山西省晉城晉普山煤礦 “12.24”一般運輸事故調查報告
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2016 年 12 月 24 日 8 時 20 分許，山西省晉城晉普山煤礦(以
下簡稱晉普山煤礦)井下 902 軌道巷在新建車場放車過程中發
生一起運輸事故，造成 1 人死亡，事故直接經濟損失 33.4792
萬元。
2016 年 12 月 26 日，依據《安全生產法》、《煤礦安全監察
監局)牽頭，組織晉城市監察局、公安局、總工會、省監獄管
理局等相關部門組成事故聯合調查組，對這起事故展開調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析，
查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出
了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措
施。現將事故的調查情況報告如下：
一、事故單位概況
(一)晉普山煤礦基本情況
1.礦井概況
山西正華實業集團有限責任公司(以下簡稱正華集團)是
2009 年 5 月 6 日經山西省人民政府批準授權成立的監獄企業集
團公司，隸屬于山西省監獄管理局。晉普山煤礦是正華集團下
2
屬的為改造罪犯提供勞動場所的一個特殊煤礦企業，工業廣場
位于山西省晉城市澤州縣南村鎮，1967 年籌建，1975 年投產，
井田面積為 28.2663 平方公里，批準開采 3#、9#、15#煤層，現
開采 3#和 9#煤層，安全生產許可證證載設計生產能力 130 萬噸
/年，核定生產能力 109 萬噸/年。
2.持證情況
晉普山煤礦為證照齊全的合法生產礦井，采礦許可證由中
華人民共和國國土資源部頒發，證號為
“C1000002009091120034526”，有效期自 2016 年 11 月 1 日至
2018 年 12 月 31 日；安全生產許可證由山西煤礦安全監察局頒
發，編號為“(晉)MK 安許證字﹝2016﹞GA129”,有效期自 2016
年 11 月 28 日至 2018 年 12 月 31 日；營業執照由山西省工商行
政管理局頒發，注冊號為“91140000111260374N”，有效期至 2018
年 12 月 31 日。
晉普山煤礦設礦長 1 人，總經理 1 人，生產副礦長、機電
副礦長、總工各 1 人，通風助理 1 人，該礦分管安全的副礦長
因工作需要于 2016 年 6 月調離本礦，安全工作由總經理暫管。
機電科、運輸科、地測科等生產職能科室，由三個大隊負責井
下采掘生產任務，作業人員按照要求進行了全員安全培訓，安
全生產管理人員和特殊工種操作人員按規定取得了資格證書。
該礦安全科在分管礦領導的領導下，負責本礦的安全檢查、監
3
督和考核管理等工作。
4.各系統基本情況
(1)開拓開采系統
晉普山煤礦采用平硐開拓方式，井田內有主平硐、副平硐、
排矸立井、1#回風斜井、3#回風立井 5 個井筒。礦井采用綜合
機械化采煤方法，現布置有 3個綜采工作面，分別為 3502、90111、
90207 工作面；布置 5 個掘進工作面，其中 90209 副巷掘進面、
90120 主巷掘進面、90117 主巷掘進面采用綜合機械化掘進，
10504 副巷掘進面、10504 主巷掘進面為炮掘。
(2)通風系統
晉普山煤礦通風方式為中央對角混合式，通風方法為抽出
式，主平硐、副平硐、排矸立井為進風井，1#回風斜井和 3#回
風立井為回風井，兩井口分別安裝有兩臺 BKD-8-No26 型防爆軸
流式通風機，一臺運行、一臺備用。
(3)提升運輸系統
礦井主平硐采用 CJY10/6Y 型架線式電機車牽引 3 噸底卸式
礦車運輸原煤；副平硐配備 CJY10/6Y 型架線式電機車牽引進行
人員、設備和材料運輸。
主、副平硐運輸系統
該礦為平硐運輸方式，主平硐采用 CJY10/6Y 型架線式電機
車牽引 3t 底卸式礦車運輸原煤；副平硐采用 CJY10/6Y 型架線
式電機車牽引進行人員、設備和材料的運輸。
排矸立井絞車提升系統
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排矸立井裝設 2JK-2.5×1.2 型礦用纏繞式提升機，采用雙
鉤罐籠提升方式，擔負礦井矸石的提升任務。
井下運輸
井下煤炭提升運輸方式及設備：工作面由采煤機落煤通過
可彎曲刮板運輸機，經轉載機進入順槽帶式輸送機到采區集中
煤倉，通過架線電機車牽引 3t 底卸式礦車經主平硐運至地面儲
煤倉。
矸石的提升：從掘進工作面經調度絞車運到采區車場，通
過架線電機車牽引 1t 礦車至排矸立井井底車場，經排矸立井提
升絞車提升至地面。
人員運送：從地面車場乘平巷人車經副平硐出入井。
材料及設備運輸：從地面車場或設備庫裝車，用架線電機
車運往采區各車場，經提升絞車提至采區材料斜巷上部車場，
再通過集中軌道巷、軌道順槽用無極繩和調度絞車運往工作面。
(4)排水系統
礦井井下現布置 1 個北 720 水倉，容積 1200 立方米，水泵
房安裝 MD280-43×29 型離心式水泵兩臺、YBQ132 型水泵 2 臺，
礦井采區水倉的水及其它臨時點的水大部分通過離心泵排至主
水倉后，通過主水泵排至主平硐，自流到井外。水泵房另配備
兩臺 VBQ132 潛水泵備用。
(5)消防防塵系統
礦井建有高山和低山兩個水庫為井下消防、防塵和供水施
救提供水源，其中高山水庫容量 600 立方米,低山水庫容量容量
5
200 立方米，水質均符合飲用水標準。礦井主要運輸巷、采區巷
道、采掘工作面、溜煤眼、轉載機等井下所有地點安設有防塵
供水管路，各作業地點及避災硐室設置有供水閥門。礦井上、
下設有消防材料庫，儲備有足夠的消防器材。
(6)供電系統
該礦采用 35KV 雙回路供電，兩回路分別來自南村 110 KV
變電站的 35KVⅠ、Ⅱ母線 496、497 兩臺開關，兩回路互為備用。
(7)瓦斯抽采系統
晉普山煤礦堅持“多措并舉、應抽盡抽、抽采平衡”的原
則，對井下瓦斯采用本煤層預抽、采空區及鄰近層抽采的綜合
抽采方法。該礦在地面 1#風井工業場地建有瓦斯抽放泵站，建
立有瓦斯抽采高負壓、低負壓抽采系統。高負壓抽采系統安裝
2BEC42 型水環式真空泵兩臺，一臺運行，一臺備用，電機功率
為 185kW，電機額定電壓 6kV；低負壓抽采系統安裝 2BEC42 型
水環式真空泵兩臺，一臺運行，一臺備用，電機功率為 250kW，
電機額定電壓 6kV。抽采主管均為Φ377×8mm 的螺旋焊縫鋼管，
抽采支管均為Φ273×6mm 螺旋焊縫鋼管。
(8)六大系統
晉普山煤礦按規定建設有監測監控系統、人員定位系統、
緊急避險系統、壓風自救系統、供水施救系統和通信聯絡系統
等井下安全避險“六大系統”。
(二)事故地點概況
經查，事故地點位于晉普山煤礦井下 902 軌道巷內，90209
6
工作面運輸順槽口往外 136.3m 處。902 采區布置有軌道巷、皮
帶巷和回風巷三條平行大巷，基本呈南高北低走勢。902 軌道巷
軌道為居中單軌鋪設，為了方便輔助運輸，晉普山煤礦決定在
902 軌道巷(90209 工作面運輸順槽口往外 118.5m—133.1m 處)
進行巷道擴幫，新建一停車場，事故就發生在施工車場內。
二、事故發生前企業安全管理及政府監管情況
(一)晉普山煤礦安全檢查情況
晉普山煤礦安全科在安全副礦長的領導下負責全礦安全隱
患排查及整改落實工作。安全科每月組織對全礦井上下進行全
面、綜合性的安全大檢查，對重點工程、重點區域進行不定時
動態安全監督檢查，隨時抽調有關人員對特殊時段、重點部位
進行突擊檢查。2016 年 10 月 1 日至 12 月 24 日該礦安全科組織
進行了 11 次安全檢查，對查出的問題以“六落實”形式進行整
改落實。
(二)晉普山煤礦領導帶班情況
晉普山煤礦根據山西省監獄管理局印發的《山西省監獄煤
礦領導帶班下井管理辦法》，礦領導輪流帶班下井。
經查，2016 年 12 月 1 日至 12 月 24 日，晉普山煤礦領導按
規定進行了帶班下井，未發現空班現象。2016 年 12 月 24 日 6
點班帶班礦領導是礦副總工程師翟立新。翟立新當班下井后，
先后巡查了 902 大巷、902 采區車場、902 軌道巷北端、事故前
尚未巡查到 902 軌道巷新建車場施工地點。
(三)正華集團對晉普山煤礦的安全檢查情況
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根據有關文件和制度要求，正華集團 2016 年 10 月 1 日至
12 月 24 日共對晉普山煤礦進行了 3 次安全檢查，并下達了通知
書，晉普山煤礦對所查問題已全部進行了整改。
三、事故發生經過及搶救情況
2016 年 12 月 24 日 5 點 20 分許，管教干部王長建在六監區
會議室對早班 40 名犯人(其中 2 名犯人負責送飯當時未入井)
召開班前會，對三個工作面(902 維修工作面、90209 副巷工作
面、902 軌道巷車場工作面)布置工作，替班值星員趙雪龍對
902 軌道巷車場工作面的犯人具體安排分工。 6 點 10 分許，帶
班干部鄭文紅、王長建帶領 38 名犯人坐大巷人車下井，其中 902
軌道巷車場工作面、90209 副巷工作面各 13 名犯人，902 維修
工作面 12 名犯人。902 軌道巷車場工作面分工分別是趙軍華、
康樂負責開絞車及打信號，胡江博負責小哨接電話，郭景瑞負
責電路，陳晉榆負責開刮板輸送機，曹華、崔阿強負責裝煤及
翻煤，張大雷負責背炸藥，程保君、楊紅旺、羅虎生打錨桿支
護頂板，張李慶負責清煤，王杰(死者)負責清煤及打信號。
7 時許，曹華和崔阿強、王杰、陳晉榆四人在 902 軌道巷車
場處將礦車第一次裝滿煤后，曹華和趙軍華互發信號提車至地
溝刮板輸送機處，由曹華和崔阿強卸煤，卸煤后曹華和趙軍華
互發信號放車，趙軍華操作絞車第一次將空礦車下放至車場，
空礦車行至車場距裝煤處 10 余米處停下，這時另一值星員苗紅
兵過來看到后就用喊話器喊話給趙軍華讓其再松點鋼絲繩，趙
軍華松繩后，曹華、崔阿強、王杰三人將礦車推至裝煤處開始
8
第二次裝煤。苗紅兵上至地溝刮板輸送機處遇見趙軍華后說你
下一趟多松點繩，車到下面時放的稍快點，下面好推車，趙軍
華說知道了。
第二次將煤裝滿礦車后，曹華和崔阿強走到地溝刮板輸送
機處見了趙軍華告知他可以提車，曹華和趙軍華互發信號后提
車至地溝刮板輸送機處停車，曹華和崔阿強將煤卸完后，曹華
打了 3 聲信號鈴并用語音和趙軍華說放車，接著便聽到回了 3
聲信號鈴。趙軍華就第二次下放礦車至坡底約四、五米處時便
松離合、松剎車、斷電放飛車，此時王杰背對礦車方向和張李
慶面對面在車場軌道上清煤，張李慶剛轉身背對王杰時不知被
什么東西撞至軌道右側兩米外的積水處，起身后發現第一輛礦
車前輪已跨過圓木阻車器并將王杰壓于礦車下，在現場打錨桿
的楊宏旺、羅虎生發現出事后，就和張李慶一起抬起礦車，將
王杰從車下拖出。8 點 26 分，安檢員候寅年將現場情況通過小
哨處電話向調度臺匯報，后管教干部鄭文紅、王長建趕到現場
安排犯人用擔架抬著王杰送至 902 運輸大巷后升井急救，經晉
城市人民醫院搶救無效于當日 10 時 27 分死亡。
四、事故上報情況
接到井下事故匯報后，9 時 11 分，晉普山煤礦通過電話向
晉城煤監局進行了事故匯報；9 時 15 分，向山西省監獄管理局
進行了事故匯報。
五、事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查
9
2016 年 12 月 27 日，技術鑒定組對晉普山煤礦“12·24”
一般運輸事故現場進行了勘察。
1.勘查路線
勘察路線為：副平硐→西大巷→902 運輸大巷→902 材料上
山→902 軌道巷→事故地點。
2.現場勘查情況
902 軌道巷位于礦井西南部，沿煤層布置，巷道為矩形斷面，
斷面大小時有變化。巷道頂板采用錨桿鋼帶配合錨索支護，兩
幫采用錨網支護。巷道大體上呈南高北低走勢。巷道內居中鋪
設有單軌，軌距 0.6m，軌型為 24kg/m。
事故發生地點位于 902 軌道巷與 90208 工作面運輸順槽、
回風順槽兩個交叉口之間。距 90208 工作面回風順槽口以里 38m
為 90209 運輸順槽口，距 90209 運輸順槽口以里 36m 處安裝有
一部 JD-25 型調度絞車。該絞車電機功率 25KW，額定牽引長度
180m。絞車安裝在巷道西側，距軌道邊緣 0.5m，絞車運行前方
靠近絞車處安裝有護欄。絞車后方 1.8m 處的煤壁上安裝了一套
絞車信號裝置和絞車啟動裝置。絞車及信號裝置均完好。現場
勘查時，絞車滾筒上纏繞的鋼絲繩較混亂。
距調度絞車 26m 處設置有第一道圓木擋車器，32m 處設置有
第一道阻車器。距調度絞車 36m 處為 90209 運輸順槽口，在 902
軌道巷與其交叉口下方鋪設有運煤溜子，溜子北側 1.3m 處設置
了第二道阻車器。此交叉口為翻煤點和小哨點，并在東北角煤
壁上設置絞車信號裝置，在西南角溜子護網上設置電話。距調
10
度絞車 84.5m 處設置了第二道圓木擋車欄。距調度絞車 155m 為
新建車場西側擴幫處，設計長×深×高=30m×1.5m×2.34m。目
前已施工長度為 15m。在打鉆現場煤壁上靠著一臺錨桿鉆機。距
調度絞車 163m 為躲避硐室，長 3m,深 1.9m,與軌道巷等高。在
硐室南側、距底板 1.4m 高的煤壁上懸掛有絞車信號裝置。
軌道上停放有兩輛礦車，兩輛礦車連在一起，第一輛礦車
前兩個輪子跨過第三道圓木擋車器(距調度絞車 172.3m)，整個
礦車騎在圓木上，第二輛礦車通過鋼絲繩與調度絞車相連。礦
車兩側有兩堆尚未運走的煤，煤堆周圍散落著五把鐵鍬。
經調查詢問，事故前張李慶和王杰(死者)正在躲避硐室
口北側的軌道上清煤。事故時，張李慶自己不知怎么就被往前
撞出去 5、6 米遠，趴在軌道東側的水坑里。王杰(死者)被礦
車撞倒并壓在礦車下，頭部朝北、側臥著。
現場勘查情況詳見山西省晉城晉普山煤礦“12?24”一般運
輸事故技術鑒定報告。
(二)事故技術原因分析
結合晉普山煤礦相關運輸規定、現場勘察情況及調查取證
筆錄，分析如下：
1.絞車司機趙軍華違反規定，斜巷運輸放飛車。
行中注意事項都規定：“下放重物時，嚴禁電動機不給電松閘放
飛車”。第二趟礦車翻完煤后，趙軍華為了使礦車能夠放到裝煤
11
位置，沒有按照相關規定進行絞車操作，而是在礦車下放一段
距離后將絞車離合松了、剎車放了、電源斷了，造成礦車下放
速度過快，形成事實上的放飛車，是造成此次事故的直接原因。
2.尸檢報告
晉城市公安司法鑒定中心出具的法醫學尸體檢驗報告顯
示，死者王杰系胸腹腔臟器損傷死亡，符合運輸事故被撞死亡
的特征。鑒定文書編號為：(晉市)公鑒(法病)字[2016]58 號。
(三)事故類型
依據煤礦傷亡事故分類規定，本次事故為一般運輸事故。
六、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成 1 人死亡，事故共造成直接經濟損失
33.4792 萬元。
七、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
技術鑒定組綜合現場勘查情況、調查取證筆錄、尸檢報告
及相關資料認定：在斜巷運輸時，絞車司機趙軍華違章不帶電
開絞車、放飛車，造成站在軌道上清煤的王杰被撞致死，是此
次事故的直接原因。
2.間接原因
(1)晉普山煤礦當班現場安全管理有漏洞，生產勞動組織
到位。
12
(2)晉普山煤礦六監區對井下作業人員安全教育培訓不到
位，現場作業人員安全意識淡薄，安全自保互保意識不強，致
使個別作業人員存在違章作業現象。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起一般責任事故。
八、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1.趙軍華，男，漢族，40 歲，群眾，2009 年因犯故意傷害、
故意毀壞財物罪被判處 15 年有期徒刑，2010 年 9 月入晉城監獄
放重物時，松離合、松剎車、斷電違章放飛車，導致礦車下放
過程中將站在軌道中清煤的王杰撞傷致死，對事故發生負有直
接責任。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四
條第一款之規定，涉嫌重大責任事故罪。
建議：依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百九十條
第二款之規定，由晉城監獄依法追究其刑事責任。
2.候寅年，男，漢族，42 歲，群眾，晉普山煤礦安全科專
職安檢員，負責當班的安全隱患排查和安全生產監督檢查工作。
未嚴格落實當班安全員的崗位責任制；現場安全隱患排查和安
全生產監督檢查缺位失察，未及時制止絞車司機違章操作絞車。
對此次事故的發生應負主要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
13
定》第十二條第(七)項的規定，給予行政記大過。
3.何森，男，漢族，35 歲，中共黨員，晉城監獄六監區副
監區長(主持工作)，負責六監區安全生產工作，未嚴格落實本
人的崗位責任制；督促落實安全生產管理制度不嚴，日常對本
監區服刑人員安全生產教育培訓不到位，安全監督檢查不到位。
對此次事故的發生應負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第八條第(五)項的規定，給予行政記過。
4.鄭文紅，男，漢族，44 歲，中共黨員，晉城監獄三大隊
大隊長，事故當班帶班隊長。全面負責五、六監區的各項管理
工作，所管監區的安全生產第一責任者。對六監區的工作督促
指導不到位，對副監區長未認真履職的問題失察。對此次事故
的發生應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規
定》第八條第(五)項的規定，給予行政警告。
5.潘飛鴻，男，漢族，46 歲，中共黨員，晉普山煤礦運輸
科科長，對運輸科業務保安和安全管理負全面責任。運輸管理
工作不到位，對此次事故的發生應負重要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規定，給予警告、罰款人民幣 5000 元(大寫：伍仟元整)的
行政處罰。
6.安如清，男，漢族，42 歲，中共黨員，晉普山煤礦安全
科科長，負責全礦安全監督檢查工作，安全監督檢查不到位，
14
對安檢員未認真履行崗位職責問題失察，對此次事故的發生應
負重要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規定，給予警告、罰款人民幣 3000 元(大寫：叁仟元整)的
行政處罰。
7.史隨明，男，漢族，52 歲，中共黨員，晉普山煤礦分管
運輸專業副總工程師，培訓教育工作不到位，對運輸專業安全
責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規定，給予警告、罰款人民幣 5000 元(大寫：伍仟元整)的
行政處罰。
8.高三保，男，漢族，54 歲，中共黨員，晉普山煤礦總經
理，暫管安全副礦長分管的全礦安全生產工作。安全生產管理
工作履職不夠，監督落實相關安全生產管理制度不嚴，日常安
全生產大檢查督促關鍵環節要求和把控不全面。對此次事故應
負重要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規定，給予警告、罰款人民幣 6000 元(大寫：陸仟元整)的
行政處罰。
9.田文彪，男，漢族，53 歲，中共黨員，晉普山煤礦礦長，
安全生產第一責任人，負責煤礦安全生產全面工作。安全生產
責任制落實不到位，安全生產制度執行不嚴格，安全生產教育
15
不到位。對此次事故應負重要責任。
建議：根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五
條規定，給予警告、罰款人民幣 8000 元(大寫：捌仟元整)的
行政處罰。
(二)對晉普山煤礦的處理建議
晉普山煤礦發生一起一般責任事故，根據《生產安全事故
罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款的規定，給予該礦罰款
人民幣 25 萬元(大寫:貳拾伍萬元整)的行政處罰。
八、防范和整改措施及建議
關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，
強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發展”
的理念，落實安全生產責任，加強安全管理，促進煤礦生產安
全健康、穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生
產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事
故，提出如下措施建議：
(一)認真汲取這起事故教訓，強化煤礦運輸環節管理工
作。礦車運輸時要按規定設置警戒，在礦車運行區間有人時，
嚴禁發出開車信號，嚴格執行“行人不行車、行車不行人”的
規定，嚴禁放飛車。
(二)認真落實煤礦主體責任，強化煤礦安全管理工作。
嚴格落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》，健全運輸崗
位責任制和技術管理制度。進一步加強職工安全教育培訓，增
16
強責任意識，提高安全素質，杜絕違章作業行為。
事故調查組
2017 年 1 月 10 日
