淮北礦業（集團）有限責任公司臨渙煤礦“6.24”機電事故調查報告
淮北礦業(集團)有限責任公司臨渙煤礦“6.24”機電事故調查報告
2018年6月24日15時06分，淮北礦業(集團)有限責任公司臨渙煤礦(以下簡稱臨渙煤礦)9112機巷掘進工作面發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失206.16萬元(不含事故罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規，2018年6月27日，安徽煤礦安全監察局淮北監察分局組織淮北市公安局、淮北市總工會、淮北市安監局(煤炭局)成立事故調查組。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
臨渙煤礦隸屬于淮北礦業(集團)有限責任公司，礦井位于濉溪縣韓村鎮境內，1977年6月8日開工建設，1985年12月28日正式投產，核定生產能力300萬噸/年。2018年計劃生產原煤192萬噸，1～5月生產原煤76.0萬噸。礦井在冊職工3012人。井下正常生產作業方式采用“三八”制，早班作業時間5時30分～13時30分，中班作業時間13時30分～21時30分，夜班作業時間21時30分～5時30分，掘進一區機電隊作業時間7時00分～15時00分。
礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等。礦井采用立井、多水平開拓方式，通風方式為混合式。目前有兩個生產水平(-450m、-650m水平)，現有六采區、Ⅱ2、Ⅱ3、Ⅰ11采區四個生產采區。事故發生地點位于Ⅰ11采區9112機巷掘進工作面。
臨渙煤礦設立了機電科、生產技術部、調度指揮中心、通風區、防突區、地測科、瓦斯辦等安全生產管理機構，淮北礦業集團安全監察局設立了駐淮北礦業(集團)有限責任公司臨渙煤礦安全監察處。礦井建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產管理制度。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
采礦許可證證號：C1000002010111120087876；有效期至2031年4月1日。
安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字〔2017〕0017；有效期至2020年7月7日。
礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：340604196405120216；有效期至2019年10月15日。
工商營業執照：9134060067890349X2；有效期：2028年8月8日。
(三)事故地點概況
事故發生地點位于Ⅰ11采區9112機巷掘進工作面。Ⅰ11采區位于礦井東翼，距離井口5900m，西與九采區相鄰，東至F34斷層，南至小陳家斷層與楊柳井田相鄰，北及東北至大吳家斷層，走向長1360m，傾向長840m，面積1.14Km2，主采7、9煤層。采區剩余可采儲量373.0萬噸。采區9煤層位于下石盒子組，上距7煤層平均法距23m；9煤層賦存較穩定，平均厚度2.3m，煤層傾角7～29°，平均傾角14°，直接頂為粉砂巖，直接底為泥巖。9煤層設計6個工作面，傾斜長壁開采，9111、9113、9114、9116工作面已回采結束，9118工作面正在安裝，9112工作面正在準備，上覆的7煤已回采結束。
9112工作面設計走向長941m，傾斜寬109m。9112機巷掘進工作面沿9114工作面采空區掘進，采用綜掘施工，2018年1月份開始施工，至事故發生時已施工328m，采用U型鋼棚支護，巷道凈高3000mm、凈寬4000mm。采用EBZ220型掘進機破煤，膠帶輸送機出煤，運輸長度為270m，膠帶輸送機型號DSJ100/100/2×200(安裝一臺電機),輸送能力1000t/h，最大運送距離1500m，帶速3.15m/s，張緊裝置采用JH-14回柱絞車，機尾為緩沖機尾、長度21m，地錨固定。
(四)相關規定
淮北礦業集團相關規定
1.《煤礦機電運輸管理規定》第二百八十三條：帶式輸送機必須要有選型設計計算書，合理確定帶寬、帶速、小時輸送量和功率等，進行受力分析和強度校驗，確保運行安全。
2.《淮北礦業采區內部運輸安全管理剛性規定》帶式輸送機安全管理第(四)項：嚴禁不停車清理積煤，嚴禁不停電、不閉鎖進行檢修作業。
3.《掘進工作面安全管理剛性規定》：皮帶機延伸完畢后，機尾必須固定牢固。皮帶機必須張緊好后，方可開車試運轉并調整皮帶機，確保皮帶機正常運轉。
臨渙煤礦相關規定
4.《9112掘進工作面作業規程》第六節(三)皮帶機使用和管理：
(1)嚴禁不停電、不閉鎖檢修作業。
(2)皮帶機運行期間，皮帶機里側嚴禁有人。
(3)機頭、機尾要下底梁或打地錨固定。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
6月24日早班，臨渙煤礦掘進一區副區長趙強值班，區長吳二明跟班。5時30分召開早班班前會，掘進一隊出勤8人，安排當班任務為進尺兩棚；6時30分召開機電隊班前會，當班機電隊出勤7人，安排當班正常檢修及延伸皮帶。
機電隊職工8時30分到達9112機巷掘進工作面，機電隊班長馬強安排張士勛檢修掘進機及注水泵，其他機電工負責檢修其余設備。區長吳二明9時20分到達迎頭，隨即安排迎頭職工試皮帶、出貨，出貨期間迎頭掘進機使用的水射流噴霧正常。10時20分出完貨后，掘進隊班長楊方紅、范恒鑫等3人到迎頭挖柱窩、栽棚腿；張士勛對掘進機進行維修并加注潤滑油；其他機電工按分工進行檢修工作。區長吳二明發現一處皮帶機接頭損壞，安排機工張大兵、楊化春重新做皮帶接頭，做好后，將皮帶機機尾用掘進機向前拉移6m；安排范恒鑫打兩根地錨固定機尾;詢問范恒鑫得知施工的第一根地錨為巖石底后，安排暫不施工另外一根地錨，馬強用錨鏈將機尾固定在地錨上。
14時20分，掘進機檢修完畢，吳二明安排皮帶運行，迎頭開動掘進機割煤，期間掘進機水射流噴霧不正常，范恒鑫看見張士勛從迎頭向后走去。15時06分，皮帶機運行阻滯、聲音異常，皮帶機機尾地錨被拉斷，機尾下滑，注水泵架側翻，擠傷張士勛頭部。
(二)事故報告經過
6月24日15時07分，臨渙煤礦調度指揮中心接到掘進一區跟班干部吳二明報告稱：職工張士勛在9112機巷皮帶機里側，被注水泵架擠傷頭部。隨即調度指揮中心通知礦領導和相關人員。20時14分臨渙煤礦接到傷者經搶救無效死亡的報告，20時26分向淮北監察分局匯報了事故發生情況。
(三)應急處置情況
臨渙煤礦調度指揮中心接到事故報告后，15時10分安排安全副總徐光文帶領保健站醫生到井下搶救，16時05分醫生現場檢查發現張士勛脈搏微弱，隨即安排人員送其升井。傷者升井后被送往皖北煤電集團總醫院，后經搶救無效死亡。
(四)現場跟班及帶班情況
事故發生時，當班下井帶班礦領導總工程師周為軍位于Ⅱ2行人下山；掘進一區跟班干部區長吳二明位于9112機巷皮帶機機尾處。
三、事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查情況
1.事故地點為9112機巷掘進工作面，巷道支護方式為29U型鋼架棚支護，巷道斷面高×寬=3.0m×4.0m。
2.9112機巷膠帶輸送機運輸距離270m。
3.皮帶機機尾處有一根型號Φ22*2200的固定錨桿，錨桿被拉斷，機尾下滑1.8m，傷者距機尾19m處。
4.注水泵及電纜車支架安設在皮帶機機架上方，注水泵支架側翻抵住巷道左幫，注水泵下方靠巷道側有膠殼帽的殘片，注水泵向后4根皮帶機機架縱梁管被拉錯位。
(二)事故技術分析
經現場勘查、調查取證與研究分析，9112機巷安裝的DSJ100/100/ 2×200型可伸縮式皮帶輸送機未經選型及安裝設計，亦未對機尾部分進行受力分析，憑經驗在機尾一側用一根Φ22*2200錨桿作為固定地錨，事故段巷道傾角變化較大，巷道坡度從0度增大至17度、后又變至9度，皮帶機運行時該地錨在拉力及剪切力的作用下，錨桿突然斷裂致使皮帶機尾下滑，安裝在皮帶機架上的注水泵底座隨之側翻，將處在皮帶機里側作業的職工張士勛擠傷頭部致死。
(三)事故類型
事故調查組分析認定，本起事故為機電事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡，直接經濟損失(不含事故罰款)206.16萬元。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
皮帶機運行時，固定機尾的地錨被拉斷，機尾突然失穩、下滑，導致安裝在機尾后部機架上的注水泵側翻，將位于皮帶機里側作業的張士勛頭部擠傷致死。
2.間接原因
(1)現場安全管理不到位。皮帶機運行時人員違章在皮帶機里側作業，現場安全管理人員未能及時發現并制止；對皮帶機機尾固定方式隨意性較大，在機尾一側施工一根固定地錨。
(2)技術管理不到位。未對9112機巷皮帶機進行選型及安裝設計。規程措施編制審批把關不嚴，對皮帶機機尾固定方式要求不明確，對機尾固定底梁或地錨的數量、規格及施工要求未作出規定。
(3)安全監督管理不到位。規章制度制定不完善，監督落實不到位，未明確皮帶機的選型和安裝設計責任單位。隱患排查不到位，違章行為監督檢查不到位。
(4)安全教育不到位。職工安全意識淡薄，自主保安意識差，對危險源的辨識能力差，互保聯保不到位。
(二)事故性質
經調查認定，本起事故是一起責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.張士勛，臨渙煤礦綜掘一區機電隊職工。安全意識淡薄，皮帶機運行時在里側進行檢修作業，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究。
2.馬強，臨渙煤礦綜掘一區機電隊班長，負責本班安全生產工作，與張士勛聯保互保。現場安全管理不到位，未能及時發現并制止違章作業，對皮帶機機尾固定方式隨意性較大，聯保互保不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
3.王兆國，臨渙煤礦綜掘一區技術員，規程措施編制不具體，對皮帶機機尾固定方式要求不明確，對機尾固定底梁或地錨的數量、規格及施工要求未作出規定，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
4.張雪峰，臨渙煤礦綜掘一區黨支部書記，協助區長負責安全生產工作，負責本單位職工安全教育培訓工作。安全教育不到位，安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
5.吳二明，中共黨員，臨渙煤礦綜掘一區區長，當班跟班，對本單位安全生產工作負全面管理責任，本單位安全生產第一責任人。現場安全監督管理不到位，未能及時發現并制止違章作業，安排皮帶機機尾固定方式隨意性較大，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看二年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
6.劉慶虎，中共黨員，臨渙煤礦安監處機運科主管，負責分管礦井機電運輸設備監管、隱患排查等工作。安全監督管理不到位，隱患排查不到位，違章行為監督檢查不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
7.劉濤，中共黨員，臨渙煤礦技術科科長，負責技術科安全生產工作，審查采掘工作面作業規程和安全技術措施，監督檢查生產單位落實作業規程、安全技術措施情況。技術管理不到位，規程措施審批把關不嚴，對皮帶機機尾固定方式要求不明確，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款。
8.陳若愛，中共黨員，臨渙煤礦掘進副總工程師，協助總工程師負責礦掘進安全生產技術管理工作。技術管理不到位，規程措施審批把關不嚴，對皮帶機機尾固定方式要求不明確，安全監督管理不到位，隱患排查不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
9.王金柱，中共黨員，臨渙煤礦掘進副礦長，協助礦長負責掘進系統安全生產工作。安全監督管理不到位，隱患排查不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
10.張友根，中共黨員，臨渙煤礦安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。安全監督管理不到位，隱患排查不到位，違章行為監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
11.周為軍，中共黨員，臨渙煤礦總工程師，負責礦井技術管理工作。技術管理不到位，未對皮帶機進行選型及安裝設計，規程措施審批把關不嚴，對皮帶機機尾固定方式要求不明確，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
12.徐明全，臨渙煤礦黨委書記，負責職工安全教育，與礦長共同承擔安全生產領導責任。安全教育不到位，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處2017年度個人年收入百分之三十的罰款。
13.李學良，中共黨員，臨渙煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人，對安全生產工作全面負責。安全監督管理不到位，規章制度制定不完善，監督落實不到位，未明確皮帶機的選型和安裝設計責任單位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處2017年度個人年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
淮北礦業(集團)有限責任公司臨渙煤礦安全管理不到位，對“6·24”機電事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議處罰款50萬元。
七、防范措施
(一)加強現場安全管理。杜絕違章作業行為，皮帶機運行期間嚴禁里側有人；檢修皮帶機要停電、閉鎖。
(二)加強技術管理。皮帶機安裝使用前要進行選型及安裝設計，明確責任單位。嚴把安全技術措施審批關，落實審批責任，確保編制的安全技術措施具有針對性、指導性、可操作性。
(三)加強安全監督管理。要完善規章制度；強化制度執行力，認真落實各級安全生產責任制；加強風險管控和隱患排查治理，加大違章行為治理力度。
(四)加強安全教育培訓工作。加大對安全管理人員及現場作業人員的安全教育培訓力度，進一步提高職工嚴格執行規章制度和操作規程的意識。開展針對性的安全教育培訓，使職工養成良好的安全習慣，提高從業人員安全意識、風險認知和防控能力,增強自主保安能力，切實提高自保互保意識。
淮北礦業(集團)有限責任公司臨渙煤礦“6·24”機電事故調查組
