滎經縣紅鑫煤業有限責任公司“3·22”其他事故調查報告

2018年3月22日11時30分，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司1112煤倉發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失約159.7萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》《四川省安全生產條例》等有關法律、法規和《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡稱川西監察分局)牽頭，會同雅安市安全監管局，滎經縣安全監管局、監察委、公安局、人社局、總工會等部門組成滎經縣紅鑫煤業有限責任公司“3·22”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請滎經縣人民檢察院派員參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業及礦井概況

滎經縣紅鑫煤業有限責任公司位于滎經縣滎河鄉紅星村境內，屬鄉鎮煤礦，核定生產能力90kt/a，高瓦斯礦井，水文地質類型為中等，水害危險性為Ⅲ級，安全生產標準化等級為二級。井田面積2.5094km2，開采標高+987m至+900m。法定許可開采的五連煤層為復合煤層(4層夾矸)，傾角2~3°，平均煤厚0.7m，不易自燃，煤塵無爆炸危險性。

該礦為生產礦井，證照齊全、合法有效。采礦許可證號：C5100002011011120105343，有效期至2022年5月7日；營業執照：91511800555775598U，有效期為2012年5月27日至長期；安全生產許可證證號：(川)MK安許證字〔2017〕5118221776B，有效期為2017年3月19日至2020年3月19日。

礦井平硐開拓，3個井筒分別是+906m主平硐、+954m副平硐、+925m回風井。目前布置1個生產水平(+915m水平)、1個上山帶區(一帶區)、1個采煤工作面(1112對拉)和2個掘進工作面(+915m運輸巷、+940m回風巷)。

+925m回風井安裝兩臺FBCDZ№-16A∕2×55kW型防爆對旋軸流式通風機，“兩進一回”中央并列抽出式通風，總進風1841m3/min，總回風1892m3/min。

礦井主平硐采用防爆柴油機車牽引1t翻斗式礦車運輸，水溝自流排水。雙回路雙電源供電。建有地面固定壓風站和固定式瓦斯抽采系統，安裝有KJ101N監測監控系統、KTJ101人員定位系統、通訊聯絡系統、供水施救系統、壓風自救系統。雅安市安全監管局2012年批復同意該礦在開采+915m水平期間暫不建設緊急避險系統。

(二)礦井管理機構

礦井配備有“五長、五科、五隊”安全管理人員，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員。其中：礦長孟勤康，安全生產知識和管理能力考核合格證號：煤1715000110135，有效期至2020年3月9日；總工程師徐才軍2018年2月底到任。

(三)節后復工復產情況

2018年1月25日~2月25日煤礦放假。2月26日滎經縣礦山救護隊入井偵查；2月28日煤礦向滎經縣安全監管局書面申請進行隱患整改；3月2日滎經縣安全監管局批復同意進行隱患整改作業，并同意1112對拉采煤工作面整改性推進3.6m。因職工遲遲未歸，整改任務不能按期完成，煤礦于3月15日向滎經縣安全監管局書面申請延期整改。3月16日滎經縣安全監管局批復同意延期至3月28日前完成整改，整改期間最大班入井不超過45人。3月20日早班，1112工作面開始整改性推進，煤炭進入1112煤倉，事發時該面已推進兩個循環，約2.4m，出煤454噸。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

3月22日早班煤礦無人組織召開班前會，從5時42分至11時03分先后有35人入井。其中，掘進副總工程師沈陸偉入井帶班，運輸工王勇(死者)、岑兆方8時左右入井。

沈陸偉入井后，在井下變電所與21日夜班帶班礦領導黎世彬(機電礦長)交接班，黎世彬告訴沈陸偉夜班1112煤倉煤炭不肯溜。9時許，沈陸偉到10號聯絡眼取下吊掛在巷道頂上的尼龍繩，帶到1112煤倉上口，拴在煤倉上口π型梁上。這時，礦長孟勤康正好經過，得知相關情況。沈陸偉隨后走到+915m運輸巷1112煤倉下口，見煤炭已基本放空，王勇、岑兆方二人在附近休息，便叫王勇帶上掏耙隨他去檢查煤倉。到達煤倉上口后，沈陸偉把尼龍繩尾端拴在王勇腰部，打了兩個活結，把余繩甩進煤倉。王勇從π型梁下方的洞口鉆進煤倉上口，腰別掏耙，雙手吊在尼龍繩上，雙腳蹬在煤倉側壁往下梭。煤倉下段坡度變緩并安有鐵皮溜槽，沈陸偉問王勇到哪個位置了，看一下鐵皮有沒有問題，王勇回答說：“我在第三張鐵皮位置，有一張鐵皮有點翹”。不久，沈陸偉發現尼龍繩松弛，呼喊王勇沒有應答，意識到出事了，急忙沿1112材料斜巷跑向煤倉下口。在1112煤倉下口附近休息的岑兆方，突然聽見煤倉內有響動，急忙跑到煤倉下口查看，發現王勇倒在煤倉擋煤板處。

(二)應急處置情況

事故發生后，沈陸偉、岑兆方立即組織在1112煤倉下口附近工作的王富錦、蒲凱一起施救。岑兆芳推來礦車，與王富錦、蒲凱一道將王勇扶到礦車上往外護送，沈陸偉隨后撤出1112采煤工作面作業人員。

3月22日中午12時左右，王勇被運送出井，由等候在井口的礦上車輛向滎經縣轉送。行至花灘鎮附近，王勇被轉移到滎經縣人民醫院救護車上，送往滎經縣人民醫院急救。滎經縣人民醫院組成醫療小組，并從雅安市人民醫院請來外科專家會診。3月22日19時左右，王勇完成手術治療，送入重癥監護室。3月24日18時15分，王勇經搶救無效死亡。

(三)事故報告經過

3月22日11時40分左右，沈陸偉在1112煤倉下口附近向礦調度室打電話報告事故情況。地面調度室值班員潘元杰接到電話報告后，立即報告公司副總經理岑勇。岑勇立即將人員受傷情況報告滎經縣安全監管局和駐礦安監員巫宗和。

王勇死亡后，煤礦及時將死亡情況報告滎經縣安全監管局。滎經縣安全監管局隨后向川西監察分局、雅安市安全監管局和滎經縣委、縣政府報告。

3月25日，滎經縣委常委、政法委書記，滎經縣人民政府副縣長和川西監察分局主要負責人，帶領相關部門人員迅速趕赴煤礦指導應急處置工作。

(四)善后處理情況

事故發生后，滎經縣安全監管局、滎河鄉人民政府及煤礦企業立即組成善后工作組，認真做好遇難家屬的后續理賠、情緒安撫、服務保障工作。3月25日，善后工作結束，礦區秩序穩定。

三、事故現場勘查及技術分析

(一)事故現場勘查情況

事故地點為1112煤倉。

1112煤倉位于+915m運輸巷與1112機巷之間，內部為裸巷，分傾角不同的上下兩段，上段斜長15.5m，坡度70°，呈不規則圓拱型，斷面約5m2；下段斜長15.6m，坡度38o，呈矩形，斷面約2.5m2，底板鋪鐵皮溜槽(鐵皮規格：長2.0m、寬1.2m)。

1112煤倉上口(2.4×1.8m矩形斷面)，上方有一根π型梁，由2根單體液壓支柱支撐。π型梁上拴有一根長37m、直徑15mm的尼龍繩，尼龍繩端頭發散成3股，發散段長0.6m。

1112煤倉下口為梯形斷面(上寬1.5m、下寬2.3m、高1.3m)，安設一塊木板作擋煤板，擋煤板與鐵皮溜槽之間留有0.3m高的空隙用于溜煤。煤倉下段有流水，系1112機巷底板水滲入。

(二)事故技術分析

1.1112煤倉本身存在施工缺陷。四川省煤炭設計研究院2009年9月對該礦《初步設計說明書》要求：帶區煤倉采用直立圓拱斷面，凈高20m，凈斷面12.6m2，砌碹支護。2012年，時任煤礦總工程師的李孝富(2016年離職)對1112煤倉進行施工設計進行了修改。從現場勘查情況來分析，1112煤倉存在下列缺陷，增大了煤炭溜行不暢、煤倉堵塞的安全風險：

一是將煤倉施工成傾角不同的上下兩段，人為改變煤炭溜行方向；

二是受施工質量的影響，煤倉斷面不規整，裸巷支護，未填平超挖部分，造成煤倉內壁不平；

三是煤倉凈斷面由設計的12.6m2縮減為5m2，煤倉有效容積減少，內部摩擦力增大；

四是煤炭通過煤倉上段后，對下段鐵皮溜槽產生較大沖擊，容易損壞煤倉拐角處的鐵皮溜槽。

2.1112煤倉存在的事故隱患未及時排查整治。一是煤倉上口未設孔徑300×300mm的鐵箅子，大塊的煤、矸、物料容易進入造成堵塞；二是1112機巷水溝積水未及時疏干，導致水流進入煤倉，粉狀煤經浸泡容易黏附在巖壁和鐵皮溜槽上，影響煤炭自溜。

3.尼龍繩抗拉強度高，但防滑性能差，不適合用作檢查煤倉的安全繩；尼龍繩的余繩丟在煤倉內，起不到監護下方作業人員的作用，全靠王勇用手握繩、松繩，極易打滑。

4.王勇進入煤倉直至拐彎處身上拴有尼龍繩，摔在煤倉下口時身上未系尼龍繩，可以推斷王勇行至緩坡地段后自行解開了尼龍繩。

5.據醫院診斷和司法鑒定，王勇頭枕頂部有長約5cm的皮膚裂口，結合現場勘查情況分析，該傷口應是其滑倒受撞擊所致。

(三)事故類別

經事故調查組分析認定，該起事故為其他事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

本次事故共造成1人死亡。死者基本情況：王勇，男，43歲，初中文化，家住滎經縣民建鄉竹陽村2組，身份證號513123197501031417，運輸工，工齡2年。

(二)直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約159.7萬元。

五、事故原因和性質

(一)直接原因

帶班礦領導沈陸偉在煤礦沒有制定檢查煤倉安全措施的情況下違章指揮運輸工王勇進入1112煤倉檢查，王勇在煤倉下部緩坡地段擅自解開安全繩不慎滑倒，頭部受傷，經搶救無效死亡。

(二)間接原因

1.安全風險分級管控不到位。一是企業未辨識到1112煤倉本身存在的施工缺陷。二是帶班礦領導、掘進副總工程師沈陸偉未辨識到王勇為便于操作可能解開尼龍繩的安全風險，現場監護不到位。

2.隱患排查治理工作不到位。一是煤礦未及時發現并消除1112煤倉上口未設鐵箅子的事故隱患，導致大塊煤矸物料落下損壞下段鐵皮溜槽。二是煤礦未及時疏干1112機巷水溝積水，導致積水經裂隙流入煤倉，浸泡煤炭形成粘連，影響煤炭自溜。

3.技術管理不到位。煤礦原總工程師修改后煤倉設計不合理；1112煤倉3月20日早班就出現溜煤不暢的情況，煤礦未及時制定檢查處理煤倉堵塞的安全措施。

4.職工安全教育培訓不到位。一是未認真吸取全省煤礦近年來相繼發生的煤倉(溜煤眼)安全事故教訓，未結合實際針對性地開展安全教育。二是在安排人員檢查煤倉前未及時告知安全風險和注意事項。

5.班前會制度落實不到位。事故當班煤礦未組織召開班前會。

(三)事故性質

經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

1.建議免予追究責任的人員

王勇，男，43歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司運輸工。安全意識淡薄，自主保安意識差，冒險進入1112煤倉，在煤倉緩坡地段解開安全繩，導致事故發生，對此次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

2.建議移交司法機關追究刑事責任人員

沈陸偉，男，53歲，中共黨員，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司掘進副總工程師，事故當班帶班領導。未認真履行崗位安全生產職責，未組織召開班前會，未高度重視1112煤倉本身存在的施工缺陷和事故隱患，在煤礦未制定安全措施的情況下，違章指揮運輸工王勇進入1112煤倉檢查，在王勇檢查煤倉過程中未辨識到王勇操作行為的安全風險，現場監護不到位，違反《煤礦安全規程》第一百三十四條第一款、《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條第(二)項、《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對事故的發生負有直接責任。其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，待司法機關作出處理后，由有關單位按管理權限及時給予其相應的黨紀處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

3.建議給予行政處罰的人員

(1)徐才軍，男，42歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司總工程師，負責礦井“一通三防”和技術管理工作。未認真履行崗位安全生產責任制，未針對1112煤倉溜煤不暢的事故隱患及時組織制定檢查煤倉的安全措施，違反了《煤礦安全規程》第一百三十四條第一款、《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項的規定，對本次事故負有重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議罰款6000元。

(2)黎世彬，男，51歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司機電副礦長，負責礦井機電運輸管理工作。未認真履行崗位安全生產責任制，未辨識到1112煤倉本身存在的施工缺陷，對1112煤倉存在的事故隱患排查治理不到位，在發現1112煤倉溜煤不暢并告知下一班派人檢查的情況下未及時提醒煤礦總工程師組織制定檢查煤倉的安全措施。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負有重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議罰款8000元。

(3)馮成虎，男，54歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司生產副礦長，負責礦井生產管理工作。未認真履行崗位安全生產責任制，未辨識到1112煤倉本身存在的施工缺陷，對1112煤倉存在的事故隱患排查治理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負有重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議罰款7000元。

(4)楊朝前，男，44歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司安全副礦長，負責礦井安全管理工作。未認真履行崗位安全生產責任制，安全風險分級管控不到位，隱患排查治理不到位，職工安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負有重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議罰款9000元。

(5)孟勤康，男，55歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司礦長，全面負責礦井安全生產管理工作。未認真履行崗位安全生產職責，落實安全生產崗位責任制不到位，安全風險分級管控不到位，隱患排查治理不到位，班前會制度落實不到位，對職工安全教育培訓不到位，對煤倉設計修改監督不到位，事故當班未及時制止違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(三)、(五)項和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，應對本次事故負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議按其2017年年收入6萬元的30%罰款18000元。

(6)孟勤剛，男，49歲，中共黨員，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司董事長兼總經理，全面負責煤礦工作。未認真履行崗位安全生產責任制，企業全員安全生產崗位責任制落實不到位，督促、檢查煤礦安全生產工作不到位，職工安全教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(三)、(五)項和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，對此次事故應負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議按其2017年年收入7萬元的30%罰款21000元。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

滎經縣紅鑫煤業有限責任公司，安全生產管理主體責任落實不到位，現場安全管理不到位，技術管理不到位，安全生產責任制落實不到位,安全風險分級管控和隱患排查治理不到位，對從業人員安全教育培訓不力，對此次事故應負主體責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項和國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規定，建議對滎經縣紅鑫煤業有限責任公司罰款49萬元，由煤礦安全生產標準化主管部門將其安全生產標準化等級由二級降為三級。

七、防范措施

(一)加強現場管理。一要認真落實礦領導入井帶班和隊干現場跟班制度。二要嚴格落實重點工程礦領導全過程現場指揮制度，加強巷道貫通、通風系統調整、啟封密閉、排放瓦斯、探放水患區域積水、處理煤倉(溜煤眼)堵塞、采煤工作面初次放頂和末期回撤、回收皮帶等重點工程現場管理，嚴禁違章指揮。

(二)加強技術管理。一要認真抓好巷道布置、系統優化和采掘抽接續，做到依法開采、正規開采、合理開采。二要嚴格按《采礦設計手冊》設計井下硐室及安全設施，嚴禁擅自修改設計。三要抓好作業規程、安全措施編制質量及貫徹落實，堅持一工程一措施，人員進入溜煤眼檢查必須制定專門安全措施，增強針對性和可操作性。

(三)認真落實崗位安全生產責任制。一要對照國務院安辦《關于全面加強企業全員安全生產責任制工作的通知》(安委辦〔2017〕29號)的要求，結合內部管理機構、崗位設置和人員構成情況，本著“職責不漏項，事事有人管”的原則，完善從主要負責人到一線從業人員的安全生產責任、責任范圍和考核標準。二要及時將每個崗位的安全生產責任清單告知到具體人頭，實行嚴格的考核制度，督促各部門各崗位認真履行職責。

(四)加強安全風險分級管控與隱患排查治理雙重預防機制建設。一要按照《四川省安全風險分級管控工作指南》(川安辦〔2017〕25號)的要求，全方位、全過程對隱蔽致災因素、生產系統、設備設施、操作行為、職業健康、環境條件、安全管理、人員素質等方面存在的安全風險進行普查、辨識、評估、建檔，按照風險等級實施有效的分級管控措施。二要按照《四川省安全隱患排查治理體系建設基本規范》(川安辦〔2017〕79號)的要求，建立實施全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的隱患排查治理制度，明確責任區域、任務、考核標準，實現企業隱患自查自改自報數據化管理。

(五)加強安全教育培訓。一要認真分析當前安全教育培訓工作中存在的問題和不足，完善全員培訓和規程措施貫徹學習培訓制度，強化煤礦安全知識、操作技能、規程措施和應急處置教育，不斷提高從業人員辨識風險、現場處置和自救、互救能力。二要加大打擊力度，狠反“三違”，讓違章人員受到懲處和教育，營造不敢違、不想違、不愿違的勞動氛圍。三要采取多種形式開展警示教育，組織相關人員觀看事故警示教育片和事故視頻，安排“三違”人員現身說法，用身邊事教育身邊人，全面提升從業人員安全意識。

附件：滎經縣紅鑫煤業有限責任公司“3.22”其他事故調查組成員名單

滎經縣紅鑫煤業有限責任公司

“3·22”事故調查組