開灤（集團）有限責任公司林南倉礦業分公司“3.29”事故調查報告

開灤(集團)有限責任公司林南倉礦業分公司“3.29”事故調查報告

2017年3月29日12時45分，開灤(集團)有限責任公司林南倉礦業分公司(以下簡稱林南倉礦業分公司)井下一水平東一采區1118E工作面下出口處發生一起其他事故，死亡1人。直接經濟損失71.1522萬元。

事故發生后，林南倉礦業分公司按照規定程序和時限，向河北煤礦安全監察局冀東監察分局、唐山市安全生產監督管理局等有關部門報告了事故。

接報后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，河北煤礦安全監察局冀東監察分局會同唐山市安全生產監督管理局、唐山市監察局、唐山市公安局開灤分局、唐山市總工會等部門有關人員及時趕赴事故現場，成立了事故調查組，同時邀請唐山市人民檢察院派人參加了事故調查。調查組通過現場勘察、調查取證和技術分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議及事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)開灤(集團)有限責任公司概況

開灤(集團)有限責任公司前身是開灤礦務局，始建于1878年，迄今已有139年的歷史，是國有重點煤炭企業，隸屬于河北省國有資產管理委員會管理。公司下屬六個二級煤炭生產分公司，即開灤能源化工股份有限公司、開灤集團煤業分公司、開灤集團蔚州礦業分公司、開灤集團內蒙古公司、開灤集團新疆公司、開灤集團承德興隆礦業有限責任公司。林南倉礦業分公司屬開灤集團煤業分公司的1個生產礦井。

(二)林南倉礦業分公司礦井概況

林南倉礦業分公司位于河北省唐山市玉田縣林南倉鎮境內，井田面積22平方公里。礦井設計能力年產120萬噸，服務年限91年。公司前身是天津七0四工程指揮部、天津薊玉煤礦，1970年4月開始籌建，1978年4月移交開灤，更名為開灤林南倉礦，1985年11月投產，1999年12月開灤改制后成為集團下屬的子公司。2002年11月開灤專業化重組后，改名為開灤(集團)有限責任公司林南倉礦業分公司。礦井投產后，經過多次技術升級改造，2014年核定生產能力180萬噸/年。

林南倉礦業分公司采用立井多水平開拓，主要生產水平為-400水平和-650水平。現生產采區為一水平西一采區、一水平東一采區、二水平東二小采區。采煤方法采用走向長壁后退式，回采工藝為綜合機械化采煤。礦井采掘機械化程度100%。公司現有一個綜采區(下設三個項目隊)，一個掘進區，一個開拓區，在冊員工1998人。

礦井依法取得了安全生產許可證、采礦許可證、煤礦礦長安全資格證和工商營業執照。

采礦許可證號為：C1300002010121120094541，安全生產許可證號為：(冀)MK安許證字【2007】0010，礦長安全資格證號為：130203196510260619，企業營業執照號為：91130229805191457W。

林南倉礦業分公司礦級領導均經過了安全生產知識和管理能力考核，并取得了合格證書；礦井依法設有安全管理機構和專職安全管理人員負責全礦井安全管理工作。安全管理部配有部長1名，主任工程師1名，副部長2名，并配有專職安全管理員15名。

(三)事故地點概況

本次事故發生在一水平東一采區1118E工作面。

1118E工作面東起221上山，西至倉31號鉆孔以東109.6米，北鄰1019下工作面采空區，南距2221工作面采空區54.3米，西部有1118工作面采空區。工作面煤層平均傾角16°，煤層平均厚度4.5m，煤層穩定。

1118E工作面回采工藝為綜合機械化采煤，工作面共安裝有86組液壓支架，其中：ZF4000-15.5/25支撐掩護式液壓支架80組、 ZFG4800-17/28排頭液壓支架6組，兩部SGZ-730/400型刮板運輸機，一臺MG200/500-AWD型采煤機，一部SZQ-730/75轉載機，鋪設長度32.5m，在轉載機插幫上距工作面煤壁1.5米處鋪有兩塊共3米長金屬蓋板，防止跨越轉載機運送物料時掉入。距工作面煤壁6米處人行道一側安裝一臺JH-14T型慢速絞車，用于回撤金屬拱型支架和回柱、掏窩。

1118E工作面運輸巷采用雙腿雙梁搭接式可縮性金屬拱型支架支護頂板，斷面面積13.36m2,棚距0.6m。

工作面端頭位置使用雙銷梁錯梁齊柱布置方式控制前、后刮板輸送機機頭、機尾處頂板，隨工作面推進，端頭雙銷梁及時前掛。

按照作業規程的規定，采用采后回施工工藝回撤金屬拱型支架。由于部分巷道頂板松散，撞楔密集，采用采后回施工工藝回撤金屬拱型支架困難，制定了《1118E工作面下運道采前回施工安全技術措施》，于2017年3月22日開始改為采前回施工工藝回撤金屬拱型支架。

二、事故發生經過和事故救援情況

(一)事故發生經過

2017年3月29日6時30分，綜采區項目一隊八點班班長劉長華在區會議室主持召開班前會，參會人員24人。會上劉長華講了工作面注意頂板控制、上隅角瓦斯安全，工作面上下端頭、出口回撤金屬拱型支架及掏窩必須躲開絞車鋼絲繩繩道及三角區，端頭掏窩截人，工作面及上下出口頂板管理等安全注意事項。然后，布置當班工作, 當班主要工作任務是進尺4刀，上、下出口分別回替3架金屬拱型支架。其中安排組長孫廣全帶領呂立新、王立新、陳立生、騰連剛四人負責做工作面下出口超前。

7時班前會結束后，員工陸續更衣下井。

8時左右，員工先后到達1118E回采工作面，孫廣全帶領四人也到達工作面下出口。劉長華查看、巡視了工作面的現場情況后，就先安排人員清理工作面及上下出口浮煤，加固單體液壓支柱。

9時30分，開始正常組織生產。

大約10時10分，由于-600放煤井堵眼，運輸道轉載機和工作面刮板輸送機都停了，劉長華就安排孫廣全等人開始回撤金屬拱型支架。孫廣全、呂立新二人負責解卡纜和栓繩頭，騰連剛、陳立生和王立新負責往外運送回撤下的金屬拱型支架，劉長華負責開JH-14T型慢速絞車。

孫廣全、呂立新二人用風動扳手陸續解下上、下幫及頂部金屬拱型支架卡纜后，將大鏈拴在上幫金屬拱型支架腿上，劉長華負責開JH-14T型慢速絞車，將上幫金屬拱型支架腿拉出，讓陳立生和王立新運走后，依次將金屬拱型支架梁和腿回撤后并運走，然后在回撤走的金屬拱型支架位置用單體液壓支柱補打了一塊大板。

11時30分，劉長華開始組織孫廣全等人按照回撤第一架金屬拱型支架的順序，繼續回撤第二架金屬拱型支架，當把第一段金屬拱型支架梁回出順向放在轉載機蓋板上后，孫廣全把絞車繩頭及導向輪摘下，在沒有拆下拴在金屬拱型支架梁上的大鏈的情況下，就去巷道上幫距工作面煤壁8.2米位置吃飯，隨后劉長華也去JH-14T型慢速絞車后邊吃飯了。

孫廣全吃完飯，在沒有跟任何人打招呼的情況下，就獨自去轉載機蓋板上，解拴在金屬拱型支架梁上的大鏈，由于金屬拱型支架梁長度3.2米，大于蓋板長度，搬動過程中，金屬拱型支架梁的后端突然滑落到轉載機內。此時，工作面有人向工作面刮板運輸機機頭發出開車信號，司機張寶成就向轉載機司機發出開車信號，轉載機司機隨即啟動轉載機，運行的刮板帶動梁端，另一端彈在孫廣全的右胸部，此時是12時45分。

(二)事故救援情況

在絞車后邊吃飯的劉長華聽到“咣”的一聲響，趕緊起身查看情況，發現孫廣全正站在蓋板外邊捂著肚子，呂立新在工作面刮板輸送機機頭處聽到響聲后，回頭也發現孫廣全正站在蓋板外邊捂著肚子，立即叫停了轉載機，劉長華立即跑向孫廣全，扶著開始往下倒的孫廣全坐在了地上。連續喊了兩聲，見其沒有反應，劉長華就讓剛好運送金屬拱型支架回來的陳立生扶著孫廣全，自己往外走去找領導，遇到了點班隊長劉生并告知其“出傷工了，孫廣全碰著了”。劉生和劉長華二人一起回到現場，發現孫廣全斜躺在地上，嘴角往下滴血，陳立生用小臂托著他頭部，劉生招呼孫廣全兩聲，孫廣全沒有反應，就趕緊跑到外面向調度室進行了匯報。

公司調度室接到匯報后，立即啟動了應急救援預案，通知救護隊趕往事故現場進行救援，同時向公司有關領導進行了匯報。

13時34分救護隊到達事故現場后，立即對孫廣全進行急救，量血壓、脈搏、試呼吸等，救護隊員發現已無血壓和脈搏跳動，趕緊用擔架將孫廣全運送到井上，并送往唐山市玉田縣人民醫院進行搶救，孫廣全經搶救無效于14時50分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

事故造成一人(孫廣全)死亡。

(二)直接經濟損失

本次事故共造成直接經濟損失71.1522萬元。其中：一次性工亡補助金67.232萬元，喪葬補助金2.6202萬元，現場搶救費用0.1萬元，處理事故的事務性費用1.2萬元。

四、生產安全事故應急處置評估

林南倉礦業分公司“3.29”事故發生后，公司立即啟動了應急救援預案，通知了公司救護隊下井救援，同時向公司有關領導進行了匯報。公司主要負責人接到事故匯報后及時向有關部門報告了事故。

在本次事故救援過程中，現場人員處置得當，救護隊出動迅速、及時，應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障、防范次生事故等措施落實到位。

本次救援體現了林南倉礦業分公司應急管理規章制度健全，執行得力，編制的應急預案切合實際。

本次應急救援工作整改建議：井下發生生產安全事故后，現場人員應按照應急預案要求，直接向公司調度室進行匯報。

五、事故發生的原因和事故性質

(一)事故原因

1.直接原因：

在1118E工作面下出口轉載機蓋板上，孫廣全解拴在金屬拱型支架梁上的大鏈時，梁的后端滑落到運行的轉載機內，被運行的刮板帶動，使梁的前端將孫廣全彈傷致死。

2.間接原因：

(1)現場違章作業。孫廣全違反《1118E工作面回采作業規程》中 “做超前回柱放梁、支設超前板、回撤棚腿、各種大料過轉載機時，必須停止轉載機運轉并閉鎖”和《1118E工作面下運道采前回施工安全技術措施》中，“回棚梁棚腿時轉載機停止運轉”規定，在沒有跟任何人打招呼，且未閉鎖轉載機的情況下，獨自去轉載機蓋板上，解拴在金屬拱型支架梁上的大鏈，造成事故。

(2)現場安全管理不到位。一是現場作業環境差，蓋板處轉載機與巷幫之間堆積的浮煤多、回撤金屬拱型支架的操作空間狹窄；二是現場安全確認不到位，未及時消除堆積的浮煤多、回撤金屬拱型支架的操作空間狹窄等安全隱患；三是現場管理人員沒有盯住重點工作部位，從開工至事故發生時，除一名班長外，其他管理人員未到過回撤金屬拱型支架的作業現場；四是隱患排查治理和安全監督檢查工作不到位，沒有及時消除作業環境差、浮煤多、操作空間狹窄等安全隱患。

(3)規程措施貫徹落實不到位。現場操作人員在轉載機蓋板上工作時未按要求閉鎖轉載機。

(4)安全教育和培訓不到位。員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力不強；現場作業人員未做好自主保安和相互保安，現場操作前，沒有確認周圍環境；沒有及時制止孫廣全的違章作業行為。

(二)事故性質

經事故調查組對事故原因的調查分析，認定此事故是一起責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任人員和責任單位的處理建議

通過對事故的調查分析，事故調查組提出如下責任認定和處理建議：

(一)對事故責任人員的責任認定及處理建議

1.孫廣全，林南倉礦業分公司綜采區項目一隊八點班工作面下出口回撤金屬拱型支架施工組組長。違反《1118E工作面回采作業規程》中 “做超前回柱放梁、支設超前板、回撤棚腿、各種大料過轉載機時，必須停止轉載機運轉并閉鎖”和《1118E工作面下運道采前回施工安全技術措施》中，“回棚梁棚腿時轉載機停止運轉”規定，在沒有跟任何人打招呼和閉鎖轉載機的情況下，獨自去轉載機蓋板上，解拴在金屬拱型支架梁上的大鏈，造成事故。是事故的直接責任者。鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.巴增武，林南倉礦業分公司綜采區項目一隊八點班轉載機司機。安全意識差，作為安全互保人員，沒有確認周圍環境的情況下，啟動了轉載機，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政降級處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予其1千元罰款的行政處罰。

3.張寶成，林南倉礦業分公司綜采區項目一隊八點班工作面刮板輸送機司機。安全意識差，作為安全互保人員，沒有確認周圍環境的情況下，發出了啟動轉載機的信號，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政降級處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予其1千元罰款的行政處罰。

4.呂立新，林南倉礦業分公司綜采區項目一隊八點班工作面下出口回撤金屬拱型支架人員。安全意識差，作為安全互保人員，沒有及時制止孫廣全的違章作業行為，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予其1千元罰款的行政處罰。

5.劉長華，林南倉礦業分公司綜采區項目一隊八點班班長，負責1118E工作面八點班安全生產工作。現場安全確認不到位，未及時消除堆積的浮煤多、回撤金屬拱型支架的操作空間狹窄等安全隱患；安全意識差，作為安全互保人員，沒有及時制止孫廣全的違章作業行為，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政降級處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予其2千元罰款的行政處罰。

6.劉生，中共黨員，林南倉礦業分公司綜采區項目一隊點班隊長，負責兩個生產班安全生產工作。未及時消除堆積的浮煤多、回撤金屬拱型支架的操作空間狹窄等安全隱患；沒有盯住重點工作部位，從開工至事故發生時，未到過回撤金屬拱型支架的作業現場，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政降級處分,并由林南倉礦業分公司免去點班隊長職務。

7.張宏保，中共黨員，林南倉礦業分公司綜采區項目一隊安全技術副隊長。負責綜采區項目一隊的安全和技術管理工作。安全監督檢查和規程措施貫徹落實不到位，沒有及時消除作業環境差、浮煤多、操作空間狹窄等安全隱患；現場操作人員在轉載機蓋板上工作時未按要求閉鎖轉載機，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政降級處分。

8. 桑常青，中共黨員，林南倉礦業分公司綜采區項目一隊隊長兼支部書記。負責全面安全管理、教育和培訓工作，是綜采區項目一隊安全生產第一責任人。隱患排查治理工作不到位，沒有及時消除作業環境差、浮煤多、操作空間狹窄等安全隱患；安全教育和培訓不到位，致使員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力不強，現場作業人員未做好自主保安和相互保安，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條之規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

9.桑磊，中共黨員，林南倉礦業分公司綜采區支部書記兼區長，負責全面安全管理、教育和培訓工作，是綜采區安全生產第一責任人。安全管理工作和隱患排查治理工作不到位，沒有及時消除作業環境差、浮煤多、操作空間狹窄等安全隱患；安全教育和培訓不到位，致使員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力不強，現場作業人員未做好自主保安和相互保安，對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條之規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

10.張艷普，中共黨員，林南倉礦業分公司生產技術部主管工程師，負責綜采區作業規程、安全技術措施審批工作。規程措施貫徹落實不到位，致使現場操作人員在轉載機蓋板上工作時未按要求閉鎖轉載機。對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政記過處分。

11.周永生，林南倉礦業分公司安全管理部安檢員，負責綜采區項目一隊安全檢查工作。安全監督檢查工作不到位，沒有及時消除作業環境差、浮煤多、操作空間狹窄等安全隱患，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政記大過處分。

12.李金杰，林南倉礦業分公司安全管理部安檢組長，負責綜采區項目一隊安全管理工作。安全監督檢查工作不到位，沒有及時消除作業環境差、浮煤多、操作空間狹窄等安全隱患，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政記過處分。

13.劉林，中共黨員，林南倉礦業分公司安全管理部主任，負責安全管理部全面工作。安全監督檢查工作不到位，對隱患排查治理和安全監督檢查工作督導不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政警告處分。

14.曹堅正，中共黨員，林南倉礦業分公司副總工程師，負責采掘專業技術管理工作。對規程措施貫徹落實不到位，致使現場操作人員在轉載機蓋板上工作時未按要求閉鎖轉載機督導不到位。對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政降級處分。

15.高巨東，中共黨員，林南倉礦業分公司生產副經理，負責公司生產及生產準備工作。對綜采區安全生產工作領導不力，致使綜采區安全管理工作和隱患排查治理工作不到位，沒有及時消除作業環境差、浮煤多、操作空間狹窄等安全隱患，對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，建議給予行政撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條之規定，建議給予黨內警告處分。

16.趙春景，中共黨員，林南倉礦業分公司安全副經理，負責公司安全生產管理工作。對各級安全管理人員的履職情況監督檢查不力，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項之規定，建議給予行政警告處分。

17.李玉明，中共黨員，林南倉礦業分公司經理，負責公司全面管理工作，公司安全生產第一責任人。對綜采區安全管理工作及各級安全管理人員的履職情況監督檢查不力，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，建議給予行政降級處分，并處上一年收入30%的罰款。

18.馮征國，中共黨員，林南倉礦業分公司黨委書記，負責全面黨務工作。未認真履行“一崗雙責、黨政同責”的職責，對綜采區安全管理工作及各級安全管理人員的履職情況監督檢查不力，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，建議給予行政降級處分，并處上一年收入30%的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

林南倉礦業分公司發生一起死亡1人的責任事故，依據《安全生產法》第一百零九條(一)項之規定，建議對該公司處以30萬元的罰款。

七、防范和整改措施

(一)深刻吸取事故教訓，強化隱患排查治理。林南倉礦業分公司要迅速開展反事故活動，“舉一反三”； 認真開展安全生產大檢查活動,嚴肅查處現場存在安全隱患，確保崗位操作安全。

(二)強化現場安全管理。加強現場環境治理力度，改善現場作業環境；認真落實現場管理人員崗位職責，做好現場安全確認工作，及時消除各類安全生產事故隱患；落實好現場管理人員帶班盯崗管理制度，堵塞現場安全管理漏洞；加大對現場的安全監督檢查力度，將各類安全生產事故隱患消除在萌芽狀態。

(三)加大規程措施貫徹落實力度。強化技術管理人員現場監督檢查工作，確保現場嚴格按照規程措施規定作業，有效指導安全生產。

(四)認真做好職工安全教育和培訓工作。加大“三大規程”學習貫徹力度，提升員工安全素質和職工危險預知、危害辨識能力, 強化職工自主保安和相互保安意識,杜絕違章現象發生，確保安全生產。

(五)合理安排綜采工作面回撤金屬拱型支架作業時間，嘗試加大封閉轉載機的蓋板長度，杜絕類似事故發生。

附件：

1.傷亡人員登記表

2. 事故現場示意圖。

3.唐山市公安局物證鑒定所法醫病理鑒定意見書(冀唐公物鑒法病字[2017]345號)。

4.林南倉礦業分公司“3.29”事故調查組成員名單及簽字。

開灤(集團)有限責任公司

林南倉礦業分公司“3.29”事故調查組

2017年4月21日