昌恒煤焦有限公司“10.20”給煤機吐煤皮帶機傷人事故追查報告
一、事故單位：機運事業部
二、事故時間：2018年10月20日 9時55分
三、事故地點：返煤二部皮帶機2號給煤機
四、事故類別：機械事故
五、事故性質：責任性事故
六、受傷級別：輕傷
七、傷者情況：
姓名：王瞞玉 性別：男 年齡：51歲
身份證號：142329196705101813 文化程度：初中
籍貫：嵐縣河口鄉王家村
參加工作時間：2009年7月
八、事故詳細經過：
2018年10月20日，機運事業部部門宮玉全值班。20日早班保運隊值班人員代禮雙組織召開班前會，保運隊早班出勤24人，副隊長康建清帶班，負責地面運煤系統的檢修等工作。其中蘇計生、李引林等人負責末煤皮帶的運轉和環境衛生等工作，郭引軍負責儲煤皮帶的運轉和環境衛生等工作，梁文林、王瞞玉負責返煤一部、二部皮帶機的檢修和巡查工作。
9:55左右，早班巡查人員梁文林在巡查一部返煤皮帶機時，聽到返煤二部皮帶給煤機處有人呼喊，趕到2號給煤機處，發現檢修工王瞞玉右手卡在給煤機皮帶滾筒和瓦座之間，無法取出，梁文林立即匯報帶班副隊長康建清。康建清趕往事故現場后，先后向調度所、安全環保部、保運隊值班人員和機運事業部值班人員匯報事故情況，并組織人員拆除給煤機吐煤皮帶滾筒瓦座，瓦座拆除后，王瞞玉右手取出，立即安排送往嵐縣人員醫院，后轉至太原進行治療。
九、事故調查：
事故發生后，礦總值班人員、機運事業部負責人和值班人員立即趕往事故現場。具體調查結果如下：
1、經現場詢問，傷者王瞞玉為機運事業部保運隊檢修工，在巡查返煤皮帶運轉情況期間，發現給煤機皮帶跑偏，在調整皮帶時，右手卡入給煤機皮帶滾筒和瓦座之間。
2、返煤二部皮帶機2號給煤機吐煤皮帶滾筒無安全防護設施。
3、現場光線條件差，返煤二部皮帶機巷在人行道側裝有照明燈，給煤機里側無照明。
4、機運事業部保運隊部分作業人員在返煤皮帶作業期間，未攜帶礦燈。
十、事故原因：
(一)直接原因
機運事業部保運隊檢修工王瞞玉違章調整給煤機吐煤皮帶，右手卡入給煤機皮帶滾筒和瓦座之間，造成王瞞玉受傷，是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1、機運事業部對地面運煤系統主觀重視程度不夠，現場管理力度不足，沒能及時發現現場作業人員不攜帶礦燈、單人檢修作業等違章行為。
2、機運事業部檢修工業務素質差，安全意識、自保能力嚴重欠缺，關鍵崗位作業人員不能嚴格按照設備檢修工作流程開展檢修工作。
3、機運事業部保運隊班前會開展不到位，班前會雖然對安全注意事項進行了要求，但在現場作業過程中未能有效落實。
4、檢修現場照明條件差，給煤機滾筒無防護設施，對滾筒傷人安全風險沒有有效管控。
(三)深層次原因
1、機運事業部內部管理混亂，部門值班人員不參加保運隊、運輸隊等隊組班前會，不能及時傳達公司調度會等會議工作精神，造成部門內部管理上出現斷層。
2、機運事業部管理人員責任意識差，對風險、隱患的管控和治理責任未有效落實，對給煤機滾筒無防護措施、現場照明不足等設備上和環境上存在的安全風險沒有采取有效的措施進行管控。
3、機運事業部內部培訓責任未落實，關鍵崗位作業人員崗位安全意識、自保意識差，現場嚴重違章作業。
4、機運事業部管理人員事故警惕性意識不強，沒有深刻吸取“10.12”飛矸傷人事故教訓，未對設備防護設施進行完善。
十、事故教訓和防范措施：
1、公司各部門、外委施工單位要強化部門職工，特別是管理人員安全責任意識的培養，認真排查“人機環管”各方面存在的不足，深入組織自查自改，引以為戒，消滅思想麻痹大意、崗位責任不落實等現象，杜絕類似事故的發生，確保安全生產。
2、公司各部門、外委施工單位要深刻吸取此次事故教訓，認真梳理內部日常管理、職工培訓、制度落實和責任落實等工作程序，切實提高管理效果。
3、強化安全風險分級管控和隱患排查治理工作的實際落實，公司各級領導、各部門負責人要嚴格落實自身崗位責任，及時查擺分管范圍內存在的安全風險，制定切實可行的管控措施，嚴格現場落實。
4、機運事業部要加強內部管理，針對部門崗位工種多、作業地點多的實際情況，分崗位、分業務制定各環節作業工作流程，認真組織職工貫徹學習，抓好現場落實。
5、加強地面皮帶運輸系統等的檢查和維護工作，提高地面設備的檢查效果和維護質量。
6、加大員工的學習培訓力度，做到對應知應會知識的掌握。突出抓好關鍵崗位員工實操培訓，提升員工業務技能，讓每一名員工都能熟練掌握安全要點，養成自覺開展崗位風險辨識和安全確認的良好習慣。
十一、事故處理：
根據《人體損傷程度鑒定標準》認定，此次事故為輕傷事故，按照昌恒公司2018年安全一號文和《昌恒公司2018年安全一號文補充管理規定》，做出如下處理決定：
1、分管副總師邵期友罰款500元。
2、機運事業部負責人湯民軍罰款2000元，并在安全例會上作檢查。
3、機運事業部主管隊長張傳奎罰款2000元，并在安全生產例會上做檢查
4、取消事故責任人王瞞玉、梁文林、康建清月度安全獎；減發機運事業部其他副科以上管理人員當月安全獎的50%。
5、機運事業部現場帶班隊長康建清、班前梁文林分別罰款1000元。
6、機運事業部10月20日值班人員宮玉全、保運隊值班人員代禮雙分別罰款500元。
7、事故直接責任人王瞞玉進“三違”學習班，并罰款1000元。
8、減發機運事業部保運隊10月份工資總額的5%。
9、聯保單位經管部(工作)副科以上管理人員減發當月安全獎的20%。
