滎經縣鳳凰煤業有限公司“7.18”運輸事故調查報告

滎經縣鳳凰煤業有限公司

“7·18”運輸事故調查報告

2018年7月18日15時10分，滎經縣鳳凰煤業有限公司3216采煤工作面發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失288.49萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產條例》等有關法律、法規和《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡稱川西監察分局)牽頭，會同雅安市安全監管局，滎經縣安全監管局、監察委、公安局、人社局、總工會等部門組成滎經縣鳳凰煤業有限公司“7·18”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請滎經縣人民檢察院派員參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

滎經縣鳳凰煤業有限公司位于滎經縣龍蒼溝鄉楊灣村，系證照齊全的生產礦井，核定生產能力210kt/a。

礦井采礦許可證：C5100002010121120094965，有效期至2020年12月29日。安全生產許可證：5118220283A，有效期至2019年11月30日。營業執照：91511800740036201P，有效期至2022年7月25日。井田范圍由22個拐點坐標圈定，面積6.6452km2，開采標高+984m～+620m。法定許可開采雙龍、上下連煤層。目前開采上下連煤層，平均傾角9°～12°，平均厚度0.6m，不易自燃，煤塵無爆炸危險性。礦井為高瓦斯礦井，水文地質類型為中等，水患等級為三級。

礦井斜井開拓，有+969m主斜井、+969m副斜井、+973m輔助副斜井、+964m回風斜井4個井筒，劃分為+850m、+750m兩個生產水平，2個采區，布置有3個采煤工作面和4個掘進工作面。“三進一回”中央邊界抽出式通風，雙回路供電，兩級排水。+969m主斜井安裝3臺DTⅡ80/10/132型帶式輸送機運輸煤炭矸石。+969m副斜井和連接+850m水平與+750m水平的集中運輸下山各安裝1套RJY30—25/700(A)型架空乘人裝置升降人員，各安裝1臺JTB-1.0×0.8型絞車提升材料。水平運輸大巷采用CTY5/6GB型礦用防爆特殊型蓄電池電機車牽引MGC1.1-6型1t固定式礦車運輸。

礦井安裝有KJ95N型安全監測監控系統、KTJ126型調度通信系統、KJ237型人員位置監測系統、壓風自救系統、供水施救系統、緊急避險系統和地面永久抽采瓦斯系統。

(二)管理機構

礦井設有安監科、生技科、機運科、通風科、調度室等安全管理機構，配有“五長、五科、五隊”安全生產管理人員，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員。

煤礦在作業規程貫徹落實時由采煤隊自行負責，安監科未派人監督，編制人員未到場講解。對職工全員培訓時未組織考試，未按照“一期一檔”和“一人一檔”健全培訓檔案。

(三)復產情況

2018年3月22日，滎經縣煤礦復工復產驗收工作領導小組批復同意該礦恢復井下生產作業。7月3日，滎經縣安全監管局批復同意該礦井下作業點變更為2個采煤工作面(3216、2217采煤工作面)和4個掘進工作面(2219東回風巷、3210東風巷、3220東回風巷聯絡巷、2221機巷聯絡巷)，核準最大班入井不超過100人。

(四)事故地點情況

事故發生在3216采煤工作面，該面布置在+750m水平，東與尚未開采的3218工作面相鄰，西與回采完畢的3214工作面相鄰。3216采煤工作面長110m，采高1m，采用傾斜長壁采煤法，自下而上后退式仰采。事故點位于3216采煤工作面通往3216東風巷安全出口的刮板輸送機機尾處。

2018年5月28日，3216采煤工作面開始設備安裝，采用截煤機掏槽、放炮落煤，1.2m長的單體液壓支柱配2.3 m長的π梁和1m長的鉸接頂梁支護，“三、四”排控頂，最小控頂距3.4m，最大控頂距4.4m，人工回柱，全部垮落法管理頂板。6月15日，在工作面推進約10m后，煤礦決定調整該面采煤設備及工藝，改為MG100 /111–TWD型騎溜式單滾筒采煤機，實行機械化改造試運行。機械化改造后，采煤機在齒軌上運行，雙向割煤，在工作面上下端頭人工做缺口推入式進刀，缺口深1.2m、機頭長3m、機尾長7m。工作面配套使用SGB620/55型雙邊鏈刮板輸送機，通過3216機巷內的SGB620/50型刮板輸送機、帶式輸送機逐級轉運至+750m東水平運輸巷。作業規程要求機尾進入風巷的長度不得影響人員通行，機頭、機尾均采用至少2根木點柱作壓機支柱，嚴禁人員跨越運行的刮板輸送機或坐在刮板輸送機上休息。

7月初，煤礦發現3216采煤工作面刮板輸送機推移時整體向3216東風巷緩慢移動，在咨詢使用同樣采煤機的楠木寺煤礦和斑鳩井煤礦后，決定采用每隔2~3天在機頭加1節或半節溜槽的方式處理。事故發生時工作面已累計推進約50m(含截煤機掏槽、放炮落煤推進的10m)。

經現場勘查，3216采煤工作面刮板輸送機尾部進入3216東風巷1.4m(該段溜槽無齒軌)，距巷幫0.8m。該處巷幫暫存若干混凝土碹塊，堆碼成0.5m厚的墻體，墻體外距巷道底板1m高處吊掛有D150瓦斯抽采管，瓦斯抽采管與刮板輸送機機尾邊緣水平間距0.15m。MG100 /111–TWD型采煤機機身長5.7m，自采煤機滾筒軸線到刮板輸送機機尾邊緣6.7m，機尾缺口長度5.3m。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2018年7月18日6時30分左右，滎經縣鳳凰煤業有限公司采煤隊跟班副隊長鄧君成組織3216采煤工作面14名作業人員在采煤隊辦公室召開班前會。作業人員7時許陸續入井，8時左右到達3216采煤工作面，隨后各自開展工作。當班人員分工如下：王章玉開采煤機，楊學成(班長、死者)與李德均追機掛梁，宋建元和蔣乾清支π型梁，王芳、郭均收浮煤推溜，王義橋支柱，蔣乾超、鄭云華、陶用祥摻柱回柱，李顯吉開工作面刮板輸送機，金永康開機巷刮板輸送機，劉剛開機巷帶式輸送機。

當班采煤機首先從機頭向機尾方向割煤，15時左右，采煤機行至工作面機尾后停機，等待其他工序完畢后再折返向機頭方向割第二刀。因工作面浮煤未收完，刮板輸送機繼續運行。班長楊學成在追機掛梁過程中發現工作面部分地段缺鉸接頂梁，在采煤機停機后便安排李德均隨他到3216東風巷材料硐室搬運8根鉸接頂梁。楊學成、李德均二人從3216東風巷材料硐室扛鉸接頂梁至工作面機尾，隔著刮板輸送機將鉸接頂梁扔到工作面人行道，準備運齊8根后再通過工作面人行道拖進工作面。李德均運完4根鉸接頂梁后到3216東風巷去拿了一袋木墊塊，返回時突然聽到“哎喲”一聲，看到楊學成跨越運行的刮板輸送機時跌入溜槽，仰面倒在刮板輸送機中。李德均慌忙吼“出事了，快停溜子”，正在更換采煤機截齒的王章玉立即通過采煤機電控開關停止了刮板輸送機的運行。李德均急忙趕到采煤機處，發現楊學成頭部距采煤機約0.3m，右下身包括大腿、小腿已與上半身分離并被拖入采煤機下部，楊學成已當場死亡。

正在監督回柱、推溜工人作業的跟班副隊長鄧君成(距機尾約30m)聽到機尾呼救聲，就急忙趕往機尾，發現刮板輸送機內有人體殘肢，楊學成仰面躺在刮板運輸機里，雙手舉起，左腳翹起，屁股緊緊靠著采煤機身，已經死亡。

(二)事故報告及應急處置情況

15時15分，跟班副隊長鄧君成在井下向礦調度室電話報告了事故情況。調度員尤曉成立即向礦長鐘長榮、總工程師孫德剛、安全副礦長楊志剛、生產副礦長周君等進行了匯報，并電話聯系正在井下帶班的機電副礦長黃朝民趕赴事故現場。礦長鐘長榮立即趕赴調度室，組織人員入井施救并通知撤出井下作業人員。16時2分，公司董事長龔明清向滎經縣安全監管局電話報告了事故情況。滎經縣安全監管局隨后向滎經縣委、縣政府、雅安市安全監管局、四川煤礦安全監察局川西監察分局報告了事故情況。

(三)善后處理情況

事故發生后，滎經縣安全監管局、龍蒼溝鄉人民政府及煤礦企業立即組成善后工作組，認真做好遇難家屬的情緒安撫、服務保障、后續理賠工作，依法依規研究制定救助補償方案。目前，善后處理工作已經結束。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

3216采煤工作面刮板輸送機進入3216東風巷1.4m，擠占工作面安全通道，楊學成在搬運鉸接頂梁過程中違章跨越運行的刮板輸送機，跌入溜槽，被拖入采煤機下部擠壓致死。

(二)間接原因

1.未認真開展事故“雙控”預防工作。一是對3216采煤工作面安全風險辨識、評估、管控不到位，在調整使用騎溜式采煤機后，未辨識到刮板輸送機運行期間人員跌入溜槽將很快被拖入采煤機下部、刮板輸送機推移時整體將向3216東風巷緩慢移動等安全風險。二是未及時排查治理工作面機尾進刀缺口長度小于作業規程規定的事故隱患。

2.全員安全生產責任制不落實。一是部分安全生產管理人員不認真履行崗位安全生產職責，下井帶班未檢查巡視重點部位、關鍵環節，跟班作業前未對現場安全條件進行巡查確認。二是部分專業技術管理人員不認真履行崗位安全生產職責，3216采煤工作面作業規程和相關安全技術措施未明確采煤工作面設備與巷幫的間隙及行人側寬度，未針對3216工作面刮板輸送機推移時向3216東風巷滑動及時編制補充安全技術措施。

3.未按規定開展職工安全教育培訓工作。一是作業規程貫徹落實由采煤隊自行負責，安監科未派人監督，編制人員未到場講解。二是企業全員培訓未組織考試，未按照“一期一檔”和“一人一檔”健全培訓檔案。

4.職工安全意識差，習慣性違章。一是自主保安意識差，經常跨越運行的刮板輸送機，習以為常。二是互助保安意識差，隨意縮減缺口長度，不嚴格按照作業規程施工。

(三)事故性質

經調查認定，該起事故為生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)建議不再追究責任人員

楊學成，男，44歲，滎經縣鳳凰煤業有限公司采煤隊班長。安全意識淡薄，違章跨越運行的刮板輸送機，對事故的發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

(二)建議給予黨紀和行政處罰處分人員

1.鄧君成，男，52歲，滎經縣鳳凰煤業有限公司采煤隊跟班隊長，事故當班負責3216采煤工作面現場安全監督檢查工作。未在操作人員作業前對現場安全條件進行巡查確認，未及時排查治理3216東風巷行人安全通道不暢、機尾進刀缺口長度不夠等事故隱患，未及時發現并制止職工隨意跨越運行的刮板輸送機等違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對事故的發生負有主要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議罰款7000元。

2.李學田，男，49歲，中共黨員，滎經縣鳳凰煤業有限公司安監科科長，負責礦井安全管理和安全教育培訓工作。對采煤隊職工教育培訓工作疏于監督管理。未及時排查治理3216東風巷行人安全通道不暢、機尾進刀缺口長度不夠等事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(二)、(五)、(七)項的規定和《四川省安全生產條例》第四條，對事故的發生負有重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議罰款8000元。

3.王振紅，男，45歲，滎經縣鳳凰煤業有限公司采煤隊隊長。未認真落實作業規程培訓、轉崗培訓、新設備新工藝專門培訓等制度，職工安全教育培訓不到位。未及時排查治理3216東風巷行人安全通道不暢、機尾進刀缺口長度不夠等事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議罰款9000元。

4.周君，男，30歲，中共黨員，滎經縣鳳凰煤業有限公司生產副礦長，分管礦井生產管理工作。對分管范圍的安全風險辨識評估不到位，未及時排查治理3216東風巷行人安全通道不暢、機尾進刀缺口長度不夠等事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，罰款12000元。

5.黃朝民，男，43歲，中共黨員，滎經縣鳳凰煤業有限公司機電副礦長，分管礦井機電運輸管理工作。事故當班下井帶班未到3216采煤工作面等關鍵部位檢查。對3216采煤工作面設備安裝的安全技術措施未認真審核把關。對分管范圍的安全風險辨識評估不到位，未及時排查治理3216東風巷行人安全通道不暢、機尾進刀缺口長度不夠等事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，罰款15000元。

6.孫德剛，男，42歲，中共黨員，滎經縣鳳凰煤業有限公司總工程師，負責礦井技術管理和“一通三防”管理工作。技術審核把關不嚴，未結合現場變化及時組織編制針對性的安全技術措施，未及時排查治理3216東風巷行人安全通道不暢、機尾進刀缺口長度不夠等事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(一)、(五)項的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，罰款14000元。

7.楊志剛，男，46歲，中共黨員，滎經縣鳳凰煤業有限公司安全副礦長，分管礦井安全管理及職工安全教育培訓工作。未認真履行安全生產崗位職責，對采煤隊安全教育培訓工作疏于監督管理，安全風險辨識評估管控不到位，未及時排查治理3216東風巷行人安全通道不暢、機尾進刀缺口長度不夠等事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(二)、(五)、(七)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條第二款、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定罰款16000元，由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

8.鐘長榮，男，44歲，中共黨員，滎經縣鳳凰煤業有限公司礦長，礦井安全生產第一責任人。未認真落實全員安全生產責任制，對職工安全教育培訓工作疏于監督管理，安全風險辨識評估管控不到位，未及時排查治理3216東風巷行人安全通道不暢、機尾進刀缺口長度不夠等事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(三)、(五)項和《四川省安全生產條例》第十四條第(一)、(二)、(五)項的規定，對事故的發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項和第九十三條第二款的規定，罰款26574元，由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

9.龔明清，男，53歲，中共黨員，滎經縣鳳凰煤業有限公司法人代表、董事長，公司安全生產第一責任人。未認真履行安全生產崗位職責，落實全員安全生產責任制不力，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未嚴格督促礦井各部門及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(五)項的規定，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項和第九十三條第二款的規定，罰款27720元，由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

(三)對事故單位的責任認定和處理建議

滎經縣鳳凰煤業有限公司，安全生產主體責任不落實，未認真開展安全風險辨識、評估和分級管控，生產安全事故隱患排查治理不到位，現場安全管理不到位，技術管理不到位，職工安全教育培訓不到位，對事故的發生負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項和《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》第九條第(二)項的規定，建議罰款49萬元，由煤礦安全生產標準化主管部門撤銷其三級安全生產標準化等級。

五、防范措施及建議

(一)加強“雙控”預防。建立完善安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系，定期開展年度安全風險源辨識，及時開展安全風險專項辨識，依據評估結果認真落實分級管控措施，定期開展事故隱患排查治理，切實將安全風險管控在隱患形成之前，將事故隱患消滅在事故之前，確保安全生產。

(二)加強現場管理。一是礦井各級安全管理人員要切實增強防范事故的意識和能力，認真落實崗位安全生產責任制，隊領導要現場跟班，加大對井下作業現場的安全監督檢查力度，嚴格執行作業現場安全條件巡查確認制度。二是加強對重點工作和要害地點現場指揮和安全盯守，嚴格按照作業規程施工采煤工作面端頭缺口，確保行人安全通道。在沒有行人過橋的地點通過運輸設備時必須堅持停機行人制度，嚴禁人員跨越運行中的運輸設備。

(三)加強技術管理。一是煤礦要依據安全生產法律法規制定滿足本礦安全生產的技術標準，提升作業規程、操作規程和安全技術措施的編制質量，做到編制及時、宣貫到位。二是所有工程都必須有工程質量標準，嚴格執行工程質量檢查驗收制度，如安全通道寬度、端頭缺口尺寸等必須明確規定并嚴格驗收。

(四)加強安全培訓。一要規范全員培訓和規程措施貫徹學習培訓制度，提高安全教育培訓的針對性、有效性，強化煤礦安全知識、操作技能、規程措施和應急處置教育，努力提高從業人員辨識風險、現場處置和自救、互救能力。二要采取多種形式開展警示教育和反“三違”活動，安排“三違”人員現身說法，用身邊事教育身邊人；組織觀看事故警示教育片，對照自身實際開展討論，增強職工自保、互保和按章作業意識，堅決杜絕違章指揮、違章作業。三要扎實開展新職工和轉崗職工采煤新工藝的理論培訓和現場實作培訓。

滎經縣鳳凰煤業有限公司“7·18”事故調查組