2017年湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車引發重大煤塵爆炸事故案例分析
2017年湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車引發重大煤塵爆炸事故案例分析
2017年2月14日1時37分，湖南省婁底市漣源市斗笠山鎮祖保煤礦發生跑車引發重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經濟損失2015萬元。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第 493 號)等有關法律法規，經湖南省人民政府批準，成立了湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2·14”跑車引發重大煤塵爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由湖南煤礦安全監察局牽頭、湖南省安全生產監督管理局、湖南省監察廳、湖南省公安廳、湖南省總工會、湖南省煤炭管理局、湖南煤礦安全監察局婁底監察分局和婁底市人民政府派人參加，并邀請湖南省人民檢察院派員參加了事故調查工作。同時聘請了湖南煤礦安全監察局安全技術中心進行技術鑒定、國家安全生產長沙礦山機電檢測檢驗中心對事故電纜進行技術分析。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查，調查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故謊報情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
㈠豐華煤業股份有限公司概況。漣源市豐華煤業股份有限公司(以下簡稱豐華公司)于2005年12月組建，下轄漣源市斗笠山鎮祖保煤礦(以下簡稱祖保煤礦)、漣源市騰飛煤業公司石壩井(以下簡稱石壩井)等兩處煤礦，屬民營股份制企業，共7個股東，股本8888.88萬元。董事長謝華、總經理吳國紅、安全副總經理張新華、董事長助理兼總工程師李紅秋、機電副總經理劉碧。
㈡祖保煤礦概況。祖保煤礦位于婁底市漣源市斗笠山鎮祖保村境內。1975年建井，原為斗笠山鎮辦企業。經改制后由豐華公司管理。2014年核定生產能力90kt/a。證照齊全有效。礦長劉四侯，安全副礦長劉時湘，防治水副礦長劉力軍，生產副礦長鄧友中、劉文華、劉南文，機電副礦長聶新才，總工程師熊盛德，經營副礦長劉吉和。
㈢礦井主要系統情況。
⒈開拓系統。礦井采用斜井開拓方式，共有主斜井、副斜井、風井3個井口。兩級提升，布置了暗主斜井、暗副斜井。分東西兩翼開采。劃分五個水平，其中一、二、三水平已開采完畢，目前開采第四水平-420m，第五水平-550m正在開拓延深。主采Ⅱ煤層，平均厚度1.60m，平均傾角700。
⒉通風系統。礦井采用中央并列式通風，機械抽出式通風方法。風井安裝了2臺FBCDZ-№15/2×55對旋軸流式主要通風機,一臺工作，一臺備用。礦井總進風量為1650m3/min,總回風量為1760m3/min。相對瓦斯涌出量為20.8m3/t，絕對瓦斯涌出量為3.1m3/min，屬高瓦斯礦井。Ⅱ煤層屬易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，爆炸指數為20.96%。
⒊供電系統。礦井采用雙回路電源供電，地面變電所安裝了3臺變壓器。井下采用6KV高壓下井，在-23m水平和-420m水平分別設立中央變電所。
-23m水平中央變電所：從地面變電所引兩趟高壓電纜至-23m水平中央變電所，其中1趟為MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟為MYJV22-6，3×95 mm2電力電纜；水泵采用高壓起動，-23m水平中央變電所安裝1臺KBSG-400/6/0.69型變壓器，供暗主斜井絞車房、暗副斜井架空人車用電。
-420m水平中央變電所：從地面變電所引1趟高壓電纜至-420m水平中央變電所，電纜型號MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟電纜引自-23m水平中央變電所，型號MYJV22-6，3×75 mm2電力電纜下井；水泵采用高壓起動，-420m水平中央變電所共安裝5臺變壓器。
⒋排水系統。礦井水文地質條件為復雜型，水源來自大氣降雨、茅口灰巖溶洞裂隙含水層。正常涌水量為250 m3/h，最大涌水量約1400 m3/h。采用二級排水，在-23m水平和-420m水平分別設立水泵房。-23m水平水泵房水倉總容量3218 m3，安裝了MD450-60×4水泵5臺。-420m水平水泵房水倉總容量3224 m，安裝水泵6臺。-420m水平設置了防水閘門。
⒌六大系統。礦井裝備了安全監控、人員位置監測、緊急避險、壓風自救、供水施救和通信聯絡等安全避險六大系統。配備了150臺自救器，分別存放在地面礦燈房、庫房和井下避險硐室內。礦井編制了應急救援預案和災害預防處理計劃，但未組織評審和培訓。
6.防塵系統。礦井地面建有生活水池，容量200 m3，井下防塵、供水施救系統與消防共用一趟管，供水主管為ф89×5無縫鋼管，各采掘工作面迎頭安裝了供水軟管，煤倉(溜煤眼)放煤口安裝了噴霧灑水裝置。東西兩翼、煤巷和半煤巷掘進工作面等地點均設有隔爆水棚。采煤工作面采用注水防塵和噴霧灑水等措施。
㈣祖保煤礦違規生產情況。
按照《婁底市人民政府辦公室關于進一步強化“兩節兩會”期間煤礦安全生產工作的緊急通知》(婁政辦明電〔2016〕47號)和《漣源市人民政府辦公室關于認真做好煤礦2017年春節放假及節后復工復產工作的通知》[2017年1月9日，漣源市人民政府辦公室《關于認真做好2017年春節放假及節后復工復產工作的通知》(以下簡稱漣政辦明電〔2017〕1號)規定……春節放假時間為2017年元月21日至2月11日。放假期間煤礦必須停止井下生產作業活動，只允許通風排水及地面值守……市煤炭管理部門、各產煤鄉鎮要切實加強對復工復產煤礦安全生產的監督管理。煤礦在未取得復工復產或恢復整改通知單前，由所在鄉鎮駐礦監管組為主入礦監管，批準復工復產或恢復整改后由煤炭安全監管部門為主入礦監管……節后未經批準復工、復產或恢復整改的煤礦，公安部門不得審批火工用品供應，煤礦違規使用火工用品，由公安部門依法清繳并嚴厲打擊……。](以下簡稱漣政辦明電〔2017〕1號)的要求，祖保煤礦應于2017年1月21日至2月11日春節放假，在放假期間必須停止井下生產作業活動，只允許通風排水及地面值守。
2017年2月2日(正月初六)，祖保煤礦礦長劉四侯組織召開了礦領導會議，根據豐華公司總經理吳國紅的要求，于2017年2月4日(正月初八)上班，并組織井下安全大檢查。2月5日開始安排作業人員下井維修整改和工作面采煤。2月8日，漣源市、斗笠山鎮相關部門駐礦人員為防止祖保煤礦違規生產，采取了絞車上鎖措施。2月9日，礦長劉四侯安排絞車司機顏建華啟動絞車，拉斷鎖鏈，由運輸隊隊長劉四群隨即將鎖鏈換成隨時可打開的活扣開關。同時劉四侯又安排人員切斷煤炭生產視頻監控監測系統電源，繼續違規組織生產。至事故當班，共違規出煤582車，約349t。
㈤事故地點概況。事故發生地點位于暗主斜井距上部車場變坡點228m處。
⒈井筒及設施情況。暗主斜井上部車場長50m，采用錨噴支護，巷道寬4.2m，高2.8m,鋪設兩股22kg/m型鋼軌道。變坡點標高-167m、傾角約30°，落底標高-468m。井筒斜長605m，采用錨噴支護，巷道寬2.8m，高2.6m。井筒左側安裝兩趟直徑為325mm的鋼質排水管。
⒉提升設施情況。暗主斜井采用單軌串車提升，安裝1臺JKB-2.0×1.5P型單滾筒提升絞車，電機型號為YB2-355L2-6、功率250kW；提升速度3.2m/s。提升鋼絲繩為26NAT6×19+FC1670ZS268170。車場摘鉤點距天輪斜長24.8m，天輪中心距離絞車滾筒15.3m，天輪高5.4m。暗主斜井上車場在距變坡點2m處，重車道安裝了一道能自動復位的阻車器，空車道安裝了一組手動復位阻車器。在井筒距上變坡點24m處，安裝了擋車欄。串車提升時未安裝保險繩。
祖保煤礦對提升量規定：提煤時，串車8輛，煤矸混合提升時，串車7輛，提升矸石時，串車6輛。
⒊供電及電纜情況。暗主斜井絞車房提升絞車由-23m水平中央變電所1臺KBSG-400/6/0.69型變壓器供電。從地面變電所引出1趟MYJV22-6，3×150 mm2型6kV高壓電纜至420m水平中央變電所。經過暗主斜井時，該電纜吊鉤懸掛在井筒左側排水管上方0.6m處。
2016年4月15日、2017年2月7日，祖保煤礦委托婁底市電力安裝公司和湖南湘江電力建設集團有限公司進行了電氣預防性試驗，對該電纜進行了絕緣試驗，試驗結論為“可投入運行”。
事故發生后，事故調查組于2017年2月22日聘請國家安全生產長沙礦山機電檢測檢驗中心(長沙礦山研究有限責任公司檢測中心)對該電纜進行取樣分析。結論為：事故發生時，該電纜受到較大機械外力撞擊，致使保護鋼帶和絕緣層等損壞，繼而引起電纜相間短路，短路瞬間發出劇烈火花和巨大熱量，最終導致該電纜發生極強的爆裂現象(電纜“放炮”)。
⒋其它情況。暗主斜井除擔負提升、供電、敷設管路外，還擔負-420m水平進風，實測進風量為820m3/min，斷面6.43m2，風速為2.13m/s。
2016年11月，祖保煤礦對主斜井、暗主斜井積塵進行了清洗。2017年1月18日至21日，又對主斜井和暗主斜井浮煤進行清理并更換了枕木。
㈥安全監管情況。祖保煤礦由漣源市安監局等部門負責安全監管。斗笠山鎮政府履行屬地監管職責。
⒈漣源市監管概況。漣源市安全生產監督管理局(以下簡稱“漣源市安監局”)，下設漣源市煤礦安全生產監督管理辦公室 (以下簡稱“漣源市煤管辦”)于2017年1月26日成立。漣源市安監局黨組副書記、副局長張加升兼任漣源市煤管辦主任，漣源市安監局黨組成員、副局長黃平江兼任漣源市煤管辦副主任。龍建橋為漣源市煤管辦煤安一區負責人，負責斗笠山鎮等5個鄉鎮13處煤礦的安全監管。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長周克嘉、組員李攀。
漣源市煤炭稅費統一征收管理辦公室(以下簡稱“漣源市統征辦”)負責監測全市各煤礦煤炭產量等情況，每天向市級領導和安全監管部門報送煤炭產量信息。下設稽查執法大隊、監測中心等股室。稽查執法大隊下設4個稽查中隊，肖愛平任斗笠山鎮稽查中隊隊長。
漣源市公安局斗笠山鎮派出所負責斗笠山鎮煤礦火工產品審批監管工作。
斗笠山鎮綜合安監站(企業辦)負責斗笠山鎮安全生產綜合監管工作，站長鄧利鋒。鄧利鋒、劉勇、危威3人為鎮政府駐祖保煤礦干部，職責是對停工停產煤礦24小時駐礦值班盯守。駐礦要求是：嚴格落實盯守責任，嚴防煤礦在未取得復工復產批復前進行井下作業，一經發現要立即匯報并采取絞車上鎖或地面軌道上鎖等措施。
斗笠山鎮黨委、政府對祖保煤礦實行屬地管理。鎮長曾瑞輝為駐祖保煤礦盯守鄉鎮領導。人大主席郭煌，主管企業安全生產工作等，分管安監站。劉時城是駐祖保煤礦盯守干部。
⒉駐(住)礦盯守情況。漣源市統征辦監測中心工作人員先后于2月7日、2月9日、2月13日發現祖保煤礦出煤27t、煤炭生產視頻監控監測系統有故障情況、未及時恢復，懷疑作弊等情況，報告了漣源市統征辦主要負責人。漣源市統征辦主要負責人安排稽查大隊中隊長肖愛平去核實。肖愛平帶領執法稽查人員到豐華公司了解情況，認為是祖保煤礦供電線路整改所造成的故障，沒有查明真實原因和作出處理。
漣源市副市長譚付民接到漣源市統征辦公布祖保煤礦出煤信息后，立即轉發給斗笠山鎮黨委書記曾智軍、煤管辦主任張加升等，要求查明原因并采取措施。
斗笠山鎮書記曾智軍、鎮長曾瑞輝接到信息后于2月8日安排郭煌、劉時城等人到祖保煤礦核實產煤情況。郭煌安排鄧利鋒，會同周克嘉等人對祖保煤礦地面主提升絞車采取上鎖措施，并派鄧利鋒、劉勇、危威3人24小時輪流住礦盯守。郭煌向曾智軍、曾瑞輝報告了核查情況，“已上鎖并安排了住礦干部盯守”。鄧利鋒制訂了住礦盯守方案，并經郭煌同意，自2月8日起，依次由鄧利鋒、劉勇、危威輪流住礦，每日8時交接班。3人住礦盯守期間均未填寫駐礦記錄，駐礦鄉鎮領導、干部盯守也不到位。
漣源市煤管辦主任張加升于2月8日安排龍建橋等人到祖保煤礦核查情況，并送周克嘉、李攀到礦盯守。龍建橋核查后，向張加升匯報：“煤是春節前裝在礦車里，節后沒有生產”。同時向郭煌發短信匯報，并提出督促祖保煤礦無條件停到位的請求。
2月9日，祖保煤礦向漣源市煤管辦提出復工復產申請報告。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長周克嘉簽署“情況屬實，同意上報”的意見。2月10日，郭煌簽署“同意監管組意見，請予受理”的意見。
漣源市煤管辦駐礦安監員李攀于2月9日和10日兩次發現祖保煤礦絞車運行，便電話報告了周克嘉。周克嘉認為應由鄉鎮負責，沒有上報煤安一區負責人龍建橋和漣源市煤管辦副主任黃平江，于10日打電話和發短信向郭煌報告了有關情況，并請求督促鄉鎮駐礦人員落實駐礦盯守責任。郭煌要求鄧利鋒強化監管。但鄧利鋒在2月11日未到礦盯守。周克嘉到礦確認元宵節煤礦放假未動工后離開。2月12日周克嘉和劉勇發現絞車在運行，周克嘉要求劉勇上鎖并上報，劉勇跑到絞車房后，絞車停止使用。周克嘉、劉勇對祖保煤礦擅自運行絞車的情況，未仔細查看和上報。2月13日，危威于8時和18時兩次檢查，均未仔細查看鎖鏈情況。
2月13日，黃平江安排龍建橋等人再次到祖保煤礦進行核查。龍建橋安排檢查人員到地面絞車房勘查，沒有檢查絞車鎖鏈，沒有發現鎖鏈已被破壞，敷衍了事，自認為絞車上鎖情況保持完好，并拍了照，龍建橋等人看了照片后認為絞車為上鎖狀態后離礦，并將情況報告黃平江。
⒊爆炸物品使用情況。2017年1月21日，祖保煤礦春節放假。斗笠山鎮派出所對豐華公司炸藥總庫貼封條對爆炸物品予以封存，其中封存祖保煤礦剩余炸藥492kg，雷管1190發。2月5日豐華公司副總經理謝日平向斗笠山鎮派出所申請啟封炸藥總庫的爆炸物品。斗笠山鎮派出所所長周巧勇安排人員去啟封。祖保煤礦炸藥發放員在炸藥總庫領取了炸藥132 kg和雷管1300發。2月6日又領了480 kg炸藥。至事故發生時，共領取炸藥612 kg，雷管1300發，已使用炸藥120 kg，雷管110發。
二、事故發生經過及應急處置情況
㈠事故發生經過。2017年2月14日0時，祖保煤礦由防治水副礦長劉力軍下井帶班，當班共29人[下井帶班礦領導1人：防治水副礦長劉力軍。
安監員1人：顏永初，已死亡。
水泵房司機3人：-420m水平中央水泵房劉保能(已死亡)、-420m水平西翼四石門水泵房彭永書、-23m水平泵房劉新忠。
-164m水平暗主斜井3人：絞車司機劉瑞炎，推車信號工劉燕桂、劉立軍，均已死亡。
-420m水平中央變電所值班電工1人：楊顯偉，已死亡。
暗主斜井底推車信號把鉤工2人：邵方平、邵青南，均已死亡。
采煤三隊5人：姜龍、何先雨、周仲法、李啟風、王意如。
-420m水平東三石門巷道清理2人(屈水生、黃光銀)。
采煤四隊6人：值班長邵東紅，-420m水平東二石門巷道清理和維修3人(胡仁義、胡買生、胡建斌)。
采煤一隊7人：謝漢生、向長柏、廣品陽(已死亡)、馬學福、鄭大書、王松輝、李祖明(已死亡)。]下井作業。其中安監員1人、水泵房司機3人、-164m水平暗主斜井3人、-420m水平中央變電所值班電工1人、暗主斜井底推車信號把鉤工2人，采煤三隊5人在 4322工作面機巷刮板運輸機維修，采煤四隊6人在-420m水平東二石門、東三石門巷道清理和維修，采煤一隊7人在-420m水平西翼4122工作面作業。
劉力軍下井后，先到-164m水平、-420m水平暗主斜井底車場和中央水泵房等地點檢查。同時，用便攜式甲烷檢測報警儀檢查了中央水泵房及變電所內的甲烷濃度為0.1%，未發現異常情況。再到-420m水平東翼檢查，最后到-420m水平西翼檢查。
1時32分左右，暗主斜井下部車場信號把鉤工從前往后依次連接重車(1輛)、材料車(1輛)、重車(8輛)共10輛礦車后，向上部車場絞車房發出信號提升。當提升至上部車場變坡點時，因軌道接口高低差大，使礦車顛簸加劇，串車鏈環拉力加大，材料車插銷孔座破裂，插銷自行竄出脫落造成跑車。
1時37分，劉力軍走到西翼二石門距老水泵房約10m處時，突然聽到一聲巨響，沖擊波將其礦帽沖落，意識到出事故了，徑直往主石門察看，當走到距主石門與暗副斜井交岔點10m時，看到一輛礦車倒在水溝側，1人倒地死亡，一股煙霧從暗主斜井井底方向涌出，立即往回撤，當撤至主石門與東西大巷交岔點時，碰到安全員顏永初，劉力軍告訴顏永初：發生爆炸了，你趕緊到西邊去撤人，我到東邊去撤人。
劉力軍到東翼將采煤三隊和采煤四隊人員從石壩井安全撤出,顏永初到采一隊和西翼四石門水泵房喊人撤離。
㈡應急處置情況。2月14日1時37分，礦長劉四侯在地面發現全礦停電，同時聽到一聲巨響，立即趕到礦調度室打電話到井下各個地點詢問情況，僅-23m水平水泵司機劉新忠接了電話。劉四侯要求劉新忠通知其他人員升井，隨后攜帶便攜式甲烷檢測報警儀到副斜井井口，發現有風伴隨著煙霧涌出，甲烷濃度0.1%，主要通風機停止運行。劉四侯立即組織人員開展自救，同時，向豐華公司、政府及相關部門匯報了事故情況，并請求救援。
事故發生后，國務院副總理劉延東、國務委員王勇作出批示，國家安全監管總局、國家煤礦安監局立即作出安排部署，國家煤礦安監局副局長桂來保率工作組趕赴事故現場指導搶險救援工作。省委書記杜家毫、省人民政府省長許達哲相繼作出重要批示，要求全力搜救失蹤人員，救治受傷職工，查明事故原因、依法嚴肅處理；省人民政府副省長戴道晉、楊光榮率湖南煤礦安監局、湖南省安全監管局、省煤炭管理局等部門趕到事故現場，指導救援工作。婁底市、漣源市人民政府成立了救援指揮部，迅速調集湖南省礦山救援邵陽基地等4支救護隊50名救護隊員參與事故救援。
經救護隊現場偵察救援，先后發現6名遇難礦工、搶救2名遇險傷員。
因發生爆炸事故后礦井停電，-420m水平供電系統和排水系統遭受破壞，導致-420m水平被淹，4名遇難人員被淹井下。為搜救遇難者遺體，2月14日，救援指揮部制定了《祖保煤礦“2?14”爆炸事故淹井強排水方案》，從安徽合肥購買了排水能力為1100m3/h的潛水泵、電纜、啟動開關，并于2月18日15時20分送到祖保煤礦。由于該泵體積和重量大，下放困難，為了安全將該水泵及時下井，救援指揮部組織更換了主提升鋼絲繩，對暗主斜井進行清理，重新鋪設枕木和軌道，修復了暗主斜井提升系統。3月14日潛水泵安裝到暗主斜井井底。3月15日14時30分，潛水泵開始運轉排水。3月27日，排干暗主斜井井筒積水，進入暗主斜井井底車場和中央泵房清理，維修水泵。累計排水219萬m3。
井下4名遇難者分別于4月10日16時、4月12日11時45分、4月13日20時10分找到。至此，事故救援結束。
㈢事故報告及謊報查處情況。2月14日3時4分，劉四侯將祖保煤礦發生爆炸事故情況上報給漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長周克嘉。事故情況隨即逐級上報。
漣源市安監局在2月14日先后6次上報事故情況。其中4時20分上報傷亡情況為：29人下井，17人安全升井。17時05分續報傷亡情況為：29人下井、17人安全升井、6人死亡、3人受傷、3人下落不明。
2月16日上午9時，湖南省衛計委專家組負責人易大鵬帶領醫療救護專家組在婁底市中心醫院例行查房時，詢問了傷者馬學富(重慶人)身體恢復情況。馬學富想了解同鄉廣品陽的情況，易大鵬就帶馬學富前去探望，雙方見面后，馬學富說，該傷者不像廣品陽。易大鵬立即請另一名傷者謝漢生確認，謝漢生也說不像廣品陽。醫療救護專家組意識到傷者廣品陽可能存在冒名頂替行為，易大鵬隨即向省政府救援協調組領導作了匯報，協調組立即安排核查，并將情況同時通報婁底市委、市政府和上報湖南省人民政府領導。省人民政府隨即責成婁底市委、市政府迅速核實情況，并盡快報告。
婁底市委、市政府高度重視，立即組織核查。經核查認定，廣品陽已在事故中死亡，該名“傷者”系祖保煤礦職工劉立中冒名頂替。其過程是：2月14日上午11時09分，吳國紅得知死亡人數達到10人，便安排經營副礦長劉吉和、運輸隊副隊長邵桂榮，派礦工劉立中下井冒名頂替實際已死亡礦工廣品陽。11時30分，劉立中以救援礦工身份下井，在井下用煤灰將自己抹黑，11時56分，劉立中打電話至調度室，稱井下還有一名傷員需要救援，然后躺倒偽裝傷員。12時20分，劉立中(冒充廣品陽)乘礦車升井，并由急救車送至婁底中心醫院住院治療。同時為達到謊報目的，吳國紅又將廣品陽的遺體冒名頂替遇難礦工楊顯偉遺體上報救援指揮部。
通過核查認定：冒名頂替謊報事故遇難人數系豐華公司總經理吳國紅組織策劃、實施，祖保煤礦劉吉和、劉立中、邵桂榮等人參與實施。
㈣善后處理情況。漣源市人民政府抽調正科級實職干部，與斗笠山鎮、村兩級干部一起組成善后處理組，認真做好遇難礦工家屬安撫及善后處理工作。廣品陽善后處理由豐華公司副總經理謝日平單獨處置。10名遇難者家屬全部簽訂了賠償協議。2名受傷人員按照一人一個專家組、一人一個保障措施、一人一個醫療方案的模式，都得到有效醫治，康復較好，礦區穩定。
三、事故原因和性質
㈠直接原因。祖保煤礦開采的Ⅱ煤層具有煤塵爆炸危險性；暗主斜井超掛礦車，沒有安裝保險繩，串車提煤至上車場變坡點時，材料車下部碰頭插銷孔上部斷裂，插銷竄出造成跑車；跑車過程中礦車中的煤炭拋出，導致煤塵飛揚達到爆炸濃度；跑車時礦車撞擊主斜井左側供電電纜，電纜短路產生火花引起煤塵爆炸，造成人員傷亡。
㈡間接原因。
1.祖保煤礦違規組織生產，企業主體責任不落實。
⑴祖保煤礦違反漣政辦明電〔2017〕1號文件規定，強行拉斷絞車鎖鏈，切斷煤炭生產視頻監控監測系統電源，逃避監管，違規組織生產。據調查，2月5日至事故發生前，共生產煤炭582車、約349t。
⑵祖保煤礦主體責任不落實。一是安全生產責任制嚴重缺失。安排3名生產副礦長分別負責一個采煤隊管理工作，井下生產未實施統一管理，不符合規定要求，沒有明確礦級領導負責提升運輸管理工作。井下信號把鉤工崗位責任制不明確，不檢查礦車的安全性能，超掛礦車。二是安全投入不到位。沒有及時更換失修帶病運行的材料車，暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩，一坡三擋未起作用；暗主斜井敷設電纜沒有可靠的保護措施。三是安全培訓教育不到位。春節開工后祖保煤礦僅組織了1天安全培訓，10名遇難者中有7名未參加再培訓。事故中3名新入礦的遇難者初次安全培訓時間少于72學時[國家安全生產監督管理總局令第3號《生產經營單位安全培訓規定》第十三條：煤礦……等生產經營單位新上崗的從業人員安全培訓時間不得少于72學時，每年再培訓的時間不得少于20學時。]。四是應急管理不到位。祖保煤礦編制的應急預案和災害預防處理計劃沒有組織評審和培訓。事故當班只有4人隨身攜帶了標識卡，入井人員沒有隨身攜帶自救器。五是采煤工作面采用注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水措施落實不到位。
⑶豐華公司隱患排查治理不到位。一是沒有及時發現和更換祖保煤礦失修帶病運行的材料車，沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩等隱患；二是沒有制止祖保煤礦違規生產。
⒉豐華公司無視法律謊報事故，個別監管人員未采取有力措施予以核實。
⑴事故發生后，豐華公司總經理組織策劃謊報事故，安排人員冒名頂替遇難礦工，弄虛作假，謊報事故遇難人員。
⑵漣源市政府搶險救援指揮部相關工作人員雖然沒有參與組織和策劃。但對遇難人數產生懷疑的情況下，未采取有力措施核實情況，工作失職。
⒊斗笠山鎮綜合安監站(企業辦)駐礦盯守制度不落實。
⑴沒有切實履行住礦盯守職責，對祖保煤礦違規生產行為未及時發現和查處。
⑵在日常監管中沒有及時發現和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。
⒋斗笠山鎮黨委、政府屬地監管不到位。
⑴駐礦領導脫崗，住礦人員職責不明，住礦盯守制度不落實，對駐(住)礦盯守人員不認真履職行為失察。
⑵對祖保煤礦違規生產問題，沒有向上級領導報告，也沒有及時予以制止，更沒有按漣源市相關領導要求，認真核查和處理。
⒌漣源市統征辦、斗笠山鎮派出所履職不到位。
⑴漣源市統征辦對祖保煤礦故意造成電子監測系統斷電、數據失真等異常情況和違規出煤未及時核實和處理。
⑵斗笠山鎮派出所對未經批準復產的祖保煤礦違規使用爆炸物品未及時清繳并嚴厲打擊。
⒍漣源市安監局、漣源市煤管辦監管不到位。
⑴未切實履行駐礦盯守安全監管職責，對祖保煤礦未經批準復工復產，擅自違規組織生產未及時報告并查處。
⑵不認真履行職責，疏于管理，未有效監督駐礦安監員履行盯守職責。沒有嚴格核查并處理祖保煤礦違規組織生產的行為。
⑶復工復產驗收組織不力，沒有明確煤礦復工復產前后監管主體交接的相關要求，導致煤礦在復工復產準備期間存在監管漏洞。
⑷在日常監管中沒有及時發現和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。
⒎漣源市委、市政府履職不到位。漣源市委、市政府未有效督促相關部門依法履行安全生產監督管理職責，督促落實漣發〔2016〕1號文件不力，對駐礦安監員和干部不依法履職、祖保煤礦違規組織生產失察。
㈢事故性質。經調查認定，婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”重大煤塵爆炸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
㈠免于追究責任人員。
1.邵方平，祖保煤礦-420m水平信號把鉤工。開車前沒有檢查牽引車數、各車的連接情況，超掛礦車，連接有破裂痕跡的材料車。違反《煤礦安全規程》第388條的規定[ 《煤礦安全規程》第三百八十八條條(六)款規定：運送物料時，開車前把鉤工必須檢查牽引車數、各車的連接和裝載情況。牽引車數超過規定，連接不良，或者裝載物料超重、超高……時，嚴禁發出開車信號。]，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
2.邵青南，祖保煤礦-420m水平信號把鉤工。開車前沒有檢查牽引車數、各車的連接情況，超掛礦車，連接有破裂痕跡的材料車。違反《煤礦安全規程》第388條的規定，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
3.顏永初，祖保煤礦事故當班安全員。未督促入井人員隨身攜帶自救器和標識卡。違反《安全生產法》第二十二、二十三條的規定[《安全生產法》第二十二條規定：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為……。
第二十三條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。]。對事故的發生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
㈡公安機關刑事拘留人員。
4. 吳國紅，中共黨員，豐華公司股東、法人代表、總經理，負責豐華公司安全生產工作，斗笠山鎮禾管村黨支部書記。組織祖保煤礦違規生產，對事故的發生負有直接責任。已涉嫌重大責任事故罪，于2017年2月18日被漣源市公安局立案偵查，現已逮捕；為降低事故等級，減輕事故處罰，組織謊報遇難礦工人數，對謊報事故負有直接責任。根據《安全生產法》第九十一、九十二、一百零六條之規定，建議撤銷總經理職務，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人，給予2016年收入100%的罰款。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條之規定，建議給予開除黨籍處分。
5. 劉四侯，中共黨員，祖保煤礦礦長，負責祖保煤礦安全生產工作，斗笠山鎮祖保村黨支部書記。組織祖保煤礦違規生產，對事故的發生負有直接責任。已涉嫌重大責任事故罪，于2017年2月15日被漣源市公安局立案偵查，現已逮捕。根據《安全生產法》第九十一、九十二條之規定，建議撤銷礦長職務，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人，給予2016年收入60%的罰款。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條之規定，建議給予開除黨籍處分。
6. 邵桂榮，祖保煤礦運輸隊副隊長，協助隊長負責礦井運輸管理工作。已涉嫌重大責任事故罪，于2017年2月18日被漣源市公安局立案偵查，現已取保候審。建議依法解除其勞動合同。
7. 劉立中，祖保煤礦職工。已涉嫌重大責任事故罪，于2017年2月18日被漣源市公安局立案偵查，現已取保候審。建議依法解除其勞動合同。
8. 劉吉和，祖保煤礦經營副礦長，負責礦井經營工作。已涉嫌重大責任事故罪，于2017年2月18日被漣源市公安局立案偵查，現已取保候審。建議依法解除其勞動合同。
㈢建議移送公安機關立案偵查人員。
9. 劉時湘，祖保煤礦安全副礦長，負責礦井安全工作。不認真履行職責，明知祖保煤礦在未經復工復產驗收合格的情況下，參與違規組織生產；對安全培訓教育不到位、暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩、信號把鉤工崗位責任制不明確、入井人員不隨身攜帶自救器和標識卡等事故隱患未及時糾正；事故發生后逃逸，不配合事故調查。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十六條、《煤礦安全規程》第十三、四百一十六條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。根據《刑法》第一百三十五條之規定，建議移送公安機關對其是否涉嫌犯罪進一步立案偵查。
10. 劉力軍，中共黨員，祖保煤礦防治水副礦長，事故當班帶班礦領導。不認真履行職責，明知祖保煤礦在未經復工復產驗收合格的情況下，參與違規組織生產；明知井下發生了爆炸事故，未能有效組織指揮西翼作業人員從鄰礦石壩井進風系統安全撤出;沒有督促入井人員隨身攜帶自救器、標識卡。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第十三、四百一十六、六百七十九條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予開除黨籍處分。根據《刑法》第一百三十五條之規定，建議移送公安機關對其是否涉嫌犯罪進一步立案偵查。
11. 劉四群，祖保煤礦運輸隊隊長。不認真履行職責，明知祖保煤礦在未經復工復產驗收合格的情況下，將絞車鎖換成活扣，逃避監管，參與違規組織生產；對暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩、井下信號把鉤工崗位責任制不明確等事故隱患未及時糾正。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百一十六條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。根據《刑法》第一百三十五條之規定，建議移送公安機關對其是否涉嫌犯罪進一步立案偵查。
㈣檢察機關立案偵查人員。
12. 鄧利鋒，中共黨員，斗笠山鎮綜合安監站(企業辦)站長，祖保煤礦駐礦盯守組成員。未切實履行住礦盯守職責，對事故的發生負有主要責任。已涉嫌玩忽職守罪，于2017年3月6日被婁底市檢察機關立案偵查，現已逮捕。黨紀政紀處分待司法機關結案后依規定作出。
13. 危威，中共黨員，斗笠山鎮綜合安監站(企業辦)工作人員、祖保煤礦駐礦盯守組成員。未切實履行住礦盯守職責，對事故的發生負有主要責任。已涉嫌玩忽職守罪，于2017年3月18日被婁底市檢察機關立案偵查，現已取保候審。黨紀政紀處分待司法機關結案后依規定作出。
14. 劉勇，中共黨員，斗笠山鎮綜合安監站(企業辦)工作人員、祖保煤礦駐礦盯守組成員。未切實履行住礦盯守職責，對事故的發生負有重要責任。已涉嫌玩忽職守罪，于2017年3月18日被婁底市檢察機關立案偵查，現已取保候審。黨紀政紀處分待司法機關結案后依規定作出。
15. 周克嘉，漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長。未切實履行駐礦盯守和安全監管職責，對祖保煤礦未經批準復工復產，擅自違規組織生產未及時報告并查處。對事故的發生負有主要責任。已涉嫌玩忽職守罪，于2017年3月6日被婁底市檢察機關立案偵查，現已逮捕。行政處分待司法機關結案后依規定作出。
16. 李攀，中共黨員，漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組員。未切實履行駐礦盯守和安全監管職責，對祖保煤礦未經批準復工復產，擅自違規組織生產未及時報告并查處。對事故的發生負有重要責任。已涉嫌玩忽職守罪，于2017年3月17日被婁底市檢察機關立案偵查，現已取保候審。黨紀政紀處分待司法機關結案后依規定作出。
17. 郭煌，中共黨員，斗笠山鎮人大主席，分管安全生產工作。屬地監管責任不落實，對周克嘉、鄧利鋒匯報祖保煤礦違規生產問題，沒有及時向上級領導匯報，也沒有及時予以制止，更沒有按漣源市相關領導要求，認真核查和依法處理；事故發生后，組織偽造值班表和值班記錄，違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第十三、十六條之規定。對事故的發生負有直接領導責任。已涉嫌玩忽職守罪，2017年3月29日被婁底市檢察機關立案偵查。建議依法罷免人大主席職務。黨紀政紀處分待司法機關結案后依規定作出。
18. 龍建橋，中共黨員，漣源市煤管辦煤安一區負責人，負責斗笠山鎮等5個鄉鎮煤礦安全生產監管工作。不認真履行職責，疏于管理，未有效監督駐礦安監員履行盯守職責；沒有嚴格核查并處理祖保煤礦違規組織生產的行為；負責事故現場傷亡數據統計和報送工作，對明顯矛盾的數據信息沒有認真核實把關，對受傷人員身份核實不到位，工作失職。對事故的發生負有直接領導責任。已涉嫌玩忽職守，于2017年3月31日被婁底市檢察機關立案偵查，現已取保候審。黨紀政紀處分待司法機關結案后依規定作出。
19. 謝華，豐華公司董事長，負責豐華公司財務等工作。對祖保煤礦違規組織生產、謊報死亡人數失察。違反漣源市漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。2017年4月19日被婁底市檢察機關立案偵查。建議依法罷免董事長職務。依據《安全生產法》第九十二條之規定，建議給予2016年收入60%的罰款。
㈤對祖保煤礦和豐華公司相關責任人員建議給予行政處罰和黨紀處分人員。
20. 鄧友中，祖保煤礦生產副礦長，負責煤礦生產管理工作。不認真履行職責，參與違規組織生產；對采煤工作面注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水措施落實不到位未及時糾正，違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第六百四十五、六百五十二條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
21. 劉文華，祖保煤礦生產副礦長，負責煤礦生產管理工作。不認真履行職責，參與違規組織生產；對采煤工作面注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水措施落實不到位未及時糾正，違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第六百四十五、六百五十二條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
22. 劉南文，祖保煤礦生產副礦長，負責煤礦生產管理工作。不認真履行職責，參與違規組織生產；對采煤工作面注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水措施落實不到位未及時糾正，違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第六百四十五、六百五十二條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
23. 聶新才，祖保煤礦機電副礦長，負責機電設施設備管理工作。不認真履行職責，參與違規組織生產；沒有及時發現和更換帶病運行的材料車，沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升未加裝保險繩等事故隱患；暗主斜井敷設電纜沒有可靠的保護措施。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百一十六、四百六十一條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
24. 熊盛德，中共黨員，祖保煤礦總工程師，負責技術管理工作。不認真履行職責，明知祖保煤礦在未經復工復產審批和驗收合格的情況下，參與違規組織生產；編制的應急救援預案和災害預防處理計劃未組織評審和培訓；未督促落實采煤工作面注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水防塵措施；暗主斜井敷設電纜沒有可靠的保護措施。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百六十一、六百四十五、六百五十二、六百七十四條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議撤銷總工程師職務。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內嚴重警告的處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
25. 李紅秋，中共黨員，豐華公司董事長助理、總工程師，負責公司技術管理工作，聯系祖保煤礦。不認真履行職責，沒有制止祖保煤礦違規組織生產；對井下生產未實施統一管理沒有及時糾正；未督促祖保煤礦按規定組織開展應急救援預案和災害預防處理計劃的評審和培訓；未督促落實采煤工作面注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水防塵措施。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第六百四十五、六百五十二、六百七十四條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定，對事故的發生負有重要責任。建議撤銷董事長助理、總工程師職務。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
26. 劉碧，中共黨員，豐華公司副總經理，負責豐華公司機電管理工作，聯系祖保煤礦。不認真履行職責，沒有制止祖保煤礦違規組織生產；對井下生產未實施統一管理沒有及時糾正；沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升未加裝保險繩等事故隱患。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百一十六條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議撤銷副總經理職務。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
27. 張新華，中共黨員，豐華公司副總經理，負責安全管理工作。不認真履行職責，沒有制止祖保煤礦違規組織生產；沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升未加裝保險繩等事故隱患；未及時督促落實采煤工作面注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水防塵措施。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百一十六、六百四十五、六百五十二條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
28. 謝日平，中共黨員，豐華公司副總經理，分管工農矛盾和工傷保險工作，斗笠山鎮馬白堂村黨支部書記。負責遇難人員家屬賠償協議簽訂工作，2月16日下午在得知遇難者楊顯偉尸體未找到、廣品陽實際為劉立中冒名頂替的情況下，未按程序及時報告搶險救援指揮部，沒有認真核實遇難人員身份，工作失職。違反《安全生產法》第八十條規定[《安全生產法》第八十條規定： 生產經營單位發生生產安全事故后，事故現場有關人員應當立即報告本單位負責人。]。對謊報事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第六十六條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。
㈥對漣源市和斗笠山鎮相關責任人員建議給予黨紀、政紀處分人員。
29. 劉時城，中共黨員，現任斗笠山鎮駐祖保煤礦鄉鎮干部。未認真執行駐礦盯守制度，對駐(住)礦盯守人員不認真履職行為失察，未有效制止祖保煤礦違規生產行為。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
30. 曾瑞輝，中共黨員，斗笠山鎮黨委副書記、鎮長，鎮安委會主任，對斗笠山鎮安全生產工作負總責，駐祖保煤礦盯守鄉鎮領導。屬地監管責任不落實，未認真執行駐礦盯守制度，春節后未去祖保煤礦駐礦檢查盯守；對祖保煤礦駐(住)礦盯守人員不認真履職行為失察；未采取有效措施查處祖保煤礦違規生產行為；作為善后組副組長，對傷亡人員真實身份核實不力。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件規定。對事故的發生負有主要領導責任。事故發生后，2月14日，漣源市委按照中共湖南省委辦公廳、湖南省人民政府辦公廳《關于采取斷然措施堅決遏制重特大事故的通知》要求[……七是必須強化問責“打到痛處”。明確規定：發生較大生產安全責任事故的，原則上屬地鄉鎮黨政主要負責人和縣級人民政府有關部門分管負責人要先期免職；發生重大事故的，原則上縣級人民政府分管副職要先期免職……。]，已對其予以先期免職。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第一款之規定，建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
31. 曾智軍，中共黨員，斗笠山鎮黨委書記。屬地監管責任不落實，對不認真落實駐礦盯守制度、駐(住)礦盯守人員不認真履職行為失察；對祖保煤礦違規生產行為失察；作為善后組組長，在工作人員向其匯報楊顯偉尸體實際未找到，與已知情況相矛盾后，沒有認真核實，工作失職。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要領導責任。事故發生后，2月14日，漣源市委按照中共湖南省委辦公廳、湖南省人民政府辦公廳《關于采取斷然措施堅決遏制重特大事故的通知》要求，已對其予以先期免職。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條、第十六條第一款之規定，本應給予撤銷黨內職務處分，鑒于其在組織調查期間，積極配合調查，主動交待違紀問題，可以從輕或減輕處分，建議給予黨內嚴重警告處分。
32. 肖愛平，中共黨員，漣源市統征辦稽查執法大隊稽查中隊隊長。2月9日和2月13日兩次發現祖保煤礦電子監測系統斷電、數據失真和違規出煤等異常情況后，未到現場進行核實，沒有依法嚴肅處理。違反漣政辦明電〔2017〕1號和漣安委辦〔2017〕11號文件的規定。對事故的發生負有重要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第九項之規定，建議給予行政記過處分。
33. 周巧勇，中共黨員，漣源市公安局主任科員、斗笠山鎮派出所所長。對未經批準復產的祖保煤礦違規使用爆炸物品未及時清繳并嚴厲打擊。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予行政記過處分。
34. 黃平江，中共黨員，漣源市安監局黨組成員、副局長、漣源市煤管辦副主任，分管煤安一區，負責斗笠山鎮等5個鄉鎮煤礦安全生產監管工作。不認真履行職責，未有效監督漣源市煤管辦煤安一區駐礦監管組安監員落實盯守制度；沒有嚴格核查并處理祖保煤礦違規組織生產的行為；沒有及時發現和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。違反漣政辦明電〔2017〕1號和漣發〔2016〕1號等文件的規定。對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。
35. 張加升，中共黨員，漣源市安監局黨組副書記、副局長兼漣源市煤管辦主任。不認真履行職責，疏于管理，對駐礦安監員安全監管職責履職不力、駐礦盯守不到位、祖保煤礦違規組織生產等問題失察；復工復產驗收組織不力，沒有明確煤礦復工復產前后監管主體交接的相關要求，導致煤礦在復工復產準備期間存在監管漏洞；作為現場搶險救援指揮部救援組負責人，對遇難人數產生懷疑的情況下，未采取有力措施核實情況，工作失職。違反漣政辦明電〔2017〕1號和漣發〔2016〕1號等文件的規定。對事故的發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予撤銷黨內職務、行政撤職的處分。
36. 肖笑華，中共黨員，漣源市安監局黨組書記、局長，主持全面工作。不認真履行職責，疏于管理，對祖保煤礦違規組織生產行為失察，復工復產驗收組織不力，沒有明確煤礦復工復產前后監管主體交接的相關要求，導致煤礦在復工復產準備期間存在監管漏洞；作為搶險救援指揮部綜合組負責人，負責核實下井、升井及遇難人員的身份和數據報送工作，在下屬向其報告祖保煤礦可能謊報遇難人員的情況下，沒有組織認真核查。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、第四項之規定，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。
37. 譚付民，中共黨員，漣源市人民政府副市長，分管安全生產工作。未有效督促相關部門依法履行安全生產監督管理職責，對駐礦安監員和干部不依法履職、祖保煤礦違規組織生產失察。對事故的發生負有主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予行政記大過處分。根據中共湖南省委辦公廳、湖南省人民政府辦公廳《關于采取斷然措施堅決遏制重特大事故的通知》的要求，本應對其予以先期免職，事故發生后，為有效開展事故搶險救援工作，沒有對其進行免職處理，現事故搶險救援工作已經全部完成，按照《關于采取斷然措施堅決遏制重特大事故的通知》的要求，建議給予免職處理。
38. 梁小兵，中共黨員，漣源市委常委、常務副市長、市安委會常務副主任，主管安全生產工作。未有效督促相關部門依法履行安全生產監督管理職責，對駐礦安監員和干部不依法履職、祖保煤礦違規組織生產失察。對事故的發生負有主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予行政記大過處分。
39. 宋建明，中共黨員，漣源市委副書記、市人民政府市長、市安委會主任。未有效督促相關部門依法履行煤礦安全監管職責，督促落實漣發〔2016〕1號文件不力。對事故的發生負有領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，應當給予行政記過處分。鑒于中共湖南省紀律檢查委員會在調查漣源市古塘鄉異地扶貧搬遷集中安置工程招投標違規事件中認為宋建明負有主要領導責任，經2017年4月14日省紀委常委會議決定并案處理，給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
40. 謝學龍，中共黨員，漣源市委書記。督促落實漣發〔2016〕1號文件不力。對事故的發生負有領導責任。根據《中國共產黨問責條例》第六條第六項、第七條第二款第二項之規定，應對其給予誡勉談話。鑒于中共湖南省紀律檢查委員會在調查漣源市古塘鄉異地扶貧搬遷集中安置工程招投標違規事件中認為謝學龍負有主要領導責任，經2017年4月14日省紀委常委會議決定并案處理，給予黨內警告處分。
㈥對事故單位行政處罰建議。祖保煤礦,違規組織生產，發生重大事故。建議漣源市人民政府依據《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)和《湖南省人民政府辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》(湘政辦發〔2014〕38號)等規定，依法關閉祖保煤礦。依據《安全生產法》第一百零九條之規定，給予罰款150萬元的行政處罰。
㈦其他處理建議。漣源市市委、市政府，安全生產責任落實有差距。建議漣源市委、市政府分別向婁底市委、政府寫出書面檢查。建議婁底市委、市政府分別向湖南省委、省政府寫出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
五、事故防范和整改措施建議
㈠健全落實安全生產責任制。漣源市及其鄉鎮黨委政府要按照《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》提出的“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，健全落實安全生產責任制，明確工作職責，確保企業安全生產主體責任到位、黨委政府領導責任到位、有關部門監管責任到位。完善落實煤礦駐礦盯守制度，進一步明確盯守職責,落實盯守責任,確保每個煤礦24小時有人駐礦盯守。
㈡開展煤礦提升運輸系統專項整治。督促煤礦企業重點完善傾斜井巷內串車提升一坡三擋等安全防護設施，礦車之間的連接、礦車與鋼絲繩之間的連接使用不能自行脫落的連接裝置，并加裝保險繩。強化提升運輸設備的維護保養和檢測檢驗。必須對安全設備進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字。嚴禁使用變形、破損、淘汰和無煤礦安全標志的設備設施；機械提升的進風傾斜井巷中不應敷設電力電纜，必要時，應當有可靠的保護措施。
㈢加強煤塵爆炸防治工作。督促煤礦企業嚴格落實綜合防塵措施，建立完善防塵供水管路，落實濕式鉆眼、水炮泥、爆破噴霧、裝巖(煤)灑水和凈化風流等防塵措施。井下煤倉(溜煤眼)放煤口、轉載點等地點都必須安設噴霧裝置。及時清除井巷中的浮煤，清掃、沖洗沉積煤塵。高瓦斯礦井、突出礦井和有煤塵爆炸危險的礦井，煤巷和半煤巖巷掘進工作面應當安設隔爆設施。
㈣加強應急管理工作。漣源市政府要加強應急管理工作，健全統一指揮、反應迅速、協調有序、運作高效的應急處置機制。要完善應急預案，加強應急演練，提高應急處理的針對性、協同性和實效性。要切實加強事故現場應急管理，確保各項工作有序開展。各煤礦企業要嚴格按照《生產安全事故應急預案管理辦法》的要求，切實做好應急預案編制、評審、公布、備案、宣傳、教育、培訓、演練、評估、修訂及監督管理等工作。設置安全生產應急管理機構，建立專職或兼職救護隊，配備必要的應急裝備。要完善井下緊急撤離和避險設施，緊急避險設施應當設置在避災路線上，并有醒目標識。入井人員必須隨身攜帶自救器、標識卡。標識卡必須集中管理，統一發放。
㈤強化安全培訓和警示教育。要規范煤礦從業人員的培訓，確保新工人和轉崗人員培訓時間不得少于72學時，每年再培訓的時間不得少于20學時。安排有經驗的職工帶領新招入礦的井下作業人員進行實習。新招入礦的井下作業人員實習滿4個月后，方可獨立上崗作業。要加強煤礦安全知識、操作技能、規程措施和應急處置教育，提高從業人員識辨風險的能力和現場應急處置及自救、互救能力。要建立健全從業人員安全生產教育和培訓檔案，詳細、準確記錄培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。要進一步吸取祖保煤礦“2?14”事故教訓，讓更多人員知曉事故發生經過，事故原因。漣源市要把2月14日作為全市安全警示教育日，運用多種形式，深入開展警示教育，做到警鐘長鳴。
㈥完善煤礦安全長效機制。漣源市及其鄉鎮要貫徹國發〔2016〕7號、國辦發〔2013〕99號等文件精神，落實好去產能政策，做好小煤礦淘汰退出工作，重點關閉9萬噸/年及以下突出礦井，依法關閉經停產整頓仍不具備安全生產條件的煤礦，依法關閉祖保煤礦。要持續深入開展“打非治違”工作，加強協調配合，依法依規，嚴厲打擊煤礦“五假五超”等非法違法生產行為。要做好停工停產煤礦的復工復產驗收工作，嚴把驗收審查關，特別要加強煤礦復工復產申請與驗收審批期間的盯守督查工作，確保連續監管到位。要構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，認真組織煤礦安全“體檢”的自查自糾工作，對煤礦體檢交辦的重大事故隱患等整改工作，要加強監管，落實責任，做到真停、真改，確保安全。
㈦切實規范事故信息報告工作。認真貫徹落實《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定，及時如實上報煤礦事故。事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告。嚴禁遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。
