陽泉市上社煤炭有限責任公司 “10·16” 頂板事故調查報告
陽泉市上社煤炭有限責任公司
“10·16” 頂板事故調查報告
2018年10月16日3時10分左右，陽泉市上社煤炭有限責任公司9306回風順槽掘進工作面發生一起頂板事故，死亡1人，直接經濟損失人民幣捌拾柒萬元整(870,000元)。
事故發生后，陽泉市委市政府領導非常重視，作出重要批示，對事故調查工作提出了要求。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，10月16日，山西煤礦安全監察局陽泉監察分局組織陽泉市公安局、陽泉市安全生產監督管理局、陽泉市煤炭工業局、陽泉市總工會等有關單位成立了事故聯合調查組，同時邀請陽泉市紀委監委參加。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的基本原則，通過現場勘察、調查取證、技術分析、綜合認定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施。
一、 事故單位基本情況
(一) 主體企業基本情況
1.晉能集團有限公司
晉能集團有限公司成立于2013年5月，位于山西省太原市迎澤區開化寺街，注冊資本360億元，資產總額2623億元。該公司現擁有煤礦163座，生產礦井67座，合計產能7450萬噸。
山西煤炭運銷總公司成立于1983年12月9日，2007年7月19日更名為山西煤炭運銷集團有限公司。2013年5月，山西煤炭運銷集團有限公司與山西國際電力集團合并重組為晉能集團有限公司。
安全生產許可證證號：(晉)MK安證許字〔2018〕GQ088，有效期從2018年1月19日至2021年1月18日。營業執照統一社會信用代碼：91140000070450154H，營業期限從2013年04月24日至2033年04月24日。
公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會、黨委會、監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理體系和法人治理結構。下設有20個職能部門、3個專業管理局，10個直屬中心。
晉能集團有限公司對下屬礦井的安全管理由煤炭生產管理局、安全生產監督管理局(煤礦安全生產監督管理局)負責，兩個專業管理局的職責為：負責相關專業隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織相關專業安全檢查，及時反饋安全信息；經常深入現場了解所分管專業現場生產情況，及時發現處理作業過程中的“三違”行為；與其它專業職能部室協調配合，組織綜合性安全檢查；隨時掌握礦井相關專業及整體安全生產動態。
2.山西煤炭運銷集團陽泉有限公司
山西煤炭運銷集團陽泉有限公司(以下簡稱陽泉公司)成立于1984年，位于陽泉市桃南北路，屬于晉能集團有限公司的全資子公司，注冊資本2億元。該公司現擁有14個子公司。其中：絕對控股(股份在51%以上)子公司為：程莊煤礦、燕龕煤礦；相對控股(股份低于51%)子公司為：上社煤礦、上社二景煤礦、保安煤礦；其它類型控股煤礦為上社晉玉煤礦、二景和諧煤礦、舊街煤礦、鴻泰煤礦、恒泰常順煤礦、恒泰皇后煤礦、燕煤聚銀煤礦、恒泰新勝煤礦、郊區漾泉煤礦。
目前生產礦井9座，總生產能力1110萬噸/年；停緩建煤礦3座，總生產能力180萬噸/年；關閉退出煤礦2座，總生產能力135萬噸/年。
安全生產許可證證號：(晉)MK安許可證字〔2018〕GQ051Y2B2，有效期從2018年3月23日至2021年3月22日。營業執照統一社會信用代碼：91140300110583980N，營業期限為長期有效。
該公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會、黨委會、監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理體系和法人治理結構。下設生產指揮中心、安全生產監督管理部、生產技術部、機電供應部、一通三防部、地測與防治水中心、洗選加工部、煤炭銷售部、晉煤物流部、聚昇公司等，并管轄盂縣公司、平定公司、郊區公司。
(二) 煤礦基本情況
1.礦井基本情況
陽泉市上社煤炭有限責任公司(以下簡稱上社公司)地處陽泉市盂縣南婁鎮北上社村南部，于1991年7月建礦，2000年9月竣工投產，屬生產礦井，經濟類型是有限責任公司。現開采9#、15#煤層，設計生產能力為150萬噸/年，核定生產能力為210萬噸/年，安全管理機構健全，采掘隊組為本礦自有，銷售為主體企業統一銷售。
該礦安全生產管理機構健全，成立了以董事長、總經理為首的安全生產委員會，設置有六部兩室兩中心，分別為安監部、技術部、地測防治水部、通風部、機電部、計劃管理部、標準化辦公室、職業衛生辦公室、調度指揮中心、職工教育培訓中心。
該礦董事長李玉金，總經理霍京杰，生產副總經理吳捧貴，運輸銜接副總經理高長軍，機電副總經理劉富海，安全副總經理李亞軍，總工程師劉興，通風助理孫建軍。
根據山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室《關于陽泉市營、盂縣、郊區、平定縣煤礦企業兼并重組整合方案(部分)的批復》(晉煤重組辦發[2009]52號)，陽泉市上社煤炭有限責任公司屬單獨保留礦井，隸屬于晉能集團有限公司。
2.礦井開采自然條件
井田總體構造形態為一軸向近東西向的褶皺，巖層走向北東，傾向北西和南東，煤層傾角一般為5°—15°。礦井井田面積為12.464km2，批準開采煤層為9#、15#煤層。
現開采太原組9#、15#煤層。9#煤厚度0.85-6.74m，平均3.55m，煤層結構較簡單，含0-2層夾矸。9#煤層偽頂為泥巖和砂質泥巖，厚度約0-0.5m；直接頂為砂質泥巖和砂巖，厚度約為3.5-18.5m；直接底為砂質泥巖，厚度約3.9-11.17m，老底為砂巖，厚度約5.09-16.97m。15#煤層厚度為4.35-7.01m，平均5.56m，煤層結構復雜，含0-3層夾矸。9#煤層偽頂為泥巖，厚度約0-0.74m；直接頂為K2石灰巖，厚度約為1.16-2.76m；老頂為砂質泥巖、泥巖，厚度約5.67-15.75m；直接底為砂質泥巖、泥巖，厚度約11.3m；老底為砂巖，厚度約6.3m。截止2017年底9#煤層保有儲量4619萬噸，15#煤層保有儲量7703.7萬噸。該礦為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，9#、15#煤層自燃傾向性等級為Ⅲ級，均屬不易自燃煤層，煤塵均具有爆炸危險性。
3.礦井各生產系統情況
(1)開拓開采系統：
礦井為斜井立井混合開拓，現有五支井筒，分別為主斜井、副斜井、行人斜井、管道斜井、回風立井。 礦井采用盤區式布置，劃分為2個開采水平。其中，一水平標高+970m，開采9#煤層，二水平標高+880m，開采15#煤層。
9#煤層現布置1個綜采工作面，2個掘進工作面；15#煤層現布置1個綜采準備工作面，3個掘進工作面。
回采工藝均為一次采全高綜合機械化采煤，采用直接垮落法管理頂板；煤巷掘進方式為綜掘，巖巷掘進為炮掘，支護形式為錨桿、錨索、錨網聯合支護。
(2)通風系統：
礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式。進風井為主斜井、副斜井、行人斜井、管道斜井，立井為總回風井。主要通風機為GAF33.5-21.1-1FB型軸流式風機，一臺運行，一臺備用。
(3)供電系統：
地面建有35kV變電站，一回路引自劉家村變電站；另一回為引自南婁變電站。35kV變電站裝備兩臺SZ10-16000/35/10KV型有載調壓節能變壓器。以10kV電壓供井下用電，在井下970水平、880水平各建有1個中央配電室，均為雙回路供電。
(4)提升運輸系統：
主斜井裝備一部DTL120/55/4×250S型帶式輸送機，井下主運輸為帶式輸送機，采煤工作面采用刮板輸送機，順槽和采區采用帶式輸送機。副斜井裝備一部JK-3×2.2/20E型單滾筒提升機，擔負礦井矸石、材料、設備等物料提升任務。井下共安裝三部架空乘人裝置，其中行人井裝備一部RJZ55-35/1800U型架空乘人裝置，9#皮帶巷裝備一部RJHY37-18/1200型架空乘人裝置，15#皮帶巷裝備一部RJKY45-18/2700型架空乘人裝置。井下輔助運輸為絞車和梭車。
(5)主排水系統：
井下建有970中央水倉和880中央水倉。其中970中央水倉主水倉有效容量為774.68m3，副水倉有效容量為100m3，安裝3臺MD85-45×3型耐磨式離心水泵，流量85m3/h，揚程135m。880中央水倉主水倉有效容量為1410m3，副水倉有效容量為1410m3，安裝3臺MD85-45×6型耐磨式離心排水泵，流量85m3/h，揚程270m。正常涌水量時970中央水倉和880中央水倉內離心排水泵一臺工作，一臺備用，一臺檢修；最大涌水量時兩臺工作，一臺備用。
(6)安全避險六大系統情況：
井下共布置有2個永久避難硐室。其中9#煤永久避難硐室布置在9#煤膠帶運輸大巷與9#煤軌道大巷之間，可以容納100人；15#煤永久避難硐室布置在15#煤膠帶運輸大巷與15#煤軌道大巷之間，可以容納100人。礦井配有KJ90NB礦井瓦斯監控系統、KJ251A型人員定位系統，通訊聯絡系統有HRD-512型調度通信系統、KT199型井下數字語音廣播系統。供水施救系統和壓風自救系統均在所有避災路線配設有管路，安設了三通和閥門，工作面配有ZYJ(C)型壓風自救裝置和KGS-2型供水施救裝置。安全避險“六大系統”運行正常。
(三) 礦井證照
采礦許可證:證號 C1000002009041120012313，有效期2015年11月15日至2020年2月15日;安全生產許可證：證號(晉)MK安許證字[2018]GC323Y14B5，有效期2018年3月30日至2020年2月15日；《營業執照》：證號91140000X02205667P，有效期2003年1月23日至2033年1月22日。
(四)事故地點相關情況
9306回風順槽設計長度1743m，煤層傾角6°—8°，截止10月16日已掘進1335.2m。9306回風順槽與9304進風順槽以271°方位角向西掘進，采用雙巷同時掘進的方式每100m掘進一個聯絡巷，構成9304進風順槽與9306回風順槽的通風、運輸聯絡系統。9306回風順槽采用錨網聯合支護形式，針對8#煤和9#煤層間距變薄的情況，采用縮短排距、掛雙網、打單體錨索和施工管縫錨桿的形式進行加強支護。
9306回風順槽頂板情況：直接頂為砂質泥巖，平均厚度4.3m
，上部與下部有厚度變化較大的黑色泥巖；直接頂上部為8#煤層，平均厚度0.8m；8#煤上部為老頂，老頂巖性為白砂巖，平均厚度14.5m。9#煤層結構較簡單，含0-2層夾矸，掘進過程中未發現煤層夾矸。
二、 事故發生前安全管理及政府監管情況
(一) 事故單位、主體企業安全管理情況
上社公司每周四開展井下安全大檢查，其中每月最后一個周四為總經理組織的重大隱患排查治理活動，各副總經理、各生產職能部室正副職參加；檢查中發現的問題由安監部負責督促落實。
山西煤炭運銷集團陽泉有限公司對下屬礦井的安全管理，主要由其下屬的各專業職能部室負責。各專業職能部室的職責為：負責相關專業隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織相關專業安全檢查，及時反饋安全信息；經常深入現場了解所分管專業現場生產情況，及時發現處理作業過程中的“三違”行為；與其它專業職能部室協調配合，組織綜合性安全檢查；隨時掌握礦井相關專業及整體安全生產動態。
2018年，陽泉公司對上社公司進行了20次檢查，共查出隱患615條，已全部整改完畢。
(二) 地方人民政府及安全監管部門履職情況
按照監管權限劃分，上社公司屬于陽泉市監管，陽泉市煤炭行業管理由市煤炭工業局負責。2018年1月至9月陽泉市煤炭工業局對該礦檢查19次，查出各類問題285條，已全部整改完畢；包片五人小組對該礦檢查31次，查出各類問題352條，已全部整改完畢。
上社公司屬陽泉市煤炭工業局第二煤礦監管五人小組監管。第二煤礦監管五人小組主要負責采掘機運通等方面的安全檢查工作。成員有翟利國(組長、負責通風專業)、王曉宇(負責采掘專業)、史賢良(負責運輸專業)、馮建剛(負責防治水專業)、郭凱(負責機電專業)。
三、 發生經過及應急處置情況
(一) 事故發生經過
10月16日0點班入井人數共91人。其中帶班領導是生產
副總經理吳捧貴，安監部6人，通風部1人，調度指揮中心1人，綜采一隊6人，綜采二隊13人，綜掘一隊13人，綜掘二隊13人，開拓一隊4人，運搬隊11人，通風隊9人，機運隊8人，機電隊 5人，班后自行出井90人。
10月15日22點，綜掘二隊值班隊長劉成澤組織召開班前會。參加班前會的有15人，其中在9306回風順槽作業的有6人，分別是掘進機司機李志宏，錨噴工趙志軍、劉延明、劉國花、郭守義，班組負責人郭路芳。帶班副隊長張富斌由于負責15日四點班和16日零點班的跟班工作，還在井下，未參加當班班前會。
班前會上劉成澤對當班工作進行了安排，并強調了現場的安全工作，要求嚴格按照作業規程各項規定進行作業。
16日0時左右當班作業人員陸續到達9306回風順槽掘進工作面。帶班副隊長張富斌對工作面進行了安全巡查，未發現明顯安全隱患，9306回風順槽作業人員開始掘進作業。16日2時40分左右當班第二排割煤作業完成，掘進機司機李志宏將掘進機退至距離工作面8米左右，加設了切割頭防護罩，現場人員開始挪移臨時支護。臨時支護安裝完畢后，郭路芳對工作面進行敲幫問頂。確認現場安全后，劉國花和郭守義負責維護巷幫，郭路芳和李志宏負責運料，劉延明、趙志軍開始對頂板進行支護，第二根錨索打眼結束后開始退錨索鉆桿作業。錨索鉆桿退至第四根后劉延明往外走，去取支護材料。劉延明返回時發現趙志軍被工作面片幫的兩塊大炭壓住，身體被碎煤覆蓋。被壓時趙志軍頭在掘進機一側，面朝北幫呈側臥狀態，腿朝北。
(二)事故應急處置情況
1.應急預案啟動情況
劉延明向現場其他人員呼救，與趕來的劉國花、郭守義、李
志宏將炭塊移開把趙志軍救出，然后向跟班隊長張富斌匯報。張富斌組織現場人員利用風筒布、錨桿制作了擔架，同時安排郭路芳、劉延明、劉國花、郭守義、李志宏用擔架將趙志軍護送上井，隨后用工作面電話向礦調度指揮中心匯報事故情況(調度臺賬記錄此時為凌晨3時15分)。凌晨4時左右趙志軍升井，被送往盂縣人民醫院進行搶救，4時50分經搶救無效宣布死亡。
2.事故報告情況
事故發生后，上社公司安全副總經理李亞軍在主要負責人安排下于2018年10月16日5時45分向陽泉市煤炭工業局電話匯報事故經過，5時48分向山西煤炭運銷集團陽泉有限公司電話匯報事故經過，上社公司值班調度員李永斌于6時36分向山西煤礦安全監察局陽泉監察分局電話匯報事故經過。
本起事故屬于遲報。
四、 事故現場勘察及技術分析
(一) 事故現場勘察
2018年10月17日，按照事故調查組的安排，事故調查技術組會同礦方現場作業人員入井對9306回風順槽掘進工作面事故現場進行了勘察。勘察情況如下：
1.勘察路線
行人斜井→970水平車場→9#煤皮帶巷→9304進風順槽口→9304進風順槽→第十四橫貫→9306回風順槽→事故現場→原路返回
2.勘察情況
事故調查技術組沿行人斜井經970水平車場、9#煤皮帶巷、9304進風順槽口、9304進風順槽、第十四橫貫向西到達9306回風順槽事故現場。
巷道為矩形斷面，錨網支護。頂板采用六眼W鋼帶、螺紋鋼錨桿、錨索、金屬網聯合支護，鋼帶第二、五眼上打頂錨索，其余眼上布置螺紋鋼錨桿，鋼帶眼間距0.8m；兩幫采用錨桿加金屬網聯合支護。正前頂板安設4根4m長的3寸鋼管前探梁，分別固定在巷道頂板中間2根錨桿與2根錨索上。前探梁距離煤幫0.35m，距離頂板0.15m，前端頭上橫放一根木板梁。木板梁與頂板未背緊接實，前探梁鋼管能前后抽動。正前煤幫安設3根1.5寸鋼管護幫柱，護幫柱與前探梁采用螺母連接。靠北幫頂板錨索位置事故發生時正在施工錨索鉆孔，此處前探梁未連接護幫柱。正前距離迎墻5m范圍內底板堆煤最高處約1.2m厚，迎墻高度2.3m。護幫柱腳部落在煤堆上，護幫柱與煤壁平面夾角約20°，柱腳距離迎墻煤壁1.05m。迎墻靠北幫煤體片幫，片幫范圍為寬2.2m、深0.45m、高2.3m。片幫后煤體破碎成兩大塊煤塊與部分煤渣，最大一塊煤塊呈不規則長方體狀，長邊1.1m，短邊0.35m，厚度為0.43m，因在施救過程中對煤塊位置進行了移動，現場煤塊靠近迎墻一端距離迎墻為1.4m，距離北幫煤壁1.75m，錨桿機壓在大塊煤塊正下方。據現場人員介紹，最大的一塊煤塊壓住傷者上身，另一塊壓住傷者腿部。被壓時傷者頭朝東，面朝北幫呈側臥狀態，腿朝北。
當班支護工已支護完靠近迎墻第一排頂板鋼帶的4根錨桿和靠南側1根錨索，正在施工靠北側1根錨索。錨索孔已施工到位，現場靠近北幫一側頂板鋼帶第二眼位有未退出的鉆桿，鉆桿上端留在頂板錨索孔里，下端插在煤堆里，距離正前煤壁0.9m。
工作面往外8m處停放一部綜掘機，該處巷道凈寬為4.8m，凈高3.5m，呈矩形斷面。位于巷道南幫頂部吊掛一趟風筒，風筒口距離工作面3.2m，風筒頂部距離頂板0.45m。巷道北幫有幫錨桿已安設，螺母未緊固。
(二) 事故技術分析
1.根據證人證言及調度臺帳記錄匯報時間推斷，確定本次事故發生時間為2018年10月16日3時10分。
2.據調查現場相關人員并結合現場勘查確定事故發生地點為9306回風順槽掘進工作面。
3.據調查現場相關人員，調取人員定位系統記錄認定該起事故造成1人死亡。
4.本起事故原因：臨時支護不到位，作業人員站位不當，掘進工作面的傘檐及煤壁突然垮落，將作業人員砸傷。
(三)事故類型
經事故調查組分析認定，本起事故為頂板事故。
五、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故共造成1人死亡，造成直接經濟損失人民幣捌拾柒萬元整(870,000元)。
六、 事故原因和性質
(一) 事故原因
1.直接原因
現場作業人員作業時，臨時支護不到位，站位不當，掘進工作面的傘檐及煤壁突然垮落，將作業人員砸傷，是導致該起事故發生的直接原因。
2.間接原因
(1)現場安全管理不力，作業規程、操作規程得不到有效落實是造成事故的主要原因。
(2)職工的聯保互保自保意識淡薄，違章作業未得到有效制止，是造成本次事故的主要原因。
(3)職工素質不高、安全意識淡薄、思想麻痹、存在僥幸心理是造成本起事故的重要原因。
(4)煤礦安全生產主體責任落實不到位，日常安全管理不力，監督檢查不嚴不細，“三違”現象未得到有效遏制，是造成事故的重要原因。
(5)主體企業對上社公司安全生產工作指導、督促不夠，日常安全檢查和隱患排查治理工作不全面、不細致，是造成事故的重要原因。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
七、 處理建議
針對這起事故，事故調查組建議政紀處分13人次，行政罰款4人次，事故單位罰款人民幣50萬元整。
八、 防范措施和整改建議
(一)上社公司要認真學習安全生產新標準，積極開展礦井安全風險分級管控和現場隱患排查雙預控工作，不斷強化危險源辨識和安全措施編制工作，從源頭上控制危險源和安全隱患對安全生產的危害。
(二)上社公司要嚴格落實各級崗位安全責任制，提高安全管理責任意識，加大對基層班組長、安全員的安全管理力度，確保嚴格履行崗位職責，杜絕“三違”現象。
(三)上社公司要加強頂板管理，嚴格執行“敲幫問頂”制度，嚴禁在支護不可靠的情況下施工作業；嚴格按照作業規程、操作規程要求施工，保證機載前探梁臨時支護接頂及時有效。
(四)上社公司要加強現場安全管理工作。提高全員安全風險辨識能力，嚴格落實安全確認制和“手指口述”工作，抓好現場隱患處理過程中的安全工作。
(五)上社公司應進一步完善組織管理制度，在雙巷同時掘進的隊組分別設置跟班隊長和班組長，確保日常現場安全監管不留死角。
(六)上社公司要強化各級干部和職工的培訓教育工作，增強職工自保互保聯保安全意識，杜絕習慣性違章行為，進一步提高全員安全意識和法制意識。
(七)上社公司要加強對安全生產法律、法規的學習，規范煤礦事故信息上報工作，發生事故后要嚴格按規定及時、如實上報，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。
(八)山西煤炭運銷集團陽泉有限公司要認真汲取事故教訓，開展警示教育活動，舉一反三，查找安全生產過程中的薄弱環節，查缺補漏，切實落實安全生產主體責任；切實加強對頂板安全管理環節監督檢查，督促所屬煤礦加強職工安全培訓工作，杜絕“三違”現象；加強對所屬煤礦的管理和檢查，確保礦井安全生產。
(九)陽泉市煤炭行業管理部門要督促全市煤礦認真做好安全隱患排查工作，加強對頂板安全管理的監督檢查；加強對煤礦五人監管小組的培訓和管理工作；督促煤礦加強職工安全培訓工作，提高職工安全防范意識，確保煤礦安全生產。
