窯街煤電集團有限公司三礦“3·24”頂板事故調查報告
2016年3月24日1時48分，窯街煤電集團有限公司三礦5521-20綜放工作面發生一起頂板事故，死亡2人，受傷4人，直接經濟損失529.1萬元。
事故發生后，事故單位按規定報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監察局及蘭州監察分局、蘭州市安全生產監督管理局等單位立即派人趕赴事故現場。
2016年3月25日，按照相關法律法規的規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市安全生產監督管理局、蘭州市監察局(其委托紅古區監察局)、蘭州市公安局(其委托窯街公安分局)、蘭州市總工會(其委托紅古區總工會)，邀請蘭州市人民檢察院(其委托紅古區人民檢察院)參加，并聘請4名礦壓專家組成專家組參與事故調查,依法成立了窯街煤電集團有限公司三礦“3·24”事故調查組。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調查，查清了事故原因和性質，對事故責任單位及責任人提出了處理建議，并提出了防范措施。
一、事故單位概況
(一)窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司是經甘肅省政府批準于2000年3月由窯街礦務局整體改制而成的國有大型企業，2008年7月經國家工商總局核準變更為窯街煤電集團有限公司，駐地位于甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮。該集團公司下屬有海石灣、金河、三礦、天祝煤業公司、長山子等5處煤礦。
(二)三礦概況
1.礦井基本情況
三礦是窯街煤電集團公司下屬生產礦井，位于蘭州市紅古區窯街鎮，1958年開工建設，1998年與二礦合并，2009年與獐兒溝煤業公司合并，兩次合并期間原二、三、四號井相繼報廢。事故發生前，礦井核定生產能力為200萬t/a。該礦安全生產組織機構基本健全，設置有采掘、機運、通防、地測等職能科室及各生產連隊。
礦井地質構造復雜類型為Ⅳ類，地質條件復雜程度為Ⅲ類；煤層為不穩定煤層，礦井地層綜合柱狀圖反映，井田內部分區域煤層老頂為厚度60多米的砂巖、砂質泥巖及油頁巖互層，距離煤層25m左右；礦井水文地質類型為中等；瓦斯等級為煤(巖)與CO2突出礦井。礦井現主采煤二層，煤層厚度0.16～110.87m，平均厚度24.9m，傾角35～85°，自燃傾向性為I類容易自燃，一般自然發火期3～6個月，最短僅18天，煤塵具有爆炸危險性，爆炸指數32.36～34.96%。
礦井開拓方式為盤區斜井與暗斜井聯合開拓，現部署有2個生產采區，分別是五、七采區；通風系統為“五進二回”，通風方式為分區對角式，通風方法為機械抽出式；采用急傾斜特厚煤層走向長壁水平分層綜采放頂煤采煤方法，自上而下不留煤柱連續開采；掘進方法為綜掘或炮掘；采用兩級排水系統，先從1400水平排至1650水平，再排至地面；主運輸系統為斜井、暗斜井皮帶輸送機，副運輸系統為斜井、暗斜井絞車單鉤串車甩車場形式；地面建有3個6kV變電所，滿足雙回路供電要求；礦井裝備有監測監控、井下人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通訊聯絡等“六大系統”和瓦斯抽放系統(地面永久瓦斯抽放泵房、井下1400瓦斯抽放硐室和1500瓦斯抽放硐室)。
2.礦井“三證一照”情況
事故發生時，礦井證照合法有效。其中：工商營業執照注冊號為620000000004753，有效期至2051年12月29日；采礦許可證號為C6200002010121120102790，有效期至2016年11月17日；安全生產許可證號為(甘)MK安許證字〔2015〕G012Y3，有效期至2016年11月17日；礦長郭斌武經甘肅省安全生產監督管理局考核合格，證號為620111196108070519，有效期至2019年3月15日。
事故發生時礦井處于正常生產狀態。當班帶班下井礦領導為安全副總工程師汪獻奎，事故發生時在1450皮帶巷檢查。
(三)五采區基本情況
五采區位于皮帶斜井井田中東部，構造復雜，斷層發育，煤體松軟破碎。采區走向長1540m,傾斜寬520m，面積0.43km2。截止2015年12月底，五采區剩余資源/儲量2214.6萬噸，剩余可采儲量1577.9萬噸。
五采區內只布置一個采煤工作面(即5521)，首分層開采標高為1664m,開采時間為1997年2月。目前正在開采第20個分層，底界標高為1400-1405m，埋深480-510m。5521-20綜放工作面設計每月推進81m，月產煤8.54萬噸，年產煤102.5萬噸。5521塊段開采近20年來,平均每年約開采一個分層，生產原煤約100萬噸/年，礦壓一直正常,工作面綜合安全管理較好,截至事故發生前從未發生過較大的礦壓顯現。
(四)事故地點概況
事故地點位于5521-20綜放工作面。
1.5521-20綜放工作面概況
5521-20綜放工作面采用急傾斜特厚煤層走向長壁水平分層綜采放頂煤采煤方法，全部垮落法處理采空區。為緩解接續壓力，該礦將工作面沿走向分成三個系統，先構成一系統進行采煤，再掘進并構成二系統、三系統。5521-20一系統走向長度366m，布置有一系統集中皮帶巷及聯絡巷，工作面平均寬度71.4m，開切眼長度84m，煤層傾角35～85°。2015年9月17日開始安裝，初裝54副液壓支架，10月4日開始回采，截至事故發生時，工作面寬64m，剩余支架43副，已回采推進350m,正在過施工聯絡巷，聯絡巷與工作面交叉口位于工作面第29-33架之間，聯絡巷另一端與一系統集中皮帶巷中部相通，工作面距一系統集中皮帶巷17m。二系統回風巷正在東西兩頭對掘進，二系統進風巷已施工完畢投入使用。下部5521-21一系統集中運輸皮帶巷前期準備巷道(巖巷)正在施工。
工作面采用支撐掩護式放頂煤液壓支架支護頂板，上端頭采用液壓支架配合單體戴帽點柱支護頂板，下端頭采用端頭支架支護頂板，進、回風巷采用錨網索支護，兩道超前支護長度為20m,沿巷道走向架設φ0.2×0.5m長的柱帽配合DZ系列單體支柱支護，柱距為1.0m。工作面主要設備為：ZT14400/20/31型端頭支架，ZF4800/17/31型支撐掩護式放頂煤液壓支架41架， ZFG5200/20/32型過渡支架2副，工作面所有支架均安全檢測檢驗合格,且合格證、安全標志齊全；MG200/500-AWD型雙滾筒采煤機，工作面前部為SGZ730/315型刮板輸送機，后部為SGZ764/200型刮板輸送機，SZZ764/160型轉載機，DSJ1000/2×75型可伸縮皮帶輸送機。采煤機割煤高度為2.8m，截深為0.6m，放煤步距為0.6m，采放比為1:3，頂煤厚度8.4m。
2.現場勘察主要情況
調查組共分4次對井下事故地點及地面塌陷區進行現場勘察，勘察情況如下：
(1)采煤工作面情況。工作面底板隆起1.3m，頂板煤層下沉量小。工作面液壓支架大部分折損嚴重：端頭支架底座隆起高度1.5m左右，端頭支架前立柱完好，4個中立柱和4個后立柱折斷，后部底座外側有1條裂縫(長0.2m，寬0.02-0.08m，上寬下窄)；1-16#支架區域人員無法通過，凈高平均為0.2m以下；8-16#支架壓在采煤機上方；17-25#支架間人員通過前部刮板輸送機溜槽可匍匐通過，凈高平均約0.5m；26-28#支架凈高平均約1m；29-31#支架(施工巷口)支架基本完好，凈高平均約2m；32-37#支架底板隆起，凈高平均約1m，支架立柱全部折損，煤幫側有片幫，煤堆呈自然堆斜；38-42#支架基本完好。
(2)工作面進、回風巷情況。工作面進風巷支護完好，無明顯變化，底板有震落煤灰，最厚達1cm。回風巷支護完好，無明顯變化。
(3)施工聯絡巷與一系統集中皮帶巷情況。施工聯絡巷原錨網支護及頂板基本完好，施工巷口靠近工作面段3m范圍底板開裂并隆起約1.3m左右,頂板下沉量不大。一系統集中皮帶巷錨網支護完好，底板撒落有煤渣，最厚處約1cm。
(4)通風情況。3月26日現場勘察時，該工作面風路為工作面進風巷進風，經集中皮帶巷、施工聯絡巷、工作面30-43#支架、工作面回風巷回風。風路中氣體情況正常，無超限現象。
(5)架間裂縫情況。事故單位在清理事故現場過程中于工作面29-32#液壓支架底板上發現不明裂縫。該處底板平整，煤體基本完整，裂縫表面及深部呈不規則折線，上邊緣及下部小裂縫發育。29-30#架后部刮板輸送機前為1#裂縫，起點呈圓形，向采空區傾斜下方延伸，長2.2m，寬0.1-0.2m，深0.3-1m，方位角284°，裂縫有浮煤。31#架后部刮板輸送機前為2#裂縫，方位與1#裂縫平行，長1m，寬0.1-0.2m，深0.2-0.3m，深部向采空區方向延伸。1#、2#裂縫于31#架底部合并，為3#、4#裂縫，3#裂縫方位與1#裂縫平行，長0.6m，寬0.1-0.2m，深0.2-0.3m，4#裂縫方位與工作面方向垂直，長0.6m，寬0.1-0.2m，深0.2-0.3m，向工作面推進方向延伸。
(6)地面塌陷區情況。在工作面對應地表塌陷區勘察時，發現煤層底板側有一條最新塌陷的裂縫和沉降臺階，裂縫寬度20cm，臺階高度20cm。
(7)其他工作面及巷道情況。該礦井下除該綜放工作面嚴重受損外，其余工作面及巷道支護均未受到事故影響，無明顯變化。
(五)事故發生時間
通過調取控制開關短路故障時間、監控視頻失去信號時間、氣體異常或超限時間、局部通風機異常自動切換時間等相關信息，結合井下人員匯報事故的時間及調查取證的情況，綜合分析認為，事故發生時間為3月24日1時48分。
(六)專家組技術鑒定情況
事故調查組設立專家組，組織4名專家對事故發生原因進行分析鑒定，向國內礦壓防治權威學者進行了現場咨詢。專家組于5月11日出具了事故原因分析鑒定報告，認為事故原因是：由于工作面開采過程中，上覆堅硬巖層未及時垮落，形成大面積懸頂，承載的壓力達到臨界值時，在工作面后方采空區出現大面積垮斷，出現較大的礦壓顯現，應力傳遞并釋放到工作面，造成支架損壞和人員傷亡。
(七)事故與地震關系情況
事故發生時，礦區范圍地面有震感。3月28日，甘肅省地震局出具了《關于3月24日蘭州市窯街鎮發生MI2.4級地震的說明》，說明認定地震時間為2016年3月24日1時48分28秒，震源位置N36.42°，E102.91°，震源深度0公里。經計算，地震震源距事故工作面距離為1597m，方位角153°, 位于工作面東南方向，F19斷層以東。根據事故和地震的發生時間、震源到工作面的距離、震源深度記錄形式，結合井下現場勘察情況，綜合分析判斷：甘肅省地震臺網測定的此次地震是采空區坍塌引起的礦震。
二、事故發生經過及救援、善后處理情況
(一)事故發生經過
2016年3月23日夜班，綜采二隊隊長馬超、跟班隊長張吉虎二人共同主持召開班前會，當班出勤18人，安排主要工作任務是開邦(三個正規循環)，強調了相關安全注意事項。
3月23日21時10分，張吉虎等17人入井到達工作面(安排1人在地面運料)，接班后按各自分工開始組織生產。安排皮帶工李東部、竇許鵬、張小剛分別負責一、二、三號膠帶輸送機操作；曹向東負責乳化液泵站；楊澤山、朱世瑞、王克鵬、何積安四人負責兩道超前支護架設；朱立平負責操作轉載機；李結劃負責上隅角抽放隔離墻的移設及上端頭支護；班長蘇永發、副班長龔潤林、驗收員蘇濤濤、采煤機司機杜青、安檢員王吉善、采煤工梁玉全等6人負責工作面割煤、推溜、移架等工作。
3月24日1時48分，第一個生產循環正常完成后，當第二個生產循環中采煤機自下端頭向上端頭割煤至18.5米處時，工作面突然強烈來壓引發事故，致使工作面38副支架被摧垮、6名作業人員被困，被困人員分別為：采煤工梁玉全(在下出口端頭支架處操作工作面前部刮板輸送機)、班長蘇永發(在7#架處跟機)、采煤機司機杜青(在采煤機側13#架處操作采煤機)、驗收員蘇濤濤(在采煤機側14#架處)、安檢員王吉善(在采煤機側15#架處)、副班長龔潤林(在18#架處)。事故發生時，上端頭支護工李結劃正在架設上端頭支護(單體戴帽點柱)，跟班副隊長張吉虎監護，此2人未受任何傷害，安全撤離；其余人員均處于進風巷安全地點。
(二)搶險救援
1.搶險救援過程
事故發生后，跟班副隊長張吉虎先向礦調度室匯報，隨后清點人員發現6人被困，并立即組織現場人員進行搜救。3月24日1時53分，礦調度員接到事故匯報后，立即匯報值班礦領導沈明輝和集團公司調度室，請求救護中心入井搶救，同時向礦長郭斌武及其它礦領導、各部室進行匯報。
礦長郭斌武接到匯報后，啟動應急救援預案，成立救援指揮部。隨后，窯街煤電集團有限公司副總經理許繼宗、張增勝趕赴事故地點指揮救援。
3時20分，杜青被礦方救援人員從13#架救出，4時5分，蘇濤濤被礦方救援人員從14#架救出，王吉善被礦方救援人員及礦山救護中心六小隊從15#架救出，4時10分，龔潤林被礦山救護中心四小隊從18#架救出，四人均不同程度受傷，但意識清楚，傷情處理后由救援人員護送出井并送至集團公司總醫院救治。
蘇永發于6時35分由礦山救護中心三小隊搬運出井，經集團公司總醫院搶救無效于7時30分死亡。梁玉全于19時16分左右被三小隊救出，20時5分升井，緊急送往集團公司總醫院救治，經集團公司總醫院搶救無效于20時20分死亡。
2.對本次事故應急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應及時、處置措施得當、救援組織得力、救援效果良好。
(三)善后處理情況
事故發生后，窯街煤電集團有限公司三礦和遇難職工家屬積極協商，按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金，死者善后工作已妥善處理。經窯街煤電集團有限公司總醫院診斷：蘇濤濤頭皮裂傷；杜青胸部軟組織損傷；王吉善右肋9-10骨折，胸、背部軟組織損傷；以上3名傷員目前已完成治療，正在恢復階段，在家休養，尚未辦理出院手續。龔潤林右肋6-11骨折、左脛骨骨折、頸椎骨第6頸椎骨折，血氣胸，肺部挫傷、感染，截至事故調查結束時還在蘭州軍區總醫院住院治療，傷者病情平穩。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
5521-20綜放工作面開采過程中，后方采空區上覆堅硬的頂板巖層大面積垮斷，出現較大的礦壓顯現，應力傳遞并釋放到工作面，致使工作面支架嚴重損壞，造成人員傷亡。
(二)間接原因
1.對礦壓危害性認識不足。礦井從1997年開始開采第一分層至今，一直沒有發生過大的礦壓顯現，從窯街煤電集團有限公司到三礦，在采掘布置、規程措施的制定、重大災害防治計劃等方面，均長期對礦壓防治普遍存在認識不足的情況。未設置礦壓防治機構，未制定專門的礦壓防治措施，近兩年未開展地表巖移觀測工作。
2. 礦壓防治措施不到位。該綜放工作面已采至第20分層，一直采取自然全部垮落法管理頂板，從未采取過強制放頂措施，對堅硬頂板巖層也沒有采取過預裂爆破、鉆孔卸壓等礦壓防治措施；未全面實施礦壓觀測、掌握工作面礦壓顯現規律。
3.工作面巷道布置形成集中應力區，增大了礦壓顯現強度。工作面前方15-17m處布置有一條平行于工作面的一系統集中皮帶巷，從集中皮帶巷向回風巷掘進了一條施工巷，工作面回采已與施工巷貫通，正處于過空巷的特殊時期，且下部5521-21一系統集中運輸皮帶巷前期準備巷道(巖巷)正在施工，這些均引起了工作面應力集中，增加了礦壓顯現強度。
4.作業規程編制內容不全面，缺乏礦壓防治內容。5521-20綜放工作面一系統作業規程中無給采空區注水或注漿的具體要求，無必要時強制放頂等礦壓防治措施內容。
(三)事故類別
通過調查取證、現場勘察，結合尸檢報告、搶險救援報告及專家鑒定結論，綜合分析認定：該起事故為頂板事故。
(四)事故性質
通過調查取證、現場勘察、查閱資料及專家鑒定結論，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
建議給予黨紀政紀處分和行政處罰人員
1.牛寶榮，中共黨員，安全副礦長。安全監督檢查職責履行不夠，對礦壓危害性認識不足，未能發現并消除礦井礦壓防治不到位的安全隱患，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予記過處分，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5000.00)。
2.王永忠，中共黨員，總工程師。技術管理工作不到位，對礦壓危害性認識不足，未認真分析并排查出工作面長期開采過程中存在煤層頂板堅硬巖層不能及時垮落的安全隱患，負責審定的工作面作業規程中無強制放頂等礦壓防治主要措施內容，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告處分，并處罰款人民幣玖仟元整(￥9000.00)。
3.郭斌武，中共黨員，礦長。安全管理職責履行不夠，對礦壓危害性認識不足，未組織設置礦壓防治機構，未安排做好強制放頂等礦壓防治工作，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議給予記過處分，并處罰款人民幣壹萬叁仟捌佰元整(￥13800.00)(上一年收入的30%)。
4.許萬虎，中共黨員，礦黨委書記。按照《甘肅省貫徹落實國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作意見的實施方案》(甘政辦發〔2014〕40號)文件要求，督促落實安全管理規定不力，對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議給予罰款人民幣壹萬叁仟捌佰元整(￥13800.00)(上一年收入的30%)。
5.祁天虎，中共黨員，窯街煤電集團公司駐礦安監處處長。安全監督檢查職責履行不到位，對礦井長期不采取強制放頂等礦壓防治主要措施的安全隱患失察，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予記過處分，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5000.00)。
6.李友強，中共黨員，窯街煤電集團公司生產技術部部長。技術管理工作不到位，對礦壓危害性認識不足，未認真分析工作面長期開采過程中存在煤層頂板堅硬巖層不能及時垮落的安全隱患，未督促礦井采取強制放頂等礦壓防治主要措施，未督促礦井設置礦壓防治機構，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予記過處分，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5000.00)。
7.馬超，中共黨員，綜放二隊隊長。在事故調查期間，提供“采用超前預裂爆破，由抽放隊沿皮帶巷每隔15米打1組鉆孔，每組6個，孔深約20-30米，進行超前預裂爆破”的虛假情況。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十三條，建議給予記過處分。
五、對事故單位的處理建議
2016年3月24日1時48分，窯街煤電集團有限公司三礦發生一起頂板事故，死亡2人、受傷4人。該起事故是責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予窯街煤電集團有限公司三礦罰款肆拾萬元整(￥400000.00)的行政處罰。
六、防范措施
(一)深刻認識礦壓防治的重要性，切實完善礦壓防治措施。成立礦壓防治機構，全面加強礦壓監測，分析礦壓顯現規律，完善鉆孔卸壓、強制放頂、注水注漿等礦壓防治措施。
(二)全面優化綜放工作面設計。合理優化采掘部署、巷道布置、支架選型、開采工藝及操作注意事項等，降低開采強度，盡量減少應力集中。
(三)加強綜放工作面現場安全管理。對工作面老頂中有較厚堅硬巖層的區域務必采取強制放頂等礦壓防治措施進行處理；確保所有支護設備檢修更換、維護保養到位，加強工作面及兩道支護強度。
(四)窯街煤電集團有限公司要認真研究礦壓防治技術管理，針對所屬礦井不同情況制定礦壓防治強制規定及措施。建議窯街煤電集團有限公司對三礦進行煤巖沖擊傾向性鑒定工作。
(五)建議窯街煤電集團有限公司及三礦與科研單位及院校進行技術合作，進一步深入分析研究該起事故中強礦壓顯現的深層次原因，并將礦壓防治與瓦斯抽放、防突工作相結合，專門制定綜合防治措施，嚴防礦壓顯現引起CH4、CO2超限或突出事故。針對這起事故形成警示教育材料，在公司所屬各礦進行宣講教育。
窯街煤電集團有限公司三礦
“3·24”事故調查組
2016年5月20日
