淮北青東煤業有限公司“9·24”機電事故調查報告
淮北青東煤業有限公司“9·24”機電事故調查報告
2018年9月24日12時25分，淮北青東煤業有限公司(以下簡稱青東煤業)1031風巷發生一起機電事故，造成2人死亡，直接經濟損失461.03萬元(不含事故罰款)。依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規規定，安徽煤礦安全監察局淮北監察分局組織淮北市安全生產監督管理局(煤炭局)、公安局、總工會成立事故調查組，于2018年9月27日至10月25日對事故進行了調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
青東煤業隸屬于淮北礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業集團)。該礦位于淮北市濉溪縣境內，2007年6月破土動工，2011年12月22日正式投，設計生產能力180萬噸/年。2018年計劃生產原煤180萬噸，1～8月生產原煤129萬噸。礦井在冊職工2435人。
礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，采用立井、多水平、石門開拓方式，通風方式為中央并列式。目前有一個生產水平(-585m水平)，現有82、三、四、五采區等四個采區。
青東煤業設立了技術科、機電科、瓦斯辦、地測科、安全生產信息中心等安全生產管理機構，淮北礦業集團安全監察局設立了駐青東煤業安全監察處。礦井建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產管理制度。
掘進三區負責1031風巷機電設備安裝拆除、鉆場施工、綜采支架進架路線整治等工作，配備區長1名、黨支部書記1名、副區長5名、技術人員2名，設掘進6隊、掘進7隊、機電隊。機電隊共27人，隊長劉宗濤，生產作業方式采用“三八”制，早班作業時間6時～14時，中班作業時間14時～22時，夜班作業時間22時～6時。掘進7隊共89人，隊長徐開曉，生產作業方式采用“四六”制，夜班作業時間0時～6時，早班作業時間6時～12時，中班作業時間12時～18時，晚班作業時間18時～24時。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
安全生產許可證：(皖)MK安許證字[2018]0054；有效期：2018年9月10日至2021年9月9日。
采礦許可證：C1000002010111110084122；有效期：2011年3月1日至2040年11月24日。
營業執照：9134062156750797XQ；營業期限：2018年7月20日至長期。
主要負責人曹蘇(2018年7月4日起任青東煤業總經理)7月30日至8月11日在安徽淮北煤礦安全技術培訓中心參加煤礦企業主要負責人培訓，9月4日在安徽省煤炭安全考試中心參加考試，成績合格。
(三)事故地點概況
事故發生地點位于三采區1031風巷。三采區位于礦井東南部，西至BF1斷層，東至BF2斷層，淺部至風氧化帶，深部以-585m等高線為界，走向長1870m，傾向長1050m，面積1.96km2，主采8、10煤層，剩余可采儲量660.5萬噸。三采區10煤層位于山西組中部，10煤層賦存較穩定，平均厚度2.91m，煤層傾角10～32°，平均傾角20°；共設計4個10煤層工作面，傾斜長壁開采，1034工作面已回采結束，1031工作面正在準備。
1031工作面設計長370m，切眼寬150m。1031風巷沿10煤頂板上山掘進，平均坡度15°，采用U型鋼棚支護，凈高3m、凈寬4.2m，采用EBZ220型綜掘機施工，于2018年7月份開始施工，9月20日夜班巷道貫通，貫通點距離切眼上口145m。礦安排掘進三區于9月23日早班開始拆除綜掘機，至24日早班前已拆除綜掘機截割部、電機等。
(四)相關規定
1.《淮北礦業采區內部運輸安全管理剛性規定》規定：斜巷運輸必須嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的管理規定。絞車提升時，提升區段內嚴禁其它作業。
2.《青東煤業2018年機電運輸管理辦法》規定：斜巷運輸的各類絞車安全設施必須齊全、可靠。
3.《青東煤業絞車管理制度》規定：建立小絞車井口管理站。司機持證在管理站申請操作牌。絞車司機必須將操作牌掛在絞車責任牌上后，方可操作。
4.《青東煤業關于安全生產重點工作事先報告、銷號管理的特別規定》規定：各單位安全重點工作必須在系統早會上事先報告。各系統領導要準確掌握當日安全重點工作并進行梳理，礦早會進行匯報，強調安全注意事項，明確安全監督重點。技術科、安監處、安全信息中心、地測科、瓦斯辦、機電科(運管辦)等業務科室分管范圍當日出現安全重點工作時，及時安排專人進行指導、盯防，確保施工安全。《青東煤業安全重點工作報告清單》中安全重點工作包括掘進系統安拆綜掘機。
5.《1031風巷瓦斯參數測定巷機電設備安裝安全技術措施》規定：回柱絞車每次最多只能拉運兩架U型鋼料，不能另做他用。
(1)設備拆除嚴禁生拉硬拽。綜掘機拆除期間，必須有副區長以上管理人員跟班指導。
(2)使用工具：5T手拉葫蘆、3T手拉葫蘆若干，大錘、撬棍等工具齊全，綜掘機專用工具一套，以及足夠的起吊鏈、繩鼻子和馬鐙等。
(3)絞車司機必須持證上崗，嚴格執行“行車不行人，行人不行車”的制度。
(4)絞車運行期間，運行區域兩頭必須設置警戒，運行區域內嚴禁有其他人員施工。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
9月24日早班5時，掘進三區區長魏學禮、值班干部副區長楊勇、跟班干部主管技術員朱德金組織掘進7隊、機電隊召開班前會，安排1031風巷拆除綜掘機、7#鉆場臥底、切眼打挑棚等作業。掘進7隊出勤 21人，由隊長徐開曉分工，安排 6人在風巷7#鉆場臥底，9人在風巷回柱絞車下部臥道，徐開曉帶領3人在切眼上口打挑棚加固頂板，張永新、李芳負責清理刮板運輸機兩側煤矸；機電隊出勤 12人，由隊長劉宗濤分工，安排 2人延接無極繩絞車機尾，3人延接無極繩絞車信號，1人在風巷外口停送電，劉宗濤帶領5人拆除綜掘機。
7時左右人員到達1031風巷作業地點，劉宗濤帶領石劉柱、王磊、王森、丁磊、劉法光使用 5T 和 3T 手拉葫蘆等工具拆除綜掘機，先拆除星輪和鏟板，后拆除中間運輸機。11時30分左右開始拆除中間運輸機第二節溜槽，將溜槽拉出約2.3m(全長3.8m)后，王磊、王森、丁磊、劉法光4人到綜掘機上山方向7m處休息、收拾工具。12時20分左右，劉宗濤安排使用綜掘機下方88m處的回柱絞車牽拉中間運輸機第二節溜槽，自己連接勾頭，安排石劉柱開絞車。劉宗濤在繩道內仍有人員的情況下打點聯系啟動絞車。12時23分左右石劉柱啟動絞車，左側(本報告中所稱左、右方向均相對于上山方向)錨鏈螺栓被拉斷，絞車鋼絲繩勾頭回彈擊中位于距離7#鉆場斜下方5m左右的李芳和張永新兩人頭部。
(二)事故報告經過
9月24日12時27分，井下掘進工郝井磊向掘進三區區長魏學禮電話匯報：1031風巷回絞鋼絲繩彈到了張永新和李芳，傷勢較重，抓緊要車。12時31分，魏學禮向青東煤業安全生產信息中心進行了匯報。隨即安全生產信息中心通知了礦領導及相關人員。20時50分青東煤業接到傷者李芳經搶救無效死亡的報告，21時04分淮北礦業集團調度室向淮北監察分局匯報了事故發生情況。
(三)應急處置情況
事故發生后，現場人員立即組織施救，青東煤業安全生產信息中心接到事故報告后立即通知礦保健站醫生下井搶救，并安排井下人車和救護車。13時27分受傷人員升井，隨即將傷者送往淮北市第四人民醫院，后轉至皖北煤電集團總醫院搶救，李芳經搶救無效死亡；張永新經皖北煤電集團總醫院搶救后，于9月25日轉入徐州醫科大學附屬醫院繼續搶救，經搶救無效于10月23日5時47分死亡。
(四)現場跟班及帶班情況
事故發生時，當班下井帶班礦領導機電副總工程師黃猛位于東翼軌道大巷；掘進三區跟班干部主管技術員朱德金位于1031工作面切眼。
三、事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查情況
1.事故地點位于1031風巷，巷道采用U29型鋼棚支護，三心拱斷面，設計凈寬×高=4.2m×3m，巷道支護狀況良好。
2.回柱絞車位于巷道左幫，距離綜掘機88m；綜掘機位于巷道中間，距切眼上口185m。人員傷亡地點位于綜掘機下方38m，左上方5m處為7#鉆場，鉆場下方1m處巷幫懸掛有回柱絞車信號。
3.綜掘機中間運輸機第二節溜槽全長3.8m，已拆卸并從原位置向外拉移了2.3m，溜槽與綜掘機本體間間隙左為35 mm、右為20 mm，縫隙處均被煤泥充滿。溜槽上懸掛一根錨鏈，右側懸吊的螺栓已扭曲變形，左側螺栓被拉斷，殘留在溜槽連接孔上。螺栓均為型號M20的新螺栓。一臺5T手拉葫蘆懸掛于綜掘機右下方棚梁處、一臺3T手拉葫蘆放置于溜槽中間。
4.回柱絞車型號為JDMB-8,配備電機YBK2-180L-6,功率15kW，該絞車未安裝電力液壓推動器。
(二)事故技術分析
經現場勘查、調查取證與研究分析，1031風巷拆除綜掘機中間運輸機第二節溜槽作業時，溜槽周圍有煤矸造成阻力大，使用手拉葫蘆拆除困難。
劉宗濤安排使用回柱絞車牽拉中間運輸機第二節溜槽。勾頭采用錨鏈穿過回柱絞車鋼絲繩護繩環、錨鏈兩端用M20螺栓固定在溜槽兩側螺栓孔上的連接方式。回柱絞車在綜掘機下方左側，鋼絲繩牽引力存在偏心角，勾頭受力后與錨鏈產生滑動，溜槽卡滯導致牽引阻力增大，左側錨鏈固定螺栓被拉斷，絞車鋼絲繩勾頭受鋼絲繩彈性張力影響瞬間回彈，將繩道內的李芳和張永新兩人頭部擊傷。
(三)事故類型
事故調查組分析認定，本起事故為機電事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成2人死亡，直接經濟損失(不含事故罰款) 461.03萬元。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
劉宗濤現場違章指揮使用回柱絞車牽拉綜掘機中間運輸機溜槽，溜槽卡滯，連接螺栓被拉斷，鋼絲繩勾頭瞬間回彈，擊中繩道內的李芳和張永新兩人頭部致死。
2.間接原因
(1)劉宗濤違反《1031風巷拆除機電設備安全技術措施》、《1031風巷瓦斯參數測定巷機電設備安裝安全技術措施》的規定，違章指揮使用回柱絞車生拉硬拽綜掘機中間運輸機溜槽；違反《淮北礦業采區內部運輸安全管理剛性規定》、《1031風巷機電設備拆除安全技術措施》的規定，在明知絞車繩道內作業人員未撤離至安全地點的情況下違章打點聯系石劉柱啟動回柱絞車。
石劉柱未拒絕違章指揮，違反《1031風巷瓦斯參數測定巷機電設備安裝安全技術措施》、《1031風巷機電設備拆除安全技術措施》的規定違規使用回柱絞車作業。
(2)現場安全管理不到位，安全責任制落實不到位。未嚴格按照安全技術措施進行綜掘機拆除作業，違章使用回柱絞車拆除綜掘機。現場作業人員安全確認不到位，在繩道內仍有人員的情況下打點聯系啟動絞車。回柱絞車使用管理不到位，未安裝電力液壓推動器。綜掘機拆除作業未安排副區長以上的管理人員現場跟班指導。絞車管理制度落實不到位，未嚴格執行絞車操作牌申請等管理制度，現場作業人員可隨意操作。
(3)安全監督管理不到位。安全監督檢查不到位，隱患排查治理不到位，未及時發現并制止違章指揮和違章作業行為。跟班人員對安全重點工作現場監督管理不到位，掘進三區當班未按規定匯報拆除綜掘機安全重點工作。礦對回柱絞車使用監督管理不到位，對安全重點工作管控不力，未安排專人進行指導、盯防。
(4)安全教育不到位。職工安全意識淡薄、心存僥幸，違章指揮、違章作業。風險辨識能力不足，未意識到連接螺栓被拉斷、鋼絲繩及勾頭回彈傷人的風險。安全技術措施及相關制度、管理規定貫徹學習流于形式，現場執行不到位。
(二)事故性質
經調查認定，本起事故是一起責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.劉宗濤，青東煤業掘進三區機電隊隊長，當班拆除綜掘機作業現場負責人。未正確履行安全管理職責，違章指揮使用回柱絞車生拉硬拽綜掘機中間運輸機溜槽，在明知絞車繩道內人員未撤離至安全地點的情況下違章打點聯系石劉柱啟動絞車，對事故的發生負有直接責任。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，涉嫌重大責任事故罪，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條及一百零四條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十九條、《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條規定，建議移送司法機關依法處理。
2.石劉柱，青東煤業掘進三區機電隊職工。安全意識淡薄，未拒絕違章指揮，違規使用回柱絞車作業，對事故的發生負有直接責任，依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(二)項規定，建議青東煤業給予石劉柱解除勞動合同處理。
3.朱德金，中共黨員，青東煤業掘進三區主管技術員，當班跟班。未正確履行安全管理職責，對安全重點工作現場監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。
4.楊書慢，中共黨員，青東煤業掘進三區副區長，協助區長做好全區機電設備安全管理工作，分管機電隊。未正確履行安全管理職責，安全監督管理不到位，隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。
5.韓業彬，青東煤業掘進三區黨支部書記，協助區長做好區隊安全生產工作，負責區安全宣教工作。未正確履行安全管理職責，安全監督管理不到位，安全教育不到位，未按規定在掘進系統早會上匯報當班安排拆除綜掘機作業，對事故的發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處6000元罰款。
6.魏學禮，中共黨員，青東煤業掘進三區區長，負責區安全生產工作，區安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位、安全責任制落實不到位，拆除綜掘機作業未安排副區長以上的管理人員現場跟班指導，隱患排查治理不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
7.方新明，中共黨員，青東煤業機電科副科長兼運管辦主任，負責井下斜巷運輸管理、排查井下運輸安全環境和安全設施隱患等工作。未正確履行安全管理職責，回柱絞車使用監督管理不到位，隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
8.徐杰，中共黨員，青東煤業安監處機運主管，是礦機電運輸安全生產管理監督檢查的具體負責人。未正確履行安全管理職責，安全監督檢查不到位，隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
9.武慶志，中共黨員，青東煤業掘進副總工程師，協助總工程師做好掘進安全生產技術管理工作，協助分管副總經理抓好掘進管理工作。未正確履行安全管理職責，安全監督管理不到位，對安全重點工作管控不力，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
10.王樂，中共黨員，青東煤業副總經理，負責礦井掘進系統安全生產管理工作。未正確履行安全管理職責，安全監督管理不到位，對安全重點工作管控不力，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
11.汪傳珍，中共黨員，青東煤業副總經理、安監處長，負責礦井安全監督管理工作。未正確履行安全管理職責，安全監督檢查不到位，隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
12.潘富寶，青東煤業黨委書記，負責職工安全教育工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，安全教育不到位，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2017年度年收入百分之三十的罰款。
13.曹蘇，中共黨員，青東煤業總經理，礦井安全生產第一責任人，對安全生產工作全面負責。未正確履行安全管理職責，安全監督管理不到位，對安全重點工作管控不力，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2017年度年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
青東煤業安全管理不到位，對“9·24”機電事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處罰款50萬元。
七、防范措施
(一)加大“三違”治理力度。要加大對違章指揮和違章作業行為的治理力度，嚴肅查處違章行為。要按照《安徽煤礦安全監察局安徽省經濟和信息化委員會關于開展“工人違章干部反省”活動的通知》(皖煤監調函〔2018〕97號)要求，認真開展“工人違章干部反省”活動，認真分析造成違章指揮、違章作業的深層次管理原因，查找安全管理工作存在的薄弱環節，采取切實有效的措施，扭轉“三違”多發勢頭。
(二)強化現場安全管理，嚴格落實安全責任制。必須嚴格落實作業規程、安全技術措施規定，進一步強化跟班帶班責任落實，盯住重點時段、重點區域、重點環節。嚴格落實絞車管理制度，加強采區內部機電設備管理。絞車運行前必須進行安全確認，確保“行車不行人、行人不行車”。
(三)加強安全監督管理工作。加強安全監督檢查，強化“三違”治理和隱患排查治理工作，及時發現并制止違章行為、消除各類安全隱患。要對安全重點工作實現動態管控，強化節假日、交接班期間等重點時段監督檢查力度，安全重點工作必須安排干部跟班和專職安監員現場監督。
(四)進一步加強職工安全教育工作。加大對職工培訓教育力度，要提高職工對事故風險的辨識能力，要進一步提高職工嚴格執行規章制度和安全技術措施的意識，規范職工操作行為。認真吸取事故教訓，加強警示教育，采取切實可行的安全警示教育方式，讓職工真正做到不敢違章、不想違章。
淮北青東煤業有限公司“9·24”機電事故調查組
