山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井“4·9”運輸事故調查報告
注：《山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井“4·9”運輸事故調查處理意見》已經甘煤監蘭局〔2015〕27號文件批復，現按規定將事故調查報告公布如下。
事故單位：山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井
事故時間：2015年4月9日9時
事故類別：運輸事故
死亡人數：1人
山丹縣新唐礦業有限責任公司
平坡三、五號井“4·9”運輸事故調查報告
2015年4月9日9時，山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井南翼回風井井口發生一起運輸事故，死亡1人，直接經濟損失96.55萬元。
山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井于4月9日14時向相關部門報告了事故，并謊稱事故發生時間為“4月9日13時20分”。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、張掖市安全生產監督管理局、山丹縣相關部門立即派人趕赴事故現場。
2015年4月10日，按照相關法律法規的規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同張掖市安全生產監督管理局、山丹縣安全生產監督管理局、山丹縣監察局、山丹縣公安局、山丹縣總工會，并邀請山丹縣人民檢察院派員參加，依法成立了山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井“4·9”運輸事故調查組。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調查，查清了事故原因、類別和性質，對事故責任單位及責任人提出了處理建議，并提出了防范措施。
一、事故單位概況
(一)基本情況
山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井前身為山丹煤礦。2000年，山丹煤礦破產重組為張掖市山丹礦業公司，接收平坡三、五號礦井的資源及礦井設施。2003年甘肅省政府將張掖市山丹礦業公司整體移交由張掖市政府管理，2006年3月張掖市政府對該公司進行改制，將企業產權轉讓給民勤縣唐家溝煤礦投資人張有冠，新核準名稱為山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井。2014年6月，張有冠將該礦轉讓給曹學文(占股60%)、杜彥榮(占股40%)。曹學文未參與日常管理，杜彥榮為該礦實際控制人、主要負責人，劉學遠為法定代表人(未及時更換證照，未參與礦井決策及管理)，馬紅為礦長。
(二)建設手續辦理情況
2009年2月，該礦取得了采礦許可證，證號：C6200002009021120005152,有效期至2024年8月6日。2010年7月，甘肅省發展和改革委員會下發《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井改擴建項目核準的批復》(甘發改能源〔2010〕930號)，批準該礦改擴建為30萬噸/年，項目有效期2年。2011年2月，甘肅煤礦安全監察局下發了《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井改擴建項目安全設施設計的批復》(甘煤監監二〔2011〕22號)。2011年8月，甘肅省發展和改革委員會下發《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井改擴建初步設計的批復》(甘發改能源〔2011〕1323號)。2011年11月山丹縣煤礦安全生產監督管理局下發了《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井改擴建項目開工備案的批復》(山煤監〔2011〕53號)，批復建設期至2014年7月。2014年9月，張掖市發展和改革委員會、張掖市安全生產監督管理局分別下發了《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井改擴建項目恢復施工的函》(張發改發〔2014〕15號)、《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井改擴建項目延長建設工期的通知》(張安監發〔2014〕199號)，同意該改擴建項目建設工期進行延期。施工單位為陜西德源礦業投資有限責任公司，監理單位為蘭州中誠信工程安全咨詢有限責任公司。
按照初步設計的方案，山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井改造為一套生產系統，設計3條井筒，分別為：混合提升立井(新掘，已掘進約60米)、中央回風立井(新掘，僅安裝了井架及提升設備，還未進行掘進施工)和南翼回風井(原三號副立井)。除上述三條井筒外，目前礦井還有一條南翼進風井，按照設計在礦井建成后關閉。
(三)開工建設和復工情況
該礦2011年11月18日在山丹縣煤礦安全生產監督管理局開工備案，進行施工前期準備工作。2012年9月，按照甘肅省安全生產委員會《關于對全省煤礦開展安全生產檢查整頓工作的緊急通知》(甘安委發電〔2012〕5號)要求，30萬噸/年以下煤礦全面停產停工整頓，該礦全面停工。2013年8月，經省、市、縣三級驗收合格后，五號井復工建設，三號井不予復工建設(三號井按照甘肅煤礦安全監察局《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井改擴建項目安全設施設計的批復》(甘煤監監二〔2011〕22號)的要求“除探放水工作外不得進行其它作業”)。2014年11月，經山丹縣新唐礦業有限責任公司三、五號井申請，山丹縣煤礦安全生產監督管理局下發《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司三號井通風排水系統維修報告的批復》(山煤監〔2014〕65號)，同意三號井維修至2015年1月31日。
2015年3月2日，該礦向山丹縣煤礦安全生產監督管理局上報了《關于山丹縣新唐礦業有限責任公司申請對平坡三、五號井改擴建項目工程建設的報告》(山新唐礦字〔2015〕06號)，山丹縣煤礦安全生產監督管理局尚未進行復工驗收。
(四)事故前安全監管情況
2014年12月至事故發生前，山丹縣煤礦安全生產監督管理局共對該礦檢查5次。2015年1月7日對該礦檢查時，發現存在安全隱患，責令三號井停止井下一切作業活動。
(五)事故發生前礦井狀態
該礦在未通過復工驗收的情況下，自2015年3月26日至事故發生前，擅自組織人員斷斷續續在三號井北翼通風上山等處進行維修作業。
事故當班，帶班礦領導為礦長馬紅。
(六)事故報告及現場取證有關情況
事故發生后，該礦于4月9日14時向相關部門報告了事故，并謊稱事故發生時間為“4月9日13時20分”，形成遲報事實，構成謊報情節。
事故調查現場取證過程中，相關人員不如實反映事故發生時間及死者墜井的具體情節等情況，導致重復取證，調查取證時間拖延，阻礙了事故調查工作的順利進行。
(七)事故地點概況
事故地點位于南翼回風井井口。井筒斷面為圓形，凈直徑 5.0m，凈斷面19.625m2，井深276m，采用砌碹支護。
井口安裝鋼結構井蓋，井蓋留有罐籠提升口，提升口四周安裝有安全圍欄(尺寸：2.35m×1.7m×1.35m)，安全圍欄與提升口四周間距約200mm。
提升絞車房設置在井筒北側，安裝有JP-1.6×2型變頻調速單滾筒提升絞車，提升鋼絲繩型號6×19S+FC(φ24.5mm，長350m)，絞車及鋼絲繩檢測檢驗均已過期(有效期至2014年5月13日)。提升罐籠型號為GLS-1(2.25m×1.18m×2.30m)，罐內鋪設15kg/m軌道(軌距600mm)，罐籠兩側罐簾高1.8m。罐籠最大載重量為3500Kg，荷載8人。
現場勘察時，井口西側地面堆放有20余根圓木，直徑約170~190mm,長度2.3~3m不等。井口安全圍欄閉鎖裝置完好。
二、事故發生經過及救援、善后處理情況
(一)事故發生經過
2015年4月9日7時20分，根據杜彥榮的安排，礦長馬紅在礦會議室主持召開工作會，安排人員到3號井北翼通風上山進行巷道維修作業，參加會議的有安全副礦長高玉澤、總工程師李紅、副礦長唐心雙、機電副礦長武全勝及施工單位現場負責人王永準。會后，王永準根據馬紅要求派掘進工蔣世清、姜永彬(兩人未培訓)、鄭慶安參加由礦方負責的維修工作。
7時30分，姜永彬、蔣世清、鄭慶安3人到達地面工業廣場，準備井下維修所需的圓木，之后輪流將鋸好的9根圓木(2根長約2.7m，7根長約2.4m)和其它材料(背板、木楔等)從罐籠西口平放進罐籠里(東口罐簾一直處于關閉狀態)，圓木及其它材料沒有捆綁固定。
8時50分，姜永彬、蔣世清、鄭慶安等3人進入裝有圓木的罐籠準備下井(姜永彬在東口，蔣世清在中間，鄭慶安在西口)，罐籠西口罐簾沒有關閉(僅關閉了井口安全圍欄)。罐籠東口有部分圓木超出，罐籠無法下放，信號工石春賢拉開了罐籠東側的井蓋推拉板(未拉到位)。9時，罐籠下放運行，超出罐籠的圓木與東側井蓋推拉板碰擦，造成圓木傾斜，致使站在圓木上的鄭慶安隨背板、木楔及部分圓木一并從罐籠西口滑出墜井。
(二)事故救援情況
姜永彬、蔣世清發現鄭慶安墜井，便立即大喊，石春賢聽到后立即給絞車房打急停信號，罐籠急停后被提至地面。隨后，馬紅、高玉澤、李紅等人(事故發生時正在井口南側信號房內，等待下井)到達井口組織救援，并電話通知杜彥榮。井口人員將罐籠里剩余圓木取出，馬紅、高玉澤、李紅、唐心雙、武全勝等5人找來床板、被子后乘罐籠下井救人。到井底后看到鄭慶安躺在井底水窩(直徑約3m，水深約0.15m)中，頭朝南，身上纏有信號線，右腳與身體脫離，已無生命體征。5人將鄭慶安用被子包裹后放到床板上，于10時20分乘罐籠升井，已到井口的杜彥榮安排人員將鄭慶安送往山丹縣人民醫院。
法醫學尸表檢驗鑒定報告顯示：死者鄭慶安系高墜致全身嚴重創傷，因創傷性休克死亡。
傷亡人員基本情況
姓 名性別民族年齡 文化程度 工 種 籍 貫 傷亡程度 參加工作時間 安全培訓教育情況
鄭慶安 男 漢 53 初中 掘進工 重慶巫溪 死亡 2014.10 礦方培訓
(三)善后處理情況
事故發生后，山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井和遇難職工家屬積極協商，達成了賠償協議并落實到位，善后工作已妥善處理。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
該礦南翼回風井罐籠在啟動下行過程中，未關閉罐簾，人料混裝，未經固定、超出罐籠的圓木與井蓋推拉板碰擦，導致圓木傾斜，致使站在圓木上的鄭慶安滑出罐籠墜井。
(二)間接原因
1.違規組織井下維修施工作業。礦井未經相關部門復工驗收同意，擅自組織井下維修作業；違反上級批復文件中“三號井在設計中屬后期采區，除探放水工作外不得進行其它作業”的要求，違規組織井下維修作業。
2.安全崗位責任制落實不到位。當班未配備安全員，帶班礦領導也未在現場帶班，現場安全監管缺失。罐籠運料時當班作業人員未對材料進行捆綁固定，信號工在人料混裝、罐簾未關閉的情況發信號下放罐籠。
3.現場安全管理不到位。日常安全管理混亂，安全事故隱患排查治理不到位，未及時發現并制止罐籠人料混裝、材料未捆綁固定、罐簾未關閉下放運行等違章行為。
4.技術管理不到位。編制的《平巷和上山巷道維修操作規程》及《安全技術措施》中有關物料的提升運輸內容不具體、沒有針對性，且沒有經過審批，未按“一工程一措施”編制本次維修的相關安全技術措施。
5.安全培訓教育工作不力。未對現場作業的工人進行相關操作規程和安全技術措施的貫徹及培訓，工人安全意識淡薄，對崗位風險源的辨識和防范能力差。
(三)事故類別
通過調查取證、現場勘察，結合尸檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為運輸事故。
(四)事故性質
通過調查取證、現場勘察，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
(一)免于追究人員
鄭慶安，掘進工。違反操作規程，在裝運圓木時未對圓木進行捆綁固定，冒險乘坐裝有圓木及其它材料的罐籠，對事故負直接責任。鑒于其在事故中遇難，免于追究。
(二)建議給予行政處罰人員
1.蔣世清，掘進工。違反操作規程，在裝運圓木時未對圓木進行捆綁固定，違章冒險乘坐裝有圓木及其它材料的罐籠，對事故負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議給予其罰款人民幣貳仟圓整(￥2000.00)的行政處罰。
2.姜永彬，掘進工。違反操作規程，在裝運圓木時未對圓木進行捆綁固定，違章冒險乘坐裝有圓木及其它材料的罐籠，對事故負主要責任;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議給予其罰款人民幣貳仟圓整(￥2000.00)的行政處罰。
3.石春賢，井口信號工。違反操作規程，在人料混裝、西口罐簾沒有關閉的情況下發信號下放罐籠，對事故負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議給予其罰款人民幣叁仟圓整(￥3000.00)的行政處罰。
4.李紅，總工程師。負責編制維修安全技術措施及職工培訓教育。編制的維修安全技術措施不完善，針對性不強，且未經過審批；職工安全培訓教育工作不力，對事故負重要領導責任。在事故調查期間提供虛假情況。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議給予其罰款人民幣玖仟圓整(￥9000.00)的行政處罰。
5.武全勝，機電副礦長。未認真履行機電運輸管理職責，未能及時發現并制止罐籠人料混裝、未關閉罐簾下放罐籠等違章行為，對事故負重要領導責任。在事故調查期間提供虛假情況。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議給予其罰款人民幣玖仟圓整(￥9000.00)的行政處罰。
6.高玉澤，安全副礦長。安全檢查制度貫徹落實不力，事故當班未配備安全員，未及時發現并消除現場存在的安全生產事故隱患，對事故負重要領導責任。在事故調查期間提供虛假情況。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議給予其罰款人民幣玖仟圓整(￥9000.00)的行政處罰。
7.馬紅，礦長。未經相關部門復工驗收，違規組織井下維修作業，對事故的發生負有主要領導責任，且參與遲報事故，在事故調查中作偽證，依據《安全生產法》第一百零六條及《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規定，建議給予其罰款人民幣叁萬叁仟陸佰圓整(￥33600.00)的行政處罰(上一年年收入百分之八十)。
8.杜彥榮，礦井主要負責人，實際控制人。未經相關部門復工驗收，違規組織井下維修作業，對事故的發生負有主要領導責任，且決定遲報事故，在事故調查中作偽證，依據《安全生產法》第一百零六條及《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規定，建議給予其罰款人民幣肆萬伍仟陸佰圓整(￥45600.00)的行政處罰(上一年年收入百分之一百)。
(三)對事故單位的處理建議
2015年4月9日9時，山丹縣新唐礦業有限責任公司平坡三、五號井發生一起運輸事故，死亡1人，直接經濟損失96.55萬元。該礦未經相關部門復工驗收同意，違規組織井下維修作業，導致事故發生，該起事故是一起責任事故，依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議給予該礦罰款人民幣伍拾萬圓整(￥500000.00)的行政處罰；事故發生后，該礦不按照規定及時、如實報告事故發生時間，相關人員在事故調查中不如實反映情況，阻礙事故調查，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條規定，建議給予該礦罰款人民幣壹拾萬圓整(￥100000.00)的行政處罰。以上合并，建議給予該礦罰款人民幣陸拾萬圓整(￥600000.00)的行政處罰。
以上對事故單位及事故責任人合計罰款人民幣柒拾壹萬叁仟貳佰圓整(￥713200.00)。
五、防范措施
(一)礦井要嚴格遵守《安全生產法》等法律法規，落實企業安全生產主體責任。嚴格按照項目批復文件和《安全設施設計》組織施工作業，切實執行各級安全生產監督管理部門的監管指令，杜絕違規作業行為。
(二)嚴格落實安全生產崗位責任制。明確安全管理職責，充分發揮帶班、跟班領導和安全員的現場監督職能，將安全生產事故隱患排查治理等工作落到實處。
(三)強化現場安全管理。嚴格按照規程和安全措施要求，合理組織施工；加強現場安全過程控制，糾正、制止違章作業行為，及時發現并消除作業現場的安全生產事故隱患。
(四)強化礦井技術管理。加強相關作業規程及安全技術措施的編制、審批工作，編審內容要具體、詳實，有針對性和可操作性。
(五)加強職工教育培訓。做好相關作業規程及安全技術措施的學習貫徹工作，使職工具備本崗位安全操作、自救互救以及應急處置所需的知識和技能。
(六)深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全生產“紅線”意識，切實增強事故預防的主動性和事后及時報告的自覺性。事故發生后，積極配合調查，說明事故真實情況，便于事故調查組查明事故原因，有針對性的提出防范措施，更好地吸取事故教訓，避免同類事故再次發生。
(七)山丹縣煤礦安全監督管理部門要加強轄區煤礦安全監督管理，強化日常安全監管，嚴把復工復產驗收關，嚴厲打擊違規違法組織生產、維修及遲報謊報事故等行為，確保轄區煤礦安全生產。
