山西平定古州偉峰煤業有限公司 “3·27” 一般機電事故調查報告
山西平定古州偉峰煤業有限公司
“3·27” 一般機電事故調查報告
2018年3月27日19時30分，山西平定古州偉峰煤業有限公司副斜井井底車場與中央水泵房北通道交叉處發生一起機電事故，死亡1人，直接經濟損失壹佰捌拾萬元(1，800，000元)。
依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，3月28日，山西煤礦安全監察局陽泉監察分局組織平定縣公安局、總工會、煤炭工業局等有關單位成立了事故聯合調查組，同時邀請平定縣紀委監委參加事故調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的基本原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施。
一、事故單位基本情況
(一)主體企業基本情況
山西平定古州煤業有限公司是2009年9月經省資源整合工作領導組確定的煤炭主體企業，國有地方煤炭企業。公司總部位于陽泉市平定縣城府新街，距太舊高速公路平定入口處一公里。公司原有12個子公司，其中：3個地面非煤企業，平定古州中天新能源有限公司、平定古州礦山設備有限公司、山西億隆古州能源股份有限公司；礦井9個,總規模(生產能力)630萬噸/年，其中山西平定古州陳家莊煤業有限公司(生產能力60萬噸/年)于2017年底按照去產能相關政策實施了關閉。公司現有生產礦井5個,山西平定古州東升陽勝煤業有限公司(生產能力90萬噸/年)、山西平定古州冠裕煤業有限公司(生產能力60萬噸/年)、山西平定古州富鑫煤業有限公司(生產能力60萬噸/年)、山西平定古州衛東煤業有限公司(生產能力90萬噸/年)、山西平定古州偉峰煤業有限公司(生產能力60萬噸/年)；建設礦井3個，山西平定古州豐泰煤業有限公司(生產能力90萬噸/年)、山西平定古州同意煤業有限公司(生產能力60萬噸/年)、山西平定古州中盛煤業有限公司(生產能力60萬噸/年)；
安全生產許可證證號為：(晉)MK安許證字[2016]DQ011Y1B1，有效期從2016年4月13日至2019年4月12日。營業執照社會信用代碼為：911403216942657900，有效期從2009年9月10日至2019年9月9日。
該公司依照《公司法》成立了董事會、監事會、經理層等完善的經營管理體系和法人治理結構。公司管理機構設置有：黨委會、董事會、經理層、監事會；中層管理機構設置：二室(辦公室、黨委辦公室)、四部(安全監察部、技術部、財務監審部、企業管理部)、一中心(生產調度中心)。
(二)煤礦基本情況
1.礦井基本情況
山西平定古州偉峰煤業有限公司位于陽泉市平定縣鎖簧鎮東鎖簧村，隸屬于山西平定古州煤業有限公司，生產礦井，現開采15號煤，核定生產能力60萬噸/年。該礦由山西平定古州煤業有限公司控股，山西平定古州煤業有限公司和新疆大金地能源投資有限公司的控股比例為51:49，企業性質為有限責任公司，國有地方煤礦。該公司成立于2009年，經山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室晉煤重組辦發〔2009〕72號批準，由原山西陽泉五指山煤業有限公司和原山西偉峰煤礦有限公司整合而成。礦井安全管理機構健全，礦井采掘隊組為本礦自有，銷售由主體企業管理。
2.礦井開采自然條件
井田內可采煤層共3層，分別為山西組的6號、太原組的10、15號煤層。現開采的15號煤層位于太原組下部，煤層厚度5.04-6.57m，平均5.81m，為穩定全區可采煤層。含0-3層巖性為泥巖或灰質泥巖，厚度為0-0.56m的夾矸，結構簡單。15號煤層直接頂為泥巖，局部為砂質泥巖和細砂巖，平均厚度為3.98m；老頂為(K2)石灰巖，平均厚度為8m；直接底為泥巖、沙質泥巖，平均厚度為4m。煤層走向為西北至東南，傾向為東北，傾角為0-18°，平均9°。該礦井田面積為4.6729 km2，保有儲量1852.4萬噸。該礦為高瓦斯礦井，現開采15號煤，15號煤煤塵無爆炸危險性，15號煤煤層自燃傾向性等級為Ⅲ級，水文地質類型為中等。
3.礦井各生產系統情況
(1)開拓開采系統：該礦采用斜井開拓，有主斜井、副斜井和回風斜井3個井筒。礦井現布置回采工作面一個，掘進工作面兩個。回采工作面采煤方法為綜采放頂煤，全部垮落法管理頂板；掘進工作面掘進方式為綜掘，采用錨網索支護。
(2)通風系統：礦井通風方式為中央并列抽出式。主斜井、副斜井2個進風井，1個回風井。回風斜井選用FBCDZ-№21對旋抽出式通風機2臺，一用一備，功率為2×132KW。
(3)供電系統：工業場地建有10KV變電站，一回路引自距離7.2km的蠶石變電站，另一回路引自距離4.8km的陳家莊變電站。 10KV變電站內設2臺S11-M-1000/10變壓器，變比10/0.4KV;容量1000KVA 動力變壓器。以10KV電壓供井下用電。
(4)提升運輸系統：主運輸系統：主斜井采用DTL80/20/132型帶式輸送機運輸，井下主運輸為帶式輸送機，采煤工作面采用刮板輸送機運輸，順槽和采區采用帶式輸送機運輸。副斜井采用單鉤串車提升，安裝一部JK-2.5×2型單滾筒提升機，擔負礦井矸石、材料、設備等所有輔助提升任務。副斜井安裝一部RJKY37-27/1000型架空乘人裝置運送人員。
(5)主排水系統：在副斜井井底車場附近設有主、副水倉和主排水泵房，主、副水倉有效容積2050m3(主水倉1200m3，副水倉850m3)，能夠容納礦井8小時的正常涌水量。主排水泵房安裝3臺MDF155-30×6型離心水泵，功率132KW，流量155m3/h,揚程180m，正常涌水量時1臺運行，1臺備用，1臺檢修，最大涌水量時2臺運行，1臺備用。
(6)安全避險“六大系統”：井下共布置有1個永久避難硐
室，布置在15號煤層軌道大巷與15101回風順槽聯絡巷附近，可以容納80人。礦井配有KJ70N型監測監控系統、KJ128A人員定位系統。通訊聯絡系統有KTJ113調度通訊系統、KTT103型井下數字廣播系統、KT190R型礦用無線通信系統。供水施救系統和壓風自救系統均在所有避災路線配設有管路，安設了三通和閥門，工作面配有ZYJ(A)礦井壓風自救裝置和ZYJ-(A)型供水施救裝置。安全避險“六大系統”運行正常。
理為首的安全管理領導組，下設“四科兩室”，分別為通風科、技術科、安全科、機運科、調度室、防治水辦公室。
該礦總經理王金明，安全副總經理王建平，生產副總經理王
旭，機電副總經理張軍，總工程師王軍平，通風助理李軍平。該礦安全管理制度完善健全，以《關于我公司安全生產管理制度實施的通知》(平古偉煤[2018]12號)文件下發至各部門、科室、隊組。
(三)礦井證照
山西平定古州偉峰煤業有限公司為正常生產礦井。其采礦許可證證號為C1400002009111220045306，有效期至2024年12月21日；安全生產許可證證號為：(晉)MK安許證字[2016]D146B1,有效期至2019年2月3日；營業執照統一社會信用代碼91140000810700471T，有效期至2024年12月21日。
(四)事故相關情況
事故設備為原中央配電室6號移動變壓器，型號為KBSGZY-630，該設備于2018年3月10日進行了防爆性能檢查，符合使用標準要求。
移動變壓器出廠時未配有移動對輪，這次移動變壓器運輸方案為將6號移變從中央配電室人工搬運至副斜井井底車場后裝至平板車運輸至6#煤移動變電硐室。
中央配電室北部與中央水泵房相連，西部為副斜井井底車場，東部為中央主副水倉；配電室分為主體段及2個通道，主體段長60m，每個通道長15m，發生事故處位于北部通道與副斜井井底車場交叉處。中央配電室及通道采用砌碹支護。
二、事故發生前安全管理及政府監管情況
(一)事故單位、主體企業安全管理情況
偉峰煤業每月5號、15號、25號為安全檢查日，其中每月25日為全礦井安全大檢查，由總經理組織，各副總經理、各科室正副科長及各隊隊長參加；每月5號、15號安全檢查由分管副總經理組織，各科室正副科長及各隊隊長參加，檢查中發現的問題由安全科負責落實處理。
2018年春節過后，古州公司對偉峰煤業公司進行了2次檢查，分別為：1、2018年3月9日對該礦實施節后復產前整頓維護工程進展情況檢查，檢查中發現了6條隱患，已全部整改。2、2018年3月17日對該礦組織復產初驗檢查，檢查中發現21條問題，已全部整改。 2018年3月26日古州公司根據市煤炭工業局現場安全例會精神，對偉峰煤業公司下達了緊急通知，要求該礦從3月27日零時起，礦井施工作業的6號煤層，只準進行6號煤層運輸巷(南)工作面作業，其他施工作業的掘進工作面立即停止作業。
(二)地方人民政府及安全監管部門履職情況
平定縣礦井行業管理由縣煤炭工業局負責。2018年1月至3月，平定縣煤炭工業局對該礦開展了安全生產大檢查等各類專項檢查15次，排查隱患問題44條，已全部整改。
3月20日按照平煤字[2018]25號文復產驗收工作要求，該局組織安全、行管、信息中心、糾察隊、經濟運行、五人小組等涉煤科室及部門對偉峰煤業進行了復產驗收。3月23日，經縣政府批準下達復產通知書。
2018年1月1日起，偉峰煤業有限公司由平定縣煤炭工業局所屬“五人小組”第一組包保負責，主要負責采掘機運通等方面的安全檢查工作，成員有朱志容、葛兵義、朱玉明、穆潤吉、李德雍。平定縣煤炭工業局派駐在偉峰的駐礦安監員有四名，分別是郭珍良、劉建平、焦盛永、賈曉斌，由郭珍良負責。駐礦安監員重點盯守煤礦是否在批準的采掘作業計劃范圍內作業，杜絕計劃外其它作業及隱蔽工程非法生產。
三、事故發生經過及應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2018年3月27日14:15，機電礦長張軍主持召開班前會，參加人員有當班的瓦斯員、安全員、當班隊長等。班前會上張軍強調了安全注意事項，同時要求掘進隊安排6名工人將中央配電室6號移動變壓器運輸至6#煤移變硐室。14:30掘進隊隊長朱孝保組織召開班前會，參加會議的有31人。會上朱孝保安排班長郝立兵帶領周紀明、龔永華、付海明、王傳兵、張才聽跟隨張軍運輸移動變壓器，同時交代了需要攜帶的材料和安全注意事項。 14:32張軍乘坐架空乘人裝置下井，14:46其他人員陸續乘坐架空乘人裝置下井。15:00張軍和掘進隊郝立兵、龔永華等6人到達中央配電室，6號移動變壓器高壓側的電源線上一個班已經拆除，現場有兩個電工正在拆除低壓側的負荷線。拆完后，張軍具體安排移動變壓器的運行路線、具體工作方法和安全注意事項，開始作業。作業人員先將變壓器低壓側撬起，依次放入四根地滾(鉆桿)循環人工前移，一直將變壓器推移到了水泵房門口。張軍安排一個人在軌道上掛著5T的倒鏈，向斜上拉移變的高壓側，高壓側上到井底車場的軌道上以后，又用另一5T倒鏈拉低壓側，將移動變壓器移入軌道后擺正，剩余的5個人，一個人在下面看地滾(鉆桿)，還有4人在移變的兩側，用撬棍支撐著移變防止傾倒，慢慢的將移變上到了軌道上。在調向過程中，四根地滾(鉆桿)脫落了兩根。此時移變基本擺正，剩余兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上。張軍安排將倒鏈拆除，然后和郝立兵、周紀明、付海明、王傳兵、張才聽研究下一步如何作業。此時兩根鉆桿對移動變壓器形成主要受力支點，龔永華從中央水泵房北通道口沿軌道大巷東幫往井底車場方向走時，移動變壓器突然失衡，重心偏移側翻，砸傷龔永華。移動變壓器將龔永華擠在軌道巷東幫墻角，龔永華身下是一堆散亂的鋼絲繩。
(二)事故應急處置情況
1.應急預案啟動情況
事故發生后，現場的張軍等人利用連接的探水鉆桿、撬棍墊上道木撬動變壓器將龔永華抱出。龔永華神智清醒，只說左腿疼。然后安排把鉤工翟建平向調度匯報，調度記錄時間為19時34分。現場人員把龔永華放到了礦車上，當班班長郝立兵安排王傳兵與龔永華一同升井，然后向掘進隊隊部電話匯報。調度員馮玉旭向值班領導機運副總馬華敏做了匯報。馬華敏向董事會成員胡丕享匯報，然后安排采購員張俊峰開車將龔永華送至陽泉煤業(集團)有限責任公司總醫院救治。3月27日21時左右就診于陽泉煤業(集團)有限責任公司總醫院急診科，22時左右轉入普通病房，23時轉入重癥監護室。3月28日凌晨1：41，龔永華經搶救無效宣布死亡。張俊峰聯系殯儀館將死者拉走，張俊峰手機沒電了，直至5:50返回到礦上，向總經理王金明進行了匯報。
2.事故報告情況
山西平定古州偉峰煤業有限公司總經理王金明于3月28日6:45向山西平定古州煤業有限公司調度室電話報告事故情況，6:55向平定縣煤炭工業局調度指揮中心電話報告事故情況，耿瑞庭接的電話，向周宏軍局長匯報了事故，周宏軍局長安排調度指揮中心按程序上報。7:15平定縣煤炭工業局調度指揮中心耿瑞庭向山西煤礦安全監察局陽泉監察分局調度室電話報告事故情況。7:20分別向縣委、縣政府辦公室報告了事故情況。本起事故屬于遲報。
四、事故現場勘察及技術分析
(一)事故現場勘察
1、KBSGZY-630/10(1140V)移動變壓器側翻在井底車場與
中央水泵房北通道交叉處，移變長4m、高0.89m、寬1.1mm、重5.3T、底座寬0.48m。現場有8根Φ0.045m鉆桿，其中6根鉆桿兩兩相接，接為3根，放在井底車場大巷中；另外兩根斜搭在軌道上，每根鉆桿一端分別向上翹起，另一端向道心脫軌落在道心。
2、移動變壓器一端斜堵在中央水泵房北通道門口，一端斜
搭在軌道上，移動變壓器與軌道大巷東幫相接處壓著一盤雜散鋼絲繩，移動變壓器距中央水泵房通道口東墻最小距離0.28m,最大距離0.67m。
3、現場地面放著一把鐵錘。在距移動變壓器3.8m處軌道上
停放一輛平板車。上方巷道頂板上打了準備吊裝的錨索。
4、軌道面高度為0.065m,軌道內寬0.6m,外側寬0.7m。軌
道中心距井底車場巷道墻體距離為1.52m。從中央配電室6號移變位置至事故發生地點，有移動變壓器的移動痕跡，底板為陶磚鋪地或水泥抹地。
(二)事故技術分析
1、現場勘查發現一側翻移動變壓器，移動變壓器外側最突出部分與中央水泵房北通道門口間距最小為0.28m,具備傷人條件；經現場作業人員指認該處為事故發生點。
2、移動變壓器的底座寬0.48m,而整體寬度為1.1m,處于頭重腳輕狀，重心易偏移。
3、現場發現兩根Φ0.045m的鉆桿斜搭在軌道上，當移動變壓器平放于軌道上的鉆桿時，兩根鉆桿成為移動變壓器重力主要支點，移除任何一支點，變壓器的重心就會偏移。
4、現場發現一盤雜亂的鋼絲繩，人員通道不暢。現場的鋼絲繩對現場作業環境影響較大，當現場作業人員通過移變時，鋼絲繩可能對現場作業人員行走造成纏絆；現場照明不足，作業人員從移變旁通過時，也可能踩到翹起的鉆桿上，引起鉆桿轉動導致移變重心偏移側翻。
綜上所述，現場人員將移動變壓器調向移入軌道后，兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上，兩根鉆桿對移動變壓器形成主要受力支點，移動變壓器失去平衡，重心偏移側翻，砸傷現場作業人員是造成這起事故的直接原因。
現場作業時未采取防傾倒措施是造成這起事故的主要技術原因。現場鋼絲繩、鉆桿等器具未及時清理，造成通行不暢是導致這起事故的重要技術原因。
(三)事故類型
經事故調查組分析認定，本起事故為一般機電事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故共造成1人死亡，造成直接經濟損失180萬元。
六、事故原因和性質
(一)事故原因
1、直接原因
現場人員將移動變壓器調向移入軌道后，兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上，兩根鉆桿對移動變壓器形成主要受力支點，現場作業人員經過移變時觸碰到鉆桿，移動變壓器失衡，重心偏移側翻，砸傷現場作業人員是造成這起事故的直接原因。
2、間接原因
(1)現場管理混亂，跟班礦長、當班班長對現場存在的安全隱患認識不足，指揮不力，勞動組織不合理，分工不明，未及時采取有效的防傾倒措施是造成事故的主要原因。
(2)安全培訓不到位，職工素質不高，安全意識淡薄，自保互保意識差，未能充分認識到移動變壓器頭重腳輕極易發生側翻的風險，是造成事故的主要原因。
(3)安全技術措施針對性不強。制定移動變壓器的安全技術措施時，未能充分認識移動變壓器頭重腳輕的風險，未明確防止移變傾倒的相關內容，是造成事故的重要原因。
(4)古州公司對偉峰煤業安全管理監督檢查不力，風險管控措施未落到實處，也是造成這起事故的重要原因。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
七、處理建議
針對這起事故，事故調查組建議黨紀處分3人，政紀處分10人，行政處罰2人，事故單位罰款人民幣50萬元整。
八、防范和整改措施及建議
(一)偉峰煤業要強化規程措施的執行。認真編制符合實際、切實可行的作業規程和有關措施，重視貫徹學習，強化規程執行力度，杜絕不按規程及措施進行作業的行為。制定大型設備運輸安全技術措施時，要全面評估運輸過程中存在的安全風險，防止零打碎敲事故的發生。
(二)偉峰煤業要強化現場班組管理。將“關口前移、重心下移”，以現場為重點，制定班組現場管理措施，完善管理制度，推進精細化管理，提高班組長素質，強化班組建設，有效促進礦井生產。
(三)偉峰煤業要強化安全風險管理教育。強化員工安全風險教育，激勵和引導員工樹立安全風險意識、熟悉崗位安全風險并嚴格按管理標準進行操作，提高煤礦從業人員技術素質和業務能力，增強安全防范意識，增強自保互保能力。
(四)偉峰煤業要強化機電設備管理。高度重視機電運輸管理工作，加強對機電設備隱患排查、整改和落實，強化重點崗位關鍵環節的管理，確保安全生產。
(五)偉峰煤業要加強對安全生產法律、法規的學習，規范煤礦事故信息上報工作，發生事故后要嚴格按規定及時、如實上報，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。
(六)山西平定古州煤業有限公司要認真汲取事故教訓，開展警示教育活動，舉一反三，查找安全生產過程中的薄弱環節，查缺補漏，切實落實安全生產主體責任；切實加強對礦井機電設備運輸環節監督檢查，督促所屬煤礦加強職工安全培訓工作，杜絕“三違”現象；加強對所屬煤礦的管理和檢查，確保礦井安全生產。
(七)平定縣人民政府及其煤炭行業管理部門要督促全縣煤礦認真做好安全隱患排查工作，加強對礦井機電設備運輸環節的監督檢查；加強對駐礦安監員的培訓和管理工作；督促煤礦加強職工安全培訓工作，提高職工安全防范意識，確保煤礦安全生產。
