山西澤州天泰西陳莊煤業有限公司 “11.15”一般運輸事故調查報告
山西澤州天泰西陳莊煤業有限公司“11·15”一般運輸事故調查報告
2016 年 11 月 15 日凌晨 2 時 50 分左右，山西澤州天泰西陳
莊煤業有限公司(以下簡稱西陳莊煤業) 3202 綜放工作面在撤
失約 113.3576 萬元。
11 月 15 日，由山西煤礦安全監察局晉城監察分局(以下簡稱晉
城煤監分局)牽頭，組織澤州縣人民政府、監察局、公安局、
總工會、煤炭工業局等相關單位，并依法邀請澤州縣人民檢察
院派員參加，組成事故聯合調查組，對這起事故展開調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定、應急評估及
綜合分析，查清了事故應急處置情況、事故發生的經過和原因，
認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施。現將事故的調查情況報告如
下：
一、事故單位概況
(一)山西澤州天泰能源有限公司概況
山西澤州天泰能源有限公司(以下簡稱天泰公司)成立于
2009 年 7 月，為地方國有獨資企業。公司營業執照由澤州縣工
2
商和質量監督管理局頒發，統一社會信用代碼：
91140525692214594T，營業期限為：2009 年 07 月 16 日至 2023
年 05 月 31 日；安全生產許可證由山西煤礦安全監察局頒發，
編號為：(晉)MK 安許證字〔2015〕DQ018Y1，有效期為：2015
年 2 月 3 日至 2018 年 2 月 2 日。
天泰公司注冊資本 2 億元。該公司現有總資產 48 億元，凈
資產 10 億元，在職員工總數 5000 余人，下設子公司 7 家，其
中煤炭企業 5 家，生產礦井有錦辰煤業、坤達煤業、西陳莊煤
業、和瑞煤業 4 座，建設礦井有岳南煤業 1 座。
根據安全生產管理需要，公司設立安監科、總工辦、地測
防治水科、生產科、機電運輸科、調度室、企業經營管理科、
規劃建設科、多種經營科、供應銷售科、人力資源科、財務審
計科、辦公室和黨群辦公室，共 14 科室。
(二)西陳莊煤業基本情況
1.礦井概況
西陳莊煤業原名晉城市晉宏實業有限公司西陳莊煤礦，始
建于 1996 年 6 月，于 1998 年 8 月投產，投產后生產能力為 15
萬噸/年，2004 年通過技改，產能提升為 30 萬噸/年。西陳莊煤
業屬于兼并重組礦井，于 2009 年由晉城市晉宏實業有限公司西
陳莊煤礦和澤州縣下村鎮興天煤礦整合而成，整合后核定生產
能力為 45 萬噸/年。
西陳莊煤業股份構成，山西澤州天泰能源有限公司占 51%；
晉城市晉宏實業有限公司占 9.8%；車陸軍個人占 39.2%；設有
3
股東會、董事會、經理層進行管理。
西陳莊煤業位于澤州縣下村鎮下寺頭村東南，距晉城市區
約 25Km，隸屬于天泰公司，公司注冊資本 16375 萬元，在冊員
工總數 615 人，井田面積 2.9259Km2
，批準開采 3#煤層，屬高瓦
斯礦井，現開采 3 號煤層，經鑒定無爆炸性，屬不易自燃煤層。
礦井采用斜立井綜合開拓方式，中央并列式通風方式，機械抽
出式通風方法；現保有地質儲量 1280.2 萬噸，可采儲量 590 萬
噸，礦井核定生產能力 45 萬噸/年，公司屬生產礦井，“三證一
照”齊全合法有效。
2.持證情況
西陳莊煤業為證照齊全合法生產礦井，其中采礦許可證由
山西省國土資源廳頒發，證號為“C1400002009111220043337”，
有效期自 2012 年 10 月 30 日至 2025 年 10 月 30 日；安全生產
許可證由山西煤礦安全監察局頒發，編號為“(晉)MK 安許證字
〔2015〕D001Y5B1”，有效期自 2015 年 11 月 17 日至 2018 年 11
月 16 日；工商營業執照由山西省工商行政管理局頒發，統一社
會信用代碼“91140000558704226E”，營業期限為 2010 年 07 月
02 日至 2025 年 10 月 30 日。
3.安全管理機構設置情況
西陳莊煤業領導層配備有董事長(兼書記)、總經理(礦長)、
總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長、通風區隊
長、地測防治水助理、采掘副總工、安全副總工、機電副總工
等 11 名 A 類安全管理人員；管理層設有調度室、機電科、安全
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科、通風科、生技科、地測科、質標辦、職衛科、救護隊等 9
個職能部室；生產系統設有一個采掘隊、一個機運隊。
有B類安全生產管理人員 30 人，特殊工種 159 人，均取得
了資格證書。
4.各系統基本情況
(1)開拓開采系統
西陳莊煤業采用混合開拓方式，井田有 3 個井筒，分別為
主斜井、副立井、回風立井。主斜井安裝有大傾角膠帶輸送機，
擔負礦井的原煤提升任務，兼做礦井的進風井及安全出口；副
斜井安裝有軌道，擔負礦井的輔助提升任務，兼做礦井的安全
出口及進風井；行人斜井為專門的人員行走安全出口及進風井；
回風立井井筒內安裝有梯子間，為礦井的回風井和安全出口。
礦井現開采 3 號煤層，目前井下布置一個 3202 回采工作面
和 3401 運輸巷掘進工作面和 3401 回風巷掘進工作面兩個掘進
工作面。現開采的 3202 回采工作面采用綜采放頂煤采煤法，工
作面采用 ZF2600/18/26 型放頂煤液壓支架支護，采煤機選用
MG160/380-WD 無鏈電牽引采煤機，工作面采用“U”型通風方式，
工作面采高 2.6m，工作面長度 85m，采放比 1:1.3。
(2)通風系統
西陳莊煤業屬高瓦斯礦井，采用中央并列式通風方式，機
械抽出式通風方法。回風立井風道口安裝 2 臺 BDK54-6-№18 型
軸流式對旋通風機，電機功率 2×110kW。主通風機 1 臺工作，1
臺備用。礦井總進風量為 3667m3
/min ，其中主斜井進風
5
2146m3
/min，副立井進風 1521m3
/min，回風立井總回風量為
3872m3
/min，礦井外部漏風率為 3.78%。
(3)提升運輸系統
主斜井安設有大傾角 DTC80/15/25 型膠帶輸送機提升煤炭，
采用 JK-2/30E 單繩纏繞式單滾筒礦井提升機提放材料，軌道采
用 24kg/m 鋼軌安裝有跑車防護裝置系統；副立井安裝有
2JTP-1.6 型雙滾筒提升絞車單層罐籠提放人員，并設有梯子間；
井下主要運輸大巷采用 STJ-1000(電機功率 75×2)型膠帶輸
送機運輸煤炭；回采工作面運輸順槽采用 STJ-800 膠帶輸送機，
工作面采用 SBG630/75 型和 SGZ630/180 型中雙鏈刮板輸送機向
外運輸煤炭；掘進工作面采用 30 型刮板機和 STJ-800 型膠帶輸
送機運輸煤炭；輔助材料運輸系統采用 11.4KW 調度絞車配合
0.75t 礦車單軌運輸，軌道采用 24kg/m 鋼軌。
(4)排水系統
根據批復的礦井水文地質類型劃分報告，西陳莊煤業水文
地質條件類型為中等。礦井預計正常涌水量 600m3
/d，最大涌水
量 900 m3
/d，主斜井井底車場附近建有一個容量 400m3
的主水倉
和一個容量 250m3
的副水倉，安裝有 3 臺 D85—67×7(185kw)
離心水泵(一臺工作，一臺備用，一臺檢修)，并安設有兩趟∮
108mm 排水管路沿管子道通過主斜井敷設至井上。
(5)壓風系統
地面空壓機房安裝兩臺 DH—100A/W 型螺桿空氣壓縮機，
一主一備。壓風管路經主斜井下井，敷設至回采工作面進、回
6
風順槽，掘進工作面及其它各用風地點。
(6)供電系統
西陳莊煤業供電采用雙回路供電，一回引至下村變電站 575
線路，一回引至丹鳳變電站 870 線路，一用一備，兩回路電等
壓等級均為 10KV，另外公司還備有一臺 1680KVA 和一臺 1140KVA
的柴油發電機組，可以擔負全礦井安全用電負荷，以備網路電
源故障時急用。
(7)六大系統
西陳莊煤業按規定建設有監測監控系統、人員定位系統、
緊急避險系統、壓風自救系統、供水施救系統和通信聯絡系統
等井下安全避險“六大系統”。
(三)事故地點情況
1.3202 綜放工作面基本情況
本次事故發生在 3202 綜放工作面，該工作面位于礦井 3#
煤層井田西南部的二盤區運輸巷內，二盤區運輸巷以西，距西
運輸巷 60 米，工作面西部為 3210 采空區，東部為 3205 采空區，
北部為西運輸大巷和西回風大巷，南部為 3204 采空區。
3202 綜放工作面順槽設計長度 300 米，工作面長度 85 米，
共布置 ZF2600/18/26 放頂煤液壓支架 67 架，工作面現已推進
至停采線(剩余 20 米保安煤柱)，撤架通道已備好，采用錨網
支護。
2016 年 11 月 8 日工作面推進至停采線，11 月 9 日至 11 月
12 日開始回撤前后刮板輸送機等設備，并對部分底鼓變形的軌
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道進行維修，11 月 14 日 8 點班，將 64#、65#兩支架經過調向
從工作面支架中抽出，安裝好兩架掩護架(63#、67#)，11 月
14 日 4 點班將 64#、65#兩架從工作面拖運至二盤區運輸斜巷，
11 月 15 日 0 點班(事故發生班)，當 66#支架拖運至工作面切
眼與運輸順槽交叉處調向時造成事故發生。
2.工作面撤架方法
工作面支架回撤時，先在工作面對支架進行調向至和撤架通
道平行的方向，然后采用回柱絞車通過導向輪拖運至切眼和運
輸順槽交叉處，然后再經過調向將支架調至和順槽平行的方向，
再采用回柱絞車通過導向輪拖運至起架臺(專門用于解體支架)，
然后通過對支架解體后分別裝到專用平板車上捆綁牢固，再通
過順槽口安裝的調度絞車運出順槽。
二、事故發生前企業安全管理及政府監管情況
(一)事故單位、主體企業安全管理情況
1.西陳莊煤業
(1)礦領導帶班下井情況
西陳莊煤業制定了礦領導下井帶班制度。經查，2016 年 11
月 15 日零點班帶班礦領導是安全副礦長劉天祥。劉天祥于 14
日 21 時 48 分左右入井，下井后經行人大巷、東運輸大巷，對
3401 運輸巷掘進工作面、3401 回風巷掘進工作面等地點進行了
巡查。事故發生時，劉天祥正在 3401 運輸巷掘進工作面巡查，
從 3401 運輸巷掘進工作面巡查出來后，在東運輸大巷口遇到當
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后，立即命令當班班組長迅速將傷員護送升井。
(2)煤礦隱患排查情況
職能部門，每周對礦井進行一次安全隱患大排查。2016 年 10 月
1 日至 11 月 14 日，共進行了 6 次安全隱患大排查，檢查出各類
隱患 61 條，對查出的問題以“五定表”形式進行了整改落實。
以上檢查次數均符合有關規定。
2.天泰公司
經調查，天泰公司對西陳莊煤業實行領導包礦、安全監管
部室督查檢查制度，由安監部、生產部對其進行安全監管和檢
查，每月按照公司制定的檢查計劃對其進行了安全檢查。2016
年 10 月 1 日至 11 月 14 日期間，天泰公司于 10 月 12 日、10
月 19 日、10 月 27 日和 11 月 9 日對其進行了 4 次安全檢查，無
重大隱患。
天泰公司根據有關規定，向煤礦派駐安監員，駐礦安監員
對所駐煤礦各環節進行監督檢查，每月入井不少于 18 次。天泰
公司駐礦安監員是段同奎 2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日分別
入井檢查 27 次。以上檢查次數均符合有關規定。
(二)地方人民政府及安全監管部門履職情況
澤州縣煤炭工業局依法履行對轄區內煤礦企業的安全監管
職責，按照晉城市人民政府《關于認真落實煤礦安全監管責任
建立健全煤礦安全包保責任工作體系的通知》(晉市政辦
[2009]136 號)文件，澤州縣成立有五人包保責任小組具體履行
9
政府安全監管檢查職責，日常管理和考核工作由縣煤炭工業局
負責。
澤州縣煤炭工業局依法履行對轄區內煤礦企業的安全監管
職責。根據有關規定和制度，2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日期
間，澤州縣煤炭工業局于 10 月 4 日和 10 月 21 日對西陳莊煤業
進行了 2 次執法檢查。
2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日，五人包保小組根據有關規
定和制度，分別于 10 月 4 日、10 日、19 日、27 日、11 月 3 日、
9 日共進行 6 次安全檢查，對所查問題均按照“五落實”整改完
畢，無重大隱患。
三、事故發生經過及搶救情況
2016 年 11 月 8 日，西陳莊煤業 3202 工作面已推進至停采
線，隨即停止生產，當日煤礦安排采掘隊將 3202 工作面煤溜撤
往 3401 工作面附近。
11 月 14 日晚 10 時許，采掘隊隊長趙甲會在采掘隊辦公室
給 11 月 15 日零點班的下井人員召開班前會，對 3202 回采工作
面撤架工作進行了安排。由當班班長張海慶負責 3202 工作面口
至東運輸巷的運輸工作，安排副班長孟志云到東運輸巷安裝備
用的液壓支架，安排采掘隊副隊長張福慶負責在 3202 工作面拆
卸液壓支架。張海慶安排了五名工人跟隨張福慶干活，并對張
福慶說 3202 工作面兩架支護架 66#、67#中間空隙較大，擔心不
安全，讓他們把 63#支架先撤出來，放入 66#、67#架中間，然
后把 66#支架運走，安排完人員后就各自到自己的工作區域開始
10
工作。
張福慶帶領五名工人到達 3202 工作面后，張福慶安排吉海
兵、趙會朝、路小偉到工作面里面撤架、搞支護，他和徐天平、
趙育強在 3202 運輸順槽運支架和拆解支架。吉海兵、趙會朝、
路小偉他們三個人帶上液壓槍、撬棍等工具就來到 3202 工作面
開始工作。他們先將工作面南面的 63#支架撤了下來，放在了
66#、67#兩架支護架中間，然后他們將連接滑板(俗稱簸箕)
插入 66#支架下面，用鐵鏈將支架與滑板固定好，然后將絞車鋼
絲繩的繩頭與支架上的連接器連接好，吉海兵給負責開絞車的
張福慶發了啟動絞車信號，張福慶收到信號后就啟動絞車開始
沿撤架通道拉支架。在將 66#支架拖到了距離 3202 運輸順槽北
面煤幫約兩米處的地方，張福慶將絞車停下，吉海兵他們就把
固定支架的鐵鏈、馬蹄環等工具卸下來，返回工作面做支護工
作。張福慶看見 66#支架前面堆起的煤比較多，就讓趙育強去拿
鐵鍬清理一下支架下面的煤。趙育強走后，張福慶和徐天平相
跟著往運輸順槽東邊走，準備將絞車繩掛到運輸順槽最東端二
盤區運輸巷煤幫上的導向滑輪上，走到順槽中間時，徐天平跟
張福慶說在這個位置上邊的支護橫梁上掛個滑輪拖支架會阻力
小，張福慶當時也同意了。隨后他們將撤架通道北面頂端 3202
運輸順槽煤幫上的導向滑輪取下來返回運輸順槽中間位置，將
導向滑輪掛在了上方的支護橫梁上，同時將絞車繩掛到這個導
向滑輪上，這時趙育強拿著鐵鍬過來了，張福慶讓趙育強去清
理支架下面的煤，他到支架跟前查看了一下支架周圍環境。等
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趙育強把煤清理完后，張福慶讓徐天平和趙育強去把絞車鋼絲
繩繩頭拖過來，然后他回到絞車位置，這時徐天平喊絞車繩不
夠長，張福慶就開動絞車放繩，徐天平和趙育強將絞車繩拖至
液壓支架跟前后，張福慶將絞車暫停，徐天平拿出鐵鏈，用 2
個 C 型開口環分別勾住支架底座的卡槽，另一端與鐵鏈連接，
這兩根鐵鏈穿過連接滑板上面的兩個孔后用馬蹄環固定在一起，
隨后徐天平再用一個 C 型開口環一端掛在馬蹄環的螺栓上，另
一端掛在絞車的鋼絲繩上，徐天平掛好后，趙育強走就到了 3202
運輸順槽與回風巷交叉口東南角處的一部絞車的后面，徐天平
來到位于運輸順槽東面頂端二盤區運輸巷煤幫的電鈴處打了兩
聲電鈴，給開絞車的張福慶發了啟動絞車信號，隨后他到 3202
運輸順槽與二盤區運輸巷交叉口東北拐角處站著，張福慶聽到
電鈴聲后開始啟動絞車，大約過了 2 分鐘、也就是 15 日凌晨 2
時 50 分許，張福慶聽到 66#支架后尾梁處有響動，看見鋼絲繩
咬繩，隨即又聽到響了一聲，這時用于連接支架與絞車繩頭的
開口 C 形環被拉斷，絞車繩頭飛出正好打在剛探出大半個身子
來察看 66#支架運輸情況的徐天平的胸部，徐天平受傷，頭朝南、
腳朝北、蜷著身子左側身倒在地上。
事故發生后，安全員趙勝利在井下用電話向西陳莊煤業調
度室調度員崔鵬飛進行了匯報，稱 3202 工作面工人徐天平受傷。
后帶班長張海慶組織工人護送出井，隨后向值班領導總工程師
楊國中電話作了匯報。徐天平被送往晉煤集團總醫院進行搶救，
經搶救無效于 11 月 15 日凌晨 5 時 04 分死亡。
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四、事故上報及應急處置評估情況
(一)事故上報過程
11 月 15 日 2 時 50 分左右，西陳莊煤業調度室調度員崔
鵬飛接到安全員趙勝利電話匯報 3202 工作面工人徐天平受傷，
帶班長張海慶正組織工人護送出井；隨后向值班領導總工程師
楊國中電話作了匯報。3 時 25 分，楊國中向礦長司坤善作了匯
報，司坤善回復立即啟動預案，上報事故。4 時 55 分開始，西
陳莊煤業用傳真分別向天泰公司、澤州縣煤炭工業局、晉城市
煤炭煤層氣工業局上報井下發生一人受傷事故。5 時 04 分，司
坤善向后勤礦長郭旭建詢問傷者情況，郭旭匯報稱徐天平搶救
無效死亡。5 時 17 分開始，西陳莊煤業用傳真分別向天泰公司、
澤州縣煤炭工業局、晉城市煤炭煤層氣工業局匯報井下發生一
人死亡事故。
11 月 15 日 4 時 55 分，天泰公司接到西陳莊煤業發來的第
一份傳真，稱發生一起 1 人受傷事故，已送往晉煤集團醫院搶
救；并于 5 時 07 分電話向澤州縣煤炭工業局上報了事故情況；
5 時 17 分，天泰公司收到西陳莊煤業發來的第二份傳真，稱傷
者搶救無效于 5 時左右死亡；并于 5 時 23 分電話向澤州縣煤炭
工業局上報了傷者已死亡；7 時 30 分開始，天泰公司用傳真分
別向澤州縣煤炭工業局、澤州縣人民政府應急值班室、晉城市
煤炭煤層氣工業局、晉城煤監分局等進行了報告。
(二)應急處置評估情況
1. 西陳莊煤業應急處置責任落實情況
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事故發生后，按照應急處置方案第一時間積極搶救傷者，值
班領導總工程師楊國中電話通知救援指揮部成員迅速趕到了礦調
度指揮中心，啟動預案后，根據總指揮(礦長)司坤善的命令分
工協作，進行人員救援、事故的上報、停產、撤人、善后處置相
關工作。
徐天平受傷后，副隊長張福慶迅速組織現場工人對其采取
了救治措施，并制作簡易擔架，同時由安全員趙勝利立即將現
場情況向礦調度室進行匯報，并通知了帶班礦長劉天祥和當班
帶班長張海慶，迅速安排人員抬送傷員升井；同時，后勤礦長
郭旭建通知了救護車對傷者進行全面救護。
2. 天泰公司應急處置責任落實情況
接到事故信息后，天泰公司立即啟動應急機制，值班副總李
軍敦到調度室協調指揮，按照董事長孔慶祥、總經理馮守紀的指
令，及時通知安全副總馮文會、煤礦安監科科長桑海林等相關人
員隨同他們趕赴事故企業協助做好搶險救援工作。到達后，配合
澤州縣政府、縣煤炭工業局了解事故情況，并參加了縣政府組織
的現場緊急會議。
3. 澤州縣人民政府應急處置責任落實情況
澤州縣煤炭工業局分別于 5 時 07 分、5 時 08 分接到天泰公
司電話和西陳莊煤業傳真，報告西陳莊煤業井下發生一起 1 人
受傷事故，已送往晉煤集團醫院急救；值班人員立即上報了分
管領導尹晉海，在核實情況的過程中，信息調度中心分別于 5
時 23 分、5 時 25 分又接到天泰公司電話、西陳莊煤業傳真，報
告傷者搶救無效于 5 時左右死亡。
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澤州縣煤炭工業局于 5 時 24 分-50 分電話向澤州縣委辦、
澤州縣政府辦、晉城市安監局、晉城市煤炭煤層氣工業局、晉
城煤監分局上報了事故情況；隨后向有關部門傳真續報了事故
情況。
澤州縣煤炭工業局分管領導尹晉海接到縣局信息調度中心
電話后，立即進行了核實，并向局長原吉雷進行了匯報，原吉
雷局長要求通知有關人員趕赴現場，并向分管副縣長馬占進行
了匯報。
5 時 50 分左右，在副縣長馬占的帶領下，縣煤炭工業局、
天泰公司相關人員先后趕赴西陳莊煤業，了解事故情況，并組
織召開了由縣煤炭工業局、天泰公司、西陳莊煤業相關人員參
加的緊急會議，會議傳達了縣委、縣政府領導指示，聽取了西
陳莊煤業事故經過介紹，簡單分析了事故原因，并就當前工作
進行了簡要安排。
4.應急處置評估結論
(1)事故發生后，西陳莊煤業迅速啟動了預案，主要領導趕
赴現場組織指揮搶救，并對傷者進行了積極救助，同時為避免事
態擴大，采取相關措施保護現場，停產整頓，穩定職工情緒。
(2)接到事故報告后，天泰公司按規定向有關部門上報了事
故情況，并趕赴事故現場了解事故情況，安排善后事宜。
(3)縣政府及時向晉城市政府上報了事故情況，副縣長馬占
帶領縣煤炭部門相關人員第一時間趕赴現場，組織召開緊急會議，
安排部署相關工作。
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(4)根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條之規
定，本次事故西陳莊煤業存在遲報行為。
五、事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查
2016 年 11 月 16 日上午 9 時 30 分，技術鑒定組和專家組對
西陳莊煤業“11?15”一般運輸事故現場進行了勘察。
1.勘查路線
勘察路線為：副立井→井底車場→西南行人巷→東行人巷
→主斜井底→西運輸大巷→二盤區運輸斜巷→二盤區運輸巷→
3202 運輸順槽(事故發生地點)→3202 工作面切眼。
2.現場勘查情況
二盤區運輸斜巷口放置了拆解后裝車的 65#、64#液壓支架。
二盤區運輸巷寬 3.25 米、高 2.2 米、矩形斷面、工字鋼棚支護，
與 3202 運輸順槽交叉處安裝有一部 JD-11.4 絞車，擔負設備從
3202 運輸順槽往二盤區運輸巷的輔運任務。該絞車基礎牢固，
絞車鋼絲繩纏繞整齊，外觀良好。據現場人員指認，發生事故
時，趙育強距離死者徐天平倒地位置 2.5 米。
3202 運輸順槽寬 3.45 米、高 2.2 米、矩形斷面、錨網支護
配合工字鋼棚補強，正對二盤區運輸巷處由地錨固定了一個導
向滑輪，導向滑輪外觀良好，無明顯變形，固定導向滑輪的錨
桿、錨鏈、馬蹄環外觀良好，無拉傷痕跡，穿過導向滑輪的鋼
絲繩繩頭經查符合規定，鋼絲繩頭亦無斷絲斷股，外觀良好。
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固定導向滑輪處上方安裝有工作面回柱絞車的開、停車信號裝
置，即為死者(信號工)所操作的信號裝置。據現場工人指認，
距離該導向滑輪固定點前方 3.25 米處(朝工作面方向)即為死
者發生事故地點，距離死者位置 5.85 米處(朝工作面方向)頂
板棚梁上固定有一個導向滑輪，固定導向滑輪的錨鏈、馬蹄目
測完好，頂梁上拴有帶開口鏈環的錨鏈一條，頂梁變形嚴重，
導向滑輪上掛有鋼絲繩。工作面切眼口拐彎處停放有 66#液壓支
架，該支架右側緊靠在切眼煤壁側支護用的棚腿上，支架底座
壓在自制支架連接滑板上。支架與撤架通道夾角大約 30 多度，
支架左前角距離巷道左幫 0.85 米，距離后方慢速絞車 5.2 米，
1 號支架底座前部距離慢速絞車 3 米。
回柱絞車繩繞過 5.85 米處導向滑輪后反向連接到液壓支架
滑板上，通過錨鏈配合開口鏈環與支架進行連接，開口鏈環從
上往下扣在另一側繞出的錨鏈上。據現場人員指認，66#液壓支
架運輸受阻時，開口鏈環負荷加大被拉斷，造成鋼絲繩繩頭飛
出,擊中死者胸部。工作面切眼 1#液壓支架旁邊安裝有一部
JHMB-10 型慢速絞車(回柱絞車)，慢速絞車由壓戧柱固定穩固，
絞車滾筒內有一處鋼絲繩擠壓變形較大，但無斷絲斷股，符合
完好標準，兩側過道均能行人，該慢速絞車即為發生事故時承
擔荷載的絞車。1#液壓支架右前立柱上有明顯的被 66#液壓支架
尾部刮擦的痕跡。工作面撤架通道內放置有從工作位置已調向
拖出的 62#液壓支架，工作面支護完好。該通道寬 2.4 米、高
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2.6 米。
(二)事故技術原因分析
結合《山西澤州天泰西陳莊煤業有限公司“11.15”一般其
它類事故專家鑒定報告》，分析如下：
1.現場人員在拖拉支架過程未進入安全區域
根據西陳莊煤業 2016 年 11 月 3 日審批的《3202 綜放工作
面設備回撤及 3401 綜放工作面設備安裝安全技術措施》中的相
關規定，“絞車提運及支架調向時，鋼絲繩運行空間內嚴禁有人”。
事故前，采煤隊安排人員將 3202 工作面 66 號支架拖拉至
運輸順槽進行解體裝車，通過絞車鋼絲繩頭繞過導向滑輪牽引
進行拖拉，屬于重載運輸。該作業存在連接裝置脫鉤、斷裂，
鋼絲繩斷繩，導向滑輪安裝不牢脫出，意外沖擊等風險，可能
造成繩頭等連接部位脫出傷人事故。故信號工在打信號通知絞
車司機開車前，必須提前通知并確認危險區域內人員已經撤出
(包括自己)。
3202 綜放工作面支架回撤時，信號工徐天平在絞車開動、
支架移動的情況下，未按規定在安全區躲避，被因開口鏈環斷
裂而彈出的鋼絲繩繩頭擊中胸部死亡。
2.重載運輸使用自制開口鏈環連接
根據西陳莊煤業 2016 年 11 月 5 日審批的“3202 綜放工作
面設備回撤”補充安全技術措施規定，“拖運支架時，絞車鋼絲
繩頭與支架連接要使用 40 型煤溜鏈配馬蹄環(18×64)進行連
接。”
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但實際運輸過程中，現場人員以開口鏈環代替馬蹄環，大
大降低了連接強度，危險性增加。經調查，開口鏈環日常用于
工作面支護材料捆綁固定，徐天平作為撤架過程中專門負責拖
繩、掛繩、摘掛連接環和打信號的作業人員，未按照規定使用
馬蹄環作為連接裝置，當拖拉支架阻力變大、絞車負荷增加時，
致使開口鏈環被拉斷，鋼絲繩繩頭飛出，造成人員傷亡。
3.支架受阻，絞車未及時停車導致連接裝置斷裂
根據西陳莊煤業 2016 年 1 月 7 日下發《山西澤州天泰西陳
莊煤業有限公司關于下發<安全生產管理制度>的通知 》(澤天
泰西陳莊發[2016]13 號)中的“調度絞車操作規程”規定，運行
中要“注意絞車的運轉聲音和電機、軸承各部溫度，溫度不超
過 70℃，溫度劇升或發現異常應立即停車檢查”。
經現場勘查，當 66#支架運輸到切眼和運輸順槽交叉口時，
支架尾部被 1#支架右前立柱絆住，支架右側被棚腿別住，導致
支架受阻過大無法移動，結合管理組調查情況，此時絞車出現
異響和鋼絲繩咬繩現象。但張福慶未及時停車、松繩，進行檢
查，致使開口鏈環受力過大斷裂，鋼絲繩繩頭飛出，造成事故。
4.張福慶未取得操作資格證，現場違規操作絞車
根據西陳莊煤業 2016 年 1 月 7 日下發的《山西澤州天泰西
陳莊煤業有限公司關于下發<安全生產管理制度>的通知 》(澤
天泰西陳莊發[2016]13 號)中“調度絞車操作規程”規定，“司
持有操作證者，方可操作”。張福慶未經培訓，未取得操作證，
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不具備操作絞車的資格，而在撤架過程中現場違規操作絞車。
5.尸檢報告
山西省澤州縣公安司法鑒定中心出具的“(澤)公鑒(法病)
字[2016]0066 號”《鑒定文書》顯示：徐天平系因巨大鈍器外力
致雙側肋骨多發性骨折導致重度閉合性胸腹部臟器損傷合并急
性大出血而死亡。
(三)事故類型
經事故調查組分析認定，該起事故為運輸事故。
六、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成 1 人死亡，事故共造成直接經濟損失
113.3576 萬元。
七、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
西陳莊煤業 3202 回采面撤架過程中，現場作業人員違反規
定使用開口鏈環進行連接，徐天平未按規定站在安全區域內，
張福慶無證操作絞車，當 66#液壓支架運輸受阻、開口鏈環受力
過大而斷裂時，飛出的鋼絲繩繩頭擊中徐天平胸部，是造成此
次事故的直接原因。
2.間接原因
(1)西陳莊煤業采掘隊當班現場安全管理有漏洞，在拖移
支架時，未按照有關的作業規程規定掛車拖移，違反有關規定
使用開口鏈環進行連接，造成斷裂時飛出的鋼絲繩繩頭擊中徐
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天平重傷致死導致事故發生。
(2)西陳莊煤業對職工安全教育培訓不到位，采掘隊職工
安全意識淡薄，安全自保互保意識不強，工作面回撤設備安全
技術措施在現場執行不到位，搬家工作組織不嚴密，致使個別
職工存在違章作業現象。
(3)西陳莊煤業相關業務科室業務保安和安全管理有漏洞，
對采煤隊搬家撤架工作重視程度不夠，跟蹤監督管理不到位。
(4)天泰公司、澤州縣煤炭工業局對西陳莊溝煤業安全管
理、安全監管不到位，也是造成這起事故發生的一個原因。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起一般責任事故。
八、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1. 徐天平，男，51 歲，群眾，西陳莊煤業采掘隊采煤工。
負責當班撤架工作中的掛鉤、信號等工作。
違規使用開口鏈環代替馬蹄環用于連接支架與絞車鋼絲繩
繩頭，在絞車開動、支架移動的情況下，未按規定在安全區躲
避，在張福慶無證操作絞車拖拉 66#支架出現異常受阻情況下，
開口鏈環斷裂被甩出的鋼絲繩繩頭擊中受傷致死，對這起事故
的發生應負直接責任。
鑒于本人在事故中死亡，不予追究。
2.張福慶，男，45 歲，群眾，西陳莊煤業采掘隊副隊長。
負責當班采掘隊進入工作面之前查找工作面隱患和當場進行整
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改工作，事發當班無證操作回柱絞車拖拉支架。
作為采掘隊當班井下撤架的負責人，未發現并制止徐天平
違規使用開口鏈環代替馬蹄環作為連接裝置的安全隱患和行為,
自己未取得絞車操作證的情況下違規操作回柱絞車拖拉支架，
在液壓支柱受阻時，未及時停車、松繩，致使開口鏈環受力過
大斷裂，甩出的鋼絲繩繩頭擊中徐天平受傷致死，對此次事故
負有直接責任。
建議：移送司法機關追究其刑事責任。
3.張海慶，男，38 歲，群眾，西陳莊煤業采掘隊事發當班
帶班長。負責當班工作面安全作業。
未嚴格落實本班及本人的崗位責任制；作業現場管理缺位
失察，當班工作安排不合理，在本班未配備專職回柱絞車司機
的情況下默許不具備資質的張福慶臨時操作回柱絞車拖拉支架；
現場安全管理履職不夠，安全隱患和作業情況巡查檢查不到位，
未發現并制止徐天平違規使用開口鏈環代替馬蹄環作為連接裝
置的安全隱患和行為；對張福慶無證操作回柱絞車行為失察，
對此次事故負有主要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條第(一)款和第(七)款之規定，給予其開除處
分。
4.趙勝利，男，39 歲，群眾，西陳莊煤業 3202 工作面事故
當班專職安全員。負責當班的安全隱患排查和安全生產監督檢
查工作。
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未嚴格落實當班安全員的崗位責任制；現場安全隱患排查
和安全生產監督檢查缺位失察，對現場作業動態未實時進行有
效檢查，未發現徐天平違規使用開口鏈環代替馬蹄環作為連接
裝置的安全隱患和當班副隊長張福慶未經培訓和取得《操作證》
的情況下，擅自違規操作回柱絞車的問題并加以制止。對此次
事故負有主要責任。
建議：依據《安全生產法》第九十三條之規定，由相關職
能部門撤銷其《安全員資格證》，調離原工作崗位。
5.趙甲會，男，42 歲，群眾，西陳莊煤業采掘隊隊長。負
責采掘隊的生產、安全、計劃等工作。
未嚴格落實本隊及本人的安全生產責任制；安全生產責任
意識不強，當班搬家工作安排不合理，在當班絞車工都計青請
假后未調配具有操作回柱絞車資質的作業人員替班，而是默許
當班副隊長張福慶在無操作資質的情況下臨時操作回柱絞車并
導致事故發生，對此次事故負有主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條第(一)款、第(二)款和第(三)款之規定，
給予其撤職處分。
6.陳勝良，男，44 歲，群眾，西陳莊煤業安全科副科長。
協助安全副礦長兼安全科科長做好日常安全工作和安全員的日
常工作安排。
未嚴格落實本公司及本人的崗位責任制；安全生產責任意
識不強，督促落實安全生產管理制度不嚴，對職工安全生產教
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育培訓不到位，組織開展隱患排查不細，對工人違章作業等問
題失察。對此次事故負有重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條第(一)款、第(三)款和第(七)款之規定，
給予其記過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第
四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣 3000 元(大寫：叁仟
元整)的行政處罰。
7.楊國中，男，47 歲，群眾，西陳莊煤業總工程師。負責
公司技術管理體系的建立，及對各施工方案及安全技術措施、
作業規程和各工種操作規程進行技術把關等。
未嚴格落實本公司及本人的安全生產責任制；技術指導和
技術管理不嚴，搬家撤架安全措施制定不詳細，留有安全隱患；
事故發生后，未按該公司總經理、礦長司坤善的要求在規定時
間內及時向有關部門上報事故情況，導致事故遲報。對此次事
故負有重要責任，對事故遲報負有主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條第(七)款之規定，給予其記過處分；根據《安
全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、
罰款人民幣 8000 元(大寫：捌仟元整)的行政處罰。
8.劉天祥，男，53 歲，群眾，西陳莊煤業安全副礦長兼安
全科長，當班跟班礦領導。
負責全礦安全生產工作及督促落實安全員對每個工作面的
檢查工作及落實情況。安全生產管理工作履職不夠，監督落實
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公司相關安全生產管理制度不嚴，日常安全生產大檢查和當班
帶班下井后對作業面安全隱患排查工作不細，督促關鍵環節要
求和把控不全面；對徐天平違規使用開口環代替馬蹄環作為連
接裝置的違章作業行為和不具備絞車司機資質的張福慶臨時充
當絞車工的安全隱患問題失察。對此次事故負有重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第十二條第(一)款、第(三)款和第(七)款之規定，
給予其記過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第
四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣 5000 元(大寫：伍仟
元整)的行政處罰。
9.司坤善，男，54 歲，中共黨員，西陳莊煤業總經理兼礦
長，安全生產第一責任人，負責公司安全生產全面工作。
未嚴格落實該公司安全生產第一責任人的責任；安全生產
責任制落實不到位，安全生產制度執行不嚴格，隱患排查不徹
底，安全生產教育培訓不到位，安全生產管理工作存在漏洞和
不足。事故發生后，作為生產經營單位主要負責人，對事故上
報情況重視不夠，要求不嚴，督促落實不到位，導致事故遲報。
對事故遲報問題負有主要責任，對此次事故負有重要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五
條之規定，給予警告、罰款人民幣 10000 元(大寫：壹萬元整)
的行政處罰；事故發生后遲報事故，經調查，徐天平在受傷后
死亡之前，其已兩次督促總工楊國中上報事故，并積極組織搶
救，沒有遲報事故主觀故意，也未造成不良后果，違法情節輕
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微，依據《安全生產法》第一百零六條第二款規定，決定給予
行政降級處分，依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十七
條第二款規定，對遲報行為不予行政處罰。
10.王路文，男，49 歲，中共黨員，西陳莊煤業董事長兼
黨支部書記。全面負責公司各項工作。未嚴格落實山西澤州天
泰能源有限公司(以下簡稱天泰公司)和本公司的安全生產責
任制及“一崗雙責”、“黨政同責”的要求；安全生產制度督促
不到位，執行不嚴格，安全生產工作存在漏洞和不足。對此次
事故負有重要責任。
建議：責令其向天泰公司寫出書面檢查；根據《安全生產
違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、罰款
人民幣 10000 元(大寫：壹萬元整)的行政處罰。
11.段同奎，男，49 歲，群眾，天泰公司駐西陳莊煤業駐礦
安監員。負責監管該礦的安全生產工作。未嚴格落實駐礦安監
員的崗位責任制；日常安全監督管理缺位失察，對現場作業動
態未實時進行有效檢查，對徐天平違規使用開口鏈環代替馬蹄
環作為連接裝置的安全隱患和當班副隊長張福慶未經培訓和取
得《操作證》的情況下無證操作絞車失察。對此次事故負有重
要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五
條之規定，給予警告、罰款人民幣 3000 元(大寫：叁仟元整)
的行政處罰。
12.桑海林，男，53 歲，群眾，天泰公司安監科臨時負責人。
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負責組織、實施本公司下屬煤業公司的安全監察工作。未扎實
開展針對性強的安全教育培訓工作，職工安全意識薄弱，自保
互保意識較差；對西陳莊煤業的日常檢查和專項檢查不嚴不細。
對此次事故負有重要責任。
建議：責成天泰公司黨委對其予以誡勉談話；根據《安全
生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、
罰款人民幣 2000 元(大寫：貳仟元整)的行政處罰。
13.李軍，男，40 歲，群眾，澤州縣煤炭工業局下村站副站
長、下村站“五人包保小組”組長。負責每周對轄區內的煤礦
進行一次安全檢查。對西陳莊煤業的日常安全檢查、專項檢查
和隱患排查不細不嚴。對此次事故負有重要責任。
建議：責成澤州縣煤炭工業局對其予以誡勉談話。
(二)對西陳莊煤業的處理建議
1.2016 年 11 月 15 日，山西煤礦安全監察局晉城監察分局
接到事故報告后，已依據山西省人民政府辦公廳“晉政辦發
〔2012〕34 號”文件要求，責令該礦實行整頓恢復機制。期滿
后，嚴格按照《晉城市人民政府辦公廳關于晉城市 2016 年度地
方煤礦春節停產停建及節后復產復建工作的通知》(晉市政辦
[2016]4 號)的規定履行復產驗收程序，合格后方可恢復生產，
并報晉城煤監分局備案。
2.西陳莊煤業發生一起一般責任事故，根據《安全生產法》
第一百零九條第(一)項的規定，給予該礦罰款人民幣 30 萬元
(大寫:叁拾萬元)的行政處罰。
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九、防范和整改措施及建議
關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，
強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發展”
的理念，落實安全生產責任，加強安全管理，促進煤礦生產安
全健康、穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生
產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事
故，提出如下措施建議：
(一)西陳莊煤業要加強工作面末采、搬家的現場安全管
理及技術管理工作，細化安全技術措施，切實加強運輸作業的
業務保安，各隊組要認真落實作業規程及各工種操作規程、安
全技術措施，拖運支架及設備時，人員嚴禁進入繩道內，嚴禁
使用開口鏈環作為連接裝置，嚴禁違章作業。
(二)西陳莊煤業要吸取事故教訓，杜絕違章、違規作業
行為，認真分析并查找現場存在的安全隱患，采取切實有效的
措施，消除安全隱患，保障安全生產。
(三)西陳莊煤業、天泰公司要深刻汲取事故教訓，舉一
反三，進一步完善《煤礦安全生產應急救援預案》，檢查和修訂
相關預案，并及時報相關部門備案。同時要認真開展應急管理
培訓及關鍵崗位技能培訓，加強對事故應急處置、應急自救能
力的培訓，嚴格按照相關文件要求，進一步做好事故信息上報
培訓學習，按規定及時上報事故。
(四)澤州縣人民政府、天泰公司要切實按照國家、省市
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有關規定加強所屬煤礦的安全監管工作；同時舉一反三，認真
汲取事故教訓，在全縣、全公司開展“反違章反事故”活動，
堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，采
取有效措施，督促所屬煤礦企業加強隱患排查力度，強化現場
安全管理，杜絕類似事故的再次發生。
事故調查組
2016 年 11 月 28 日
