予警告、罰款人民幣 5000 元(大寫：伍仟元整)的行政
處罰。
7.劉樹軍，男，漢族，55 歲，群眾，西山煤電靖豐項目部安
全副經理兼安全管理部部長，負責項目部安全管理、安全檢查工
作。對安全生產工作監督檢查不仔細、不認真、不全面，未發現
作業人員違規作業的問題。對這起事故的發生應負重要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條
規定，給予警告、罰款人民幣 5000 元(大寫：伍仟元整)的行政
處罰。
8.劉彩宏，男，漢族，57 歲，中共黨員，西山煤電靖豐項目
部經理，安全生產第一責任人，負責項目部全面工作。未按規定
督促建立健全項目部、區隊班組安全監督檢查制度；對項目部副
經理和各隊負責人履職不到位的問題失察。對這起事故的發生應
負重要責任。
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建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》
第十二條第七款規定，給予記過處分；根據《安全生產違法行為
行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告、罰款人民幣 5000
元(大寫：伍仟元整)的行政處罰。
9.周玉忠，男，漢族，52 歲，中共黨員，西山煤電建筑工程
集團有限公司礦建二公司專職副書記兼工會主席，西山煤電靖豐
項目部分管領導，負責項目部的安全生產監督檢查工作。對項目
部監督檢查指導不力，未發現項目部經理、副經理履職不到位的
問題。對這起事故的發生應負重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》
第十二條第七款規定，給予警告處分。
10.張紅兵，男，漢族，44 歲，群眾，靖豐煤業安全管理部
安全檢查工，當班跟班安檢工，負責工作面安全檢查工作。對作
業現場的檢查不認真、不仔細、不到位，未發現皮帶接口作業人
員違章作業的問題。對這次事故的發生應負重要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條
規定，給予警告、罰款人民幣 3000 元(大寫：叁仟元整)的行政
處罰。
11.李建軍，男，漢族，45 歲，群眾，靖豐煤業生產技術部
部長兼基建項目部部長，負責全礦安全生產及基建工作。對西山
煤電靖豐項目部安全生產工作監督檢查不到位，未發現西山煤電
靖豐項目部安全生產管理制度不完善、落實不到位和作業人員安
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全教育培訓學時不達要求的問題。對這起事故的發生應負重要責
任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》
第十二條第七款規定，給予警告處分。
12.龐雙喜，男，漢族，54 歲，中共黨員，靖豐煤業安全管
理部部長，負責全礦安全管理、安全檢查工作。對西山煤電靖豐
項目部安全生產工作監督檢查不仔細、不全面，未發現西山煤電
靖豐項目部安全生產管理制度不完善、落實不到位和作業人員安
全教育培訓學時不達要求的問題。對這起事故的發生應負重要責
任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》
第十二條第七款規定，給予警告處分。
13.閆緒宇，男，漢族，42 歲，中共黨員，靖豐煤業生產副
礦長，負責全礦生產管理工作。對生產技術部的工作督促指導不
到位，對生產技術部部長未認真履職的問題失察。對這次事故的
發生應負重要責任。
建議：給予安全誡勉談話，責令做出深刻檢查；根據《安全
生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告、罰款
人民幣 3000 元(大寫：叁仟元整)的行政處罰。
14.常建兵，男，漢族，42 歲，中共黨員，靖豐煤業安全副
礦長，負責全礦安全工作。對安全管理部的工作督促指導不到位，
對安全管理部部長未認真履職的問題失察。對這次事故的發生應
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負重要責任。
建議：給予安全誡勉談話，責令做出深刻檢查；根據《安全
生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告、罰款
人民幣 2000 元(大寫：貳仟元整)的行政處罰。
15.王紅兵，男，漢族，42 歲，中共黨員，靖豐煤業公司董
事長(礦長)，本公司安全生產第一責任人。對分管領導及有關
單位未認真履行安全監管職責的問題失察；事故發生后，作為生
產經營單位主要負責人，對事故的上報重視程度不夠，對事故的
遲報應負主要責任。
建議：根據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條
規定，給予上一年實際年收入 60443.66 元 70%的罰款計人民幣
42311 元(大寫：肆萬貳仟叁佰壹拾壹元整)的行政處罰。
(二)對西山煤電靖豐項目部和靖豐煤業的處理建議
1.2016 年 1 月 20 日山西煤礦安全監察局晉城監察分局接到
事故報告后，已依據山西省人民政府辦公廳“晉政辦〔2012〕34
號”文件要求，責令靖豐煤業實行整頓恢復機制。
2.西山煤電靖豐項目部發生一起一般責任事故，根據《安全
生產法》第一百零九條第(一)項的規定，給予該項目部罰款人
民幣 30 萬元(大寫:叁拾萬元)的行政處罰。
3.靖豐煤業發生一起一般責任事故，根據《安全生產法》第
一百零九條第(一)項的規定，給予該礦罰款人民幣 20 萬元(大
寫:貳拾萬元)的行政處罰。
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八、防范和整改措施及建議
規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，強
化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發展”的
理念，落實安全生產責任，加強安全管理，促進煤礦生產安全健
康、穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全
漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事故，提出
如下措施建議：
(一)西山煤電靖豐項目部要加大對干部和從業人員的安全
教育和培訓力度，逐步增強職工的安全意識和自保互保意識，強
化現場安全管理；規范從業人員的操作工序，杜絕違章指揮及違
章作業行為，堅決做到“不安全不作業，不安全不操作”。
(二)靖豐煤業要認真履行建設單位主體責任，要認真吸取
本次事故教訓，督促西山煤電靖豐項目部做好對施工人員的安全
教育培訓工作，加大對井下施工隊組的監督檢查力度，有針對性
開展一次機電安全專項整治活動，反三違、查隱患，杜絕類似事
故發生，確保施工安全。
(三)天安公司要加強對下屬各整合主體的管控力度，有關
單位要加大對下屬各礦井日常安全監督檢查力度，嚴格落實各級
管理人員安全生產崗位責任制，做細、做實隱患排查治理工作，
確保生產安全。
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事故調查組
2016 年 2 月 3 日
