窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“7?1”運輸事故調查報告

　2017年7月1日19時1分，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦一采區機軌下山1100車場膠帶輸送機張緊坑處發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失107.5萬元。

事故發生后，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦及時向窯街煤電集團有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團有限公司按程序向蘭州市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關單位立即派員趕赴事故現場。

2017年7月2日，按照相關法律法規的規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市安全生產監督管理局、監察局、公安局(委托窯街分局)、總工會(委托紅古區總工會)依法成立了窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦 “7·1”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請蘭州市人民檢察院(委托蘭州市紅古區檢察院)派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調查，查明了事故經過，查清了事故原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位概況

(一)窯街煤電集團有限公司概況

窯街礦務局成立于1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業之一，1998年交甘肅省管理。國家批準該公司債轉股后，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達資產管理股份有限公司、中國華融資產管理公司共同出資重組為股份制企業，2008年7月16日經國家工商總局核準，更名為窯街煤電集團有限公司。截止2017年5月底，集團公司管理與控制的子分公司(單位)有30個，其中全資公司(全民所有制單位)12個，控股公司5個，分公司(單位)13個；資產總額93.16億元，在冊職工13689人。現有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、長山子煤礦、天祝煤業有限責任公司等5處礦井。

(二)窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦概況

1.基本情況

窯街煤電集團公司海石灣煤礦是窯街煤電集團有限公司的骨干礦井之一,位于甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮,1993年批準開工建設。該礦井田東西長1.9km，南北寬3.4km，截止2016年底礦井剩余資源儲量17486.4萬噸,剩余可采儲量11928萬噸。礦井核定生產能力為180萬噸/年。

礦井采用立井—平硐—斜井聯合開拓方式,共有7條井筒(五進二回)，現有兩個采區，一采區生產，二采區開拓。一采區布置有1個綜采放頂煤工作面和1個作為保護層開采的油頁巖工作面，即6122-2綜放工作面和6114保護層開采工作面。

礦井通風采用機械抽出式，總進風量為14466m3/min，總回風量為14710m3/min，實現了分區通風；排水系統采用二級排水方式；礦井采用雙回路供電。

礦井為煤與二氧化碳(含甲烷等復雜氣體)突出礦井。甲烷相對涌出量16.31m3/t，二氧化碳相對涌出量29.33 m3/t；甲烷絕對涌出量65.371m3/t，二氧化碳絕對涌出量117.49 m3/t。煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發火期為3～6個月，最短48天。煤塵具有爆炸性。水文地質類型為簡單。

礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”以及黃泥灌漿系統、注氮防滅火系統、分布式光纖測溫系統和采空區狀態多參數在線監測系統。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證號：C1000002011061140113395，有效期至2036年12月18日；安全生產許可證號：(甘)MK安許證字〔2015〕G0365Y，有效期至2018年6月2日；礦長陳有寶，礦長安全資格證號：第620111196508090519號，有效期至2019年9月30日；工商營業執照號：620000000004753(2-1)，發證日期2001年12月30日。

3.事故發生時礦井狀態

事故發生時礦井處于正常生產狀態。事故發生后，由蘭州市安全生產監督管理局下達了責令停產整頓的執法文書。

(三)礦井運輸系統概況

礦井共有4個運輸井筒，分別是主立井、副立井、主斜井、油頁巖斜井。主立井提矸；副立井提放材料及運輸人員；主斜井運輸煤及人員，長度1700m，坡度為25°；油頁巖斜井運輸油頁巖，長度420m，坡度為22°。

礦井運煤線路為：一采區機軌下山皮帶→1100運輸大巷皮帶→1100運輸石門皮帶→主斜井強力皮帶→地面。

主斜井安裝2臺GXDTⅡ120/630/2×630型大傾角固定式膠帶輸送機搭接，單臺功率為2×630kW，帶寬1.2米，最大運輸能力630t/h。1100大巷、石門各安裝1臺DTⅡ100/630/2×110型固定式膠帶輸送機，功率為2×110kW，帶寬1.0米，最大運輸能力630t/h。一采區機軌下山安裝1臺DTⅡ100/630/2×200型固定式膠帶輸送機，功率為2×200kW，帶寬1.0米，最大運輸能力630t/h。

(四)事故地點概況

事故地點位于：一采區機軌下山1100車場膠帶輸送機張緊坑處支撐導向滾筒與壓帶導向滾筒之間。

1.一采區機軌下山巷道情況

一采區機軌下山上、下部車場分別與1250大巷、1100大巷相連接。巷道斷面為半圓拱形，寬度為4.7m，高度為3.6m，巷道凈斷面積為14.7㎡。巷道左側(從上向下)布置膠帶輸送機，沿巷道中心線布置軌道，巷道右側布置行人臺階，每隔40m布置有1處安全躲避硐室。

2.一采區機軌下山膠帶輸送機情況

(1)輸送機機身長度為863.9m，其中斜巷部分長度為805.6m、傾角為-12°，1100車場平巷部分長度為30.7m，卸載部分長度為27.6m、傾角為6°，機身寬度為1.35m，高度為1.2m，功率為2×200kW, 最大輸送能力為630t/h。輸送機型號為DTⅡ100/630/2×200，輸送帶型號為ST-2500，寬度為1000mm，重量為37kg/m，帶速為2.5m/s。驅動裝置位于機頭側，卸載滾筒位于機尾側，輸送帶運行方向為由機頭向機尾(即從上向下)運行。

輸送機工作方式為：自動、手動、檢修，控制方式為:集控、就地。其中：①自動+集控模式：由1100石門機頭操作硐室集中控制1100運輸石門、大巷和一采區機軌下山3條輸送帶且安全保護動作；②手動+就地模式：1100運輸石門、大巷和一采區機軌下山3條輸送帶分別控制且安全保護動作；③檢修+就地模式：1100運輸石門、大巷和一采區機軌下山3條輸送帶分別控制，安全保護可以顯示故障并語音報警但不動作。

輸送機張緊坑設置在距機尾27.5m處，總長為25m，寬度為2.4m，深度為1m。支撐導向滾筒與壓帶導向滾筒之間的距離為2.6m，輸送帶傾角為28°；支撐導向滾筒與上方托輥架之間距離為0.2 m。

現場勘查時，支撐導向滾筒與壓帶導向滾筒之間膠帶左側有1頂安全帽和1把鐵鍬(鍬把斷裂)；距離壓帶導向滾筒0.9 m處的輸送帶上面有血跡；上方托輥架有3處被撞擊的痕跡。

膠帶輸送機開停信號規定為：一聲長響(3-5秒)為緊急停車信號，兩聲短響(約2秒)為正常開機信號，一聲短響(約2秒)為正常停機信號。拉線急停及語音信號開關安裝在膠帶輸送機右側，從膠帶輸送機機頭到機尾每隔100m安裝1組，開機后語音信號報警4聲。所有的拉線急停開關均采用細鋼絲繩進行連接。

一采區機軌下山電話布置在一采區機軌下山驅動間、膠帶輸送機機尾、1100水平車場信號硐室、2#給煤機等處。

對該膠帶輸送機日常檢修和操作，礦井分別制定了《海石灣礦機電二隊設備日常檢修、維護綜合安全技術措施》和《皮帶機司機操作規程》，該措施和操作規程內容全面、可靠，多次貫徹學習。

根據《海石灣煤礦安全生產責任制度》(海礦發〔2016〕80號)和《海石灣煤礦巖巷隊及井口、水平安檢員管理辦法》(海礦發〔2016〕65號)文件規定，一采區機軌下山膠帶輸送機崗位安全責任由機電二隊和現場跟班人員(隊長、班長)負責，礦安檢部不再配備專職安全檢查人員。

二、事故發生經過及救援、善后情況

(一)事故經過

2017年7月1日11時20分，機電二隊隊長馬維軍(當班跟班隊長)主持召開了班前會，參加班前會的人員有值班技術員許杰、班長王健、副班長丁國豐等共計25人。班前會安排當班工作任務為：劉海峰在石門機頭負責1100運輸石門膠帶輸送機崗位操作，陳向元在大巷機頭負責1100運輸大巷膠帶 輸送機崗位操作，李玉有在1100運輸大巷機尾和一采區機軌下山膠帶輸送機搭接點看守，副班長丁國豐和小班巡檢鉗工王泰永負責1100運輸石門和1100運輸大巷、一采區機軌下山共計3臺膠帶輸送機運轉期間的巡檢工作，王國璽在一采區機軌下山驅動間操作硐室負責一采區機軌下山膠帶輸送機崗位操作，班長王健和電工申楊負責1250水平和1327上倉膠帶輸送機的巡檢工作；其余人員均為油頁巖運輸系統和主運煤系統其他地點崗位工。會上強調了相關安全注意事項。

班前會后，當班24人下井，13時陸續到達各自的地點開始工作。18時10分，巡回檢查的副班長丁國豐和維修鉗工王泰永巡檢至一采區機軌下山膠帶輸送機張緊坑處，聽到該輸送機有異響，丁國豐按下急停按鈕停止了該膠帶輸送機，經檢查發現該膠帶輸送機張緊坑處靠軌道側的1個上托輥脫落，撒落的積煤將支撐導向滾筒、底皮帶和壓帶導向滾筒埋壓。丁國豐向當班跟班隊長馬維軍匯報后，叫來在搭接點看守的李玉有，3人開始拆下護欄、更換托輥、清理積煤。18時50分，浮煤基本清理完畢，3人爬出張緊坑后未重新安裝好拆開的護欄，丁國豐便安排李玉有電話聯系開機，于是李玉有去打電話，王泰永站在浮煤堆上觀察，丁國豐向機尾走去。

位于一采區機軌下山膠帶輸送機操作硐室的跟班隊長馬維軍接到李玉有電話后，口頭告知皮帶機司機王國璽手動開機，王國璽打了開機信號、等待三四秒后就把控制臺工作方式旋轉到檢修、控制方式旋轉到就地狀態，開啟膠帶輸送機。副班長丁國豐向1100大巷機尾走至距壓帶滾筒約20米處時，聽到“啊” 的一聲，丁國豐意識到可能出事了，隨即拉下了膠帶輸送機急停拉線開關，但膠帶輸送機未停機，他便向1100大巷機尾崗位工李玉有繞燈示意，李玉有按下急停按鈕仍未停機，便向王國璽打急停信號，王國璽聽到系統報警“系統故障、注意安全”和急停信號后立即按下急停按鈕，膠帶輸送機停止運行,視頻記錄顯示本次皮帶運行總共27秒。丁國豐和李玉有跑向王泰永處，看到王泰永趴在壓帶滾筒前的底皮帶上。

(二)事故搶救過程

事故發生后，丁國豐立即向機電二隊跟班隊長馬維軍、值班技術員許杰進行匯報，許杰立即向礦調度室進行匯報。丁國豐和李玉有將傷者王泰永抬出張緊坑，和隨后趕到現場的王健、馬維軍一起，對王泰永進行了簡單搶救。約19時30分，帶班礦領導張生來趕到現場并指揮人員將傷者王泰永抬至主斜井等候室；20時17分，傷者王泰永被護送升井并送至窯街煤電集團總醫院海石分院進行搶救，經搶救無效于20時32分被確認死亡。

(三)傷亡人員情況

法醫學尸體鑒定意見書((蘭)公(司)鑒(病)字〔2017〕12號)認定：

1.死者王泰永頭皮完好無破損，顱骨未觸及骨折。

2.頸部皮膚完好無損傷，未觸及甲狀軟骨舌骨骨折。

3.左胸皮下積氣，左前胸下陷，可觸及多發性肋骨骨折。

4.鑒定意見為：胸腔臟器破裂失血死亡。

傷亡人員基本情況

(四)對本次事故應急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。

(五)善后處理情況

事故發生后，窯街煤電集團有限公司及其海石灣煤礦認真開展了善后處理工作，按照國家有關規定與遇難礦工家屬達成了賠償協議(窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦工亡職工王泰永同志善后處理協議書)，善后工作得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質

(一)直接原因

王泰永手持鐵鍬違章站在膠帶輸送機旁邊的浮煤堆上，膠帶輸送機啟動的同時，隨浮煤滑入張緊坑，被鐵鍬把擊中胸部致死。

(二)間接原因

1.現場安全管理不到位，未嚴格按照《皮帶機司機操作規程》開啟膠帶輸送機。副班長丁國豐在未安裝防護欄、未撤離人員至安全地點的情況下，違規下達開機命令；信號工李玉有在未確認人員撤離到安全地點的情況下，違規發送開啟膠帶輸送機信號；崗位工王國璽在接到隊長馬維軍口頭開機指示后，就發送開機信號，且在未收到機尾信號工的回復確認信號的情況下，就開啟了膠帶輸送機。

2.膠帶輸送機日常檢修不規范，未嚴格按照《海石灣礦機電二隊設備日常檢修、維護綜合安全技術措施》開展檢修工作。礦井機電運輸部、機電二隊相關人員在正常巡檢和日常檢修期間，未及時發現和消除膠帶輸送機托輥存在的隱患；在消除隱患時，跟班隊長未及時到達現場監督作業，且未對膠帶輸送機進行斷電處理、未安排專人監護。

3.礦井安全管理存在漏洞。安全管理人員對操作規程及安全措施貫徹落實和監督檢查不力，職工“三違”現象時有發生。

4.礦井安全培訓不到位，職工安全防范意識差。職工安全意識淡薄，對危險源辨識能力不足，自保互保能力差；對站在未裝設防護欄且運行的膠帶輸送機附近的事故隱患認識不清，在膠帶輸送機開啟的情況下，仍然違章停留在危險區域。

(三)事故類別

通過調查取證、現場勘察、查閱相關資料，并結合法醫學尸體鑒定意見書結論，綜合分析認定：該起事故為運輸事故。

(四)事故性質

通過調查取證、查閱相關資料，綜合分析認定：該起事故是責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

(一)建議免于追究責任人員

王泰永，當班鉗工。對作業現場危險源辨識不清，在膠帶輸送機開啟的情況下違章停留在膠帶輸送機旁邊的浮煤堆上，沒有撤離到安全位置，對事故負直接責任。鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責任。

(二)建議給予黨紀政紀處分和行政處罰的人員

1.丁國豐，當班副班長，負責主運煤系統膠帶輸送機的正常運轉。在未安裝防護欄、未撤離人員到安全地點的情況下，違規下達開機命令，對事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予其留用察看處分，并處以3000元的罰款。

2.李玉有，當班信號工，負責1100大巷膠帶輸送機機尾與一采區機軌下山膠帶輸送機機尾搭接處的正常運轉。在接到開啟膠帶輸送機的命令后，未按程序確認人員已撤離至安全地點的情況下，就直接發送開啟膠帶輸送機的信號，對事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其留用察看處分。

3.王國璽，一采區機軌下山膠帶輸送機司機，負責膠帶輸送機的操作。發出開機信號后，在未接到機尾回復確認信號的情況下就立即開啟膠帶輸送機，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其降級處分。

4.馬維軍，機電二隊隊長，當班跟班隊長，本隊安全生產第一責任人。作為當班跟班隊長，檢修膠帶輸送機時未安排人員或到現場監督作業，對當班膠帶輸送機司機、崗位工及巡檢人員的“三違”行為未及時發現并制止，對事故負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予其撤職處分，并處以5000元的罰款。

5.王維召，機電二隊安全副隊長，一采區機軌下山膠帶輸送機包機責任人，負責主運煤系統所有膠帶輸送機的安全檢查。未認真履行安全檢查職責和包機責任，未及時發現和消除一采區機軌下山膠帶輸送機托輥存在的安全隱患，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予其記大過處分，并處以3000元的罰款。

6.趙龍，機電運輸部部長，負責機電運輸部全面工作。對膠帶輸送機日常監督檢查不到位，操作規程及安全措施貫徹落實不力，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其記過處分。

7.孫建虎，安全管理部部長，負責安全管理部全面工作。安全監督管理職責履行不到位，對操作規程及安全措施的貫徹落實監督不力，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其警告處分。

8.孫發云，機電副礦長，負責全礦機電運輸工作。機電運輸安全管理工作不到位，操作規程及安全措施貫徹落實不力，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其警告處分。

9.唐生福，礦黨委書記，負責全礦黨委工作。職工安全教育培訓工作不到位，隱患排查治理督促不力，對事故發生負重要領導責任。按照安全生產工作“黨政同責”的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議給予其13500元的罰款(2016年度年收入44973元的30%)。

10.陳有寶，礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理工作不到位，隱患排查治理不力，對事故負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議給予其13500元的罰款(2016年度年收入45146元的30%)。

五、對事故單位的行政處罰建議

窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦一采區機軌下山1100車場膠帶輸送機張緊坑處發生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，對窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦處以罰款叁拾萬元(300000.00元)的行政處罰。

六、防范措施

(一)加強現場動態管理，督促職工依規作業。礦井除在檢修班開展檢查外，同時要加強對生產班的動態監督管理，提高安全檢查的實效性。加強安全檢查和巡查力度，消除安全隱患，督促作業人員按照操作規程、安全措施規范作業，避免審批的操作規程、安全措施及安全檢查等流于形式。

(二)強化日常檢修安全管理，杜絕“三違”行為。加強對機電運輸設備的檢查、保養、維修、更換等各個環節的監督管理，尤其要加大對偏遠的運輸安全死角的監督檢查力度，提高礦井整體安全水平，杜絕違章指揮、違規作業和違反勞動紀律的“三違”行為。

(三)提高機電運輸管理水平，填補安全管理漏洞。礦井要扎實開展事故隱患排查治理，認真排查治理機電運輸等方面的事故隱患，針對事故暴露出的安全隱患，合理分配人員，尤其加強對運輸薄弱環節的安全檢查和監管力度，膠帶輸送機檢修必須有跟班隊長在現場監督作業。

(四)加強安全教育培訓，提高職工安全意識。礦井要持續開展職工安全教育培訓活動，采取豐富有效的形式，激發職工主動參與的熱情，抓好操作規程、安全技術措施及崗位責任制的學習，提高職工危險源辨識能力和自保互保能力。各級安全管理人員要通過培訓、講座、播放警示教育片、現身說法等各種手段或形式將安全意識傳導至一線職工，落實到具體工作環節、崗位，促使煤礦職工在確認安全的情況下作業。

(五)深刻吸取事故教訓，強化安全發展理念。窯街煤電集團有限公司要堅持以人為本，始終把安全生產放在首要位置，務必舉一反三，深刻分析原因，制定切實可行的防范措施，要將事故案例制作成警示教育片并在全集團公司進行全面教育；對所屬其它礦井進行徹底排查，消除同類事故隱患，尤其要在規程措施的落實環節上下工夫，嚴防事故發生。

窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦

“7·1”運輸事故調查組