滎經縣坎上煤業有限責任公司“11·11”頂板事故調查報告

2017年11月11日凌晨1時10分，滎經縣坎上煤業有限責任公司井下915回風巷掘進工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失83.15萬元。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等法律、法規的相關規定，由四川煤礦安全監察局川西監察分局牽頭，會同雅安市安全監管局、滎經縣監察局、滎經縣公安局、滎經縣安全監管局、滎經縣總工會等有關單位組成滎經縣坎上煤業有限責任公司“11·11”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請滎經縣人民檢察院參與了事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現場，調查詢問有關當事人，查閱有關資料和記錄，綜合分析事故現場勘察報告等，查清了事故發生的時間、地點、經過和原因，認定了事故性質，劃分了事故責任，提出了對事故責任單位、相關責任人員的處理建議和防止類似事故發生的防范措施。現將相關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

滎經縣坎上煤業有限責任公司位于雅安市滎經縣滎河鄉楠木村，系證照齊全的生產礦井，鄉鎮煤礦，核定生產能力90kt/a。采礦許可證號C5100002011011120105342，有效期至2022年8月22日；安全生產許可證號(川)MK安許證字〔2017〕5118221873B，有效期至2020年11月3日；營業執照91511800555790827X，長期有效。

該礦為平硐暗斜井開拓，高瓦斯礦井，《采礦許可證》載明允許開采五連煤層(C5)，目前礦井開采五連煤層(C5)，煤層傾角3°～5°，煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，不易自燃。許可開采深度+1040m～+900m，生產水平+940m。

煤礦現有3個井筒，分別是+957m主平硐、+1023m副平硐、+1075m回風平硐，“兩進一回”中央分列抽出式通風。在+1075m回風平硐安設兩臺主要通風機，型號為FBCDZ№16/2×55kW。

該礦為雙回路供電，分別來自滎河變電站和泗坪變電所。礦井+957m主平硐采用礦用鋼絲繩芯阻燃輸送帶運輸，+1023m副平硐采用礦用防爆特殊型蓄電池機車牽引1T固定式礦車輔助運輸，采掘工作面均采用刮板運輸機加膠帶輸送機運輸。

礦井安裝有安全監控系統、調度通信系統、人員定位管理系統、壓風自救系統、供水施救系統、緊急避險系統和地面永久瓦斯抽采系統。該礦水文地質條件類型為中等。礦井設置有安全管理機構，配備有“五長、五科、五隊”人員及采礦、通風、機電、地測等專業技術人員。

2017年2月21日，滎經縣安全監管局批準同意該礦進行隱患整改作業；3月14日，滎經縣煤礦復產復工驗收工作領導小組辦公室批復同意恢復生產作業。10月9日，全縣煤礦停產停工至10月25日。11月3日，滎經縣安全監管局以滎安監〔2017〕336號文批準同意恢復生產，批準頭面：913對拉采煤工作面，915運輸巷、915回風巷掘進工作面，最大班作業人員不超過70人。

(二)915回風巷掘進工作面情況

事故地點為+940m水平915回風巷掘進工作面，系礦井五帶區915采煤工作面回風巷道，2017年10月初自+940m水平運輸巷與副平硐二級暗斜井交岔點以東215m處的+945m回風巷(2015年遇斷層后停止該巷道開拓掘進)開口掘進約4～5m后停掘，11月4日后恢復掘進。巷道沿煤層掘進，煤層厚度0.94～1.02m，平均厚度為0.95m，頂板為炭質頁巖、粉砂巖，底板為含云母細砂巖。采用YT28型鑿巖機打眼放炮掘進，三班作業，早班幫錨支護、維修維護，中、夜班炮掘、裝矸、頂板支護，循環進度2m，每日兩個循環，日掘進4m。采用WZT-80輪式耙矸機裝矸，SGB-420/30刮板送輸機轉矸至+940m水平運輸巷帶式輸送機內運出地面；材料、設備采用礦車送輸，從+1023m副平硐運輸到+940m水平運輸巷再至掘進工作面。915回風巷計劃掘進600m，事故前已掘進30.1m。巷道為矩形斷面，寬3.2m、高2.4m，凈斷面7.68m2，永久支護為錨桿加錨網支護，每排打9根錨桿，頂、幫各三根錨桿，間排距均為0.9m，臨時支護為頂部3根錨桿，錨桿長1.6m、直徑16mm。據礦井地質預測，915回風巷掘進工作面自開口以里35m左右時將揭露斷層。

礦井《915回風巷掘進工作面作業規程》規定：為杜絕空頂作業，臨時支護為錨桿支護，打3根頂部錨桿作為臨時支護，先沿中線打設第一根，再對稱打設另外兩根，錨桿間距900mm；打設頂部錨桿后，掛好金屬網4.0m×1.2m，并上200mm×200mm錨盤和鋼筋梯；臨時支護距磧頭空頂距離不得大于0.5m；打錨桿眼時，必須從拱頂到兩幫、由外向里逐排進行，打一個眼錨固一個眼，嚴禁一次性將錨眼打完，錨桿眼深度1.5～1.55m。頂幫遇有大塊斷裂煤矸或煤矸離層時，應首先設置臨時支護；在頂板破碎、壓力大或地質變化帶下作業時，縮小錨桿間、排距為0.6m，縮小循環進尺，掘進打眼深度不超過1m。

礦井《915回風巷掘進工作面過地質構造帶安全技術措施》規定：過構造帶時，掘進作業縮短作業循環，每循環為1.5m；掘進時必須使用前探梁，保證前探梁吊環堅固，前探梁上木板厚度不小于5cm。

(三)現場勘查有關情況

事故發生在915回風巷掘進工作面磧頭1.9m段。掘進磧頭頂板冒落長1.9m、寬2.9m，冒落空間呈帽盔狀，冒落空間最高處1m，冒落矸石量約4m3。在磧頭右側距磧頭0.5m、距右幫0.3m處有一凹凼(長0.8m、寬0.5m)，據參與現場搶救的2人指證，系事故發生時死者被埋壓位置，當時死者身體呈蜷縮狀態且被矸石全部掩埋(只剩少量背部衣服外露)，臉部向下、頭朝向+945m回風巷、腳向磧頭，現場無血跡。

事故掘進磧頭空頂2m，幫錨距掘進磧頭3m；現場測量距事故點最近的4排錨桿排距0.8～0.85m，間距0.85～1.2m；距磧頭1.4m、距巷道右幫0.45m處冒落拱肩處有一個深0.9m的錨桿眼(已打夠深度，下部約0.6m已垮落)，距磧頭1.4m、距巷道右幫1.5m處冒落拱頂部有一個深0.2m的錨桿眼(已打1.2m深，下部約1m已垮落)。

(四)事故前生產安排及作業情況

11月4日，滎經縣坎上煤業有限責任公司掘進隊隊長鄧小明安排好915回風巷掘進工作面作業班次，恢復該掘進工作面作業。11月9日、10日礦領導帶班時已發現915風巷掘進工作磧頭出現頂板破碎、巷道右幫遇構造現象，要求每班注意觀察頂板變化情況，但交接班時未予交待。11月10日中午，915回風巷掘進工作面中班方繼偉(班長)、李中健、周安雄、廖伍中、王玉軍、陳林(瓦檢員)等按照工作安排于13時00分入井到915回風巷掘進工作面作業，15時45分開始打眼放炮，16時35分在裝矸運矸時掘進工作面刮板運輸機發生故障無法運行，向地面調度室報告后于19時左右提前下班出井。掘進磧頭由于放炮后煤矸堆積(距頂板約0.8m)未及時清運，沒有采取支護措施。礦井當班調度室值班員闕守彬通知該掘進工作面當日早班班長張天兵帶人入井維修刮板運輸機。19時50分左右，張天兵帶領胡兵全、楊偉等4人到掘進工作面維修刮板運輸機，21時40分向地面調度報告維修好刮板運輸機、可以出矸了。調度員闕守彬通知夜班楊春(死者)、柴有莊(瓦斯檢查員)等人到915回風巷掘進工作面出矸、支護，完成中班未完成的工作。

事故發生前，礦井正常生產作業，913采煤工作面截煤作業，915運輸巷掘進工作面砌筑風橋，915回風巷掘進工作面支護、出矸作業，當班有42人入井，井下布置的作業頭面與滎經縣安全監管局批準的作業頭面一致。事故發生時井下共有人員7人：915回風巷掘進工作面進行出矸、支護作業的3名掘進工，瓦檢員1人；帶班礦領導王文伍、電鉗工李文華、瓦斯巡檢員鄧仁康。其余地點作業人員已于11月11日凌晨0時30分左右全部出井。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

11月10日22時45分，楊春(班長)、柴有莊(瓦檢員)、掘進工田維元、柴有超等4人按照當班調度員闕守彬的通知入井，于23時30分左右到達915回風巷掘進作業地點。楊春、田維元、柴有超裝運完中班放炮下來的煤矸后，即開始打錨桿進行支護。柴有超負責往磧頭搬運錨網、錨固劑等支護材料，楊春、田維元負責打錨桿、掛網，瓦檢員柴有莊在距磧頭約4m處觀察監護頂板、兩幫安全。楊春站在距掘進磧頭約1.1m、靠右幫約0.7m處操作錨桿鉆機施工第1個錨桿眼(1.6m深)，田維元站在掘進磧頭中間以里位置幫助楊春穩定鉆機、并遞送鉆桿，第一個錨桿眼打好后、未上錨桿緊固，11日凌晨1時10分，二人正在鉆距右幫1.45m的第二個錨桿眼，當打眼至1.2m深時，上方頂板突然發生冒落，將正在下面打眼的楊春完全掩埋，站立于磧頭中間位置的田維元被砸傷腿部，雙腿膝蓋以下被埋。

(二)事故報告及搶險救援情況

事故發生時，正往磧頭運送材料的柴有超聽到“轟”的一聲響，意識到現場出事了，立即趕到磧頭將受傷的田維元救出并扶至安全地點。瓦檢員柴有莊到楊春掩埋處扒拉矸石救人，但矸石太多又大塊，無法將楊春救出。柴有超、柴有莊二人立即向當班調度員闕守彬電話匯報事故情況。接到事故報告后，闕守彬立即呼叫帶班礦領導王文伍到現場組織救援工作，同時向值班礦領導、總工程師楊文報告。楊文立即向礦長楊松報告，并通知安全副礦長楊芝先、生產副礦長劉玉松、安全科科長任林發、生產技術科科長劉德彬和通風科科長譚朝平等到礦救援，同時安排通風科科長譚朝平通知礦兼職救護隊員立即到礦參加救援工作，最終將楊春從掩埋處救出，發現其尚有微弱氣息，后立即送楊、田二人出井。11月11日2時23分，礦長楊松通知滎經縣人民醫院到礦進行搶救。3時35分左右，傷員楊春、田維元被運送出井，隨后送往滎經縣人民醫院搶救。4時8分，楊春經搶救無效死亡。傷者田維元經檢查，小腿肌肉挫傷，無生命危險。

當日凌晨1時40分，礦長楊松向滎經縣滎河鄉安監站、滎經縣安全監管局匯報了事故情況。2時41分，滎經縣安全監管局向四川煤礦安全監察局川西監察分局匯報了事故情況。接到事故報告后，四川煤礦安全監察局川西監察分局、雅安市安全監管局、滎經縣縣委政府有關領導和相關部門立即派人連夜趕到事故煤礦，隨即開展事故調查處理工作。

(三)事故類別

事故調查組經過現場勘查及對事故有關人員進行調查取證，認定該起事故為一起頂板事故。

三、事故人員傷亡情況和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況：經調查核實，事故造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失83.15萬元。

(二)死者基本情況：死者楊春，男，40歲，初中文化，身份證號為51312319770323161x，家住滎經縣烈士鄉新立村1社，掘進工。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

915回風巷掘進工作面磧頭遇到斷層頂板破碎，中班放炮后長達9小時未及時支護頂板，夜班班長楊春、掘進工田維元在施工頂板錨桿眼時，未采取臨時支護措施、空頂作業，頂板垮落導致事故發生。

(二)間接原因

1.現場安全管理不到位。一是事故隱患治理不到位。針對已發現的掘進磧頭遇到地質構造、頂板破碎等隱患，煤礦主要負責人、帶班領導、從業人員未予高度重視，未按作業規程要求采取“縮小錨桿間排距、加打錨索、采用前探梁支護和減小循環進度”等安全措施并督促現場落實；二是礦井帶班領導未嚴格交接事故地點頂板管理安全事項，對作業現場先清矸后支護，現場作業人員不按作業規程操作、冒險空頂作業等行為失察，中班放炮后未督促現場及時采取支護措施；三是夜班班長在掘進磧頭放炮后長時間空頂的情況下，仍然安排先裝矸后集中打完錨桿眼、再上錨桿緊固，且先施工磧頭右側頂板錨桿眼。

2.技術管理不到位。一是《915回風巷掘進工作面作業規程》編制不完善、操作性差，如臨時支護采用的點錨支護不準空頂作業，規定磧頭空頂不大于0.5m，而設計排距為0.9m，現場無法實施，對掘進過程中可能出現的異常狀況，未明確規定需要采取的支護方式等；二是技術人員未對現場執行情況進行跟蹤檢查，并及時修訂完善《915回風巷掘進工作面作業規程》及補充措施。

3.未理順礦井安全管理體系，礦井安全管理職責無法正常履行。一是礦井井下安全生產管理由沒有正式任命的張建代表股東張小紅全權負責，礦長、總工程師受其制約，履行職責難以到位；二是對技術人員提出的在+945m回風巷與+940m水平運輸巷的聯絡巷位置退后數十米處開口掘進915風巷以避開斷層等合理意見未予采納，仍然安排在遇斷層后停止掘進的開拓巷(+945m水平回風巷)附近開口掘進作業。

4.安全教育培訓不到位。一是井下作業地點變化時沒有及時對作業人員楊春、柴有超進行新地點作業規程培訓學習考試，導致對事故地點安全風險認識不足，對于構造帶附近加強支護等規定不清楚；二是煤礦針對性教育培訓差，現場從業人員安全意識淡薄，對現場安全風險認識不到位，空頂作業和習慣性違章操作，前后班組人員各自為陣、無安全事項交接。

(三)事故性質

經調查認定，滎經縣坎上煤業有限責任公司“11·11”頂板事故是一起責任事故。

五、事故責任劃分及處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1.楊春，男，40歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司事故當班掘進班長。自主保安意識差，作為當班班長，違反《915回風巷掘進作業規程》、《915回風巷掘進面過地質構造帶安全技術措施》規定，空頂作業，對此次事故應負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其相關責任。

2.柴有莊，男，51歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司事故當班瓦檢員，與班長楊春共同負責當班安全管理。未認真履行崗位職責，未嚴格執行《915回風巷掘進作業規程》、《915回風巷掘進面過地質構造帶安全技術措施》規定，對現場作業人員空頂作業等行為制止不力，違反了《中華人民共和國安全生產法》第六條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條之規定，建議由滎經縣坎上煤業有限責任公司按照礦井有關規章制度規定進行處理。

3.鄧小明，男，53歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司掘進隊隊長，負責井下掘進生產作業。未認真履行崗位職責，未按照《915回風巷掘進工作面作業規程》、《915掘進面過地質構造帶安全技術措施》的規定指導現場施工，對事故當班工作安排無督促檢查，安全培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款9000元。

4.任林發，男，51歲，中共黨員，滎經縣坎上煤業有限責任公司安全科科長。未認真履行崗位職責，未安排安全管理人員現場盯守，隱患治理督促不嚴，對從業人員安全教育培訓不夠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款6000元。

5.劉德彬，男，42歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司生產技術科科長，《915回風巷掘進工作面作業規程》、《915回風巷掘進工作面過地質構造帶的安全技術措施》實際編制人。未認真履行崗位職責，對過地質構造帶危險性重視不足，對作業過程中存在的風險隱患未全面辨識，編制的作業規程、過地質構造帶安全技術措施不完善、現場針對性差。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款6000元。

6.王文伍，男，54歲，中共黨員，滎經縣坎上煤業有限責任公司機電副礦長，事故當班帶班礦領導，負責當班安全管理工作。未認真履行崗位職責，現場監督管理不到位，對現場存在的風險隱患和問題未認真督促處理，對作業人員違章作業行為失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款7000元。

7.楊芝先，男，53歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司安全副礦長。未認真履行崗位職責，安全監督管理不到位，隱患治理督促不嚴，未安排安全科加強現場安全監督檢查，對作業人員違章作業行為失察，對作業人員教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款7000元。

8.劉玉松，男，48歲，中共黨員，滎經縣坎上煤業有限責任公司生產副礦長，負責礦井生產管理工作。未認真履行崗位職責，對掘進工作面過地質構造帶危險性重視不足，對掘進作業安排不清楚，未向夜班帶班礦領導及時交接事故地點頂板管理安全事項，現場未督促落實事故隱患治理。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款8000元。

9.楊文，男，32歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司總工程師，負責全礦技術管理工作。未認真履行崗位職責，對掘進工作面過地質構造帶危險性重視不足，對《915回風巷掘進工作面作業規程》、《915掘進面過地質構造帶的安全技術措施》組織審查不嚴。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款8000元。

10.楊松，男，54歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司礦長，全面負責礦井安全生產管理工作。對掘進工作面過地質構造帶危險性重視不足，安全生產責任制不落實，對安全技術措施會審制度執行不力，對礦井各級管理人員履職情況督促檢查不力，對從業人員安全培訓教育不夠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負主要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款15000元，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，由企業予以解聘。

11.張建，男，45歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司實際負責井下管理工作的股東代表。未認真履行安全管理職責，安全生產責任制落實不到位，對礦井安全生產工作督促檢查不力，并影響礦長、總工程師正常履行職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款18000元。

12.鄭國洪，男，51歲，群眾，滎經縣坎上煤業有限責任公司總經理，受股東委托于2017年4月開始全面負責企業管理。未認真履行主要負責人管理職責，安全生產責任制落實不到位，對該公司安全管理職責不清問題失察，對企業安全生產工作督促檢查不力，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負主要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款18000元。

(三)對事故礦井的處理建議

滎經縣坎上煤業有限責任公司，作為預防生產安全事故的責任單位，未理順礦井安全管理職責，未認真落實礦井安全生產責任制，技術管理和現場安全管理不到位，對職工安全教育培訓不夠，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第(一)款之規定，建議對滎經縣坎上煤業有限責任公司處罰款49萬元。

六、防范措施及建議

(一)嚴格現場安全管理。一是進一步落實礦井各級安全責任制，針對各項作業安排和生產環節落實現場專職安全盯守職責；二是建立健全隱患排查治理制度。牢固樹立“隱患即是事故”的安全理念，按照“五落實”要求抓好責任落實，嚴格隱患治理標準和條件，杜絕敷衍應付、流于形式；三是全面加強現場監督檢查，嚴格執行礦領導帶班制度特別是安全事項交接，嚴格督促檢查技術規程措施的現場落實。

(二)加強技術管理工作。組織重新修訂完善《915回風巷掘進工作面作業規程》及《過地質構造帶的安全技術措施》，并嚴格落實規程措施技術會審制度，充分辨識安全風險隱患，明確掘進工作面必須采取前探梁等臨時支護措施，及時支護到位，杜絕空頂作業。

(三)理順礦井安全管理體系，明晰礦井安全管理職責。必須按規定配齊配足安全管理人員、專業技術人員，重點明確股東、總經理、礦長及各級安全管理人員職責，堅決糾正礦井股東多頭管理、管理職責和層級不清的問題，使礦長、總工程師及以下各級管理人員能夠正常履行安全管理職責。

(四)強化安全教育培訓工作。認真開展事故警示教育，增強職工自主保安和互助保安意識；強化班組建設，做到“上不清、下不接”，共同協作保安全；組織開好班前會，深入學習規程措施和管理制度，增強職工安全認知水平和安全操作技能，杜絕“三違”行為。

附件：1.關于成立滎經縣坎上煤業有限責任公司“11·11”事故調查組的函(川西煤安函〔2017〕32號)

2.滎經縣坎上煤業有限責任公司“11·11”事故直接經濟損失統計表

3.滎經縣坎上煤業有限責任公司“11·11”事故現場勘查報告

4.楊春死亡原因司法鑒定意見書

5.滎經縣坎上煤業有限責任公司“11·11”事故調查組成員討論意見表

滎經縣坎上煤業有限責任公司

“11·11”事故調查組